看護技術18

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ともみかみいしづ
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1 Japanese Journal of Nursing Art and Science Vol. 18,pp 1-8,2019 総説静脈穿刺時に血管怒張を促す手技の怒張効果に関する統合的文献レビュー Integrative Literature Review Regarding the Effectiveness of Venodilation Techniques in Venipuncture ) 安田佳永 Kae Yasuda ) 矢野理香 Rika Yano 本研究の目的は, 静脈穿刺における血管怒張手技の怒張効果検証のための実験設計, 測定方法, 実施後の怒張効果に焦点を当て, 血管怒張手技の有効性の研究動向を明らかにすることである.Cooper(1998) の統合的文献レビューの方法を参考に行った. 国内文献は医学中央雑誌 web 版, 海外文献は CINAHL web 版および PubMed を用いて, ( 血管 AND 怒張 )AND 穿刺, ( 血管 AND 拡張 )AND 穿刺, ( 静脈 AND 怒張 ) AND 穿刺, ( 静脈 AND 拡張 )AND 穿刺をキーワードとし, 文献検索を行った結果,10 件の国内文献と件の海外文献が分析対象となった. 結果,80% 以上が駆血と温罨法に関する文献だった. 血管怒張手技により, 血管断面積や血管径は大きくなり, 血管の深さは浅くなること, 穿刺成功率は増加し, 針の挿入時間は短縮されることが明らかになった. しかし, 同じ怒張手技でも研究間で実施時間や使用用具などの方法に差異があり, 怒張の程度は異なっていたため, 一概に手技の比較ができないと考えられた. キーワード : 血管怒張, 静脈穿刺, 看護技術, 文献検討 This study identified current trends of research regarding the effectiveness of venodilation techniques,focusing on experimental design,measurement methods,and venodilation effects for verification of the effects of venodilation in venipuncture. We conducted our literature search based on Cooper s integrated literature review method. Using key search terms venodilation,vasodilation AND venipuncture, and (vasodilation AND peripheral)and catheterization to search the Japan Medical Abstract Society website,cinahl,and PubMed,we analyzed 10 Japanese and six international reports. More than 80% of the reports described application of a tourniquet and local warming. Vein cross-sectional area and diameter increased,whereas vein depth decreased;moreover,venipuncture success rate increased and needle insertion time was shortened by venodilation techniques. However,there were differences in methods among some reports,such as implementation time and tools,even when using the same venodilation techniques. Therefore,we conclude that is difficult to directly compare venodilation techniques among reports. Key words:venodilation,venipuncture,nursing skill,review 受付日 :2018 年月 12 日受理日 :2018 年 11 月 22 日 ) 北海道大学大学院保健科学院 Graduate School of Health Sciences,Hokkaido University ) 北海道大学大学院保健科学研究院 Faculty of Health Sciences,Hokkaido University 連絡先 : 安田佳永北海道大学大学院保健科学院北海道札幌市北区北 12 条西丁目 TEL: ykae1136@gmail.com (1)

