Microsoft Word - 1_4健康福祉ブック28

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いおりみやくぼ
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1 医療保険国民健康保険制度の概要国民健康保険は被保険者の疾病負傷出産又は死亡に関して医療の給付又は医療費等の支給をするため法律によって制度化された社会保障事業の一つですこの事業は地域を基盤としているものであり健康保険等の被用者保険とともにわが国における医療保険制度の根幹をなすものです保険者被用者以外の地域住民を対象としその加入者から徴収した保険料 ( 税 ) と国庫負担金等の収入によって保険加入者が疾病負傷出産又は死亡した場合に保険給付を行う事業主体のことです保険者の種類次の2 種類があります 1 市町村 2 同種の事業又は事務所に従事する者を組合員とする国民健康保険組合このうち国民健康保険組合の設立には知事の認可が必要です現在県内にある保険者は 54 市町村と医師国保組合歯科医師国保組合及び薬剤師国保組合の3 組合です事業内容次のような業務を行っています 1 保険の給付 2 保険料 ( 税 ) の賦課及び徴収 3 被保険者証の発行 4 保健事業活動被保険者国民健康保険の加入者で保険料 ( 税 ) を納付するとともに疾病負傷等の保険事故が発生した場合に保険給付として医師の診療治療等を受けることができる人をいいます対象市町村の区域内に住所を有する者で次の方以外は意思のいかんにかかわらず全員市町村国民健康保険に加入することになっています 1 健康保険等の職場の保険に入っている方とその被扶養者 2 国民健康保険組合に入っている方 ( 国保組合の場合は組合員と組合員の世帯に属する人が被保険者となります ) 3 生活保護を受けている方 173

2 加入手続 4 後期高齢者医療制度 ( 長寿医療制度 ) の対象となっている方なお外国人も原則として被保険者となりますが渡航目的在留期間等により被保険者とならない場合があります前記 1 から 4 の対象でなくなった方はその日から 14 日以内に現在住んでいる各市 ( 区 ) 役所町村役場国民健康保険担当課に加入の届けをしてください退職被保険者国民健康保険の被保険者のうち退職者医療制度の対象となる人 ( 退職被保険者 ) は平成 27 年 3 月 31 日までに次の要件をすべて満たす人とその人の被扶養者です 1 国民健康保険に加入している 2 65 歳未満の人 3 厚生年金や共済年金などの被用者年金制度の加入期間が 20 年以上若しくは 40 歳以降に 10 年以上ある人で老齢 ( 退職 ) 年金を受給している人なお 65 歳到達月の翌月から一般の国保被保険者となり新しい被保険者証が交付されます保険料 ( 税 ) 国民健康保険の被保険者には比較的低所得者層や高齢者が多いことや他の社会保険のように事業主負担がないことなどから国民健康保険事業に要する費用については約 5 割が国庫負担によるものですしかし国民健康保険制度は保険技術を用いた社会保険制度ですそのためこの制度の目的である傷病などに対する保険給付を行うための財源は被保険者が納める保険料 ( 税 ) が主体になります保険料 ( 税 ) の算定方式は保険者によって異なりますが基本的には支払能力に応じた応能割額 ( 所得割資産割 ) と国保加入者数等の受益に応じた応益割額 ( 均等割平等割 ) を加えて算定します国保事業が円滑に運営されるために保険料 ( 税 ) の果たす役割が非常に大きいことからまた負担の公平性ということからも保険者が保険料 ( 税 ) を徴収する権限は強いものとされ滞納処分も行えるようになっていますまた滞納が続くと滞納処分とは別に通常の被保険者証の代わりに有効期限の短い短期被保険者証が交付されたり災害などの特別な事情もなく保険料 ( 税 ) を1 年間滞納したりすると被保険者証を返してもらい代わりに資格証明書が交付される場合もあります資格証明書は国保の資格を証明するだけのもので被保険者証のように受診券とはならないので医療費はいったん全額自己負担することになりますなお一定の所得以下の世帯に対しては保険料 ( 税 ) の応益割額 ( 均等割平等割 ) を軽減する措置が非自発的理由により退職した場合は保険料 ( 税 ) を算定する際の所得を 30/100 に軽減する措置が講じられます 174

