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1 平成 26 年度第 2 回都道府県肝疾患診療連携拠点病院間連絡協議会ならびに医師向け研修会 肝疾患医療センター ( 肝疾患連携拠点病院 ) 医療講演会 肝疾患における医療連携 2015 年 3 月 11 日水 1 東海大学健康科学部看護学科庄村雅子 s-masako@tokai-u.jp ( 代 ) PHS3305

2 消化器内科の肝チーム医師との実践と研究活動 最新の論文はオンライン無料配信されています World J Hepatol Sep 27; 6(9): /pdf/wjh pdf 主に肝がん患者さんと家族の QOL を高める看護介入ネクサバール治療を受ける肝がん患者さんの介入を探究 2

3 神奈川県の肝疾患の実態 表 1 肝炎ウイルス感染者数 ( 推計 ) 神奈川県 全国 B 型肝炎ウイルス 8~10 万人 130 万人 C 型肝炎ウイルス 10~13 万人 200 万人 神奈川県の感染者数は全国人口対比 6.8% を乗じて算出 表 2 過去 5 年間の肝がんによる死亡者数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 神奈川県 1,755 1,774 1,791 1,739 1,711 全国 32,725 32,765 31,875 30,690 30,175 神奈川県及び厚生労働省の人口動態統計より 全国 アルコール性肝障害 250 万人非アルコール性脂肪肝疾患 1000 万人と推定 肝炎ウイルス = 国内最大の感染症 全ての肝疾患は最終的に肝硬変 肝臓癌へと進行しうる 全国的に減少傾向 3

4 拠点病院間の情報共有支援 4 医師の研修肝疾患相談員研修肝疾患コーディネーター研修等

5 厚労省の肝炎総合対策推進事業の一つで 働く世代や事業所など肝疾患が重症化するのを予防できる人や集団をターゲットにした啓発に有効なコンテンツになっています 5

6 神奈川県の肝疾患への取り組みの概要 県は 東海大学医学部付属病院を含め4つの肝疾患連携拠点病院を認定し 専門医療と 地域のかかりつけ医 および拠点病院以外の肝疾患専門医などとが連携して 肝疾患患者さんが どの地域でも標準的な治療や定期検診を受けることができるよう取り組んでいます 主なとりくみ 肝炎ウイルス検査 肝炎ウイルス治療費助成 肝疾患相談支援 6 肝疾患地域連携パス

7 東海大学医学部付属病院 804 床 肝疾患連携拠点病院 肝疾患医療センター その他の法令による医療機関の指定 特定機能病院臨床研修病院がん診療連携拠点病院エイズ拠点病院災害拠点病院地域災害医療センター神奈川 DMAT 指定病院高度救命救急センター総合周産期母子医療センター認知症疾患医療センター難病治療研究センター 7

8 当院肝疾患医療センターの組織構成 肝疾患医療センター ( センター長 : 肝疾患専門医且つ管理的立場の常勤医 ) 消化器センター 消化器内科 外科外来 内視鏡センター入院病棟 2 つ病床確保医師看護師他 管理的な役割もとれる看護師が毎年 1 名肝疾患コーディネーター研修に参加 総合相談室 栄養科 MSW( 肝疾患相談支援窓口 ) 肝疾患相談支援研修に参加 管理栄養士 ( 肝臓病教室運営 ) 薬剤師 医療連携室事務職 ( 紹介受付 予約枠の調整 ) 総務課 センター運営に関する調整全般 がん 肝疾患に詳しい看護教員相談支援等 8

9 当院肝疾患医療センターにおける具体的取り組み (1) 医療者向け肝疾患医療講演ウイルス性肝炎の最新治療 (2) 肝疾患市民公開講座肝癌撲滅を目指して ( 年 1 回 6 月 ) (3) 肝疾患医療相談 ( 総合相談室が窓口 )( 地域にオープン ) (4) 肝臓病教室肝臓専門医と管理栄養士から各回テーマを変えた指導 ( 集団栄養指導 月 1 回第 3 土曜日 10 時から 8 月を除く )( 当院の患者様に限定 ) (5) 地域医師会との肝疾患パスを用いた医療連携 ( 秦野伊勢原医師会と連携 ) (6) 肝炎訴訟のカルテ開示などの手続き 地域と連携して 肝疾患の患者様とご家族に対してよりよい医療やケアを提供するにはまだまだ課題が多い状況です 9