2 2 日本看護技術学会誌 Vol. 18 Ⅰ. はじめに採血や静脈注射などの静脈穿刺は, 臨床において日常的に実施されている医療行為である一方, 患者にとって侵襲の高い技術でもある. 例えば, 穿刺時に生じる神経損傷や血腫, 血管外漏出といった合併症を引き起こすリスクがあげられ, 特に抗がん剤などの血管外漏出が生じると, 漏出部の組織が壊死するような重大な後遺症が残る可能性がある (Gorski et al. 2016). また, 末梢静脈留置針挿入時の実態調査では, 新人看護師は熟練看護師より穿刺成功率が低く, その要因の一つに, 血管怒張手技の実施が未熟であることが示唆されている ( 炭谷渡邉 2010). よって, 血管を十分に怒張させることは, 穿刺成功率の増加や穿刺による合併症の回避を可能にし, 患者への苦痛軽減につながると考える. 臨床では, 血管怒張を促すために, 駆血だけでなく, 掌握, クレンチング ( 手掌の開閉 ), タッピング ( 軽く叩く ), マッサージ ( さする ), 温罨法などが実施されている ( 倉本ら 2017;Sabri et al. 2013). さらに, 温罨法のように同じ種類の怒張手技でも, 実施時間や温度, 使用用具など臨床で実施される方法はさまざまである ( 市村ら 2011; 佐々木 2016). 現在, 駆血や温罨法をはじめ, 血管怒張手技の怒張効果は研究されているものの, どの手技がどの程度の怒張を促すか, また最も怒張を促す手技は何かについては統合された知見とはなっておらず, 臨床への応用が困難であると考える. そこで, 本研究では血管怒張手技の怒張効果を検証した研究を対象に, 実験設計, 評価指標, 実施後の怒張効果に焦点を当て文献レビューを行い, 血管怒張手技の有効性と研究の動向を明らかにすることを目的とする. 本研究により, 看護師だけでなく医療職者が, 臨床において効果的な血管怒張手技を選択できるだけでなく, 今後の研究課題および, 血管怒張手技の怒張効果検証を目的とした研究を計画する際の実験設計や評価指標に関する基礎資料となることが期待できる. Ⅱ. 目的血管怒張手技の怒張効果を検証した研究を対象に, 実験設計, 評価指標, 実施後の怒張効果に焦点を当てた文献レビューを行い, 血管怒張手技の有効性と研究の動向を明らかにする. Ⅲ. 方法. 文献の選択国内文献については, 医学中央雑誌 web 版にて検索を行った. 文献選択のプロセスは図に示す. 対象とする文献は, 厚生労働省により静脈注射が看護師等の行う診療の補助行為の範疇とされ, 日本看護協会から静脈注射の実施に関する指針が発表された 2003 年月 2017 年月の 14 年間とした. 検索式を, ) ( 血管 AND 怒張 )AND 穿刺, ) ( 血管 AND 拡張 )AND 穿刺, ) ( 静脈 AND 怒張 )AND 穿刺, ) ( 静脈 AND 拡張 )AND 穿刺とし, 絞り込み条件を原著論文解説総説として検索を行った. そのうち, 静脈穿刺時に血管怒張を促す手技の効果の検証や比較を行った文献で, 目的から考察まで一貫しており, 手技および測定の再現性が確保できる文献を選択した. 結果, 重複する文献を除いた 10 件を対象とした. 国外文献については,CINAHL web 版および PubMed を用いた. 文献のプロセスは図に示す. キーワードを ) venodilation, ) vasodilation AND venipuncture, ) ( vasodilation AND peripheral)and catheterization, タイトルまたは抄録にキーワードを含むものとし, 国内文献同様の基準で文献を選択した. 結果, 重複文献を除いた件に加え, 駆血圧の違いによる血管怒張効果の比較を行った文献 (Sasaki et al. 2012) と, 温罨法の効果の検証を行った文献 (Lenhardt et al. 2002) の件を加えた全件を国外文献の対象とした.. 文献レビューの方法 Cooper(1998) の統合的文献レビューの方法を参考に文献レビューを行った. 統合的文献レビューの手順に従い, リサーチクエスチョンを, 研究されている血管怒張手技の種類は何かどのような実験設計がされており, どのような結果が得られているかとした. さらに, 対象血管怒張手技の方法測定指標研究デザイン怒張効果について, 該当する内容を各文献から抽出し, コーディングシートを作成した. また, 研究デザインは看護研究入門 (Burns & Grove 2005/2008) を参考にして分類した. (2)

