小児感染免疫第29巻第1号

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せとかやまがた
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1 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No * エルシニア感染症の多彩な症状と合併症 1) 武田修明はじめにエルシニア感染症とは, 一般にYersinia enterocolitica(y. ent: 腸炎エルシニア ) と Yersinia pseudotuberculosis(y. pstb: 仮性結核菌 ) 感染症を指している 1,2).Y. ent 感染症のほうが一般には多く, 胃腸炎症状が主体である. 結節性紅斑, 関節炎や急性腎炎などの併発もいわれているが, わが国ではまれである.Y. pstb 感染症は腹部症状を伴う発熱性, 発疹性疾患である. 以前いわれていた泉熱は本症と考えられている. 一部に川崎病の症状や急性腎不全の合併, まれに回盲部病変や急性腎炎などを認めることがある.Y. pstb 感染症の多彩な症状とYPM(Y. pseudotuberculosis derived mitogen)( スーパー抗原活性を有する外毒素 ) との関連性が注目されている. 多数の自験例を中心に報告した. Ⅰ. 自験例の概要今回のシンポジウムでは, 筆者が 20 数年間, 勤めていた倉敷中央病院小児科の成績を中心に報告した 1).1980~1999 年までの 20 年間に Y. ent 感染症は 25 例を経験し, 胃腸炎症状が主体であった.Y. pstb 感染症はこの間に 462 例を経験し, 世界的にみても, ほぼ最多の症例数であった. うち菌分離は 208 例 (45%) に認め, 発症年齢は平均 5.7 歳 (1~2 歳にピーク ) で, 発症時期は 11~5 月に多く認めた. 腹部症状を伴う発熱性, 発疹性疾患で, 種々の合併症を認めた. 1. 診断と鑑別診断臨床症状などから本症を疑うことが重要である. ときに集団発生する. 診断は糞便などからの菌分離か, 血清抗体価 ( 凝集素価,YPM 抗体価など ) の測定による. 最近では, 便検体による LAMP 法が早期診断に有用である 3). 鑑別診断としては, 他の感染性胃腸炎, 猩紅熱, 川崎病, 毒素性ショック症候群などがある. 2. 多彩な症状と合併症 Y. pstb 感染症では, 発熱, 発疹, 落屑を大半に, 腹痛, 下痢, 嘔吐などの腹部症状を半数程度に認めた. 臨床経過を図 1 に示した 1). 発熱はほぼ必発で,2 峰性ないし 3 峰性発熱のことも多い. 病初期に種々の発疹を ( ときに 2 次疹 ), 回復期に四肢末端の落屑を大半に認めた. 他に眼球結膜充血, 苺舌, 頸部リンパ節腫脹, 心囊液貯留など, 川崎病にみられる症状や結節性紅斑を一部に認めた. ときに回盲部病変や腸重積症を認めた. ごくまれに若年性関節リウマチ, 血管性紫斑病, ぶどう膜炎や心筋炎を認めた. 自験例の合併症や併発症を表 1 に示した 1). 川崎病の診断基準を満足する症例を 59 例 (13%) に認め, うち 7 例に冠動脈瘤,6 例に拡張 * Various symptoms and complications of Yersinia infection Key words: エルシニア感染症, 回盲部病変, 川崎病, 急性腎不全,YPM 抗体 1) たけだ小児科倉敷市大島 364 1