10 ホームページの開設準備 10

11 11 肝炎ウイルス検査について

12 肝炎ウイルス検査 B 型 C 型肝炎ウイルスに感染しているかどうかを 採血検査で判断します 採血だけなので短時間で済み 数週間で検査結果がわかります * 感染後は 3 ヶ月ほどたたないと 陽性にならないこともあります 肝炎ウイルス検査を受ける機会は 住んでいる市町村での地域健診 住んでいる都道府県の保健所での検診 無料肝炎ウイルス検査 かかりつけの医療機関 自治体により費用や実施方法は異なります 会社での定期健診に 肝炎ウイルス検査の機会を設けている事業所もある 検査を実施する 各自治体 保健所 事業所 医療機関は 検診結果の個人情報を厳守する 肝炎ウイルス陽性者が かかりつけ医や専門医へ受診を勧奨する 12

13 肝炎ウイルス検査に関する情報はこのサイトで簡単に検索でき利用者さんに紹介できます 当院の HP の関連リンクに含める予定 13

14 肝炎ウイルス検査後の受診率は依然低い 受検割合 うち自己申告受検 うち非認識受験者 B 型肝炎ウイルス検査 57.4% 17.6% 39.8% C 型肝炎ウイルス検査 48.0% 17.6% 30.4% 肝炎ウイルスを受けたと回答した割合は 26.2% であり 肝炎ウイルスを受けたことは認識しているが その種類を認識していないものが 8.6% 存在 厚労省 (H23 年度 ) 研究班調査 集計客体 23,720 件 感染の自覚のない潜在キャリアは減少 感染を知っても継続的な受診をしないままでいる人が 50 万人を超す多数いる問題が指摘 肝炎ウイルス陽性を知る機会に受診につなぐことが医療連携上の課題 14

15 15 肝炎ウイルス医療費助成について

16 ウイルス性肝炎の医療費助成 B 型肝炎治療 : インターフェロン α β 治療 PEG-IFN 核酸アナログ製剤治療 : ラミフ シ ン, アテ フォヒ ル, エンテカヒ ル, テノホヒ ル ( 医薬品助成の対象外 : 肝庇護薬 : ク リチルリチン酸, ウルソテ オキシコール ) C 型肝炎治療インターフェロン α β 治療 (+RBV) PEG-IFN(+RBV), 3 剤併用治療 :PEG+RBV+ テラプレビル or シメプレビル IFN フリー治療 ( 経口 2 剤 : ダクラタスビル + アスナプレビル ) 自己負担限度額 :2 万円 * 以上 1 万円 * 未満 ( 世帯全員の市町村民税 ( 所得割 ) 課税年額の合計 :23 万 5 千円 *) 16 注 :PEG-IFN= ペグインターフェロン RBV= リバビリン

17 ウイルス性肝炎の医療費助成申請手続きの流れ 患者さん 1 受給者証の申請 提出書類 : 受給者証申請書 : 申請用の診断書 : 住民表の写し : 住民税の年額を証明する書類 : 健康保険証の写し 3 受給者証の申請 4 受領 ( 自己負担額の支払い ) 窓口提出書類 : 受給者証 : 健康保険証 約 1~2 カ月 神奈川県の肝炎に対する取り組み という HP からダウンロード 保 健 所 ( 認定協議会 ) 都道府県 医療機関 ( 保険取扱い医療機関 ) 2 審査 厚労省 HP: 肝炎治療に対する医療費の助成 17

