Medical Tribune 2016年12月8日号より転載提供司会阿古潤哉先生北里大学医学部循環器内科学教授新家俊郎先生神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野准教授横井宏佳バイエル薬品株式会社 Prof. Stavros V. Konstantin

Size: px

Start display at page:

Download "Medical Tribune 2016年12月8日号より転載提供司会阿古潤哉先生北里大学医学部循環器内科学教授新家俊郎先生神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野准教授横井宏佳バイエル薬品株式会社 Prof. Stavros V. Konstantin"

ともなりなつ
5 years ago
Views:

Medical Tribune 216年12月8日号より転載提供司会阿古潤哉北里大学医学部

University Medical Center of the Johannes Gutenberg

Democritus University of Thrace, Greece 田邉康宏

臨床試験で確認された第 Xa 因子阻害剤商品名イグザレルト錠は 215 年 9 月に

1 Medical Tribune 216年12月8日号より転載提供司会阿古潤哉北里大学医学部循環器内科学教授新家俊郎神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野准教授横井宏佳バイエル薬品株式会社 Prof. Stavros V. Konstantinides Center for Thrombosis and Hemostasis, University Medical Center of the Johannes Gutenberg University, Germany Department of Cardiology, Democritus University of Thrace, Greece 田邉康宏聖マリアンナ医科大学循環器内科講師医療法人社団高邦会福岡山王病院循環器センターセンター長肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症治療におけるNOAC登場の影響のエビデンスを中心に初期治療から維持療法までを単剤で行うシングルドラッグアプローチ * の有用性が国内外の臨床試験で確認された第 Xa 因子阻害剤商品名イグザレルト錠は 215 年 9 月に深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制の適応を取得し現在もさまざまな研究が進行中である今回肺血栓塞栓症 PE 治療の第一人者であるStavros V. Konstantinides 氏をドイツよりお招きしの臨床試験とリアルワールド実臨床双方のエビデンスをご紹介いただくとともに PE/ 深部静脈血栓症 DVT 治療における現在の課題やの位置づけへの今後の期待についてご討議いただいた * 初期治療から維持療法まで単剤投与を可能とした治療コンセプト

Thrace, Greece の知見を通じてリアルワールド実臨床エビデンスでも示されたの有用性従来 PE/DVT の標準的な治療はヘパリンなどの注射剤とワルファリンを併用しワルファリンのコントロール安定後にワルファリン単独投与に移行するというものでしたこの治療法は良好な治療効果をもたらしますが簡便性や出血リスクの面で課題を抱えていましたこうした背景のなか

2 基調講演 Prof. Stavros V. Konstantinides P E/DVT治療における抗凝固療法の進歩 Center for Thrombosis and Hemostasis, University Medical Center of the Johannes Gutenberg University, Germany Department of Cardiology, Democritus University of Thrace, Greece の知見を通じてリアルワールド実臨床エビデンスでも示されたの有用性従来 PE/DVT の標準的な治療はヘパリンなどの注射剤とワルファリンを併用しワルファリンのコントロール安定後にワルファリン単独投与に移行するというものでしたこの治療法は良好な治療効果をもたらしますが簡便性や出血リスクの面で課題を抱えていましたこうした背景のなか PE/DVTに対する抗凝固療法の新たな選択肢として登場したのが非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬 NOAC ですなかでもはヘパリンなどの注射剤による初期治療を必要とせず治療開始時から経口薬単剤によるシングルドラッグアプローチが可能でありその優れた有効性安全性は海外大規模第Ⅲ相臨床試験 EINSTEIN-PE1 EINSTEIN-DVT2 で検証されました詳細 EINSTEIN-PE/DVT 結果特に重大な出血事象の発現率はリバーロキサバン群で 1. 従来療法群で 1.7 と群で低値でした 3 大規模臨床試験で得られたこの優れた有用性はリアルワールド実臨床エビデンスでも示されています本領域として初の NOAC を用いた国際共同前向き観察研究 XALIA4 では急性 DVT 患者 PE 合併例を含むを対象としリバーロキサバンと従来療法の有効性および安全性が比較検討されましたリアルワールド実臨床で 5, 例以上もの患者が登録された本研究の結果は EINSTEIN-DVT の試験成績と一貫しており大規模臨床試験で確認された有用性がリアルワールド実臨床でも再確認されました表シングルドラッグアプローチを活用すればこれまで入院治療が当然とされてきた PE 患者でも病態によっては早期退院外来治療も期待できますこの可能性により明確な指針をもたらすべく現在実施されているのがHoT-PE5 です HoT-PE は右室拡大右室機能不全および右房右室に浮遊血栓のない急性 PE 患者を対象としの初回投与は入院中に行い 48 時間以内に退院させて 3ヵ月間にわたり追跡する目標症例数 1,5 例の大規模前向き観察研究です 6 ESC 急性 PE ガイドラインでは外来治療が推奨されている低 Low リスクの患者から入院加療が推奨されている中低 Intermediate-Low リスクの患者までをも含むこの新たなリアルワールド実臨床データ 6 は興味深い結果をもたらすことが期待されます当初 DVT のみの患者を対象としていたが PE に対する欧州連合 EU での認可後 PE を合併したDVT患者も組み入れ可能とした表の臨床試験とリアルワールド実臨床データ臨床試験リアルワールド実臨床幅広い患者集団限られた患者集団海外のエビデンス #1 初期治療 15mg 1日2回維持療法 2mg 1日1回海外承認用量 #3 国外第Ⅲ相臨床試験 9,479例長期投与含む日本のエビデンス国際共同前向き観察研究5,142例服用例 2,619例 PMS #4 #2 初期治療 15mg 1日2回維持療法 15mg 1日1回国内前向き登録観察研究登録予定症例数1,25例日本人/服用例国内第Ⅲ相臨床試験例日本人国内承認用量 #1 承認時評価資料 #2 承認時評価資料 #3 Ageno W, et al. Lancet Haematol 216; 3: e12-e21 COI バイエルから支援あり #4 イグザレルト特定使用成績調査 PE/DVT 実施要綱長期投与における有効性安全性を確認したEINSTEIN-Extension 性を検討する EINSTEIN-Extension2 EINSTEIN-CHOICE9 といった試験が実施されています EINSTEIN-Extension 図1 は 6 14ヵ月間の抗凝固薬投与を受けた症候性 PE/DVT 患者を対象とし 6または 12ヵ月間にわたりリバーロキサバ有効性主要評価項目症候性VTEの再発 EINSTEIN-Extension n=1,196 ハザード比.18 95%信頼区間 p.1 相対リスク減少率 82 累積事象発症率それでは PE/DVT に対する抗凝固療法はいつまで継続するべきでしょうかそれは非常に難しい質問であり議論が続いています ACCPガイドラインでは危険因子が一過性の場合や危険因子が特定されない特発性の患者で出血リスクが高い場合には 3ヵ月特発性患者で出血リスクが中低の場合やがん患者ではそれ以上の継続が提案推奨されています 7 また 6ヵ月間の抗凝固療法を受けた特発性 PE 患者を対象にワルファリンの延長治療を検討した無作為化プラセボ対照比較試験 PADIS-PE では無作為化後 18ヵ月時点でワルファリンによる抗凝固療法を中断した直後から VTE の再発率が上昇し始めたことが報告されています 8 これは特発性 PE に対する抗凝固療法は 2 年以上の継続が必要であることを示唆しています NOAC の長期投与に関するデータはまだ少ないのですがリバーロキサバンでは長期投与の有効性および安全症例数 62 プラセボ 594 ITT解析対象集団プラセボ無作為割付からの日数解析方法 Cox比例ハザードモデル p値両側検定承認時評価資料 The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2; 363: COI バイエルから支援あり国内外の臨床試験成績を用いた薬物動態シミュレーションの結果日本人にイグザレルト 15mg1 日 1 回および外国人に 2mg1 日 1 回を投与した際の曝露量は同程度であることが確認されています承認された用法用量は DI ページをご参照ください

