日本内科学会雑誌第105巻第8号

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みさえきちや
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トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類てんかんの診断と病型分類要旨てんかん (epilepsy) とは, 慢性の脳の疾患で, 大脳の神経細胞が過剰に興奮するために, てんかん発作が反復性に起こる. 発作は突然に起こり, 普通とは異なる身体症状や意識, 運動および感覚の変化が生じる.

1 トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類てんかんの診断と病型分類要旨てんかん (epilepsy) とは, 慢性の脳の疾患で, 大脳の神経細胞が過剰に興奮するために, てんかん発作が反復性に起こる. 発作は突然に起こり, 普通とは異なる身体症状や意識, 運動および感覚の変化が生じる. 反復性の発作 ( てんかん発作 ) を唯一の症状あるいは主徴とし, これに種々の臨床症状および検査所見を伴う状態である. 病歴上, 発作, 例えば全身けいれん発作, 意識減損発作, 意識はあるが身体部位の突発的な症状 (= 視覚, 触覚, 聴覚, 嗅覚, 情動, 失語, 自律神経症状など ), 脱力転倒が, 1~2 分間 ( 短いと数秒間 ) 出現し, いつも同じ症状である. 意識減損時は数分間程度のもうろう状態などから回復し, ほぼ元に戻る. 池田昭夫日内会誌 105:1348~1357,2016 Key words 部分てんかん, 全般てんかん, 急性症候性発作,déjà vu,jamais vu てんかんは, 人口の0.4~0.9% に起こる最も多い慢性の神経疾患の1つであり, 様々な原因で発症するが, 原因が特定できるものは通常, 半数以下であり, 病態や診断, 治療の進歩が喫緊の課題である ( 表 1). 近年の超高齢社会では,60 歳以上で新たに発症する高齢者てんかんも増加している ( 図 1). 本稿では, てんかんの概念と定義, 診断のためのポイント, 現在使用されている発作分類とてんかん分類に関して紹介する. なお, 何かの特定の条件に結びついて出現したてんかん発作は機会発作とみなされ ( 断眠, アルコール離脱時, 過度の光刺激など ), 通常てんかんとはみなされない. また, てんかん発作自体は, 急性の中枢神経疾患 ( 例えば急性脳炎や脳血管障害の急性期 ) や全身病態 ( 例えば電解質異常や急性腎不全, 低血糖発作など ) に伴っても出現する一症状 ( 急性症候性発作 ) である. そのため, てんかん発作に遭遇したときはこのような急性症候性発作と, 後述するてんかんの一症状の両者の可能性を考える必要があることを最初に明記する. 1. 概念と定義てんかん (epilepsy) は, ギリシア語の動詞 (epilembaneum)(=to be seized, to be taken hold of, to be attacked: 捕らえられる ) に由来する. 神や悪霊によって罰として捕らえられた状態である, あるいは魔性的な憑依の鮮明な例とみなされ, 神聖な病とみなされた. 紀元前 400 年にヒポクラテスがてんかんは脳の病気であり, 食事と薬で治療するもので, 宗教的儀式で思量できないと正しく評している. しかしながら, 京都大学大学院医学研究科てんかん運動異常生理学講座 Recent Advances in the Medical Care and Treatment of Epilepsy. Topics:I. How to make a diagnosis of epilepsy and its classification. Akio Ikeda:Department of Epilepsy, Movement Disorders and Physiology Kyoto University Graduate School of Medicine, Japan 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号