3 日本看護技術学会誌 Vol 図国内の文献検索のプロセス図国外の文献検索のプロセス Ⅳ. 結果文献検索により, 国内外合わせて 16 件の文献が抽出されたが, 各文献中につ以上の実験が含まれているもの件があり, 本文献レビューでは実験ごとに分析を行った. そのため, 以降の文献の割合 (%) は, 18 件より算出した.. 研究されている血管怒張手技の種類温罨法に関する研究が件 (50.0%) で最も多く, ついで駆血に関する研究が件 (33.3%), 複数の手技を比較した研究が件 (16.7%) であった ( 表 ). 複数の手技を比較した研究では,Ichimura ら (2015) が, タッピングとマッサージに関する研究を行い, 加藤ら (2015) が, 種類の手技を, 松原ら (2012) が, 種類の手技を全対象者に実施し, 比較していた.. 実験設計に関する特徴 ) 研究デザイン事前事後テストデザイン ( 複数の介入をすべての対象者に実施 ) が 11 件 (61.1%) で最も多く, ついで群事前事後テストデザインが件 (11.1%), 無作為化比較試験 (Randomized Controlled Trial) が件 ( 11.1% ), クロスオーバーデザインが件 (11.1%), 比較群を伴う事前事後テストデザインが (3)

4 4 日本看護技術学会誌 Vol. 18 件 (5.6%) であった ( 表 ). ) 対象者とサンプルサイズ設計 15 件 (83.3%) が健常成人, 件 (16.7%) が入院患者を対象としていた ( 表 ). また, 健常成人を対象とした研究の一部や, 患者を対象とした研究では, 成人から高齢者まで幅広い年代を対象とした研究も存在した. 18 文献中文献 (27.8%)( 文献番号 :10,11,15, 16a,16b) で, サンプルサイズ計算により, サンプルサイズが設定されていた. 文献中件は血管径を, 件は血管断面積を主要アウトカムとして計算がされていた. しかし, 文献は主要アウトカムの記載がされておらず, 不明であった. ) 安静時間およびウォッシュアウト期間の設定測定開始前の安静時間が記載された文献は,18 件中 11 件 (61.1%) であった. そのうち, 件は分程度, 件は 10 分程度, 件は15 分程度の安静時間であった. 同一の対象者に複数の怒張手技を実施した文献,16 件中 12 件でウォッシュアウト期間が設定されていた. そのうち件は, 分程度または分以上であった. また, 温罨法を実施した研究 ( 佐々木ら 2014) では, プレテストの結果よりウォッシュアウト期間を時間に設定していた. ) 実験環境設定実験環境とし 18 件中 12 件 (66.7%) が温度を, そのうち件 (16.7%) が湿度も設定していた. 温度は 22±2 から 28 で, 湿度は 50% 程度で設定されていた ( 表 ). ) 対象血管の選定肘正中皮静脈や撓側皮静脈のように, 一つの静脈に統一した文献が件存在した一方, 複数の静脈を選択肢としてあげ, 対象者ごとに条件に合う静脈を選択した文献が件存在した. Yamagami ら (2017) は,20 ゲージの末梢静脈留置針挿入を想定し, 撓側皮静脈を第一選択とし, その他尺側皮静脈, 正中皮静脈のうち 30 mm 以上直線で 10 mm 以下の深さ,1.1 mm 以上の直径 ) 非利き腕, ) 前肘窩より 30 mm 以下遠位, ) 橈骨茎状突起より 120 mm 以下近位, ) 可能な限り末梢の部位を選択条件とし, あげていた. 松村ら (2012) は, 静脈穿刺を想定し, 撓側皮静脈, 尺側皮静脈, 正中皮静脈のうち最も触知できる部位としたように, 技術を限定せず静脈穿刺時を想定し, 複数の血管を選択肢としてあげた文献も存在した. ) 測定指標の特徴と各測定指標の結果各文献により, 血管怒張を評価する指標には, 超音波装置を使用して測定する指標として血管断面積 ( 横断面積 ) やその拡張比, 血管径, 血管周囲長, 深さ, 血流量, 血流速度, 実際に穿刺を行った研究では穿刺成功率や穿刺時間, 研究者や医療者が怒張の程度を段階的に評価した怒張度, 手技を受けた対象者の主観的評価が用いられたことが明らかになった ( 表 ). 以降, 各測定指標とその結果についてまとめた. ( ) 血管断面積血管断面積を測定した文献が,18 件中件 (50.0%) と最も多かった. 件の文献で手技実施前の血管断面積の測定値が記載されていなかったが, その他のすべての文献において, 手技実施後の測定値は手技前より大きい値を示していた. 温罨法を実施し血管断面積を測定指標とした件において, 実施方法対象静脈介入前後の測定値を抽出しまとめた ( 表 ). 