ン 2mg 1 日 1 回 ( 海外用量 ) を投与した無作為化プラセボ対照試験です約半数が EINSTEIN-PE/DVT からの参加症例であり有効性主要評価項目である症候性 VTE の再発は群で 82% の有意なリスク低下を示しましたハザード比 (HR):.18 95% 信頼区間 (CI):.9-.39 p<.

3 ン 2mg 1 日 1 回 ( 海外用量 ) を投与した無作為化プラセボ対照試験です約半数が EINSTEIN-PE/DVT からの参加症例であり有効性主要評価項目である症候性 VTE の再発は群で 82% の有意なリスク低下を示しましたハザード比 (HR):.18 95% 信頼区間 (CI): p<.1 Cox 比例ハザードモデル ( 図 1) 安全性主要評価項目である重大な出血事象はリバーロキサバン群で.7%(4 例 ) プラセボ群では認められませんでしたなお群で発現した重大な出血はいずれも臨床的に管理可能な出血でした EINSTEIN-CHOICE は 6 12 ヵ月間の抗凝固薬投与を受けた症候性 PE/DVT 患者を対象とし 1 年間にわたり mg 1 日 1 回 (PE/DVT の治療および再発抑制では未承認用量 ) 2mg 1 日 1 回 ( 海外用量 ) またはアスピリンを投与する無作為化試験です 216 年 8 月時点で 3, 例以上が登録されており現在も進行中です P E / D V T に対する抗凝固療法を最初の数ヵ月で中断した後アスピリンに切り替えるという治療は今も行われていますが本試験の結果が報告されればアスピリンへの切り替えと NOAC の継続のどちらが有用性が高いかの指針となるデータが示されるのではないでしょうかディスカッション NOAC 登場により変化し続ける抗凝固療法シングルドラッグアプローチにより早期退院外来治療が可能に阿古現在実施中の HoT-PE EINSTEIN- CHOICEも含めの興味深い試験をご紹介いただきました横井アスピリンによるVTE 再発予防効果については限定的なデータしかないのが実情だと思いますそのため EINSTEIN-CHOICEの結果はとても楽しみですね新家は日本でも海外と同様のプロトコールで国内第 Ⅲ 相試験 J-EINSTEIN PE/DVT ) が実施されシングルドラッグアプローチの有効性安全性が日本人でも確認されていますね本試験では画像検査による血栓消失率 ( 血栓消失が認められた患者の割合 ) が評価されており初期強化療法後 ( 治験薬投与開始 22 日目 ) の血栓消失率は群で 31% と従来療法群 16% の約 2 倍でした ( 図 2) 評価例数は少ないですがこれは注目すべき結果だと思います阿古シングルドラッグアプローチは従来療法に比べて管理も簡便であり医師と患者双方にとって負担の少ない治療だと思いますがより重篤な病態である PEに対してはもう少し詳細な検討が必要ではないかと考えています方はどのようにを投与していますか横井われわれの施設では PE 患者には最初に未分画ヘパリンを短期間投与しその後の初期強化療法に切り替えています血栓の画像評価やD-dimerの顕著な低下をみてもの 15mg 1 日 2 回投与による初期強化療法は非常に効果的であるという実感をもっています田邉当施設ではCTスキャンにより無症候性のPEを偶然発見することがよくあります状態が安定していればこうした患者は最初から外来治療によるシングルドラッグアプローチを考慮します比較的若い患者や低リスク患者を中心にシングルドラッグアプローチを実施しておりこれまでのところ大きな問題はありません新家シングルドラッグアプローチを適切に活用することにより PE 患者でも入院期間の短縮や外来治療が可能ということですね Konstantinides PE 患者の入院期間は国によって大きく異なりますね新家日本では入院期間が長い傾向があります Konstantinides 欧州のなかでもスペインでは約日間と長くドイツでは約 4 日間オランダでは 1 日間です PE 患者の入院治療をどれぐらいの期間続けるべきかという問題に対しては各国の医師たちの間で考え方に大きな相違があるようです個々の患者における適切な初期強化療法の期間はさらに検討が必要阿古では臨床試験での投与法に基づき初期強化療法が発症後の初期 3 週間とされていますがこの継続期間についてはどうお考えですか新家 NOAC を用いた抗凝固療法における初期治療は薬剤によって大きく異なり初期強化療法の期間がもっと短い薬剤もあります実臨床での個々の患者における適切な初期強化療法の期間についてはさらなる検討が必要ではないでしょうかわれわれの施設ではシングルドラッグアプローチを実施する際初期強化療法開始後 1~2 週間で血栓の画像評価を行っておりその評価で血栓の消失が確認できれば維持療法に切り替えています Konstantinides 規定されている用法用量で治療を行うことはもちろん重要ですが一方で医師が熟慮のうえ患者に適した治療を試みることに私は同意します臨床試験での初期強化療法が 3 週間に設定されたのは従来療法で初期 3 週間の VTE 再発率が特に高いことが報告されていたこと 11) や第 Ⅱ 相試験において1 日 2 回の強化療法が3 週間後の画像評価で良好な血栓退縮効果を示した 12) からですがそれより以前に血栓の消失が認められれば出血リスクを考慮して維持療法に移行するのは実際的なアプローチだと思います田邉日本では多くの医師が画像検査による血栓の確認を行っているためそうした医師たちは初期強化療法をより短い期間で実施することを好むかもしれません Konstantinides 心房細動患者における抗凝固療法に比べると本領域のリア