2 発熱病日発疹下痢嘔吐腹痛眼球結膜充血苺舌リンパ節膨脹咳嗽関節痛結節性紅斑心囊液貯留落屑乏尿を認めた. 急性腎不全 (BUN 30 and/or Cr 1.5 mg/dl) を 51 例 (11%) に認めた. まれに溶血性尿毒症症候群, 急性腎炎や IgA 腎症を認めた. 3. 回盲部病変自験例の回盲部病変, 腸重積症を表 2 に示した 4). 図 1 表 2 Y. ent 感染症では, 腸重積症 1 例を認めた.Y. pstb 感染症では, 回盲部病変 13 例 ( 回腸末端炎 2 例, 腸間膜リンパ節炎 4 例, 急性虫垂炎 7 例 ) を認め, うち 11 例では手術が施行され, 他に腸重積症 3 例を認めた. 回腸末端炎の 1 例では, 術後, 急性腎不全を併発した. 4. 川崎病の症例 Y. pstb 感染症で, 川崎病の診断基準を満足した自験例を提示する 5). 症例 :2 歳, 男児. Y. pstb 感染症の臨床経過回盲部病変, 腸重積症 Y. enterocolitica( 腸炎エルシニア ) 25 例腸重積症 1 例 Y. pseudotuberculosis( 仮性結核菌 ) 462 例回腸末端炎 2 例腸間膜リンパ節炎 4 例急性虫垂炎 7 例 ( 腹膜炎 2 例, 盲腸周囲膿瘍 1 例 ) 腸重積症 3 例 ( 文献 4) より引用 ) 1982 年に発症.3 峰性の発熱 ( 計 26 日間 ), 2 表 1 Y. pstb 感染症の合併症併発症 (462 例, ~ , 倉敷中央病院 ) 回腸末端炎 / 腸間膜リンパ節炎 / 急性虫 13 例 ( 2.8%) 垂炎腸重積症 3 例 ( 0.6%) 血小板減少性紫斑病 1 例 ( 0.2%) 若年性関節リウマチ 3 例 ( 0.6%) 血管性紫斑病 3 例 ( 0.6%) ぶどう膜炎 1 例 ( 0.2%) 結節性紅斑 35 例 ( 7.6%) 川崎病 59 例 ( 12.8%) ( 冠動脈瘤 7 例, 拡張 6 例 ) 心筋炎 2 例 ( 0.4%) 急性腎不全 51 例 ( 11.0%) (BUN 30 and/or Cr 1.5 mg/dl) 溶血性尿毒症症候群 1 例 ( 0.2%) 急性腎炎症候群 3 例 ( 0.6%) IgA 腎症 2 例 ( 0.4%) 峰性の発疹, 手掌紅斑, 落屑, 眼球結膜充血, 苺舌, 頸部リンパ節腫脹など, 川崎病の診断基準の 6 項目のすべてを満たしていた. 病初期に下痢を認めた.Y. pstb 5a 抗体価が 40 倍以下から 160 倍に上昇した. 発症 10 日目の心エコーで両側に動脈瘤様拡張を認め,54 日目の選択的冠動脈造影で, 両側に冠動脈瘤を認めた.1 年後の冠動脈造影では軽快していた ( 図 2). その後まもなく, 便培養で Y. pstb が陽性で, 川崎病の診断基準を満足し, 冠動脈溜を認めた症例を経験し,Konishi らが報告した 6). 5. 急性腎不全, 急性腎炎の症例 Y. pstb 感染症で急性腎不全を示した典型例を示す 7). 症例 :5 歳, 男児. 198x 年 2 月 16 日発症.2 峰性の発熱, 発疹, 落屑, 腹痛, 嘔吐, 下痢などを呈し,25 日に入院.BUN 46,Cr 2.3 mg/dl. 乏尿が続き, 食事や輸液療法, 利尿剤に反応せず.BUN 117,Cr 7.3 mg/dl,k 6.6,Na 125 meq/l,ph 7.27 となり, 28 日より腹膜透析 (PD) を開始,7 日間行い, その後順調に経過し回復した.Y. pstb 5a 抗体価が 160 倍に上昇した. 回復期の腎生検では軽度の急性間質性腎炎であった ( 図 3). なお妹は 3 日遅れで発症し,Y. pstb 菌を分離し