2 特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線表 1 てんかんの病因 1)1990 年以前周産期障害 ( 出生から3 歳頃までに発症 ) 先天性代謝異常 ( 同上 ) 先天性奇形 ( 同上 ) 感染症 (3,4 歳頃 ~10 歳頃までに発症 ) 素因性てんかん ( 思春期前後に発症 ) 後天性頭部外傷 ( 思春期前後から若年成人期に発症 ) 脳腫瘍 ( 中高年期 ) 脳血管障害 ( 同上 ) 2)1990 年以降に加わったもの海馬萎縮 ( 思春期前後に発症 ) 皮質異形成 ( 同上 ) 認知症 ( 中高年期 ) 3)2010 年以降に加わったもの自己免疫性てんかん ( 中高年期 ) その後, 長い歴史の中では偏見と受容, 無視と理解, 神話と科学, はったりと合理的治療などの葛藤を繰り返し, 現在でも決して理想的な状況には至っていないのが現実である. 日本てんかん学会の用語集では, 癲癇はてんかんとひらがなで表記することが推奨されているが, 歴史的に, 癲 = 精神に異常を来たす, 癇 = 引きつけ, 怒りやすい, という意味を抱合している.2008 年, 香港では中国語の癲癇の偏見をなくすために, 脳癇症 (=brain epilepsy) と病名が変更された. また,2012 年 6 月 7 日, 韓国では国をあげて癎疾 :a convulsive disease から脳電症 :cerebroelectric disorder と病名変更がなされた 1). 1) てんかんの定義の変遷 WHO(World Health Organization) による定義によると, てんかんとは種々の病因によってもたらされる慢性の脳疾患であり, 大脳神経細胞の過剰な放電から由来する反復性の発作 ( てんかん発作 ) を唯一の症状あるいは主徴とし, これに種々の臨床症状および検査所見を伴う状態とされている. より平易に表現されたものの1つとして, 日本神経学会によるてんかん治療ガイドラインでは, てんかんとは慢図 1 てんかん月間のポスター 2013 年より, 日本てんかん学会と日本てんかん協会が合同でてんかんを正しく知る月間 ( てんかん月間 ) を 10 月に実施している ( 性の脳の病気で, 大脳の神経細胞が過剰に興奮するために, 脳の症状 ( 発作 ) が反復性 (2 回以上 ) に起こるものである. 発作は突然に起こり, 普通とは異なる身体症状や意識, 運動および感覚の変化が生じる. 明らかなけいれんがあればてんかんの可能性は高いとされている 2). 両者に共通する重要な点は,1) 慢性の病態であること,2) 発作は反復性であること,3) 通常は発作がほぼ唯一の主症状であること,4) その発生機構が大脳ニューロン由来の過剰な活動 ( てんかん性活動 ) であること, と換言できる. その後, 臨床てんかん学のめざましい進歩により, 後述するように, 様々な遺伝子異常,MRI 異常, 機能イメージでの異常の診断方法が発展してきて,2005 年, 国際抗てんかん連盟 (International League Against Epilepsy:ILAE) と国際てんかん協会 (International Bureau for Epilepsy:IBE) から, 次のように新たな定義が提日本内科学会雑誌 105 巻 8 号 1349

3 トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類何らかの原因で炭石炭に火がつくと, その部分は赤く盛んに火力を増して (= てんかん焦点 ), さらに強くなると, 炎を出して燃えることとなる (= 大発作 ). 大きな炎には, 水 (= 抗てんかん薬 ) をかけると, 一旦は炎は消えるが (= 発作時急性期の抗てんかん薬での治療 ), 芯の火種はまだ消えていなく, そのまま放置すると, 再度火種が強くなって, 早晩繰り返して炎を出してくる. そのために, 適切な量と種類の水 (= 適切な抗てんかん薬 ) を丹念にかけながら, 火種を消していくことになる (= 慢性期の治療 ). 図 2 てんかんは炭石炭の火種 ( 文献 5 より ) 言された. てんかん発作 = 大脳の神経細胞が過剰あるいは過同期した状態 ( てんかん性活動 ) による症状と徴候が一過性に出現したもの. てんかん= てんかん発作を引き起こす持続する病態と, その神経生物学的, 認知的, 心理的, 社会的影響によって形成される病態からなる脳疾患. その定義上は少なくとも1 回のてんかん発作の出現が必須である 3). 