予定投与期間終了時症例の割ルワールド ( 実臨床 ) エビデンスはまだ少ないのが現状ですがにおける現在実施中の数々の調査がこうした疑問に回答をもたらしてくれるのではないでしょうか阿古欧州を中心としたリアルワールド ( 実臨床 ) エビデンスである XALIA の結果や J-EINSTEIN の血栓消失データは非常に示唆に富むものでした日本のリアルワールド ( 実臨床 ) でも特定使用成

4 予定投与期間終了時症例の割ルワールド ( 実臨床 ) エビデンスはまだ少ないのが現状ですがにおける現在実施中の数々の調査がこうした疑問に回答をもたらしてくれるのではないでしょうか阿古欧州を中心としたリアルワールド ( 実臨床 ) エビデンスである XALIA の結果や J-EINSTEIN の血栓消失データは非常に示唆に富むものでした日本のリアルワールド ( 実臨床 ) でも特定使用成績調査 (PMS) が進行中のは今後の PE/DVT 治療への大きな貢献が期待されます本日はありがとうございました 2 合図 4 4 血栓退縮効果 (J-EINSTEIN PEおよびDVTの統合解析 ) 治験薬投与開始 22 日目 (%) (%) (n=52) * 従来療法 (n=19) (n=51) 従来療法 * (n=19) 悪化変化なし改善 ( 血栓消失除く ) 血栓消失 ITT 解析対象集団 / 予定投与期間 :3 6または12ヵ月 *: 未分画ヘパリン / ワルファリン圧迫超音波検査 (CUS) およびスパイラル CTスキャン (sct) 結果の統合評価血栓消失 : 下肢および肺のいずれにも血栓を認めない改善 : 下肢肺いずれも改善またはいずれかが改善し他方の悪化なし変化なし : 下肢肺いずれも変化なし悪化 : 下肢肺いずれかが悪化承認時評価資料 Yamada N, et al. Thromb J 215; 13: 2. より作図 C O I: バイエルから支援あり目的 : 有効性における低分子量ヘパリン ( エノキサパリン )/ ビタミン K 拮抗薬 ( 従来療法 ) に対する非劣性の検証対象 :EINSTEIN-PE; 急性症候性 PE 患者 ( 症候性 DVT の有無を問わない )4,833 例 EINSTEIN-DVT; 急性症候性 DVT 患者 ( 症候性 PE を伴わない )3,449 例方法 : 群 * は初期 3 週間は 15mg を 1 日 2 回その後は 2mg を 1 日 1 回食後経口投与とした従来療法群は少なくとも初期 5 日間はエノキサパリンナトリウム 1mg/kg を 1 日 2 回皮下投与しビタミン K 拮抗薬経口投与との併用下でプロトロンビン時間国際標準比 (PT-INR) が 2 回連続で 2. 以上となった後ビタミン K 拮抗薬単独投与 ( 目標 PT-INR:2.~3.) とした結果 (EINSTEIN-PE および DVT の統合解析 ): 有効性 : 有効性主要評価項目 ( 症候性 VTE の再発 ) の発症率は群 2.1% 従来療法群 2.3% であり急性症候性 VTE( 症候性 DVT あるいは症候性 PE) 患者における有効性についての従来療法に対する非劣性が検証された ( ハザード比.89[95% 信頼区間 :.66~1.19] 非劣性マージン 1.75 p<.1 Cox 比例ハザードモデル ) 安全性 : 安全性主要評価項目 ( 重大な出血事象または重大ではないが臨床的に問題となる出血事象 ) の発現率は群 9.4% 従来療法群.% で同程度であった ( ハザード比.93[95% 信頼区間 :.81~1.6] p=.27 Cox 比例ハザードモデル ) また重大な出血事象の発現率は群 1.% 従来療法群 1.7% であった副作用 : 主な副作用は鼻出血 (5.8%) 月経過多 (2.4%) 挫傷 (2.%) 等であった ( 詳細は DI ページをご参照ください ) 目的 : 症候性 PE または症候性 DVT 患者 (6~14 ヵ月の抗凝固薬投与歴がある ) を対象にを長期投与した際の有効性と安全性をプラセボと比較検討した対象 : 症候性 PE または症候性 DVT 患者 (6~14 ヵ月の抗凝固薬投与歴がある )1,197 例方法 : 2mg あるいはプラセボ錠を 1 日 1 回投与した予定投与期間は無作為割付時に医師の判断により 6 または 12 ヵ月間とされた結果 : 有効性 : 有効性主要評価項目 ( 症候性 VTE の再発 ) の発症率は群 1.3% プラセボ群 7.1% であり症候性 VTE( 症候性 DVT または症候性 PE) の再発抑制に対する有効性についてのプラセボに対する優越性が検証された ( ハザード比 :.18[95% 信頼区間 :.9-.39] p<.1 Cox 比例ハザードモデル ) 安全性 : 安全性主要評価項目 ( 重大な出血事象 ) の発現率は群.7% プラセボ群.% であった群で発現した重大な出血はいずれも臨床的に管理可能な出血であった副作用 : が投与された 598 例中 98 例 (16.4%) に副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) が認められた主な副作用は鼻出血 17 例 (2.8%) 血尿例 (1.7%) 挫傷例 (1.7%) 等であった目的 : の有効性および安全性を未分画ヘパリン / ワルファリン ( 従来療法 ) と比較検討すること対象 :J-EINSTEIN PE; 急性症候性 PE 患者 ( 症候性 DVT の有無を問わない )4 例 J-EINSTEIN DVT; 急性症候性 DVT 患者 ( 症候性 PE を伴わない )6 例方法 : 群 * は初期 3 週間は (J-EINSTEIN PE:15mg J-EINSTEIN DVT:** または15mg) を1 日 2 回その後は 15mgを1 日 1 回食後経口投与とした従来療法群は少なくとも初期 5 日間は未分画ヘパリン活性化部分トロンボプラスチン時間 (aptt) が正常対照の 1.5~2.5 倍で用量調節を静脈内投与しワルファリンカリウム経口投与との併用下でプロトロンビン時間国際標準比 (PT-INR) が2 回連続で 1.5 以上となった後ワルファリンカリウム単独投与 ( 目標 PT-INR:1.5~2.5) とした結果 (J-EINSTEIN PE および DVT の統合解析 )***: 有効性 : 有効性主要評価項目である症候性 VTE の再発は群が 55 例中 1 例従来療法群が 19 例中例で同様であった安全性 : 安全性主要評価項目である重大な出血事象または重大ではないが臨床的に問題となる出血事象は群 5.5%(3/55 例 ) 従来療法群 5.3%(1/19 例 ) で同様であったまた重大な出血事象に関しては両群ともに認められなかった副作用 : 主な副作用は皮下出血 (.4%) 鼻出血 (7.8%) 血便排泄(5.2%) 等であった ( 詳細は DI ページをご参照ください ) * 確定診断を待たずに治療開始が推奨されている PE/DVT の疾患特性から無作為割付前 48 時間以内の非経口抗凝固薬による治療は可能とした **mg 1 日 2 回群は 15mg 1 日 2 回投与の安全性を確認する目的で設定された *** 群は承認用法用量の初期治療 15mg 1 日 2 回投与群文献 1)The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 212; 366: )The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2; 363: )Prins MH, et al. Thromb J 213; 11: )Ageno W, et al. Lancet Haematol 216; 3: e12-e21. 5)EU Clinical Trials Register. EudraCT Number: )Barco S, et al. Thromb Haemost 216; 116: )Kearon C, et al. CHEST 216; 149: )Couturaud F, et al. JAMA 215; 314: )Weitz JI, et al. Thromb Haemost 215; 114: )Yamada N, et al. Thromb J 215; 13: 2. Doi:.1186/s )Breddin HK, et al. N Engl J Med 21; 344: )Agnelli G, et al. Circulation 27; 116: COI:1~6) 8~) 12) はバイエルからの支援あり