抽出された件はすべて健常成人を対象としていたが手技前の血管断面積の測定値は, mm 2 とばらついていた. さらに, 手技前後の血管断面積の変化量も, 最大 6.7 mm 2, 最小 2.0 mm 2 と文献によりばらついていた. ( ) 血管径と血管周囲長血管径を評価指標とした文献は, 件存在した. Tokizawa ら (2017) は, 血管の縦径と横径の平均を血管径とし,Yamagami ら (2017) は, 短径と長径をそれぞれ評価指標としていた. 結果, 短径長径ともに手技後の測定値は, 手技前または手技後の対照群より有意に大きくなったことが報告された. 血管周囲長は血管の円周を測定したものであり, 件で測定されていた. すべての文献で統計分析が実施されていなかったが, 血管断面積同様手技を加えることで, 手技前より測定値は大きい値を示していた. ( ) 血管断面積および血管周囲長の拡張比と拡張率血管断面積や血管周囲長から拡張比 (= 手技後測定値 / 手技前測定値 ) または拡張率 (= 手技後測定値 / 手技前測定値 100) を算出し, 血管怒張を評価した文献が件存在した. ( ) 深さ表皮と血管の上端の距離を, 深さとして測定した文献が件あり, いずれも介入により有意に浅くなった (Ichimura et al. 2015; 加藤森 2009b; 松村ら 2012). (4)

5 日本看護技術学会誌 Vol 表各研究の研究デザインや介入方法と結果手技種類駆血温罨法 No 著者 / 年数 n 数対象者特性研究デザイン介入方法 1 松村ら / 佐々木 / 森ら / 加藤森 /2009a 12 5 加藤森 /2009b 60 6 Sasaki ら / 健常成人 (10 介入全対象者 ) A: 駆血 20 mmhg B: 駆血 40 mmhg C: 駆血 60 mmhg D: 駆血 80 mmhg E: 駆血 100 mmhg A: 駆血 20 mmhg B: 駆血 40 mmhg C: 駆血 60 mmhg D: 駆血 80 mmhg E: 駆血 100 mmhg A: 駆血 45 mmhg B: 駆血 76 mmhg C: 駆血 110 mmhg D: 駆血 144 mmhg A: 駆血 38.6 mmhg B: 駆血 68.2 mmhg C: 駆血 92.6 mmhg D: 駆血 132 mmhg E: 駆血 mmhg ( ゴム駆血帯 ) A2: 駆血 20.1 mmhg B2: 駆血 45.6 mmhg C2: 駆血約 80 mmhg D2: 駆血 94.9 mmhg E2: 駆血 mmhg ( ベルト駆血帯 ) A: 駆血 23 mmhg B: 駆血 41 mmhg C: 駆血 65 mmhg D: 駆血 88 mmhg E: 駆血 120 mmhg A: 駆血 20 mmhg B: 駆血 40 mmhg C: 駆血 60 mmhg D: 駆血 80 mmhg E: 駆血 100 mmhg 7 佐々木ら / クロスオーバーデザイン A: 未加温用具貼用 + 駆血 8 青野ら / a 清岡ら / b 清岡ら / B: 温罨法 + 駆血 A: 温罨法 (38 ) B: 温罨法 (41 ) C: 温罨法 (44 ) A: 温罨法 ( 蒸しタオル法 ) B: 温罨法 ( 保温用用具法 ) 有効性が報告された手技駆血 40 mmhg 測定指標血管断面積, 拡張比, 深さ, 怒張度環境 ( 室温, 湿度 %) 25, 50% 駆血 60 mmhg 橈骨動脈血流速度 26±2 駆血 mmhg 血管断面積, 怒張度駆血 mmhg 駆血 mmhg 怒張度, 苦痛度駆血 mmhg 血管断面積, 深さ, 拡張比駆血 60 mmhg 血管断面積, 拡張比, 主観的評価 25±1 温罨法 + 駆血血管断面積, 怒張度, 組織血流量, 静脈血流速度, 前腕血流量 25±1 温罨法 (38 ) 血管周囲長, 拡張率 26.5 温罨法 ( 保温用用具法 ) 血管周囲長, 拡張率群のみの温罨法 ( 保温用用具法 ) 温罨法 ( 保温用用具法 ) 血管周囲長, 拡張率 10 Yamagami ら / 無作為化比較試験 A: 温罨法 + 駆血 + 掌握 B: 駆血 + 掌握温罨法 + 駆血 + 掌握血管径, 血管断面積 23±2, 50±5% 複数の手技 11 Tokizawa ら / 加藤ら / 松原ら / Ichimura ら / 群のみの温罨法温罨法血管径 A: 手技なし B: 駆血 C: 駆血 + クレンチング D: 駆血 + マッサージ E: 温罨法 + 駆血 A: 駆血 B: 駆血 + 掌握 C: 上肢下垂 + 駆血 D: 駆血 + クレンチング E: 上肢下垂 + 駆血 + クレンチング F: 駆血 + タッピング G: 温罨法 + 駆血 A1: 駆血 + タッピング A2: 駆血 (45 秒間 ) B1: 駆血 + マッサージ B2: 駆血 (60 秒間 ) 23±2, 50±5% 温罨法 + 駆血血管断面積 22±2 上肢下垂 + 駆血血管断面積駆血 + タッピング血管断面積, 深さ, 怒張度 Bayram & Caliskan/ 化学療法患者比較群を伴う