pstb 5a 抗体価が 160 倍に上昇した保存的療法で軽快し低補体血症も 1 2 カ月で正常化した 1

pstb による急性腎不全を伴う急性腎炎であったと考えられる図 3 Ⅱ 考察エルシニア感染症とは一般に

3 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No 図 2 し腎不全状態のため紹介入院となった患者の家にはリスを飼っていた入院時 BUN 100 Cr 1.5 mg/dl と上昇していた血清補体価は CH U/ml C3 14 mg/dl と低下していた ASO ASK の上昇はなく Y. pstb 5a 抗体価が 160 倍に上昇した保存的療法で軽快し低補体血症も 1 2 カ月で正常化した 1 年後微少血尿のみとなった腎生検は施行していないが Y. pstb による急性腎不全を伴う急性腎炎であったと考えられる図 3 Ⅱ 考察エルシニア感染症とは一般に Y. ent と Y. pstb ており本例は Y. pstb 感染症による急性腎不全感染症を指している1,2 Y. ent 感染症のほうが一と考えられた般には多く胃腸炎症状が主体である食中毒の別に Y. pstb 感染症で急性腎炎を併発した症例原因にもなる大半が血清型 O 3 であるが O を示す 8 などもある結節性紅斑関節炎や急性腎炎な症例 2 歳女児どの併発もいわれているがわが国ではまれであ年顔面浮腫乏尿と肉眼的血尿で発症る Y. pstb 感染症は腹部症状を伴う発熱性発疹

4 性疾患であるが, 一部に川崎病の症状や急性腎不全の合併, まれに回盲部病変, 腸重積症や急性腎炎など, 種々の合併症を認めることがある. 今回, 倉敷中央病院小児科の自験例を中心に報告した. 特に Y. pstb 感染症に関しては世界でも最多の症例数と思われ, その多彩な症状や合併症の報告は貴重で, 意義あるものと思われる. 1. 回盲部病変についてまずは, 回盲部病変や腸重積症について述べる. われわれは,Y. ent 感染症では腸重積症 1 例を認めた.Y. pstb 感染症では回盲部病変 13 例 ( 回腸末端炎 2 例, 腸間膜リンパ節炎 4 例, 急性虫垂炎 7 例 ) を認め, 他に腸重積症 3 例を認めた. 小児で回盲部病変や腸重積症を認めた場合, エルシニア感染症も原因の一つとして考慮する必要がある. 回盲部病変では手術が必要な場合も多く, 急性腎不全の併発にも注意が必要である. 小児外科医との連携が重要である. 2. 川崎病との関係次に, 川崎病との関係も非常に重要である. 川崎病が提唱され約 50 年になるが, その原因, 成因はいまだ不明である. 最近増加傾向にある. 川崎病は一つの症候群である以上, 原因は一つでなくてもよいと思われる. 感染症との関係も指摘されており, 溶連菌など以外にエルシニアへの考慮が重要と思われる. われわれは,Y. pstb 感染症の約 13% が川崎病の診断基準を満足し, 一部に冠動脈病変も認め報告してきた 1,5).Tahara らは,1985 年から 20 年間の川崎病の自験例をまとめ報告している 8).Y. pstb の関与を認めた川崎病群 (42 例 ) と関与のない川崎病群 (330 例 ) の比較研究で, 前者のほうが発症年齢が高く (3.1 歳と 2.3 歳 ), 治療への反応性が悪く ( 免疫グロブリンの追加の頻度が,36.1% と 16.0%), また, 冠動脈病変の発現頻度が高かった (52.4% と 31.8%) という.Y. pstb 感染症が川崎病の悪化因子となる可能性を指摘している. 尾内らは,30 年余り前に国立岡山病院での川崎病 115 例 ( うち,83 例で Y. pstb の関与を検討 ) の検討で,Y. pstbの関与を認めた川崎病群 (30%) のほうが, 関与のない川崎病群 (70%) と比較して, 年長児例, 井戸水や山水との接触, 腎不全の合併が多く, 冠動脈病変がまれであったと報告している 9). 最近の Horinouchi らの報告でも,1 年間の新たな川崎病 108 例の検討で, うち 11 例 (10%) が血清抗体価などで,Y. pstb の関与が考えられた.Y. pstb の関与の考えられた川崎病のほうが 18% と, 関与のない 1% に比し冠動脈病変が有意に多く認められ, また, ステロイド剤併用治療への反応が悪かったと報告している. もとより, 多数例での検討が必要と論じている 10). 以上の報告からも, 特に Y. pstb 感染症は, 川崎病の原因や悪化因子の一つとして考慮が必要である. 特に川崎病の年長児や消化器症状の強い例, 腎不全例や治療への反応が悪い例などをみた場合, 本症を鑑別診断に入れておくことが必要で, かつ重要である 5). エルシニア感染症の可能性が考えられ, 川崎病様の症状があれば心エコー検査は必須であり, 小児循環器専門医との連携が重要である.Y. ent 感染症でもごくまれに川崎病の診断基準を認めることが報告されているので, 注意が必要である. このように,Y. pstb 感染症では約 10% が川崎病の診断基準を満たし, 一部は冠動脈病変を伴う. 診断基準を満たせば川崎病として取り扱い, アスピリンやγ グロブリン大量療法を含めた治療が重要である 5). 3. 急性腎不全, 急性腎炎について次に, 急性腎不全との関係も重要である 7,11,12). 小児の急性腎不全では, 薬剤よりも感染によるものが多いと思われる. 感染症では, 多くは腸管出血性大腸菌による溶血性尿毒症症候群 (HUS) と, エルシニア感染症による急性間質性腎炎である. 自験例を表 3 に示す. 割合では, 腸管出血性大腸菌による HUS が 5 例 (17.9%) と多く, 頻度では,Y. pstb 感染症による急性腎不全が51 例 (11%) と多かった. サルモネラ菌や A 群レンサ球菌感染症もまれに急性腎不全を起こすことがあり, 注意が必要である. 小児で急性腎不全を認めた場合は,Y. pstb 感染症をぜひ, 忘れないようにしていただきたい年に日本小児腎臓病学会の会員を対象にアンケート調査をさせていただいた 12).Y. pstb 感染