5 警禁日本標準商品分類番号販売名一般名和洋和洋名名名名告忌 Rivaroxaban 錠細粒分包処方箋医薬品 ( 注意ー医師等の処方箋により使用すること ) 薬価基準収載イグザレルト錠 mg/ イグザレルト錠 15mg イグザレルト細粒分包 mg/ イグザレルト細粒分包 15mg Xarelto Tabletsmg/Xarelto Tablets15mg Xarelto Fine Granulesmg/Xarelto Fine Granules15mg [ 全効能共通 ] 本剤の投与により出血が発現し, 重篤な出血の場合には, 死亡に至るおそれがある. 本剤の使用にあたっては, 出血の危険性を考慮し, 本剤投与の適否を慎重に判断すること. 本剤による出血リスクを正確に評価できる指標は確立されておらず, 本剤の抗凝固作用を中和する薬剤はないため, 本剤投与中は, 血液凝固に関する検査値のみならず, 出血や貧血等の徴候を十分に観察すること. これらの徴候が認められた場合には, 直ちに適切な処置を行うこと. [ 禁忌, 用法用量に関連する使用上の注意, 慎重投与, 重要な基本的注意, 過量投与の項参照 ] (1) 深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症発症後の初期 3 週間の 15mg1 日 2 回投与時においては, 特に出血の危険性が高まる可能性を考慮するとともに, 患者の出血リスクに十分配慮し, 特に, 腎障害, 高齢又は低体重の患者では出血の危険性が増大するおそれがあること, また, 抗血小板剤を併用する患者では出血傾向が増大するおそれがあることから, これらの患者については治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合のみ本剤を投与すること. (2) 脊椎硬膜外麻酔あるいは腰椎穿刺等との併用により, 穿刺部位に血腫が生じ, 神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがある. 深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症を発症した患者が, 硬膜外カテーテル留置中, もしくは脊椎硬膜外麻酔又は腰椎穿刺後日の浅い場合は, 本剤の投与を控えること. ( 次の患者には投与しないこと ) [ 全効能共通 ] (1) 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 (2) 出血している患者 ( 頭蓋内出血, 消化管出血等の臨床的に重大な出血 )[ 出血を助長するおそれがある.] (3) 凝固障害を伴う肝疾患の患者 [ 出血の危険性が増大するおそれがある.] (4) 中等度以上の肝障害 (Child-Pugh 分類 B 又は C に相当 ) のある患者 [ 出血の危険性が増大するおそれがある.] (5) 妊婦又は妊娠している可能性のある女性 [ 妊婦, 産婦, 授乳婦等への投与の項参照 ] *#(6)HIV プロテアーゼ阻害剤 ( リトナビル, ロピナビルリトナビル, アタザナビル, インジナビル, サキナビル, ダルナビル, ホスアンプレナビル, ネルフィナビル ), オムビタスビルパリタプレビルリトナビルを投与中の患者 [ 相互作用, 薬物動態の項参照 ] (7) コビシスタットを含有する製剤を投与中の患者 [ 相互作用の項参照 ] (8) アゾール系抗真菌剤 ( イトラコナゾール, ボリコナゾール, ミコナゾール, ケトコナゾール ) の経口又は注射剤を投与中の患者 [ 相互作用, 薬物動態の項参照 ] (9) 急性細菌性心内膜炎の患者 [ 血栓剝離に伴う血栓塞栓様症状を呈するおそれがある.] [ 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制 ] 腎不全 ( クレアチニンクリアランス 15mL/min 未満 ) の患者 [ 使用経験がない.] 重度の腎障害 ( クレアチニンクリアランス 3mL/min 未満 ) のある患者 [ 使用経験がない.] 承認年月日承認番号薬価収載販売開始効能追加国際誕生製造販売元貯法使用期限効能効果用法用量組成性状錠 mg, 15mg : 212 年 1 月 18 日錠 mg :224AMX42 錠 15mg :224AMX4 錠 mg, 15mg : 212 年 4 月錠 mg, 15mg : 212 年 4 月錠 mg, 15mg : 215 年 9 月 28 年 9 月バイエル薬品株式会社室温保存外箱に表示の使用期限内に使用すること非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制効能効果に関連する使用上の注意 (1) ショックや低血圧が遷延するような血行動態が不安定な肺血栓塞栓症患者, もしくは血栓溶解療法又は肺塞栓摘除術が必要な肺血栓塞栓症患者に対する本剤の安全性及び有効性は検討されていないので, これらの患者に対してヘパリンの代替療法として本剤を投与しないこと. (2) 下大静脈フィルターが留置された患者に対する本剤の安全性及び有効性は検討されていない. 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制通常, 成人にはとして 15mgを1 日 1 回食後に経口投与する. なお, 腎障害のある患者に対しては, 腎機能の程度に応じて mg1 日 1 回に減量する. 深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制通常, 成人には深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症発症後の初期 3 週間はとして 15mgを 1 日 2 回食後に経口投与し, その後は15mg を1 日 1 回食後に経口投与する. 用法用量に関連する使用上の注意 [ 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制 ] (1) クレアチニンクリアランス 3~49mL/minの患者には,mg を1 日 1 回投与する.[ 慎重投与及び臨床成績の項参照 ] (2) クレアチニンクリアランス 15~29mL/minの患者では, 本剤の血中濃度が上昇することが示唆されており, これらの患者における有効性及び安全性は確立していないので, 本剤投与の適否を慎重に検討した上で, 投与する場合は,mgを1 日 1 回投与する.[ 慎重投与及び薬物動態の項参照] (1) 特に深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症発症後の初期 3 週間の15mg 1 日 2 回投与中は, 出血のリスクに十分注意すること. (2) 本剤の投与期間については, 症例ごとの深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の再発リスク並びに出血リスクを考慮して決定し, 漫然と継続投与しないこと. 