従来の考えと異なる点は, 発作はunprovoked = 非誘発性である必要はなく, むしろ, その代わりに,1) 少なくとも1 回の発作に加えて,2) 発作を引き起こす持続する脳病態が存在することが求められた. これは今後発作が出現する可能性が高いことを示唆する状態であり, 従来のように2 回の発作の出現を必要としないことが提唱された. さらに,2014 年にはILAEから, 新しいてんかんの臨床的定義が提唱された 4).1)24 時間以上空けて少なくとも2 回の発作が起こる状態,2) 1 回の非誘発性発作があり, かつ発作が再発する危険性を慢性に有する状態,3) 明瞭なてんかん症候群と診断される場合, が提示された. この新しい定義では, 少なくとも1 回の発作があり, かつ再発の危険性を慢性に有する状態を積極的にてんかんと診断し, 早期からの治療介入を進める意図がある. 一方で, 日本の道路交通法では従前の反復する2 回の発作が一般に広く認知されており, 現在, 新しい定義への移行が慎重に模索されつつある. 2) てんかんは炭石炭の火種 5) 患者にてんかんを説明する際には, 前述の内容では理解が大変困難であるため, 筆者は以下のような例え話を引用している ( 図 2,3). てんかんは, 炭石炭の火種に例えることができる. なんらかの原因で炭石炭に火がつくと, その部分は赤く盛んに火力を増して (=てんかん焦点 ), さらに強くなると炎を出して燃えることになる (= 大発作 ). 大きな炎は, 水 (= 抗てんかん薬 ) をかけるといったん炎は消えるが (= 発作時急性期の抗てんかん薬での治療 ), 芯の火種はまだ消えておらず, そのまま放置すると, 再度火種が強くなり, 早晩繰り返して炎を出してくる. そのため, 適切な量と適切な種類の水 (= 適切な抗てんかん薬 ) を丹念にかけながら, 火種を消していくことになる (= 慢性期の治療 ). 少量の水をかけ続ける期間は最低の一定期間 (=2 年間 ) に及ぶが, 途中で水をかけるのをやめる (= 怠薬 ), 風が吹いたり湿度が低 1350 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号

特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線少量の水をかけ続ける期間は, 最低の一定期間 (=2 年間 ) に及ぶが, 中途で水をかけるのをやめる (= 怠薬 ), 風が吹いたり湿度が低くなったりして燃えやすくなると ( = 過労や睡眠不足 ), 途中で火種が再燃してくることがある.

4 特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線少量の水をかけ続ける期間は, 最低の一定期間 (=2 年間 ) に及ぶが, 中途で水をかけるのをやめる (= 怠薬 ), 風が吹いたり湿度が低くなったりして燃えやすくなると ( = 過労や睡眠不足 ), 途中で火種が再燃してくることがある. 一定の期間煙もでず, 火種が消えたと経験的に言える期間にわたって水をかけ続けて, 火種が消えたのを確認して (= 脳波検査 ), 水をかけるのを徐々に減らして (= 減量 ) いって, 最後には中止する (= 断薬 ). 怠薬表 2 てんかん発作の臨床脳波分類 (ILAE によ図 3 てんかんの治療は炭石炭の火種を消すこと ( 文献 5 より ) くなったりして燃えやすくなる (= 過労や睡眠不足 ) といったことがあると, 途中で火種が再燃してくることがある. 一定の期間, 煙も出ず, 火種が消えたと経験的にいえる期間にわたって水をかけ続け, 火種が消えたのを確認して (= 脳波検査 ), 水をかけるのを徐々に減らしていって (= 減量 ), 最後には中止する (= 断薬 ). 2. 発作分類とてんかん分類てんかんという用語で一括されてはいるものの, 有病率が1% 弱に及ぶてんかんは, 実に様々な疾患あるいは症候群から成り立っている. てんかん診療では, 発作分類と症候群分類の両者が重要である. 前者はてんかんという疾患の症状である発作の把握, 後者は疾患としてのてんかんの分類であり, 両者の正確な診断は, 病態の把握と治療方針の決定には欠かせない. 1) 発作分類 1981 年にてんかん発作の臨床脳波分類が, 脳波所見をほぼ唯一の基軸として, 症状と脳波所見の関連を中心に分類された ( 表 2) 6). 今でも発作分類として基軸を示す. る国際分類,1981)( 文献 6) I. 部分発作 A. 単純部分発作 ( 意識障害はない ) 1. 運動兆候 2. 体性感覚特殊感覚症状 3. 自律神経症状兆候 4. 精神症状 ( 高次大脳機能障害 ) B. 複雑部分発作 ( 意識障害を伴う ) 1. 