18 肝疾患に伴う障害に対する資源 肝臓機能障害に対する身体障害者手帳 肝疾患による障害に対する障害年金 18

19 身体障害者手帳の申請肝臓機能障害 <Child-Pugh スコア > 10 点以上 C = 非代償性肝硬変 +10 項目の症状や既往の数などにより障害等級 検査項目 得点 血清ビリルビン値 mg/dl 2 未満 2~3 未満 3 以上 血清アルブミン値 g/dl 3.5 未満 2.8~ 未満 腹水 なし 少量 薬でよくなる 中等量 薬で改善しない 肝性脳症 なし 軽度 薬でよくなる 時々意識が朦朧となる プロトロンビン活性 PT% 70% より高い 40~70% 40% 未満 等級 肝臓機能障害 1 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの 2 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が極度に制約されるもの 3 級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が著しく制限されるもの ( 社会での活動制約除く ) 4 級 肝臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの 障害者の主な優遇措置制度 ( 秦野市の例 : 障害の等級により適用ない場合あり ) タクシー / バス 横浜市営地下鉄 /JR その他鉄道 / 航空旅客運賃の割引 有料道路通行料金の割引 税金 自立支援医療の給付 定期預金等の金利の特例 など 19

20 障害年金申請肝疾患による障害 2014 年 6 月一部改訂厚労省 認定対象となる障害 :1 年 6 ヶ月以上の次の肝障害の持続時に申請可 慢性 びまん性の肝疾患により生じた肝硬変 肝硬変に付随する病態 ( 食道 胃静脈瘤 突発性細菌性腹膜炎 肝がんを含む ) 検査項目 / 臨床所見 基準値 中等度の異常 高度異常 血清総ビリルビン値 ( mg /dl) 以上 3.0 以下 3.0 超 血清アルブミン (g/dl) 以上 3.5 以下 3.0 未満 血小板値 ( 万 /μl) 以上 10 未満 5 未満 プロトロンビン時間 (PT)(%) 70 超 以上 70 以下 40 未満 腹 水 ー 腹水あり 難治性腹水あり 脳 症 ー Ⅰ 度以上 Ⅱ 度以上 脳症 :Ⅰ 睡眠 覚醒リズムに逆転 多幸気分ときに抑うつ状態 だらしなく 気にとめない態度 Ⅱ 指南力 ( 時 場所 ) 障害 物をとり違える (confusion) 異常行動 日本年金機構 HP で診断書作成法等が確認できます 20

21 一般状態区分表 区分 障害年金申請肝障害 ア イ ウ エ オ 一般状態 受けられる障害年金は全国一律 1,2 級は 1 障害基礎年金 2 障害厚生年金 3 級は 2 のみ給付 無症状で社会活動ができ 制限を受けることなく 発病前と同等にふるまえるもの 軽度の症状があり 肉体労働は制限を受けるが 歩行 軽労働や座業はできるもの例えば 軽い家事 事務など 歩行や身のまわりのことはできるが 時に少し介助が必要なこともあり 軽労働はできないが 日中の 50% 以上は起居しているもの 身のまわりのある程度のことはできるが しばしば介助が必要で 日中の 50% 以上は就床しており 自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの 身のまわりのこともできず 常に介助を必要とし 終日就床を強いられ 活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの 障害の程度 1 級 2 級 3 級 前述の検査と臨床所見のうち高度異常を 3 つ以上示すもの または高度異常を 2 つ及び中等度の異常を 2 つ以上示し且つ一般状態区分オに該当 前述の検査と臨床所見のうち中等度または高度異常を3つ以上示すもので且つ一般状態区分表のエかウに該当 前述の検査と臨床所見のうち中等度または高度異常を 2 つ以上示すもので且つ一般状態区分表のウかイに該当 21

22 医療費控除 年度末の確定申告時に 医療費控除が受けられることがあるので 患者さんやご家族には領収書類を年度内保管しておくことをお勧めするとよいでしょう 22

23 23 肝疾患地域連携パスについて

24 肝疾患地域連携パス パスと患者さんが携帯する手帳を用いて治療経過や検査結果などを情報交換 パスは専門機関と各かかりつけ医との間で肝疾患の専門治療を円滑にするためのツールです 医師 看護師 薬剤師 栄養士他の専門職及び患者さんと家族の参 24 考資料に活用できます