販売名イグザレルト錠 mg イグザレルト錠 15mg 成分含量 1 錠中, mg 含有 1 錠中, 15mg 含有結晶セルロース, クロスカルメロースナトリウム, ヒプロメロース, 乳糖添加物水和物, ステアリン酸マグネシウム, ラウリル硫酸ナトリウム, 三二酸化鉄, マクロゴール 4, 酸化チタン色剤形淡赤色のフィルムコーティング錠赤色のフィルムコーティング錠外形 ( 識別コード ) 直径 (mm) 厚さ (mm) 重さ (mg) 細粒分包 mg, 15mg:215 年 9 月 28 日細粒分包 mg:227amx28 細粒分包 15mg:227AMX27 細粒分包 mg, 15mg:215 年 11 月細粒分包 mg, 15mg:215 年 12 月細粒分包 mg, 15mg:215 年 12 月販売名イグザレルト細粒分包 mg イグザレルト細粒分包 15mg 成分含量添加物色剤形 1 包中, mg 含有 1 包中, 15mg 含有ヒプロメロース, 乳糖水和物, 軽質無水ケイ酸, ラウリル硫酸ナトリウム白色の細粒剤重さ (mg) 5 75 使用上の注意 1. 慎重投与 ( 次の患者には慎重に投与すること ) (1) 出血リスクが高い患者止血障害, 凝固障害, 先天性又は後天性の出血性疾患, コントロールできない重症の高血圧症, 血管性網膜症, 活動性悪性腫瘍の患者, 活動性の潰瘍性消化管障害の患者, 消化管潰瘍発症後日の浅い患者, 頭蓋内出血発症後日の浅い患者, 脊髄内又は脳内に血管異常のある患者, 脳脊髄や眼の手術後日の浅い患者, 気管支拡張症又は肺出血の既往のある患者等 [ 出血の危険性が増大する.] (2) 腎障害のある患者 ( クレアチニンクリアランス 49mL/min 以下 )[ 本剤の血中濃度が上昇することが示唆されており, 出血の危険性が増大することがあるので, 本剤投与の適否を慎重に検討すること.( 禁忌, 用法用量に関連する使用上の注意及び薬物動態の項参照 )] (3) 高齢者 [ 高齢者への投与の項参照 ] (4) 低体重の患者 [ 低体重の患者では出血の危険性が増大することがある.] 2. 重要な基本的注意 (1) プロトロンビン時間国際標準比 (PT-INR) は本剤の抗凝固作用について標準化された指標でなく, 活性化部分トロンボプラスチン時間 ( a P T T ) 等の凝固能検査は, 本剤の抗凝固作用をモニタリングする指標として推奨されない. 投与にあたっては, 臨床症状を注意深く観察し, 出血等が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと. (2) 本剤と他の抗凝固剤との切り替えにおいては, 以下の点に留意すること. 1) 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制において, ワルファリンから本剤に切り替える必要がある場合は, ワルファリンの投与を中止した後, P T - I N R 等, 血液凝固能検査を実施し, 治療域の下限以下になったことを確認した後, 可及的速やかに本剤の投与を開始すること. 2) 深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制において, 発症後の初期 3 週間は, ワルファリンから本剤への切り替えを控えること. 初期 3 週間治療後は, ワルファリンから本剤への切り替え時に抗凝固作用が不十分となる可能性を考慮した上で切り替えの適否を慎重に判断し, 切り替える場合は, ワルファリンの投与を中止した後,P T - I N R 等, 血液凝固能検査を実施し, 治療域の下限以下になったことを確認した後, 可及的速やかに本剤の投与を開始すること. 3 ) 注射剤の抗凝固剤 ( ヘパリン等 ) から本剤に切り替える場合, 次回の静脈内又は皮下投与が予定された時間の ~2 時間前又は持続静注中止後より, 本剤の投与を開始すること. 4) 本剤からワルファリンへの切り替え時において抗凝固作用が不十分になる可能性が示唆されているので, 抗凝固作用が維持されるよう注意し,P T - I N R 等, 血液凝固能検査の値が治療域の下限を超えるまでは, ワルファリンと本剤を併用すること. なお, 本剤の投与終了後 2 4 時間経過するまでは,PT-INR はワルファリンの抗凝固作用を正確に反映しない. 5) 本剤から注射剤の抗凝固剤に切り替える場合, 本剤の投与を中止し, 次回の本剤投与が予定された時間に抗凝固剤の静脈内投与又は皮下投与を開始すること. (3) 本剤の投与中に手術や侵襲的処置を行う場合, 臨床的に可能であれば本剤の投与後 24 時間以上経過した後に行うことが望ましい. 手術や侵襲的処置の開始を遅らせることができない場合は, 緊急性と出血リスクを評価すること. 本剤の投与は, 手術や侵襲的処置後, 患者の臨床状態に問題がなく出血がないことを確認してから, 可及的速やかに再開すること. (4) 出血等の副作用が生じることがあるので, 必要に応じて血算 ( ヘモグロビン値 ), 便潜血等の検査を実施し, 急激なヘモグロビン値や血圧の低下等の出血の徴候が認められた場合には, 適切な処置を行うこと. (5) 患者には, 鼻出血, 皮下出血, 歯肉出血, 血尿, 喀血, 吐血及び血便等, 異常な出血の徴候が認められた場合には, 医師に連絡するよう指導すること. (6) アスピリン, クロピドグレル硫酸塩等の抗血小板剤, 非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤との併用により, 出血の危険性が増大するおそれがあるので, 注意すること. これらの薬剤と本剤の併用については, 治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること. 抗血小板剤 2 剤との併用時には, 出血リスクが特に増大するおそれがあるため, 本剤との併用についてはさらに慎重に検討し, 治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合のみ, これらの薬剤と併用すること.[ 相互作用の項参照 ] (7) 間質性肺疾患があらわれることがあるので, 咳嗽, 血痰, 呼吸困難, 発熱等の症状があらわれた場合には, 速やかに主治医に連絡するよう患者に指導すること.[ 重大な副作用の項参照 ] (8) 潰瘍性消化管障害のおそれのある患者には, 潰瘍性消化管障害に対する適切な予防に配慮すること. (9) 服用を忘れた場合は直ちに本剤を服用し, 翌日から毎日 1 回の服用を行うよう患者に指導すること. 服用を忘れた場合でも, 一度に 2 回分を服用せず, 次の服用まで 1 2 時間以上空けるよう, 患者に指導すること. なお, 深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症発症後の本剤 15mg1 日 2 回 3 週間投与時に服用を忘れた場合は, 直ちに服用し, 同日の 1 日用量が 3 m g となるよう, 患者に指導すること. この場合,1 度に 2 回分を服用させてもよい. 翌日からは毎日 2 回の服用を行うよう患者に指導すること. 3. 相互作用本剤は主としてチトクローム P45 3A4 及び 2J2(CYP3A4 及び CYP2J2) により代謝される. また, 本剤は P- 糖蛋白及び乳癌耐性蛋白 (BCRP) の基質である.[ 薬物動態の項参照 ]