A: 温罨法 + 駆血 B: 駆血温罨法 + 駆血穿刺成功率, 穿刺成功所要時間, 怒張度, 痛み, 不安, 満足状態, 看護師が知覚する難易度温罨法 16a Lenhardt ら / 脳神経外科患者無作為化比較試験 A: 温罨法 + 駆血 + 掌握 B: 駆血 ( 時間圧不明 )+ 掌握温罨法 + 駆血 + 掌握穿刺成功率, 穿刺成功所要時間, 温熱快適性 (VAS), 怒張度 23 16b Lenhardt ら / 化学療法が必要な白血病患者クロスオーバーデザイン A: 温罨法 + 駆血 + 掌握 B: 駆血 ( 時間圧不明 )+ 掌握温罨法 + 駆血 + 掌握穿刺成功率, 穿刺成功所要時間, 温熱快適性 (VAS), 怒張度 23 測定指標の下線がついた項目は, 統計的に有意差が認められたもの (5)

6 6 日本看護技術学会誌 Vol. 18 表温罨法文献の介入前後の血管断面積の比較対象者年齢 ( 歳 ) n 数方法方法対象静脈手技前手技後 No 健常成人 22.4(3.1) ( ) 72 不明 (10.6) 53 パック (40±2 ) マンシェットパック (40±2 ) ゴム駆血帯ビニールに湯 500 ml (40±2 ) マンシェット温タオル ( 温度不明 ) ベルト駆血帯貼用 15 分間 + 駆血 1 分間, 60 mmhg 貼用 15 分間 + 駆血 30 秒間, 75 mmhg 駆血 60 mmhg + 掌握 + 温罨法, 60 秒間温罨法 2 分間 + 駆血 20 秒間肘正中皮静脈 18.0(8.0)mm (8.0)mm 2 7 撓側正中尺側皮静脈のいずれかつ ( 末梢静脈留置針挿入を目的とした範囲 ) 6.1( )mm ( )mm 2 10 肘正中皮静脈 10.4 mm mm 2 12 肘窩の皮静脈 ( 撓側, 正中, または尺側 ) 年齢および血管断面積の測定値は,No.7,12,13 は平均値 ( 標準偏差 ) を,No.10 は中央値 ( 四分位偏差 ) を記載した. 不明 12.7(4.6)mm 2 13 ( ) 血流量と血流速度前腕血流量は温罨法の実施により手技後に温罨法群は対照群と比較して有意に大きく, 静脈血流速度は有意に浅くなったことが報告された ( 佐々木ら 2014). また, 橈骨動脈血流速度は駆血圧が強まると駆血前より有意に遅くなることが報告された ( 佐々木 2013). ( ) 怒張度血管の怒張の程度を, 研究者または医療者が数段階で怒張度として判断した文献が, 件存在した. 怒張度には, 怒張の程度を目視で判断した目視怒張度, 触知で判断した触知怒張度, 目視と触知を混合した怒張度の種類が存在した. 怒張手技が加えられると, スコアが大きい値に変化した. また, 手技前より大きいスコアに変化した人数割合が増加した. 触知怒張度は, 血管断面積と正の相関を, 深さは負の相関を示すことが明らかになっている (Ichimura et al. 2015; 松村ら 2012). ( ) 穿刺成功率と穿刺時間臨床で末梢静脈留置針挿入時に温罨法を実施し, 怒張効果を検証した文献件では, 回穿刺成功率および穿刺時間を測定していた. 温罨法群は対照群と比較し, 有意に回穿刺成功率が高く, 穿刺時間が短いことが報告された (Bayram & Caliskan 2016;Lenhardt et al. 2002). ( ) 主観的評価怒張手技を受けた対象者の主観を評価した文献が, 件存在し, 駆血もしくは温罨法に関する研究であった. 駆血に関する研究では, 締め付けによる苦痛度や, きつさの程度, しびれ感冷感倦怠感, 対象者の訴えを評価していた. 加藤ら (2009a) は, 駆血による締め付けを苦痛度として対象者が段階,Sasaki ら (2012) は, 駆血によるきつさの程度を対象者が段階で評価した. 駆血圧が増加することで, しびれ感冷感倦怠感, 苦痛度およびきつさの程度は, いずれも高く評価した人数が増加したことが報告された. 温罨法に関する研究では,Lenhardt ら (2002) は, 温熱快適性について VAS を用いて対象者に評価を依頼し, 温罨法群と対照群の間でスコアに有意な差は認められなかったが, 温罨法実施により熱いと訴えた対象者もいたことを報告した. ( ) 血管怒張に影響する要因加藤ら (2009b) は, 駆血前後の目視および触知怒張度と対象者の身体的特徴の関係を検証した. 結果, 駆血前後ともに各怒張度は体重 BMI 上腕三頭筋皮脂厚上腕周囲径と負の相関を示し, 肥満傾向にある人は怒張を確認することが困難であると明らかになった. Ⅴ. 考察. 手技による怒張効果の比較血管怒張手技に関する研究は,80% 以上が駆血と温罨法に関するものだった. 温罨法は, 温熱刺激により貼用部位周辺の血流が増加することで怒張が促される (Roberge 2004). 倉本ら (2017) は, 温罨法は抗がん剤投与場面において有意に実施が多くなることを報告しており, 温罨法は血管確保が特に困難な場合に実施されていると考えられる. しかし, 各報告で, 客観的指標として最も用いられていた血管断面積について温罨法の怒張効果を検証した文献を対象に, 手技前後の実測値を抽出すると, 温罨法でも研究間で測定対象となった静脈や温罨法の貼用時間や, 使用用具などの方法および血管拡張の程度は異なっていた. そのため, 温罨法が最も血管怒張を促す手技とは本文献レ (6)