3 療養の給付 ( 現物給付 ) 被保険者が病気や怪我をしたとき被保険者証を提示し病院などで診療を受けられる保険給付です給付内容次のような給付が受けられます 1 診療 2 薬剤または治療材料の支給 3 処置手術その他の治療 4 在宅療養患者に対する訪問診療及び訪問看護 5 病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護なお被保険者は保険医療機関において診療 ( 療養の給付 ) を受ける際一部負担金を負担することになっていますまた特別な理由がある方で一部負担金を支払うことが困難であると保険者が認めた場合は一部負担の減額支払免除徴収猶予が受けられる場合がありますので市町村の担当窓口にご相談ください一部負担割合 0 歳以上未就学児小学生以上 70 歳未満 70 歳以上一般低所得現役並み I II の人所得者 ( 注 2) 2 割 3 割 2 割 ( 注 1) 3 割 ( 注 1) 平成 26 年 4 月 1 日以前に 70 歳の誕生日を迎えた方の一部負担割合は特例措置として 1 割に据え置かれています ( 注 2) 現役並み所得者とは同一世帯に住民税課税所得 ( ) が145 万円以上の 70 歳以上の国保被保険者がいる人をいいますただし 70 歳以上の国保被保険者の収入合計が 2 人以上で 520 万円未満 1 人で 383 万円未満の場合は申請により 2 割負担となりますまた出生日が昭和 20 年 1 月 2 日以降の被保険者及び同じ世帯にいる被保険者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210 万円以下の方についても 2 割負担となります ( 申請は不要です ) 課税年度の前年 12 月 31 日に世帯主であって同一世帯に合計所得が 38 万円以下の 19 歳未満の国保被保険者がいる場合は調整控除後の金額となりますまた入院時の食事の費用については入院時食事療養費という別個の給付とし定額の一部負担を行うことになっています 175

4 入院時食事療養費の自己負担額 (1 食当たり ) 一般 ( 下記以外の人 ) 360 円 ( 注 1) 住民税非課税世帯低所得 Ⅱ( 注 2) 90 日までの入院 210 円 90 日を超える入院 160 円 ( 過去 12 か月の入院日数 ) 低所得 Ⅰ( 注 3) 100 円 ( 注 1) 指定難病及び小児慢性特定疾病の患者所得区分が一般の人で平成 28 年 4 月 1 日時点ですでに1 年を超えて継続して精神病床に入院している人 ( 合併症により転退院した場合で同日内に再入院する方を含む ) は 260 円です ( 注 2) 低所得 Ⅱとは同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人 ( 低所得 Ⅰ 以外の人 ) にあたります ( 注 3) 低所得 Ⅰとは同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税でその世帯の各所得が必要経費控除 ( 年金の所得は控除額を 80 万円として計算 ) を差し引いたときに0 円となる人にあたります低所得 Ⅰ Ⅱの人は入院の際限度額適用標準負担額減額認定証が必要となりますので市町村の担当窓口で申請を行ってください入院時の食事代は高額療養費の支給の対象とはなりませんそして療養病床に入院する 65 歳以上の人は入院時食事療養費と入院時生活療養費の一部定額の一部負担を行うことになっています入院時食事療養費生活療養費の自己負担額 1 食当たりの食費 1 日当たりの居住費一般 ( 下記以外の人 ) 460 円 320 円低所得 Ⅱ 210 円 320 円低所得 Ⅰ 130 円 320 円保険医療機関の施設基準等により 420 円の場合もあります高額療養費の支給の対象とはなりません現金給付病気やケガに対する保険給付では現物給付としての療養の給付を原則としていますがこれを行うことが困難な場合や高額療養費に該当する場合また被保険者が出産死亡したとき等に現金を支給する保険給付です 1 療養費保険医療機関でない医療機関で診療を受けた場合また緊急その他やむを得ない理由により被保険者証の提出ができなかった場合において保険者が必要と認めたとき療養に要する費用の額から一部負担金を控除した額を基準として保険者の定めるところにより支給されます 176

