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2 1233 を 自覚,左 膝 蓋 骨 近 位 部 に 腫 張 が み られ 正 座 も徐 々に は な く,膝 関 節 腔 へ の 造 影 剤 の 流 出 はな か った.側 面 困 難 とな っ た.1999年1用 近 医 を受 診 し関 節 穿 刺 に 像 で は 膝 を伸 展 させ る と嚢 腫 が 膝 蓋 大 腿 関 節 に 嵌 入 し よ り黄色 の 関節 液 を3cc程 採 取 した 同 年2月 て い た(図3).骨 で慢 性 関節 リ ウマ チ(以 下RA)を 同医 疑われ当科紹介受 診 とな っ た. シ ンチ で も左 膝 蓋 骨 に 集 積 が み ら れ た. 術 中所 見:関 節 鏡 視 下 に 観 察 す る と,榊 入 院時 所 見:視 診 上,膝 蓋 上嚢 の腫 張 を 認 め た が 発 type Cのmediopatellar plicaが 原 の分 類 み られ表層 の け 赤 や筋 萎 縮 は な か っ た.触 診 に て 同 部 に大 き さ3 4 ば だ ち が存 在 し,plicaと cmの 軟 骨 面 に もけ ば だ ち は 認 め られ た9).大 腿 膝 蓋 関 節 周 波 動 を伴 う軟 性 腫 瘤 を触 知 し穿 刺 に て 血 性 液 を 相対 す る大 腿 骨 及 び膝 蓋 骨 吸 引 した.膝 伸 展 時 に,20 屈 曲位 付 近 に て 膝 蓋 骨 近 辺滑 膜 の軽 度 増 殖 と 充血 を認 め た. 位 部 に ク リ ッ ク を触 知 した.血 液 生 化 学 的所 見 で は 膝 蓋 上 方 の腫 瘤 部正 中 に約10cmの 縦切 開 を行 った. 出 血 傾 向 や 炎 症 反 応 亢進 な ど異常 所見 は認 め られ なか っ 半 透 明 な被 膜 に包 ま れ た大 き さ3 4cmの た また 関 節 液 検 査 で は コ レス テ ロ ー ル結 晶 及 び そ の 腫 瘤 が 露 出 して きた.嚢 腫 と膝 関節 腔 が 隔 壁 で完 全 に 他 の 結 晶 は 検 出 され なか っ た. 分 離 され て い る こ と を認 め,嚢 腫 を一 塊 と して摘 出 し 画 像所 見:膝 関 節 の 単 純X線 像 で は側面 像 にて膝 蓋 骨 は 前 方 に傾 い て い た(図1).MRIを 撮 像 した と ころ 膝 蓋 上嚢 に嚢 腫 様 の 占拠 性 病 変 を認 め,そ の 内容 はT1強 調 像 に て 均 一 に 低 輝 度,T2に Gadolinium造 黒褐 色 の た.嚢 腫 内 は静 脈 性 の 血 性 液 が 充 満 してい た.割 断 面 にお いて は内 腔 壁 は ほ ぼ平 滑 で,ま だ ら状 に古 い 出血 巣 を認 め た(図4). て 等 輝 度, 病 理 組 織 学 所 見:嚢 腫 内 滑 膜 組 織 の 乳 頭 状 の 増 生 や 影 に て 辺縁 が 明 瞭 に造 影 され た(図 線 維 化 が ほ とん どみ られ なか った.嚢 腫 被 膜 内 腔 面 の 2).膝 蓋 上嚢 へ の 造 影 検 査 で は 腫 瘤 と関 節 腔 間 に交 通 正 面像 図1 左 膝 関 節 単 純X線 表 層 に拡 張 した 血 管 を認 め,被 膜 全 層 に渡 っ て 毛細 血 側面像 像:側 面 像 にて 膝 蓋 骨 が 前 方 に 傾 い て い る こ と以 外 は 明 ら か な 異 常 所 見 は な か った