5 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No 表 3 感染症と急性腎不全 ( 倉敷中央病院小児科 ) 小児では, 薬剤よりも感染によるものが多い 1 ) 腸管出血性大腸菌 (HUS) 5/28 例 (17.9% )( 1992~1999 年 ) 2 ) エルシニア仮性結核菌 51/462 例 (11.0% )( 1980~1999 年 ) 3 ) サルモネラ 8/582 例 (1.4% )( 1980~1999 年 ) 4 )A 群レンサ球菌 6/2,289 例 (0.3% )( 1975~1999 年 ) 症が全国で 430 例とほぼ全国的に認められ, うち急性腎不全が 105 例 ( 約 24%) であった. 急性腎不全は平均約 13 病日で発症し, うち 14 例 ( 約 13%) に透析が施行されていた. 腎生検が 35 例で施行され, ほぼすべてが急性間質性腎炎であった. その後も, 岡山県以外でも多くの報告がある. 最近の国立成育医療研究センターからの報告では,Y. pstb 感染症 32 例のうち急性腎不全を 22 例に認め, うち 6 例で透析が施行されている. 腎生検が12 例で施行され, すべてが尿細管間質性腎炎であったという. これら急性腎不全例や川崎病の診断基準を満足する例では, 抗 YPM 抗体が高値であったという 13). 小児で急性間質性腎炎, 尿細管間質性腎炎をみた場合, 特に急性腎不全を呈する場合にはY. pstb 感染症を, 必ず鑑別診断にいれておく必要がある. このように,Y. pstb 感染症の約 10% に急性間質性腎炎による急性腎不全を合併する 11,12). 約半数が非乏尿性で症状の乏しいことも多く, 血清クレアチニンなどを適時チェックするようにしていただきたい. 治療は支持療法が主体で, 水電解質の管理が最も重要である. まれに透析を要する. 小児の急性腎不全の重要な原因として本症を常に考慮しておく必要がある. 小児腎臓病専門医との連携が重要である. Y. pstb 感染症では, 急性腎不全以外にもまれに HUS, 症例提示した急性腎炎や IgA 腎症を認めることがあり, 注意が必要である. 急性腎炎は, 小児の場合, 溶連菌感染後が圧倒的に多いが, まれには他の原因があることも留意しておきたい. 以上述べてきたように,Y. pstb 感染症の多彩な臨床症状や合併症に, スーパー抗原活性を有する外毒素 YPM による T 細胞やマクロファージの過剰な活性化, それによる炎症性サイトカインの過剰な産生が関係している可能性が考えられている 11,14). 日本を含む極東では, 欧米と異なり, YPM を産生する菌株, 血清型が多く, このことがわが国でのこの感染症の多彩な症状や合併症に深く関連しているものと思われる. 詳細は, 阿部先生の論文を参照していただきたい. 本症の予防が重要で, 井戸水, 山水の飲用, 加熱していない豚肉を避ける必要がある. まとめエルシニア感染症, 特に Y. pstb 感染症は腹部症状を伴う, 発熱性, 発疹性疾患であるが, 回盲部病変, 川崎病の症状や急性腎不全の合併など, 多彩な臨床症状や合併症を呈することがあり, 注意が必要である. 1) 腸間膜リンパ節炎などの回盲部病変や腸重積症では, 本症の可能性も考えておく. 2) 川崎病の年長児や消化器症状の強い例, 腎不全例, 治療への反応が悪い例では, 本症の可能性を考慮する必要がある. 3) 小児で急性腎不全をみれば, 本症を必ず鑑別診断に入れる必要がある. 4) 便検体での LAMP 法が本症の早期診断に有用である. 日本小児感染症学会の定める利益相反に関する開示事項はありません. 文献 1) 武田修明 : エルシニア感染症. 小児診療 64: ,2001 2) 米国小児科学会編, 岡部信彦監修 : エンテロコリチカ菌と偽結核菌感染最新感染症ガイド R book 2015, 日本小児医事出版社, 東京,2016, ) 酒井菜那, 他 :LAMP 法により早期に検出した, 急性腎不全を合併した Yersinia pseudotuberculosis 感染症の 1 例. 日児腎誌 23: ,2010 4) 武田修明, 他 : エルシニア感染症における回盲部病変と腸重積症. 小児科 42: ,2001 5) 武田修明, 他 : エルシニア感染症と川崎病との類似点. 小児診療 59:47 53,1996