単純部分発作から始まる 2. 意識障害から始まる C. 部分発作からの二次性全般化 II. 全般発作 A. 欠神発作 1. 欠神発作 2. 非定型欠神発作 B. ミオクロニー発作 C. 間代発作 D. 強直発作 E. 強直間代発作 F. 脱力発作 III. 上記の分類に含まれないてんかん発作 ( てんかん研究 5:62, 1987 での日本語訳を参考 ) 2) てんかん症候群分類 1989 年にてんかん, てんかん症候群分類が発表された 7). 特発性と症候性潜因性および全般と部分の組み合わせによる 4 分分類は, てんかんの大きな枠組みを理解するには重要である ( 表 3). 現在, 遺伝子診断, 詳細な画像診断などが可能な病態が明らかとなり,2010 年に最新の国際分類が提案された ( 表 4) 8) が, 一般臨床レベル日本内科学会雑誌 105 巻 8 号 1351

5 トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類表 3 てんかん, てんかん症候群の国際分類 (ILAE による分類,1989)( 文献 7) 1. 局在関連 ( 焦点, 局所, 部分 ) てんかんおよび症候群 1.1 特発性 ( 年齢に関連して発病する ) 0.4% 良性小児てんかん( 中心側頭部に棘波を有する ) 小児てんかん( 後頭部に突発波を有する ) 原発性読書てんかん 1.2 症候性 49.5% 小児の慢性進行性持続性部分てんかん(Kojewnikow 症候群 ) 特異な発作誘発様態をもつてんかん( 反射てんかん ) 側頭葉てんかん前頭葉てんかん頭頂葉てんかん後頭葉てんかん 1.3 潜因性 0.4% 2. 全般てんかんおよび症候群 2.1 特発性 ( 年齢に関連して発病. 年齢順に記載 ) 25.2% 良性家族性新生児けいれん良性新生児けいれん乳児良性ミオクロニーてんかん小児欠神てんかん若年欠神てんかん若年ミオクロニーてんかん覚醒時大発作てんかん上記以外の特発性全般てんかん特異な発作誘発様態をもつてんかん( 反射てんかん ) 2.2 潜因性あるいは症候性 ( 年齢順 ) 6.2% West 症候群 Lennox-Gastaut 症候群ミオクロニー失立てんかんミオクロニー欠神てんかん 2.3 症候性 10.3% 3. 焦点性か全般性か決定できないてんかんおよび症候群 7.6% ( てんかん研究 9:84, 1991 での日本語訳を参考 ) ( 各項目の右の数値は患者数の割合 : 厚生省精神神経疾患委託研究, 難治てんかんの病態と治療に関する研究, 平成 3 年度研究報告書より ) で汎用されるに資するかは検討の余地があり, 臨床では1989 年のてんかん分類の4 分分類はてんかん症候群分類の大枠を理解するには今でも有用である. しかしながら, 特にてんかんの遺伝子異常が解明されるにつれて,4 分分類に矛盾する状態が徐々に増加してきた ( 例えば, 遺伝子異常が部分てんかんを引き起こす場合があること, 同じNaチャンネル異常が全般てんかんだけでなく, 部分てんかんを引き起こすことがあることなど ). そのため, てんかん分類の基軸の1つに遺伝子異常の基軸を部分的に導入したものの,1989 年の4 分分類と必ずしも上手く整合できていない状態である. 以上の理由により, 一般臨床では, 発作分類では1981 年分類, てんかん症候群分類では1989 年分類が基本的に使用され, 必要に応じて2010 年の分類が一部使用されているのが現状である. 3. 診断診断は,1) 詳細な病歴からの上記の発作分類と症候群分類,2) 脳波検査,3) 画像診断の 3 基軸が肝要である ( 図 4). 鑑別には, 失神発作, けいれん性失神, 精神原性非てんかん発作 (psychogenic non-epileptic seizure:pnes)( 心因性非てんかん発作, 偽発作, 疑似発作 ), 一過 1352 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号