3 孤立 した膝蓋上嚢に血腫 を生 じた1症 例 1234 T1強 図2 T2強 調 画像 調画像 を認 めた.周 屈 図3 Gd-DTPA 左 膝 関 節MR画 像:膝 蓋 骨 の 近 位,大 腿 四 頭 筋 腱 直 下 にT1強 調 像 で低 信 号 強 度, T2強 調 像 で 等 信 号 強 度 の 楕 円形(3cm 4cm)の 境 界 は明 瞭 な嚢 腫 性 占拠 性 病 変 囲 組 織へ の 浸 潤 はな く,Gd造 影 像 では腫 瘤 辺 縁 のみ 明 瞭 に造 影 された. 伸 曲 嚢 腫 の 造 影検 査:嚢 腫 の み 造 影 され,左 展 膝 関節 腔 との 交通 は 認 め られ な か っ た.左 膝 関節 屈 曲 時,嚢 腫 は 扁 平 化 し伸 展 時 に は,膝 蓋 骨 の圧 迫 に よる 陥 凹が観 察 され た. 管 の増 生 が み られ た が,CD31に よる 染 色 に お い て は もな く1本 杖 歩行 も可 能 とな っ た の で 術 後17日 で退 血 管 内皮 細 胞 の異 常 増殖 は な か っ た.間 質 は 繊 維 成 分 院 とな っ た.退 院後 も十 分 な筋 力 増 強及 び 関節 可 動 域 が 主 体 で あ り慢 性 炎 症 の像 を呈 して い た(図5). の獲 得 の た め に リハ ビ リテ ー シ ョ ンを行 っ て きた が, 以 上 よ り,出 血 性 滑 液 包 炎 とい う診 断 に 至 った. 術 後4ヶ 術 後 経 過:術 後3日 た現 在,痛 目か ら全 荷 重 歩 行 器 歩 行,痛 み 月 頃 よ り正 座 もで きる よ うにな り,7ヶ 月経 っ み もな く再 発 の 兆候 も認 め て い な い.

4 1235 摘 出腫瘤 とその割 断面 線維性被膜 を持 った黒褐 色腫瘤 図4 術 中所 見;大 腿 四 頭 筋 腱 直 下 に薄 い線 維 性 被 膜 を持 った 黒 褐 色 の 腫 瘤 を認 め た.被 膜 に沿 って 剥 離 して い くと腫 瘤 は摘 出で き た.腫 瘤 内 は暗 赤 色 の 血 性 液 が 充 満 して お り,一 部 に凝 血 塊 が 付 着 して い た.隔 壁 は 関節 腔 内 滑 膜 ひ だ に連 続 して いた. 関節腔内滑膜 嚢腫被膜内腔面 強拡大像 弱拡大像 図5 弱拡大像 病理組織像:嚢 腫被 膜内腔 面の表層に拡張 した血管 を認 め,被 膜 全層 に渡って毛細 血 管の増生 がみ られた.間 質は線維成 分が主体であ り慢性 炎症の像 を呈 していた. して は,出 血性 素 因 は な く機 械 的 刺 激 に よる もの と考 考 Baeら1)に 察 え られ た.こ の うち 明 らか な外 傷 の 既 往 が あ っ た もの よる と胎 生期 初期 に膝 関節 腔 は隔壁 によっ は1症 例,2症 例 は 頻 繁 に 起座 位 を繰 り返 す 職 業 歴 で てinfrapatellar,suprapate1lar,mediopatellar あ り,1症 の3つ の コ ンパ ー トに 分 け られ て い る.そ の 後 隔 壁 は た4)6-8)10-13)(表1).本症 例 に お い て も明 ら か な外 傷 の 胎 生期 中期 に 自然 消 失 す る が なか に は 残 存 す る もの も 既 往 は な か っ た が,登 山 や 茶 道 な ど 日常 生 活 中 に 膝 関 あ る.膝 蓋 上嚢 と固 有 膝 関 節 腔 と を隔 て て い る 隔 壁 が 節 屈 曲,伸 展 の 動 作 が 多 い こ と,さ らに 理 学 所 見 上 膝 膝 蓋 上滑 膜 ひ だ と して 残 る とい わ れ て い る.成 人 の 約 蓋 骨 近 位 部 に ク リ ッ ク を触 知 した こ と,造 影 検 査 で も 20%に の う ち約 膝 関 節 伸 展 時 に孤 立 した 膝 蓋 上 嚢 が 膝 蓋 骨 下 に嵌 入 し 完 全 に 閉 鎖 し膝 蓋 上 嚢 は 固 有 膝 関 節 腔 との た こ と,骨 シ ンチ に て 膝 蓋 骨 の 集 積 に左 右 差 を認 め た 3 7%は この 膝 蓋 上 滑 膜 ひ だ が 残 存 し,そ こ と,膝 蓋 上 部 の 膝 関 節 腔 内 に滑 膜 炎 の 所 見 が み られ 交 通 が な い2)4)5). 本 症例 の よ う に孤 立 した 膝 蓋 上 嚢 に生 じた 血 腫 の報 告 例 は 本 邦 で8症 例 で あ った.こ 例 は登 山 を き っか け に 発 症 した も の で あ っ れ らの 出血 の 原 因 と た こ と な ど に よ って 滑 液 包 が 機 械 的 刺 激 を受 け て い た と考 え られ た.即 ち,屈 曲 にお い て は膝 蓋 大 腿 関 節 の

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