○○の中心で，○を叫ぶ

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みそらかたづ
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1 の中心で, を叫ぶ Early Bird Lecture JA Hiroshima General Hospital Akihiro Takaba

2 症例 : 救急隊からの情報 63 歳男性 2.5-3mの高所から転落前のめりに落下し顔面打撲既往歴 :DM( 内服治療 )

3 救急車到着!

4 上肢が肩が外転, 肘が屈曲手を触ると痛い痛い痛い!( 怒 ) とりあえず ABC は OK かな

5 Question 何を考えますか? どこの外傷? 診療上気をつけることは?

6 Primary Survey A: 開通, 会話可能 B: 頸静脈怒張 (-), 気管偏位 (-), 皮下気腫 (-), 呼吸音左右差 (-), 胸郭動揺性 (-),SpO2 100%(O2 3L),RR 18/min C: 皮膚冷汗湿潤 (-),CRT<2s, 外出血 (-),BP 130/107mmHg,HR 72bpm D:GCS 15, 瞳孔径 (R/L) 2.5mm/2.5mm, 対光反射 +/+, 受傷時の意識消失 (-) E:BT 35.4 上腕 ~ 手が痛くて動かせない, 触ると痛い下肢の従命運動は可能顔面に挫創ありバイタルは特に異常なし

7 CT 10.5mm

8 頸椎 X 線のチェックポイント読み方 : Alignment Bone Cartilage Distance of soft tissue C5 で測定女性 <13mm 男性 <14mm で狭窄

9 一般的な頸椎の診察 1 頭の姿勢 (head position) 首下がり斜頸 2 頸椎の動き (neck movement) flexion extension rotation 3 頚部の圧痛特に C2 の圧痛 ( 環軸椎 ) 4 頸椎の叩打痛

10 一般的な頸椎の診察 5 上肢下肢の深部腱反射, 病的反射 C5: 上腕二頭筋反射 C6: 腕橈骨筋反射 C7: 上腕三頭筋反射 L4: 膝蓋腱反射 S1: アキレス腱反射 Hoffman,Tromner,Babinski,Ankle clonus: 病的反射 ( 上位ニューロン障害 ) 6 知覚 C6: 母指 C7: 中指 C8: 小指

11 一般的な頸椎の診察 7 筋力 (MMT) C3: 横隔膜 C5: 上腕二頭筋三角筋 C6: 手首の背屈 C7: 上腕三頭筋, 手首の掌屈 C8: 指を曲げる T1: 指を開いたり閉じたり 8Spurling test/jackson test 神経根症状 9 巧緻運動障害 10 秒テスト :<20 なら脊髄症を疑う 10Tinel sign,pharen test 手根管症候群

12 Secondary Survey 両前腕橈側, 手指全体の感覚異常, 感覚過敏あり両下肢症状なし. 頚部痛なし. 後頚部圧痛 (-) 上腕二頭筋反射 : rt 亢進, lt 亢進腕橈骨筋反射 : 感覚過敏の為検査できず上腕三頭筋反射 : rt 亢進, lt 亢進膝蓋腱反射 : rt 亢進, lt 亢進アキレス腱反射 : rt normoactive, lt 亢進 (++) (++) (++) (++) (++) (++) (+) (++) scapulohumeral reflex: rt negative, lt negative Hoffman 反射,Tromner 反射 : rt negative, lt negative,ankle clonus: +/+

13 Secondary Survey MMT(R/L) 筋節三角筋 5/5 C5 上腕二頭筋 4/4 C5,6 上腕三頭筋 2/2 C7,8 手関節掌屈 2/2 背屈 1/1 C6~8 手指屈曲 2/2 C7,8,T1 伸展 2/2 C7 両下肢 all 5

14 診断は? 頚髄損傷 ( いわゆる中心性頚髄損傷 )

15 高位診断は? C6,7 あたりの髄節障害 C5/6 で脊髄が圧迫されると C7 の髄節の障害脊髄症と神経根症の違いに注意

16 緊急 MRI C3/4, C4/5, C5/6, C6/7 狭窄明らかな髄内高信号はなし

17 その後の経過 DM あるため, ステロイド投与は施行せず翌々日, 脊柱管の除圧術 ( C3-6 左片開き椎弓形成,C2,7 椎弓部分切除 ) 施行しびれ感はやや改善リハビリ開始し, 上肢の感覚障害, 不全麻痺症状も徐々に改善 3 週間後, リハビリ病院へ転院

18 外傷性脊髄損傷意識障害などで神経学的所見を正確に把握できない場合, 診断が困難意識障害患者で脊髄損傷を疑う所見 1 鎖骨より上部の範囲で痛み刺激に反応する :C4 2 肘を屈曲はするものの, 伸展はしない :C5~6 3 腹式呼吸 4 深部腱反射消失, 四肢弛緩, 肛門括約筋緊張低下 5 持続勃起症 6 血圧低下, 徐脈, 皮膚が温かい

19 外傷性脊髄損傷初期診療まずは ABC の評価と安定化!2 次損傷の防止! A: 気道確保と頸椎保護頸椎カラーによる固定 B: 呼吸筋麻痺はないか? 横隔神経 (C3~5) 麻痺すると呼吸停止肋間神経 (T1~11) 麻痺すると腹式呼吸, 低換気鎖骨レベル (C4) で感覚障害があれば要注意!! ABGチェック, 挿管するなら頸椎愛護的に

20 C: 神経原性ショック外傷性脊髄損傷初期診療まず出血, 緊張性気胸, 心タンポナーデを除外交感神経の障害血管拡張による血圧低下 (distributive shock) 臓器血流は維持されていることが多い 24~48 時間で血圧は回復することが多い Tx: トレンデンブルグ体位 + 昇圧薬 ( ノルアドレナリン ), 高度徐脈ならアトロピン脊髄ショック脊髄損傷に伴い, 損傷レベル以下のすべての脊髄反射が一過性に消失する現象.24~48 時間で離脱.