5 2 高額療養費同じ人が同じ月内に同一の医療機関に支払った医療費の自己負担分が高額になったときに自己負担の限度額を超えた分が申請により後から高額療養費として支給されますなお限度額適用認定証 ( 上位所得者一般 ) 限度額適用標準負担額減額認定証 ( 住民税非課税 ) を提示することで医療機関への支払が自己負担限度額となります市町村の担当窓口で交付を受けてください自己負担限度額 ( 月額 )70 歳未満の人の場合所得区分限度額 (3 回目まで ) 限度額 (4 回目以降 ) 901 万円超 600 万円超 901 万円以下 210 万円超 600 万円以下 252,600 円 +( 医療費が 842,000 円を超えた場合はその超えた分の 1%) 167,400 円 +( 医療費が 558,000 円を超えた場合はその超えた分の 1%) 80,100 円 +( 医療費が 267,000 円を超えた場合はその超えた分の 1%) 140,100 円 93,000 円 44,400 円 210 万円以下 ( 住民税非課税世帯除く ) 57,600 円 44,400 円住民税 35,400 円 24,600 円非課税世帯基礎控除後の総所得金額等に当たります (1) 自己負担額が限度額を超えたとき同じ人が同じ月内に同じ医療機関で限度額を超える自己負担額を支払った場合その超えた分が申請により後で支給されます (2) 世帯合算ができますひとつの世帯で同じ月内に 21,000 円 ( 住民税非課税世帯も同額 ) 以上の自己負担額を 2 回以上支払った場合それらを合算して限度額を超えた分が申請により後で支給されます (3) 高額療養費の支給が4 回以上ある場合過去 12 か月以内にひとつの世帯で高額療養費の支給が 4 回以上あった場合 4 回目からは 4 回目以降の限度額を超えた分が申請により後で支給されます (4) 高額の治療を長期間続ける場合高額の治療を長い間続ける必要がある病気 ( 先天性血液凝固因子障害の一部や人工透析の必要な慢性腎不全血液凝固因子製剤の投与に起因する HIV 感染症 ) の場合 177

6 自己負担限度額が別に定められています ( 該当する人は特定疾病療養受療証が必要です ) 高額医療費が支給されるまでの間の一時的な負担軽減のため貸付制度を設けている市町村があります自己負担限度額 ( 月額 )70 歳以上 74 歳までの人の場合外来 ( 個人ごと ) 外来 + 入院 ( 世帯単位 ) 一般 12,000 円 44,400 円現役並み所得者 ( 注 1) 44,400 円 80,100 円 ( 医療費が 267,000 円を超えた場合はその超えた分の 1%) 過去 12 ヶ月間に世帯単位の自己負担限度額を超えた高額療養費の支給が 4 回以上あった場合 4 回目以降は 44,400 円低所得者 Ⅱ ( 注 2) 低所得者 Ⅰ ( 注 3) 8,000 円 24,600 円 15,000 円 ( 注 1) 現役並み所得者とは 70 歳以上の国保被保険者のうち 1 人でも一定の所得 ( 課税所得が 145 万円 ) 以上の人が同一世帯にいる人にあたりますただし 70 歳以上の国保被保険者の収入の合計が 2 人以上の場合は 520 万円未満 1 人の場合は 383 万円未満であると申請した場合は一般の区分と同様となりますまた出生日が昭和 20 年 1 月 2 日以降の被保険者及び同じ世帯にいる被保険者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210 万円以下の被保険者についても一般の区分と同様となります ( 申請は不要です ) ( 注 2) 低所得 Ⅱとは同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人 ( 低所得 Ⅰ 以外の人 ) にあたります ( 注 3) 低所得 Ⅰとは同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税でその世帯の各所得が必要経費控除 ( 年金の所得は控除後を 80 万円として計算 ) を差し引いたときに 0 円となる人にあたります低所得 Ⅰ Ⅱの人は入院の際限度額適用標準負担額減額認定証が必要となりますので各市町村の担当窓口に申請してください 70 歳未満と 70 歳以上の人が同じ世帯の場合同じ世帯に 70 歳未満と 70 歳以上の方がいる場合以下のような手順で家族の皆様の自己負担額を合算しその合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています a 70 歳以上の方について外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に 70 歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ差額を支給 178