6 特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線表年改定の国際てんかん分類 ( 文献 8) 脳波臨床症候群 ( 発症年齢別 ) a 新生児期良性家族性新生児てんかん (BFNE) 早期ミオクロニー脳症 (EME) 大田原症候群乳児期遊走性焦点発作を伴う乳児てんかん West 症候群乳児ミオクロニーてんかん (MEI) 良性乳児てんかん良性家族性乳児てんかん Dravet 症候群非進行性疾患のミオクロニー脳症小児期熱性けいれんプラス (FS+)( 乳児期から発症することがある ) 早発良性小児後頭葉てんかん症候群ミオクロニー脱力 ( 旧用語 : 失立 ) 発作を伴うてんかん中心側頭部棘波を示す良性てんかん (BECTS) 常染色体優性夜間前頭葉てんかん (ADNFLE) 遅発性小児後頭葉てんかん (Gastaut 型 ) ミオクロニー欠神てんかん Lennox-Gastaut 症候群 b 睡眠時持続性棘徐波 (CSWS) を示すてんかん性脳症 Landau-Kleffner 症候群 (LKS) 小児欠神てんかん (CAE) 青年期成人期若年欠神てんかん (JAE) 若年ミオクロニーてんかん (JME) 全般強直間代発作のみを示すてんかん進行性ミオクローヌスてんかん (PME) 聴覚症状を伴う常染色体優性てんかん (ADEAF) その他の家族性側頭葉てんかん年齢との関連性が低いもの多様な焦点を示す家族性焦点性てんかん ( 小児期から成人期 ) 反射てんかん明確な特定症状群海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかん (MTLE with HS) Rasmussen 症候群視床下部過誤腫による笑い発作片側けいれん片麻痺てんかんこれらの診断カテゴリーのいずれにも該当しないてんかんは, 最初に既知の構造的 / 代謝性疾患 ( 推定される原因 ) の有無, 次に主な発作の発現様式 ( 全般または焦点性 ) に基づいて識別することができる. 構造的 / 代謝性の原因に帰するてんかん ( 原因別に整理 ) 皮膚形成異常 ( 片側巨脳症, 異所性灰白質など ) 神経皮膚症候群 ( 結節性硬化症複合体,Sturge-Weber 症候群など ) 腫瘍感染外傷血管腫周産期脳障害脳卒中その他原因不明のてんかんてんかん発作を伴う疾患であるがそれ自体は従来の分類ではてんかん型として診断されないもの良性新生児発作 (BNS) 熱性けいれん (FS) a この脳波臨床症候群の配置は病因を反映したものではない. b 徐波睡眠時てんかん放電重積状態 (ESES) とも呼ぶこともある. 詳細な病歴聴取発作および症候群分類局在関連か全般か脳波検査確定診断神経画像検査病変診断ビデオ脳波同時記録 ( 日本てんかん学会 : てんかんの診断ガイドライン (2008)) 図 4 てんかん診断の手順性脳虚血発作, 前兆を伴う片頭痛, 睡眠異常行動症 (parasomnia),rbd(rem sleep behavior disorder:rem 睡眠行動異常症 ) などが挙げられる. 鑑別診断の詳細は本特集の他稿を参照されたい. 9) 4. 病歴の重要性まず詳細な病歴と診察所見に基づき,1) 患者はてんかん発作を有しているのか,2) そうならば発作分類は何か,3) 原因は急性症候性発作か, あるいはてんかん症候群ならばその分類は何か, を考察する. この時点で臨床的に疑われた診断を, 次に選択した諸検査によりさらに検証する. 特に急性症候性発作が疑日本内科学会雑誌 105 巻 8 号 1353

7 トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類われた場合は原因を検索するために種々の検査を積極的に行う. 1) 病歴聴取のポイント患者本人のみならず, 目撃者からも病歴を聴取し, まず具体的に発作の性状, 発作型を明らかにする. 以下, 病歴などの情報から1981 年の発作分類に至る過程を解説する ( 表 2). (1) 発作時症状患者が初発発作を起こした場合は, いわゆる全身けいれん発作 ( 大発作 ) の場合が多い. その際, まず前兆があったか否か, あるいは大発作と関係なしに, 過去に後述するような本人が自覚できる単純部分発作がなかったかを確認する. 前兆 ( 運動症状以外の単純部分発作 ) は発作開始時点の症状で, 発作起始焦点を推測するのに有用である. 例えば, 既視感 (déjà vu), 未視感 (jamais vu), 上腹部不快感 (epigastric rising sensation) などは内側側頭葉由来, 各種感覚症状 ( 聴覚, 視覚, 体性感覚 ) はそれぞれの一次感覚野由来である. 既視感とは, 現在の状況が過去にもあったように懐かしい気分になってくることであり, 意識減損を伴わない. これは記憶の中枢である海馬にてんかん性活動が出現して機能が変容して刺激状態であることを反映する. 海馬の前方には扁桃核があり, てんかん発作が及べば情動的変化を伴う. 