6 (1) 併用禁忌 ( 併用しないこと ) 主なものは, 鼻出血 2 4 例 ( 5. 8 % ), 月経過多 1 1 例 ( 2. 4 % ), 挫傷 8 1 例 ( 2. % ), 歯肉出血 7 7 例 ( 1. 9 % ), 薬剤名等臨床症状措置方法機序危険因子血尿 7 6 例 ( 1. 8 % ), 喀血 7 5 例 ( 1. 8 % ), 直腸出血 6 6 例 ( 1. 6 % ), 血腫 6 例 ( 1. 5 % ), 頭痛 5 6 例 ( 1. 4 % ), 腟出血 44 例 (1.1%) 等であった.( イグザレルト錠効能追加承認時 ) HIVプロテアーゼ阻害剤これら薬剤との併用により, 本剤の血 CYP3A4 及びP- 糖蛋白の ) 錠剤 1) リトナビル中濃度が上昇し, 抗凝固作用が増強強力な阻害によりクリアラ (1) 重大な副作用注ノービアされることにより, 出血の危険性が増ンスが減少する. 1) 出血 : 頭蓋内出血 (. 9 % ), 脳出血 (. 8 % ), 出血性卒中 (. 7 % ), 眼出血 (. 2 5 % ), 網膜出ロピナビルリトナビル大するおそれがある.[ 薬物動態の血 (. 8 % ), 直腸出血 ( % ), 胃腸出血 (. 7 8 % ), メレナ (. 5 4 % ), 上部消化管出血カレトラ項参照 ] (. 3 8 % ), 下部消化管出血 (. 2 3 % ), 出血性胃潰瘍 (. 1 4 % ), 関節内出血 (. 1 7 % ), コンパーアタザナビルトメント症候群を伴う筋肉内出血 (.1%) 等の重篤な出血があらわれることがあり, 死亡にレイアタッツ至る例が報告されている. 本剤投与中は観察を十分に行い, 重篤な出血等の異常が認めらインジナビルれた場合は投与を中止し, 適切な処置を行うこと. クリキシバンなお, 出血に伴う合併症として, ショック, 腎不全, 呼吸困難, 浮腫, 頭痛, 浮動性めまい, 蒼サキナビル白, 脱力感があらわれることがある. また, 一部の例では貧血の結果として胸痛又は狭心症インビラーゼ様の心虚血症状があらわれている. ダルナビル 2) 肝機能障害黄疸 :A L T( G P T ) 上昇,A S T( G O T ) 上昇を伴う肝機能障害 (. 1 ~ 1 % 未満 ), 黄プリジスタ, プリジスタナイーブ疸 ( 頻度不明 ) があらわれることがあるので, 観察を十分に行い, 異常が認められた場合は投ホスアンプレナビル与を中止し, 適切な処置を行うこと. レクシヴァ 3) 間質性肺疾患 ( 頻度不明 ): 間質性肺疾患があらわれることがあり, 血痰, 肺胞出血を伴う場ネルフィナビル合もあるので, 観察を十分に行い, 咳嗽, 血痰, 息切れ, 呼吸困難, 発熱, 肺音の異常等が認めビラセプトられた場合には, 速やかに胸部 X 線, 胸部 CT, 血清マーカー等の検査を実施すること. 間質性肺疾患が疑われた場合には投与を中止し, 副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を *# オムビタスビルパリタプレビル行うこと.[ 重要な基本的注意の項参照 ] リトナビル *#4 ) 血小板減少 ( 頻度不明 ): 血小板減少があらわれることがあるので, 観察を十分に行い, 異常ヴィキラックスが認められた場合には投与を中止し, 適切な処置を行うこと. コビシスタットを含有する製剤コビシスタットを含有する製剤との併 CYP3A4の強力な阻害に 1) (2) その他の副作用注スタリビルド用により, 本剤の血中濃度が上昇し, よりクリアランスが減少する. 以下のような副作用があらわれた場合には, 必要に応じて投与を中止するなど適切な処置を行うこと. 抗凝固作用が増強されることにより, 出血の危険性が増大するおそれが 1~% 未満.1~1% 未満.1% 未満 2) 頻度不明注ある. 精神頭痛, 浮動性めまい, 不眠失神以下のアゾール系抗真菌剤 ( 経口又は注射剤 ) イトラコナゾールイトリゾールボリコナゾールブイフェンドミコナゾールフロリードケトコナゾール ( 国内未発売 ) (2) 併用注意 ( 併用に注意すること ) これら薬剤との併用により, 本剤の血中濃度が上昇し, 抗凝固作用が増強されることにより, 出血の危険性が増大するおそれがある.[ 薬物動態の項参照 ] CYP3A4 及び P- 糖蛋白の強力な阻害によりクリアランスが減少する. 薬剤名等臨床症状措置方法機序危険因子抗凝固剤ヘパリン製剤低分子量ヘパリン製剤 ( エノキサパリンナトリウム等 ) フォンダパリヌクスナトリウムワルファリンカリウム等血小板凝集抑制作用を有する薬剤クロピドグレル硫酸塩チクロピジン塩酸塩等サリチル酸誘導体アスピリン等非ステロイド性解熱鎮痛消炎剤ナプロキセンジクロフェナクナトリウム等血栓溶解剤ウロキナーゼ t-pa 製剤 ( アルテプラーゼ等 ) フルコナゾールホスフルコナゾールクラリスロマイシンエリスロマイシンリファンピシンフェニトインカルバマゼピンフェノバルビタールセイヨウオトギリソウ (St. John s Wort, セントジョーンズワート ) 含有食品これら薬剤との併用により, 出血の危両剤の抗凝固作用が相加険性が増大するおそれがあるので, 的に増強される. 観察を十分に行い, 注意すること. 血小板凝集抑制作用を有する薬剤との併用により, 出血の危険性が増大するおそれがあるので, これらの薬剤と本剤の併用については, 治療上の有益性と危険性を考慮して慎重に判断すること. 