7 日本看護技術学会誌 Vol ビューからは言い切れない. 駆血で十分に怒張が促されない場合は, 温罨法のほか, マッサージやタッピング, 掌握など簡単かつ安全な手技が実施されている. しかし, これらの血管怒張手技に関する効果を検証した文献は, 全体の 20% 弱と少ない. さらに, 手技の具体的な方法に関する根拠は, 新人から熟練まで幅広い経験年数を有した看護師対象の質問紙調査の結果 ( 市村ら 2011) をもとにしたものもあったが, 明記されていないものが多かった. また, これまでの穿刺を実施せず怒張効果を検証した研究では, 手技の実施による怒張の程度は明らかにできても穿刺が可能かについては言及されていなかった. そこで, 看護師が実際に穿刺可能と判断した時や, 穿刺が成功した時の各測定指標の値を明らかにし, 参考値を設定する必要があると考える. 対象者の設定では,80% 程度の文献が健常成人を対象としており, 実際の臨床で静脈穿刺が必要な患者や高齢者を対象とした研究は少なかった. 血管怒張手技に関する研究は, 対象静脈の種類や, 対象者の年齢, 性別の割合などが交絡因子になり得ると予測される. しかし, 加藤ら (2009b) が肥満傾向にある者は怒張を確認することが困難であると報告した以外に, 何が血管怒張効果の交絡因子となり得るかを検証した文献はなかった. 臨床において看護師は対象者の身体的状況等に合わせて怒張手技の選択や実施を行う必要がある. 今後は患者や高齢者へも母集団を拡大し, 臨床応用が可能かつ対象者に合った手技を選択できる基礎資料となるような研究の実施が必要であると考える.. 血管怒張効果を評価する指標 ) 超音波装置を用いた評価指標と怒張度血管断面積, 深さ, 血管周囲長, 血管径, 血流量, 血流速度が測定されていた. そのなかで, 血管断面積を評価指標とした文献が最も多かった. 血管断面積, 血管径, 血管周囲長はともに, 怒張手技が加わることで増大し, 深さは浅くなることが明らかになった. また, 温罨法の実施により, 前腕血流量および静脈血流速度が増加することが明らかになった. 血管断面積, 血管径, 血管周囲長が増大することは, 血管の内腔が広がることで, 穿刺が容易になると考えられる. また, 血管内腔は横に広がった楕円より, 正円に近づくと穿刺がより容易になると推測される. そのため, 血管縦径と横径を測定すると, より穿刺を想定した評価が可能になると考えられる. 深さは皮膚表面から血管の上端までの距離を測定していた. 深さが浅くなることで, 血管が触れやすくなることが考えられる. さらに, 血管断面積や血管周囲長において, 手技後にどの程度拡張したかを拡張比や拡張率で表した文献も存在した. 群間のベースラインが異なる場合や, 拡張の程度を把握するために, 実測値の変化量や比を用いて比較することも可能であると考えられる. ) 怒張度触知怒張度は, 血管断面積や深さと相関があると明らかになっている一方, 目視怒張度と血管断面積や深さなどの測定値との相関は明らかになっていない. 柾本ら (2018) は, 血管選択時の看護師の動作分析により, 熟練看護師は一人前看護師と比較し, 触診に時間をかけ, 触診手技のバリエーションが多かったことから, 触診の重要性を報告した. 目視可能な血管は, 血管の深さは浅いが断面積は小さく穿刺が困難な静脈も存在する. よって, 血管怒張は目視より触知で評価する意味があると考える. さらに, 触知による評価と超音波装置の測定値を合わせることが, より血管選択を意識した評価を可能にすると考えられる. ) 主観的指標血管怒張手技の実施により患者に苦痛や不快感, さらに温罨法では実施方法によっては低温熱傷を生じるリスクがある. 実際に駆血は, 駆血圧が強いと腕の疼痛やしびれ感等を訴える人が増加し, 温罨法では熱いと訴える人がいた. また, タッピングも叩かれる行為であり, 不快感を伴うことが考えられる. このように, 臨床においては怒張効果が十分に得られるだけでなく, 患者への苦痛や不快感がなく, 安全性を担保した手技の実施が重要で, 血管怒張手技において対象者の主観的評価も併せて調査することは必要であると考える. Ⅵ. 結論. 血管怒張手技の怒張効果を検証した文献の 80% 以上は, 駆血や温罨法に関するものだった.. 評価指標は, 血管断面積 ( 横断面積 ) が最も多くの文献で用いられており, その他, 血管径や血管周囲長, 深さ, 怒張度, 血流量, 血流速度, 対象者の主観的評価, 実際に穿刺を行った研究では穿刺成功率や穿刺時間が用いられていた.. 血管怒張が促されると, 血管断面積や血管径は (7)