25 当院への紹介手続きとパスの運用 患者さま かかりつけ医 医療連携室 ( 当院 ) 急性期病院 ( 当院 ) かかりつけ医 紹介状 受診 紹介状 逆紹介状 予約表 〇肝機能異常などの指摘 〇紹介基準 : 以下 1 つ指摘 1. ウイルス肝炎の検査で陽性 ( 検診も含む ) 2.BMI25 以上かつ ALT 60 IU/L 以上 3. 肝硬変疑い 〇急性期病院受診時に以下を持参 診療依頼書兼診療情報提供書 ( 紹介状 ) 肝疾患診断地域連携パス 急性期病院の予約表 〇初診時の検査 血液検査 生理機能検査 画像検査等 〇急性期病院受診時に患者が持参する文書の作成 発行 〇診療予約日時等の患者への連絡 〇診療日時の予約と連絡 TEL 内線 FAX(24h 受信可 ) 予約日時の FAX 返信 〇肝臓専門医の診断 〇検査 血液検査 生理機能検査 画像検査〇入院〇治療 〇逆紹介文書作成 地域連携パス (C 型慢性肝炎 肝硬変 NASH NAFLD) 患者用 私のカルテ 診療情報提供書など 〇パスに沿う今後の定期検診 ( 治療 ) 〇患者用 私のカルテ による情報共有 25

26 当院紹介時に作成いただく文書 診療依頼書兼診療情報提供書 ( 紹介状 ) 肝疾患診断地域連携パス ( 赤枠部分にチェックするだけ ) 様式は当センター HP からダウンロードできます 26

27 当院から逆紹介時にお渡しする文書 C 型慢性肝炎地域連携パス 様式は当センター HP からダウンロードできます 肝疾患患者用 私のカルテ ( 以下の画像はイメージです ) 27

28 肝疾患医療センター HP からのダウンロード方法 HP とびら画面の 肝疾患地域連携パス をクリックし 表示される以下のアイコンをクリックするだけで簡単にダウンロードいただけます 紹介時に使用する様式 診療依頼書兼診療情報提供書 ( 秦野伊勢原地区用とそれ以外 ) 肝疾患診断地域連携パス 地域 地域 地域 地域 地域 逆紹介時にお渡しする様式 C 肝炎地域連携パス 私のカルテ 28

29 29 肝疾患相談支援について

30 肝疾患相談支援 肝臓病のことでお問い合わせのある方に 患者支援センター総合相談室を窓口として 医療ソーシャルワーカー (MSW) や看護師 医師が患者さんやご家族の方々へ肝疾患に関する相談と情報提供を行っています なお 保健医療福祉職の方々の相談も受け付けています 相談受付 東海大学医学部付属病院 1 階総合相談室 神奈川県伊勢原市下糟屋 ( 代表 ) 内線 :6141~6144 相談時間 月曜日 ~ 金曜日 /9 時 ~15 時第 土 /9 時 ~12 時 ( 但し 休診日を除く ) 原則として予約制です 相談内容により MSW 看護師 医師らが対応します 30

31 職域における肝炎対策 肝炎に対する知識 事業主 衛生管理者 肝炎ウイルス検診の実施 検診における配慮 肝炎情報の把握 労働者の適正配置 就労上の配慮 診療 患者の立場への認識 専門医 労働者 診療依頼 治療 疾病情報の共有 情報の共有 事業主への助言 情報の共有 産業医 治療と就労の両立支援に向けた連携 東海大学医学部基盤診療学系公衆衛生学古屋博行先生提供 31

32 肝疾患における就労支援のための連絡ノート ( 事業者向け ) ( 患者向け )( 統合版 ) 産業医から治療医診療情報提供依頼様式 治療医からの回答就業上の配慮に関する意見書様式 ご希望の先生方には 配布資料を用意させていただいております 職域における慢性ウイルス性肝炎患者の実態調査とそれに基づく望ましい 32 配慮の在り方に関する研究 (H23- 実用化 - 肝炎 - 一般 -001) 研究代表者東海大学渡辺哲先生

33 肝疾患医療センターの課題 院内のマンパワーの確保病棟や外来で肝疾患相談支援にあたる兼任スタッフセンター医療の質改善のため PDCA サイクル展開と成果の提示 センターとしての活動実績の蓄積地域連携パスの運用の推進患者相談支援の充実と場所の確保など 地域に開かれた支援体制の構築肝臓病教室の公開化医師 看護師 保健師など保健医療福祉職向けの学習機会の充実など 33

34 ご清聴ありがとうございました ご質問 ご意見などよろしくお願いします 34

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