7 b 70 歳以上の方の入院分の自己負担額と a によってもなお残る自己負担額とを合計した額に 70 歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ差額を支給 c 70 歳未満の方の自己負担額と b によってもなお残る自己負担額を合計した世帯全体の自己負担額に世帯全体における負担の上限額を当てはめ差額を支給 3 出産育児一時金被保険者が出産したとき保険者の条例若しくは規程の定めにより支給されます出産育児一時金が支給されるまでの間の一時的な負担軽減のため貸付制度を設けている市町村があります 4 葬祭費の支給被保険者が亡くなったとき葬祭を行った人に支給されます 5 移送費被保険者が療養の給付などを受けるために移送されたとき保険者が必要と認めた場合は移送費が支給されます第三者行為 ( 交通事故等 ) と保険給付交通事故や傷害事件など第三者 ( 加害者 ) から受けた傷病による治療費は原則として加害者の負担となりますがその弁償が不十分であったり遅れたりする場合には保険者に第三者行為による傷病届を提出して国民健康保険で治療が受けられますこの場合は保険者が加害者に代わり一時立替えて支払うことになり後日加害者にその立替分を請求することとなります保健事業医療保険は本来発生した保険事故に対する医療給付を基本事業としていますが国保の保健事業はより積極的な事前の措置として傷病の発生を未然に防止しあるいは早期発見により重症化長期化を防止し健康保持増進を図るため健康教育疾病予防健康診断母性及び乳幼児の保護栄養改善レクリエーション等の活動を実施するとともに療養の給付を行うための国保病院国保診療所を設置する等の活動を行っています県下の国保病院国保診療所の設置状況は次のとおりですまた平成 20 年 4 月からは 40 歳以上の被保険者を対象として糖尿病等生活習慣病の予防改善に着目した特定健康診査特定保健指導が実施されています国保病院名称所在地代表電話国保松戸市立病院松戸市上本郷 (363)

8 国保小見川総合病院国保多古中央病院東庄町国保東庄病院国保匝瑳市民病院東陽病院香取市南原地新田香取郡多古町多古香取郡東庄町石出匝瑳市八日市場イの山武郡横芝光町宮川 (82) (76) (86) (72) (84)1335 大網白里市立国保大網病院大網白里市富田 (72)1121 公立長生病院いすみ医療センター鴨川市立国保病院南房総市立富山国保病院鋸南町国民健康保険鋸南病院国保直営総合病院君津中央病院国保直営君津中央病院大佐和分院茂原市本納いすみ市苅谷鴨川市宮山南房総市平久里中安房郡鋸南町保田木更津市桜井富津市千種新田 (34) (86) (7097) (58) (55) (36) (65)1251 国保診療所名称所在地代表電話成田市国保大栄診療所旭市国民健康保険直営滝郷診療所山武市国保日向診療所成田市吉岡旭市岩井山武市椎崎 (73) (55) (88)

9 君津市国保松丘診療所君津市国保笹診療所君津市国保小櫃診療所君津国保清和診療所君津市広岡君津市笹君津市末吉君津市西粟倉 (29) (39) (35) (37)2081 国民健康保険勝浦診療所勝浦市松野 (77)0331 後期高齢者医療制度制度の概要後期高齢者医療制度は高齢者の医療費が増大する中医療制度を将来にわたり維持するとともに高齢者の世代と現役世代の費用負担や財政運営の責任を明確化し公平で分かりやすい制度にするために創設されました概要については以下のとおりです制度の運営県内全市町村 (54 市町村 ) が加入する千葉県後期高齢者医療広域連合が制度の運営主体となります被保険者千葉県内に住所を有する次の方が対象となります 1 75 歳以上の方 (75 歳の誕生日当日から ) 2 65 歳以上 75 歳未満で一定の障害がある方で後期高齢者医療制度に加入を希望する方 ( 認定を受けた日から ) 患者の窓口負担 1 一般低所得者 Ⅰ Ⅱ 1 割 2 現役並み所得者 3 割同一世帯の被保険者の課税所得と収入により広域連合が判定します (1) 現役並み所得者市町村民税課税所得が 145 万以上の加入者 ( 被保険者 ) 本人と同一世帯に属する加入者 ( 被保険者 ) 181