既視感と未視感は, 親しみ (familiarity) という情動の変化ととらえることができる. 既視感はfamil- iarityが増した状態 ( 以前にもあった懐かしい気分がしてくる ), 未視感はfamiliarityが低下した状態 ( 初めての状況にいるような真新しい感じがする ) とみなされる. 既視感は正常であっても日常で自覚することは稀にあるが, 未視感は診断上特異度が高い症状である. また, 各種感覚症状はむしろ患者が自ら訴える場合が多いが, 内側側頭葉由来の前兆は, 患者は自覚していても自ら訴えることは稀で, また, 病歴を聴取するときも, 前述したように以前にもあったような懐かしい気分が急にしてこないか初めての状況にいるような真新しい感じが急にしないかなど,familiarity の変化に関することを聞くことで初めてわかることも少なくない. その他に, 匂い発作 ( 内側側頭葉の鉤回 ) も診断的価値が高い. 部分運動発作の症状から運動野内の発作出現箇所を推定できる. 症状は, 一次運動野 ( 中心前回 ) 表面で周囲に伝搬する場合は, マーチを示す運動発作を呈する. 注意点は, 顔面領域は一次運動野由来でも両側支配であり, 眼輪筋などは両側性にけいれんする. また, 運動発作の中でも, 前頭葉内側面に位置する補足運動野からの発作は, 非対称性に四肢に強直発作を起こし, 意識減損を来たさない. 一般には, 四肢にけいれん発作が及ぶ場合は, 両側大脳半球にてんかん性活動が波及したことを意味して意識は減損する. そのために補足運動野発作は非てんかん発作 ( 偽発作 ) と誤診される場合がある.PNESとの鑑別には, 発作型に常同性があるか否かは重要であり, また, 症状が補足運動野発作に当てはまるかを疑うことが最も重要である. 意識が減損する部分発作であれば複雑部分発作と呼ぶ. 脳内のある部分から出現して意識が減損すれば複雑部分発作と呼ばれる. 意識が減損する機序は, 大脳皮質から出現したてんかん性活動が皮質下構造に伝播して, 意識水準を調節する脳幹網様態賦活系に影響したためと理解される. 意識が減損する部分発作は側頭葉内側由来の場合が多いこと, また, 成人のてんかんでは側頭葉てんかんが最も多いために, 側頭葉由来の部分発作 ( 旧用語では精神運動発作 :psychomotor seizure) を複雑部分発作と同義語に使用される傾向がある. 精神運動発作とは,1981 年の発作分類以前の旧分類で, 側頭葉由来の部分発作をこのように称していた. 精神運動発作は精神症状と運動症状が組み合わされて起こる発作を示し, 精神症状は 1354 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号

8 特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線前述したような既視感未視感他の感情症状など, 運動発作は口部や手の自動症ジストニア症状を指す. 運動野からの運動症状はけいれん症状 ( 強直けいれん, 間代けいれん ) であるが, 自動症ジストニアはそれぞれ側頭葉の脱抑制症状と基底核の刺激症状である. すなわち, 精神運動発作は側頭葉特に内側由来の部分発作が同側の基底核に進展した症状と解釈される. 複雑部分発作では, 自動症一側ジストニー姿勢以外に, 凝視, 運動停止, 自律神経症状を示す. 以上より, 病歴聴取時には返事がなく, 前方を凝視して, 口がモグモクしていないか, 手が硬くなっていないか, モゾモゾ動いていないかということを目撃者に確認する. 複雑部分発作は, 側頭葉由来に次いで前頭葉由来が多い. 後者は, 前者と比較して自動症の症状が激しい ( ペダリング様の自動症 ), 持続時間が短い, 発作後のもうろう状態が短い, 夜間に出現しやすい, 二次性全般化しやすい, 群発化しやすいなどの特徴がある. その他に, 一側への持続する頭部回転 (head version) は対側の外側前頭葉の前頭眼野に発作が及んだことを示唆する. 全般発作のうち, 最も多いのは全般強直間代発作であるが, 二次性全般化か一次性の全般発作かは, 先行する部分発作が認められるか否かが大きな鑑別点となる. 