投与中は観察を十分に行い, 注意すること. これら薬剤との併用により, 出血の危険性が増大するおそれがあるので, 観察を十分に行い, 注意すること. これら薬剤との併用により本剤の血中フルコナゾールがCYP3A4 濃度が上昇したとの報告がある. 深部を阻害することにより本剤静脈血栓症又は肺血栓塞栓症発症のクリアランスが減少する後の初期 3 週間は, 治療上やむを得なおそれがある. いと判断された場合を除き, これらの薬これらの薬剤がCYP3A4 剤との併用を避けること. 非弁膜症性及び P- 糖蛋白を阻害するこ心房細動患者における虚血性脳卒とにより本剤のクリアラン中及び全身性塞栓症の発症抑制, 並スが減少する. びに深部静脈血栓症又は肺血栓塞栓症患者における初期 3 週間治療後の再発抑制では, 本剤 mg1 日 1 回投与を考慮する, あるいは治療上の有益性と危険性を十分に考慮し, 本剤の投与が適切と判断される患者にのみ併用すること.[ 薬物動態の項参照 ] リファンピシンとの併用により本剤のリファンピシンがCYP3A4 血中濃度が低下し, 抗凝固作用が減及び P- 糖蛋白を強力に誘弱したとの報告がある.[ 薬物動態導することにより本剤のクの項参照 ] リアランスが増加する. 併用により本剤の血中濃度が低下するおそれがある. 本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される. 本剤の抗凝固作用とフィブリン溶解作用により相加的に出血傾向が増強される. これらの薬剤等が CYP3A4 を強力に誘導することにより本剤のクリアランスが増加する. 4. 副作用非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制国内データ : 国内第 Ⅲ 相試験において, 本剤 15mg( クレアチニンクリアランス 3~49mL/min の患者には mg) が 1 日 1 回投与された 639 例中 326 例 (51.%) に副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) が認められた. 主な副作用は, 鼻出血 88 例 (13.8%), 皮下出血 5 例 (7.8%), 歯肉出血 4 例 (6.3%), 血尿 24 例 (3.8%), 結膜出血 23 例 (3.6%), 尿中血陽性 18 例 (2.8%), 貧血 17 例 (2.7%), 創傷出血 15 例 (2.3%), 喀血 14 例 (2.2%), 口腔内出血 12 例 (1.9%), 痔出血 11 例 (1.7%), 便潜血陽性 9 例 (1.4%), 網膜出血 7 例 (1.1%), メレナ 7 例 (1.1%), 便潜血 7 例 (1.1%), 出血 7 例 (1.1%) 等であった.( イグザレルト錠承認時 ) 外国データ : 国外第 Ⅲ 相試験において, 本剤 2mg( クレアチニンクリアランス 3~49mL/min の患者には 15mg) が 1 日 1 回投与された 7,111 例中 2,96 例 (29.5%) に副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) が認められた. 主な副作用は, 鼻出血例 ( 7. 6 % ), 歯肉出血例 ( 2. 8 % ), 血尿例 ( 2. 7 % ), 血腫例 ( 1. 7 % ), 斑状出血例 ( 1. 6 % ), 挫傷 9 4 例 ( 1. 3 % ), 貧血 9 2 例 ( 1. 3 % ), 直腸出血 8 9 例 (1.3%), 胃腸出血 81 例 (1.1%), 結膜出血 77 例 (1.1%) 等であった.( イグザレルト錠承認時 ) 深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制国内データ : 国内第 Ⅲ 相試験において, 本剤 mg 又は 15mg の 1 日 2 回 3 週間投与後に 15mg が 1 日 1 回投与された深部静脈血栓症 (DVT) 患者 22 例中 8 例 (36.4%) 及び 25 例中 7 例 (28.%), 並びに本剤 15mg の 1 日 2 回 3 週間投与後に 15mg が 1 日 1 回投与された肺塞栓症 (PE) 患者 3 例中 15 例 (5.%) に副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) が認められた. 合計 77 例中 3 例 (39.%) に認められた副作用で主なものは皮下出血 8 例 (.4%), 鼻出血 6 例 (7.8%), 血便排泄 4 例 (5.2%) 等であった.( イグザレルト錠効能追加承認時 ) 外国データ : 国外第 Ⅲ 相試験において, 本剤 15mg の 1 日 2 回 3 週間投与後に 2mg が 1 日 1 回投与された DVT 患者 1,718 例及び PE 患者 2,412 例に副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) がそれぞれ 41 例 (23.3%) 及び 776 例 (32.2%) に認められた. 