10 (2) 一般現役並み所得者低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 以外の方 (3) 低所得者 Ⅱ 世帯の全員が市町村民税非課税の方 ( 低所得者 Ⅰ 以外の方 ) (4) 低所得者 Ⅰ 世帯の全員が市町村民税非課税でその世帯全員の個々の所得 ( 年金収入は控除額 80 万円で計算 ) が 0 円となる方世帯の全員が市町村民税非課税でありかつ被保険者本人が老齢福祉年金を受給している方ただし一部負担金の割合が3 割でも次のいずれかの条件を満たし広域連合に申請し認定を受けた場合は 1 割負担となります (3) に該当する場合申請の必要はありません (1) 加入者 ( 被保険者 ) が 1 人の場合前年 (1 月 ~7 月の判定は前々年 ) の収入額が 383 万円未満ただし 383 万円以上でも同じ世帯に 70 歳から 74 歳の国保又は会社の健康保険などの加入者がいる場合はその方と加入者 ( 被保険者 ) の収入合計額が 520 万円未満 (2) 加入者 ( 被保険者 ) が 2 人以上いる場合前年 (1 月 ~7 月の判定は前々年 ) の収入合計額が 520 万円未満収入とは所得税法上収入金額 ( 退職所得に係わる収入金額を除く ) であり必要経費や公的年金控除などを差し引く前の金額です ( 所得金額ではありません ) (3) 出生日が昭和 20 年 1 月 2 日以降の被保険者及び同じ世帯にいる被保険者の賦課のもととなる所得金額の合計が 210 万円以下の被保険者平成 27 年 1 月以降の判定に適用されますまた賦課のもととなる所得金額とは前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式長期 ( 短期 ) 譲渡所得金額等の合計から基礎控除額 33 万円を控除した額です ( ただし雑損失の繰越控除額は控除しません ) 自己負担限度額及び高額療養費の支給月ごとに自己負担の上限額を定めています 1 か月 ( 同じ月内 ) の医療費の自己負担額が限度額を超えた場合申請すると限度額を超えた額が高額療養費として支給されます平成 24 年 4 月から高額な外来診療で同じ医療機関での同じ月の窓口負担が自己限度額を超えた場合に医療機関などの窓口に保険者証などを提出すれば窓口での支払いが限度額までにとどめられるようになりました 182

11 区分外来 ( 個人単位 ) 外来 + 入院 ( 世帯単位 ) 現役並み所得者 44,400 円 1 80,100 円 2 一般 12,000 円 44,400 円低所得者 Ⅱ 3 8,000 円 24,600 円低所得者 Ⅰ 3 8,000 円 15,000 円 1 医療費が 267,000 円を超えた場合は ( 医療費 -267,000 円 ) 1% を加算します 2 過去 12 か月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が 3 回以上あった場合 4 回目以降は 44,400 円 3 低所得者 Ⅰ Ⅱの方は市 ( 区 ) 町村担当窓口に申請をし広域連合から交付される限度額適用標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示すれば自己負担限度額および入院時の食事負担額等があらかじめ低く抑えられます入院時食事療養費の支給入院中の食事にかかる費用のうち 1 食当たり下記の標準負担額が自己負担となります入院したときの 1 食当たりの標準負担額 ( 自己負担額 ) 現役並み所得者一般 360 円 90 日までの入院 210 円低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 過去 12 か月で減額認定証の交付を受けていた期間の入院日数が 90 日を超える入院 160 円 100 円所得区分が Ⅰ Ⅱ 以外の指定難病の方所得区分が一般の方で平成 28 年 4 月 1 日時点ですでに 1 年を超えて継続して精神病床に入院している方 ( 合併症により転退院した場合で同日内に再入院する方を含む ) は 260 円療養病床入院時の生活療養費の支給療養病床に入院した場合は食費 (1 食当たり ) と居住費 (1 日当たり ) の下記の標準負担額が自己負担となります入院の必要性が継続する方 ( 人工呼吸器静脈栄養が必要な人や難病の人など ) や回復期リハビリテーション病棟に入院している方については入院したときの 1 食当たりの標 183