全般強直間代発作では, 発作中のチアノーゼ, 口腔からの泡沫や流涎, 咬舌尿失禁発作後の筋肉痛や頭痛の有無, 発作のもうろう状態や発作後睡眠の有無を確認する. これらは診断上特異度が高く,PNES との鑑別に有用である. また, 全般発作は年齢に応じて出現するタイプが異なるが, 脱力発作は突然に抗重力筋群の脱力が起こり, 一気に地面に転倒し, 外傷の原因となり, 失神発作との鑑別が必要となる. (2) 発作の出現状況や既往てんかん発作が,1 急性病態によって出現したものか ( 急性症候性発作 ),2 機会発作 ( ある特定の誘因に伴って出現したもの ) か,3てんかん症候群のうち, 特定の誘因がなく発作が出現したものか, の3タイプを明らかにするために必要な情報を確認する. 特に初回発作においてはこのアプローチが大切である. 非特異的な誘因としては, 過労, 睡眠不足などが稀発発作の発現のきっかけになることがある. 1 急性症候性発作においては, 合併症 ( 神経筋疾患, 心疾患 ) や既往歴 ( 先行感染, 数日前の創傷など ) より基礎疾患の有無を明らかにする. 発作後に回復したときにも, なんらかの神経学的異常所見を示す場合は, 発作後一過性麻痺や失語が否定されれば急性症候性発作を積極的に疑う. てんかん発作の閾値を低下させる薬剤が投与されていないか注意して病歴を確認する. その他に, 急性症候性発作は表 5 10) に示すように様々な原因が挙げられる. 2 直接的な誘因としては, 光刺激による光過敏てんかんや特発性全般てんかん, テレビゲームや読書中の発作は機会関連てんかんを疑う. 特発性全般てんかんのうち, 若年ミオクロニーてんかんは起床後 30 分 ~1 時間以内の手足のミオクロニー発作 (= 電撃的な短時間の筋肉の収縮 ) が特徴的であり, また, 睡眠不足時にミオクロニー発作も大発作も出現しやすい. 欠神発作は過呼吸により容易に誘発されやすい. 3 前頭葉てんかんによる発作は睡眠中に多く, 覚醒直後に出現する大発作は覚醒時大発作てんかんを示唆する. 熱性けいれんの既往がある場合, 思春期以降に内側側頭葉てんかんが出現してくる場合がある. また, 熱性けいれんの既往は体質的にてんかん発作出現の閾値が低いことを示唆するために, 明らかな誘因があって機会発作が出現した場合でも, その後の方針を決定する際の重要な情報となる. 2) 診察所見 (1) 急性症候性発作を示唆する所見発熱呼吸不整脈頻脈血圧の異常, 皮日本内科学会雑誌 105 巻 8 号 1355

9 トピックス Ⅰ. てんかんの診断と病型分類表 5 急性症候性発作を来たす基礎疾患病態 ( 文献 10) 1) 内科的疾患電解質異常 ( 低 Na 血症, 高 Na 血症, 低 Ca 血症, 高 Ca 血症, 低 Mg 血症 ) 内分泌疾患 ( 甲状腺機能亢進低下症, 副甲状腺機能低下症 ) 代謝異常 ( 腎不全, 肝不全, 低血糖, 糖尿病性昏睡, 子癇, 急性間欠性ポルフィリア ) 2) 中枢神経疾患外傷 ( 脳挫傷, 脳内血腫, 硬膜下血腫, 硬膜外血腫 ) 脳血管障害 ( テント上脳内出血脳梗塞, くも膜下出血, 動静脈奇形, もやもや病 ) 無酸素脳症 ( 急性期 ) 感染症 ( 脳炎, 脳膿瘍, 神経梅毒など ) 脱髄炎症疾患 ( 急性散在性脳脊髄炎, 膠原病 ) プリオン病, スローウイルス感染 ( 亜急性硬化性全脳炎など ) 3) 薬剤起因性中毒性アルコールバルビタール酸ベンゾジアゼピン系薬物の離脱症状抗うつ薬 ( イミプラミン, アミトリプチリン,SSRI) 抗精神病薬 ( クロルプロマジン, チオリダジン ) 気管支拡張剤 ( アミノフィリン, テオフィリン ) 抗生物質 ( カルバペネム系 ), 抗菌薬消炎鎮痛薬の組み合わせ投与鎮痛薬 ( フェンタニル, コカイン ) 抗腫瘍薬 ( ビンクリスチン, メトトレキサート ) 筋弛緩薬 ( バクロフェン ) 抗ヒスタミン薬の一部注 :2) の慢性の病態の一部は, てんかん症候群に属する. 膚所見 ( 出血傾向黄疸など ) 脱水呼気のケトン臭などをチェックする. 神経学的には, 意識障害の程度, 瞳孔不同対光反射の異常四肢の運動感覚障害等の局所兆候の有無, うっ血乳頭, 項部硬直を診察する. 全身性疾患に伴う発作は全身けいれん発作であることが多いが, 非ケトン性高血糖および尿毒症に伴う発作はむしろ部分発作を示すことが多い. 若年女性で精神症状, 呼吸不全, 全身けいれん発作と顔面の著明なジスキネジアを呈した場合には, 積極的に抗 NMDA 受容体抗体などによる自己免疫性機序による急性の辺縁系脳炎を疑う. (2) 慢性のてんかん症候群に関連した身体所見皮膚所見で, 白子症はフェニルケトン尿症, 顔面の血管腫はSturge-Weber 症候群, 顔面皮脂腺腫様の血管線維腫鮫皮斑は結節性硬化症. 