21 次に, 1 高位診断 2 麻痺の重症度 3 脊椎損傷合併の有無について調べる外傷性脊髄損傷初期診療

22 1 高位診断外傷性脊髄損傷初期診療皮膚分節筋節 C2 後頭部僧帽筋, 頚部筋 C3 横隔膜 C4 肩鎖関節三角筋 C5 三角筋三角筋, 上腕二頭筋反射中枢上腕二頭筋 C6 母指手根伸筋腕橈骨筋 C7 中指 C8 小指 T1 上腕三頭筋, 指伸筋指屈筋前腕尺側小指外転上腕三頭筋 L2 L3 皮膚分節筋節大腿内側股関節屈曲大腿外側膝の伸展反射中枢 L4 下腿内側足関節背屈膝蓋腱 L5 下腿外側爪先の伸展 S1 足底足関節底屈アキレス腱

23 2 麻痺の重症度外傷性脊髄損傷初期診療 Frankel 分類,ASIA(American Spinal Cord Injury Association) 分類 Grade Frankel 分類 ASIA 分類 A B C D E Motor sensory complete 損傷部以下の運動知覚の完全麻痺 Motor complete, sensory only 仙髄領域などに知覚が残存 Motor useless 歩行は不可能 Motor useful 歩行も可能 Normal 運動知覚低下なし完全麻痺仙髄領域 (S1~5) の感覚が残存せず, 肛門括約筋の随意収縮なし不完全麻痺損傷部以下の運動完全麻痺感覚は S1~5 を含み残存不完全麻痺麻痺域の半数以上の key muscle の MMT 3 未満不完全麻痺麻痺域の半数以上の key muscle の MMT 3 以上正常運動知覚とも正常

24 3 脊椎損傷合併の有無外傷性脊髄損傷初期診療脱臼, 骨折はないかあれば牽引, 固定 ( 内固定 or 外固定 ) が必要なことが多い胸腰椎損傷の不安定性の評価 :three column theory middle column を含む 2 つ以上の column の破錠により不安定性が生じる. 脱臼骨折は three clumn 全てが損傷された最も高度な不安定型.

25 SCIWORA 骨傷のない脊髄損傷 :SCIWORA (Spinal Cord Injury with-out Radiographic Abnormality) サイワラと読む日本では頚髄損傷の 56~70% 日本人, 小児と高齢者に多い日本人はもともと脊柱管が狭小男性において頸椎変性疾患が多い後縦靭帯骨化症 (OPLL) の有病率も高い転倒など軽微な受傷機転でも発症中心性脊髄損傷を呈しやすい

26 中心性脊髄損傷頚髄に生じる ( 頚髄損傷の約半数がこれ ) もともと OPLL や頸椎ヘルニア, 脊柱管狭窄症のある人が, 頸椎の過伸展により発症下肢 < 上肢に強い運動麻痺と感覚障害予後は比較的良好で, 下肢膀胱上肢近位手の順に回復 ( 不全麻痺が残存することもあり )

27 ステロイドについて受傷 8 時間以内にメチルプレドニゾロン大量投与 (30mg/kg を 15 分で静注,45 分後より 5.4mg/kg/hr で 23 時間持続静注 ) で有意に運動機能を回復させる NASCIS-2.NEJM. 1990,322: メチルプレドニゾロン 24 時間投与群,48 時間投与群, Trilazard mesylate 投与群で比較. 受傷後 3~8 時間では 48 時間投与群で有意の改善を示した NASCIS-3. JAMA. 1997;277(20):1597. その後否定的な報告続出エビデンスはなく, あくまで治療のオプション完全麻痺, 高齢者や糖尿病合併例では控えるべき不全麻痺では効果あるかも?

28 中心性頚髄損傷の手術治療について急性期除圧術 (72 時間以内の手術が安全 ) 目的 :1 神経機能回復の阻害因子 ( 神経圧迫因子 ) の除去, 2 脊髄二次損傷の予防,3 早期離床早期社会復帰を可能とする脊椎安定性の寄与適応 :1 脊髄圧迫の程度,2 脊椎不安定性の 2 点を考慮して決定. 麻痺悪化傾向のある症例では緊急手術をすべき. 手術で麻痺が治るわけではなく, あくまで脊髄圧迫や不安定性を取り除くことによって, 麻痺の改善を良くするためのオプションである.

29 Take Home Message 脊髄損傷を疑う所見を知っておこうまずは固定と ABC 高齢化とともにこれから増える, 中心性頚髄損傷ステロイドは controversy

30 脊髄の中心で, 麻痺を叫ぶ

31 参考文献日本外傷学会日本救急医学会 : 外傷初期診療ガイドライン ( 第 3 版 ), へるす出版 2008 Robert R Hansebou, et al. Acute traumatic spinal cord injury:8 15, uptodate. 小柳泉, 他. 急性期頚髄損傷に対する治療 : ガイドラインから : Neurosurg Emerg 12:43-48,2007 中心性頚髄損傷再考 : 脊椎脊髄ジャーナル vol.21 no.5, 2008

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

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