8 8 日本看護技術学会誌 Vol. 18 大きくなり, 血管の深さは浅くなること, 穿刺成功率は増加し, 針の挿入時間は短縮されることが明らかになった. しかし, 同じ怒張手技でも研究間で実施時間や使用用具などの方法に差異があり, 怒張の程度は異なっていたため, 一概に手技の比較ができないと考えられた.. 穿刺を実施せず怒張効果を検証した研究では, 手技の実施による怒張の程度は明らかにできても穿刺が可能かについては言及されていなかった.. 対象集団の身体的要因の違いによる怒張効果の差異についての検証は十分に行われていなかった. よって, 今後は対象者に合った手技を選択するためにも, 対象集団の身体的要因も含めた追研究が必要である. 文献青野祥子, 伊藤彩, 伊林香織, 他 (2010): 静脈確保のための温罨法と血管怒張の関係, 旭川厚生病院医誌,20(1), Bayram, B. S., & Caliskan,N.( 2016 ). Effects of local heat application before intravenous catheter insertion in chemotherapy patients. Journal of Clinical Nursing. 25(11-12), doi: /jocn (accessed ) Burns,N.,& Grove,S.K.(2005); 黒田裕子, 中木高夫, 小田正枝, 他訳 (2008): バーンズ & グローブ看護研究入門実施評価活用 ( 第版 ), , エルゼビアジャパン株式会社, 東京. Cooper,H.(1998):Synthesizing Research,A Guide for Literature Review(3rd ed.),12-39,sage Publication,London. Gorski,L.,Hadaway,L.,Hagle,E,M. et al.( 2016 ):Infusion Therapy Standards of Practice(1st ed.),s95-s108,journal of Infusion Nursing,Commonwealth of Massachusetts. 市村美香, 松村裕子, 佐々木新介, 他 (2011): 末梢静脈穿刺における静脈怒張を得るための方法に関する調査報告, 岡山県立大学保健福祉学部紀要,18(1), Ichimura,M.,Sasaki,S.,Mori,M. et al.(2015):tapping but not massage enhances vasodilation and improves venous palpation of cutaneous veins,acta Med Okayama, 69(2), 加藤晶子, 森將晏 (2009a). 静脈穿刺に用いる駆血帯装着時の駆血圧と静脈怒張度との関係上腕周囲径に対する駆血帯の締めつけ割合を指標として. 日本看護技術学会誌.8(3), doi: /jsnas.8.3_10( 参照 2018 年月 10 日 ) 加藤晶子, 森將晏 (2009b). 静脈穿刺に用いる駆血帯装着時の駆血帯の張力と静脈怒張度との関係および怒張度に影響する身体的要因についての検討. 日本看護技術学会誌.8(3), doi: /jsnas.8.3_42( 参照 2018 年月 10 日 ) 加藤真知子, 佐藤美奈子, 荘司みどり, 他 (2015): 末梢静脈穿刺における効果的な静脈怒張, 北海道看護研究学会収録, 平成 27 年度, 清岡仁美, 坂口原子, 岩佐貴美子, 他 (2005): 採血及び静脈注射時の保温用具の工夫とその効果, 日本看護学会論文集看護総合,36, 倉本直樹, 渡邉順子, 篠崎惠美子 (2017). 臨床看護師が血管確保時に実施している血管怒張を促す技術に関する調査研究. 日本看護技術学会誌.16,28-35.doi: /jsnas.16.0_ 28( 参照 2018 年月 10 日 ) Lenhardt,R.,Seybold,T.,Kimberger,O. et al.( 2002 ). Local warming and insertion of peripheral venous cannulas:single blinded prospective randomised controlled trial and single blinded randomised crossover trial. BMJ(Clin. Res. Ed.). 325, 1-4. doi: /bmj (accessed ) 柾本常子, 矢野理香 (2018): 留置針を用いた点滴静脈内注射時の部位選定に関する熟練看護師の観察と動作の特徴, 日本看護技術学会誌,17, 松原進, 升屋亮三, 杉山悟, 他 (2012): 静脈穿刺時に血管を拡張させる最も効果のある方法は? 