外眼筋麻痺はミトコンドリア脳筋症, 顔貌異常 ( ガルゴイリズム ) はリピドーシス, 眼窩離開は Down 症候群を疑う. また, 小脳失調動作時ミオクローヌス進行性の認知機能低下は進行性ミオクローヌスてんかん症候群, 眼底のサクランボ赤色斑 (cherry-red spot) はシアリドーシス, 心機能異常はLafora 病ミトコンドリア脳筋症結節性硬化症, 肝障害はLafora 病, 腎腫瘍は結節性硬化症, 低身長難聴はミトコンドリア脳筋症乳酸アシドーシス脳卒中様発作症候群 (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis & stroke-like episodes: MELAS) を疑う. まとめてんかんの診断においては, 要点をおさえた詳細な病歴の把握が最も重要である. 診断 ( 発作型診断とてんかん症候群診断 ) には脳波検査なども重要であるが, 脳波検査のみで診断したり否定したりはできない. 多くの場合, 詳細な病歴を聴取することにより, 症状としての発作において, 脳内でのてんかん性活動が起始してから伝搬していく機構 ( これは皮質間伝搬 : 水平性伝搬だけではなく, 皮質下構造への伝搬 : 垂直性伝搬 ) をよく把握できる ( 発作型診断 : 症状診断 ). そのうえで, さらに各種検査の意義 ( 鋭敏度と特異度 ) を総合的に判断し, 最終的にてんかん症候群診断 ( 疾患診断 ) に至るプロセスは他の内科疾患と共通する診断過程である. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 池田昭夫 ; 講演料 ( 大塚製薬, ユーシービージャパン ), 寄附講座 ( 大塚製薬, グラクソスミスクライン, 日本光電, ユーシービージャパン ) 1356 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号

10 特集てんかん : 内科医が知っておくべき診療ポイントと治療の最前線文献 1 ) 池田昭夫 : てんかんの概念と定義. 新しい診断と治療の ABC 74 てんかん神経 5. 最新医学 ( 別冊 ), 21 31, ) てんかん治療ガイドライン作成委員会編 : てんかん治療ガイドライン医学書院, 東京, ) Engel J Jr : Report of the ILAE classification core group. Epilepsia 47 : , ) Fisher RS, et al : A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 55 : , ) 池田昭夫 : 概念と定義, 症例から学ぶ戦略的てんかん診断治療. 池田昭夫編. 南山堂, 東京,2 9, ) Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy : Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 22 : , ) Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy : Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndrome. Epilepsia 30 : , ) Berg AT, et al : Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies : report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Epilepsia 51 : , ) 池田昭夫 : てんかん発作とてんかんてんかん症候群その診断と分類. 日医師会誌 136 : , ) 池田昭夫, 柴崎浩 : けいれん, 失神とてんかんの鑑別, 内科鑑別診断学. 杉本恒明, 小俣政男総編集. 第 2 版, 朝倉書店, 東京,2003, 日本内科学会雑誌 105 巻 8 号 1357

TEGASEI01三N桐.mcd

TEGASEI01三N桐.mcd 2 CQ 1-3 てんかん発作型およびてんかん, てんかん症候群および関連発作性疾患分類のグローバルスタンダードはなにか推奨てんかん発作型の分類は, その後の患者への対応, 検査および抗てんかん薬の選択に不可欠であり, 国際抗てんかん連盟 (ILAE) の分類を用いる. てんかんの診断は患者にとって, 身体的, 精神的, 社会的, 経済的に重要な意味をもつので, 専門家がてんかんの確定的な臨床診断を行うことが推奨される