12 準負担額 ( 上記の表 ) と同額 ( 居住費負担はありません ) を負担します食費住居費の標準負担額 ( 自己負担額 ) 所得区分 1 食当たりの食費 1 日当たりの居住費現役並み所得者一般低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 460 円 210 円 130 円 320 円低所得者 Ⅰで老齢福祉年金受給者 100 円 0 円保険医療機関により 420 円の場合もあります高額医療高額介護合算療養費の支給医療保険の自己負担と介護保険制度のサービス利用料を合算した額が限度額を超えた方は限度額を超えた分が支給されます世帯の自己負担限度額 (8 月 1 日 ~ 翌年 7 月 31 日 ) 所得区分現役並み所得者一般低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 後期高齢者医療制度と介護保険の合算額 67 万円 56 万円 31 万円 19 万円保険料原則として県内は均一の保険料とし広域連合において決定されました ( 平成 28 年度から 2 年間 ) 個人の保険料は頭割の部分 ( 均等割 ) と所得に応じた部分 ( 所得割 ) により算出されます 1 人当たり保険料額 = 均等割額 ( 1)+ 所得割額 ( 2) 1 40,400 円 2 ( 総所得金額等 - 基礎控除額 33 万円 ) 7. 93% 次の方に対しては軽減措置が設けられています 1 均等割額の軽減所得の低い方については世帯の所得水準に応じて保険料が軽減されます軽減の基準額 ( 同一世帯内の被保険者及び世帯主の総所得金額等の合計額が次の基準を下回る場合は均等額が軽減されます ) 184

13 (1)9 割軽減 :8.5 割軽減に該当し世帯内の加入者 ( 被保険者 ) 全員の所得 ( 公的年金の所得は控除額を 80 万円として計算 ) が0 円となる場合 (2)8.5 割軽減 : 世帯内の加入者 ( 被保険者 ) 全員と世帯主の所得金額の合計額が基礎控除額 (33 万円 ) を超えない場合 (3)5 割軽減 : 基礎控除額 (33 万円 )+26.5 万円世帯の加入者 ( 被保険者 ) 数を超えない場合 (4)2 割軽減 : 基礎控除額 (33 万円 )+48 万円世帯の加入者 ( 被保険者 ) 数を超えない場合 2 所得割額の軽減加入者 ( 被保険者 ) の基礎控除後の総所得金額等に応じて所得割額が軽減されます (1)5 割軽減 : 基礎控除後の総所得金額等が 58 万円以下 ( 年金収入のみの場合 153 万円 ~211 万円 ) 3 被扶養者であった方への軽減措置被用者の子供と同居するなどにより被用者保険の被扶養者であった方は保険料の所得割額はかからず 9 割軽減された均等割のみを負担することとなります制度の詳細については保険指導課ホームページ ( を参照してください各種申請や届出お問い合わせ等については千葉県後期高齢者医療広域連合にお願いします資格保険料について TEL:043(308)6768 給付について TEL:043(216)5013 FAX:043(206)

○国民健康保険税について

○国民健康保険税について国民健康保険の給付についてお医者さんにかかったときの給付医療費の一部を負担することで次のような医療が受けられます診察治療薬や注射などの処置入院および看護 ( 入院時の食事代は別途負担 ) かかりつけ医の訪問診療および看護訪問看護 ( 医師の指示による ) 医療機関で支払う医療費の自己負担割合義務教育就学前義務教育就学後 ~69 歳 2 割 3 割 70 ~ 74 歳昭和 19 年