6 )Konishi N, et al:a case of Kawasaki disease with coronary artery aneurysms documenting Yersinia pseudotuberculosis infection. Acta Paediatrica 86: , ) 武田修明, 他 : エルシニア感染症と急性腎不全. 小児臨 39: ,1986 8)Tahara M, et al:analysis of Kawasaki disease showing elevated antibody titres of Yersinia pseudotuberculosis. Acta Paediatrica 95: , ) 尾内一信, 他 :Yersinia pseudotuberculosis 感染症を川崎病より除外することの重要性. 日小児会誌 89: , )Horinouchi T, et al:yersinia pseudotuberculosis infection in Kawasaki disease and its clinical characteristics. BMC Pediatr 15:177, ) 武田修明 : 感染症に伴う腎障害. 小児腎臓病学 ( 日本小児腎臓病学会編 ). 診断と治療社, 東京, 2011, ) 武田修明, 他 : エルシニア感染症と腎合併症. 小児診療 58: , ) 石川智朗, 他 : エルシニア間質性腎炎の診断における抗 YPM 抗体の有用性. 第 47 回日本小児腎臓病学会,2012 * * *

Microsoft Word - 届出基準

Microsoft Word - 届出基準第 4 三類感染症 1 コレラ (1) 定義コレラ毒素 (CT) 産生性コレラ菌 (Vibrio cholerae O1) 又は V. cholerae O139 による急性感染性腸炎である (2) 臨床的特徴潜伏期間は数時間から 5 日通常 1 日前後である近年のエルトールコレラは軽症の水様性下痢や軟で経過することが多いがまれに米のとぎ汁様の臭のない水様を 1 日数リットルから数十リットルも排泄し