合計 4,13 例中 1,177 例 (28.5%) に認められた副作用で神経系感覚器結膜出血耳出血歯肉出血肛門出血, 下痢, 悪心, 痔核, 口腔内出血, 血便, 腹痛, 消化器便潜血, 上腹部痛, 消化不良, 便秘, 嘔吐, 吐血, 口内乾燥, 胃食道逆流性疾患, 胃炎腎臓生殖器筋骨格系皮膚斑状出血過敏症その他挫傷注 3) 性器出血, 月経過多四肢痛, 関節痛皮下出血, 皮下血腫, 脱毛, 皮膚裂傷創傷出血, 処置後出血, 無力症, 末梢性浮腫, 食欲減退, 疲労, 硬膜下血腫アミラーゼ上昇, リパーゼ上昇循環器血腫頻脈, 低血圧血管偽動脈瘤形成呼吸器鼻出血, 喀血呼吸困難 *# 血液貧血 INR 増加, ヘモグロビン減少, 鉄欠乏性貧血 ALT(GPT) 上昇, 肝臓 AST(GOT) 上昇, 血中ビリルビン上昇, Al-P 上昇血尿尿中血陽性発疹, 痒, アレルギー性皮膚炎血小板増加症 ( 血小板数増加等 ) γ-gtp 上昇, 直接ビリルビン上昇尿路出血, 腎クレアチニンクリアランス減少, 血中クレアチニン上昇, 腎機能障害,B U N 上昇筋肉内出血擦過傷蕁麻疹 ( 全身性痒症等 ), アレルギー反応, 血管浮腫限局性浮腫, 倦怠感, 創部分泌, 発熱 LDH 上昇注 1) 頻度は非弁膜症性心房細動患者を対象とした国内外第 Ⅲ 相試験 2 試験, 及び DVT 又は PE 患者を対象とした国内外第 Ⅲ 相試験 4 試験の成績を合算している. 注 2 ) 主に, 非弁膜症性心房細動,D V T 又は P E 患者以外の患者 ( 下肢整形外科大手術施行後の患者等 ) を対象とした臨床試験における報告及び自発報告等に基づく副作用であるため頻度不明注 3)DVT 又は PE 患者を対象とした国外第 Ⅲ 相試験の 55 歳未満の女性における頻度は 12.4%( 例 /84 例 ) であった. 5. 高齢者への投与一般に高齢者では腎機能などの生理機能が低下しているため, 患者の状態を観察しながら慎重に投与すること. なお, 非弁膜症性心房細動患者を対象とした国内第 Ⅲ 相試験において 7 5 歳以上の患者では75 歳未満の患者と比較し, 重大な出血及び重大ではないが臨床的に問題となる出血の発現率が高かった. 6. 妊婦, 産婦, 授乳婦等への投与 (1) 妊娠中の投与に関する安全性は確立していないので, 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと. [ 動物実験で胎盤通過性 ( ラット ), 子宮内出血, 母動物に毒性があらわれる用量で総奇形発生率の増加 ( ウサギ ), 死産の増加等の胚胎児毒性, 出生児の生存率低下及び一般状態の悪化 ( ラット ) が報告されている.] (2) 授乳中の女性に投与することを避け, やむを得ず投与する場合は授乳を中止させること.[ 動物実験 ( ラット ) で乳汁中に移行することが報告されている.] 7. 小児等への投与小児等に対する安全性は確立していない.[ 使用経験がない.] 8. 過量投与徴候と症状 : 本剤を過量投与した場合, 出血性合併症が生じるおそれがある. 処置 : 本剤の抗凝固作用を中和する薬剤は知られていない. 吸収を抑えるために活性炭投与を考慮すること. 出血が認められる場合は, 以下の処置を行うこと. (1) 適宜, 次回の投与を延期するか, 投与を中止すること. 本剤の消失半減期は5~13 時間である. [ 薬物動態の項参照 ] (2) 症例ごとの出血の重症度及び部位に応じた出血に対する処置を講じること. (3) 機械的圧迫 ( 高度の鼻出血等 ), 出血管理のための外科的止血, 補液及び血行動態の管理, 血液製剤 ( 合併する貧血又は凝固障害に応じて濃厚赤血球輸血, 新鮮凍結血漿輸注を行う ) 又は血小板輸血等の適切な対症療法の開始を考慮すること. 蛋白結合率が高いので, 血液透析は本剤の除去には有用でないと考えられる. 9. 適用上の注意薬剤交付時 :PTP 包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること.[P TPシートの誤飲により, 硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し, 更には穿孔を起こして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている.]( イグザレルト錠 ) 承認条件医薬品リスク管理計画を策定の上, 適切に実施すること. 包装錠剤 mg:ptp 包装錠 ( 錠 ),14 錠 (14 錠 ),5 錠 ( 錠 5), バラ包装 5 錠 15mg:PTP 包装錠 ( 錠 ),14 錠 (14 錠 ),5 錠 ( 錠 5), バラ包装 5 錠細粒剤 mg 9 包 (3 包 3) 15mg 9 包 (3 包 3) 詳細は, 製品添付文書をご参照ください. 警告禁忌を含む使用上の注意の改訂には十分ご留意ください. [ 錠剤 ]*216 年 4 月改訂 ( 第 6 版 ) [ 細粒 ]# 年 4 月改訂 ( 第 3 版 ) 217 年 1 月作成 (2171)XAR-.(MH/DI) L.JP.MKT.XA 資材記号 XAR166

Medical Tribune 2017 年 3 月 16 日号より一部改変提供司会小室一成先生東京大学大学院医学系研究科循環器内科学教授 Prof. Alan John Camm Professor of Clinical Cardiology, St. George s Universit

Medical Tribune 2017 年 3 月 16 日号より一部改変提供司会小室一成先生東京大学大学院医学系研究科循環器内科学教授 Prof. Alan John Camm Professor of Clinical Cardiology, St. George s University of London and Imperial College, UK 萩原誠久先生東京女子医科大学循環器内科学講座教授