超音波検査による客観的評価, 逓信医学,64(4), 松村裕子, 市村美香, 佐々木新介, 他 (2012): 静脈穿刺に有効な静脈怒張を得るための適切な駆血圧と静脈怒張に関与する客観的指標について, 岡山県立大学保健福祉学部紀要,19 (1), 森將晏, 市村美香, 松村裕子, 他 (2011): 簡単に適切な強さで装着できる静脈穿刺用駆血帯の開発, 岡山県立大学保健福祉学部紀要,18(2), Roberge,R. J.( 2004 ). Venodilation techniques to enhance venipuncture and intravenous cannulation. The Journal of Emergency Medicine. 27( 1 ), doi: / j- jemermed (accessed ) Sabri,A.,Szalas,J.,Holmes,K.S. et al.(2013). Failed attempts and improvement strategies in peripheral intravenous catheterization. Bio-Medical Materials and Engineering. 23, dio: /bme (accessed ) 佐々木新介 (2013): 末梢静脈穿刺に適切な駆血圧に関する検証加圧に伴う橈骨動脈血流速度の変化, ヒューマン研究学会誌,4(2), 佐々木新介 (2016): 末梢静脈穿刺時の援助に関する全国実態調査静脈穿刺時の温罨法用具の開発を目指して, ヒューマンケア研究学会誌,8(1), 佐々木新介, 市村美香, 村上尚己, 他 (2014). 末梢静脈穿刺に効果的な上肢温罨法の検証. 日本看護技術学会誌.12(3), doi: /jsnas.12.3_14( 参照 2018 年月 10 日 ) Sasaki,S.,Murakami,N.,Matsumura,Y. et al.(2012):relationship between tourniquet pressure and a cross-section area of superficial vein of forearm,acta Med Okayama, 66(1), 炭谷正太郎, 渡邉順子 (2010): 点滴静脈内注射における留置針を用いた血管確保技術の実態調査新人中堅ベテラン看護師の実践の比較, 日本看護科学会誌,30(3), Tokizawa,Y.,Tsujimoto,T.,Inoue,T.( 2017 ). Duration of Venodilation for Peripheral Intravenous Cannulation,as Induced by a Thermal Stimulus on the Forearm. Biological Research for Nursing. 19( 2), doi: / (accessed ) Yamagami,Y.,Tomita,K.,Tsujimoto,T. et al.(2017). Tourniquet application after local forearm warming to improve venodilation for peripheral intravenous cannulation in young and middle-aged adults:a single-blind prospective randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 72,1-7. doi: /j.ijnurstu (accessed ) (8)

本論第 2 章では静脈怒張を高めるために臨床で用いられている方法を明らかにすることを目的とし看護師 309 名を対象にアンケート調査を行ったその結果最もよく用いる方法としてガイドラインが推奨するマッサージ温めるタッピングを選んだ人はそれぞれ 20.7% 20.1% 15.9% であった

本論第 2 章では静脈怒張を高めるために臨床で用いられている方法を明らかにすることを目的とし看護師 309 名を対象にアンケート調査を行ったその結果最もよく用いる方法としてガイドラインが推奨するマッサージ温めるタッピングを選んだ人はそれぞれ 20.7% 20.1% 15.9% であった氏名市村美香授与した学位博士専攻分野の名称看護学学位授与番号博甲第 100 号学位授与の日付平成 27 年 3 月 24 日学位論文の題目末梢静脈穿刺におけるタッピングとマッサージの静脈怒張効果の検証 ~ 効果的な静脈怒張法の確立を目指して~ 学位審査委員会主査荻野哲也副査高橋徹副査山口三重子副査伊東秀之副査村社卓学位論文内容の要旨静脈注射や血液検査時に行う末梢静脈穿刺は