１２月１２日　医療保険部会　想定問答

Transcription

1 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 等 に 関 する Q&A 平 成 21 年 11 月 厚 生 労 働 省 今 後 逐 次 追 加 等 を 行 う 予 定 です

2 ( 目 次 ) 1. 全 般 について 8P 8P 9P 9P 9P 10P 問 1 出 産 育 児 一 時 金 制 度 とは 何 ですか 問 2 今 般 の 制 度 見 直 しの 趣 旨 について 説 明 してください 問 3 出 産 育 児 一 時 金 等 の 引 き 上 げは なぜ 4 万 円 なのですか 問 4 当 面 2 年 間 の 暫 定 措 置 とされていますが 23 年 度 以 降 は どのようになるのでしょうか 問 5 直 接 支 払 制 度 も 当 面 2 年 間 の 暫 定 措 置 なのでしょうか 問 6 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 は これまで 行 われてきた 受 取 代 理 制 度 と どこが 違 うのでしょうか 2. 直 接 支 払 制 度 について (1) 被 保 険 者 等 コーナー 11P 問 7 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 出 産 する 被 保 険 者 等 がしなければならない 手 続 は ど のようなものがありますか 11P 問 8 帝 王 切 開 等 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 になった 場 合 に 取 り 寄 せることが 勧 められている 限 度 額 適 用 認 定 証 や 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 とは 何 ですか どのように 入 手 できますか 12P 問 9 従 来 どおり 保 険 者 から 出 産 育 児 一 時 金 等 を 42 万 円 の 現 金 でもらいたいのですが 直 接 支 払 制 度 を 使 わないことは 可 能 ですか 可 能 な 場 合 現 金 を 保 険 者 からもらう 手 続 や 用 意 する 添 付 書 類 は 何 ですか 13P 問 10 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 する 場 合 医 療 機 関 等 から 手 数 料 の 支 払 いを 求 められる ことがありますか 13P 問 11 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しつつ 産 科 医 療 補 償 制 度 による3 万 円 の 加 算 を 受 けたいので すが 医 療 機 関 等 には 何 をしてもらえば 良 いのですか 14P 14P 問 12 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 その 差 額 はもらえるのですか 問 13 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 場 合 の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 請 求 権 の 時 効 はどのようになり ますか 15P 問 14 入 院 予 約 時 に 保 険 医 療 機 関 から 出 産 に 係 る 費 用 が 42 万 円 に 収 まる 見 込 みであると の 説 明 を 受 けました この 場 合 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 受 けた 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 について 出 産 育 児 一 時 金 等 の 範 囲 内 で 保 険 者 から 保 険 医 療 機 関 に 直 接 支 払 ってもらうことはできますか また 直 接 支 払 制 度 は 利 用 しますが 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 については 退 院 時 に 現 金 で 支 払 うことはできますか 1

3 15P 問 15 共 済 組 合 の 組 合 員 であっても 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することができますか (2) 医 療 機 関 等 コーナー 16P 問 16 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 際 に 医 療 機 関 において 必 要 となる 被 保 険 者 との 契 約 及 び 請 求 に 係 る 手 続 方 法 はどのようなものですか (ⅰ) 代 理 契 約 に 係 る 文 書 ( 合 意 文 書 )について 19P 問 17 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 ( 代 理 契 約 に 係 る 文 書 ) 単 体 としてではなく 入 院 予 約 書 等 既 存 の 文 書 に 盛 り 込 んで 一 括 して 被 保 険 者 等 の 合 意 をいただくことは 可 能 ですか 19P 19P 20P 問 17-2 合 意 文 書 については 原 本 を2 通 作 成 することが 必 要 ですか 問 18 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 例 とは 違 った 文 章 とすることは 可 能 ですか 問 19 被 保 険 者 ご 本 人 ( 夫 の 方 など)でなく 受 給 権 を 持 たない 被 扶 養 者 の 方 ( 妻 の 方 など) がご 出 産 される 場 合 被 扶 養 者 の 方 の 名 義 による 合 意 でよいのですか 署 名 は 被 扶 養 者 がしても 良 いですか 20P 21P 問 20 合 意 文 書 には サイン( 署 名 )だけでなく 記 名 捺 印 まで 必 要 ですか 問 20-2 合 意 文 書 に 医 療 機 関 等 の 名 称 を 記 載 する 必 要 はありますか その 場 合 に はじめ から 医 療 機 関 等 の 名 称 を 印 刷 することでも 可 能 でしょうか 21P 21P 問 21 合 意 文 書 は 事 前 に 保 険 者 や 支 払 機 関 に 提 出 する 必 要 がありますか 問 22 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 欄 に ( 保 険 者 名 )から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします とありますが 保 険 者 名 を 特 記 しなければならない 理 由 は 何 ですか 22P 問 23 当 院 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したいのですが 被 保 険 者 等 が 利 用 なさらないとおっしゃ っています 合 意 文 書 は 作 成 し 1 通 をお 渡 しする 必 要 があるのですか 22P 問 24 2 通 作 成 した 合 意 文 書 について 妊 産 婦 の 方 分 の1 通 をいつお 渡 しすることが 適 切 で すか 23P 問 25 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 に 作 成 する 文 書 はどのような 文 面 とすべきですか ま た 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 例 には 医 療 機 関 ( 助 産 所 ) 使 用 欄 に 直 接 支 払 制 度 不 活 用 欄 があります この 欄 はどのように 取 り 扱 うべきですか 24P 問 26 代 理 契 約 を 締 結 していた 方 が 当 院 で 分 娩 に 着 手 した 後 他 院 に 転 送 することになり 他 院 で 出 産 されたとのことです 当 院 で 取 り 扱 っていた 際 の 費 用 を 妊 産 婦 に 求 めざるを 得 ないのですが 当 院 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 できますか 24P 問 27 当 初 直 接 支 払 制 度 は 利 用 しない とおっしゃっていた 方 が 出 産 後 に 直 接 支 払 制 度 を 使 いたいとおっしゃるようになりました 代 理 契 約 はいつまで 締 結 可 能 ですか 25P 問 28 代 理 契 約 を 締 結 していた 方 が 出 産 前 に 現 金 等 で 支 払 うので 代 理 契 約 を 破 棄 した い とおっしゃっていますが 一 度 結 んだ 契 約 を 解 除 できるのでしょうか また 退 院 後 に 代 2

4 理 契 約 の 破 棄 を 求 められた 場 合 はどのようにすればよいでしょうか 26P 問 29 妊 産 婦 の 方 に 合 意 文 書 を1 通 手 交 したのですが 紛 失 のため 再 発 行 を 求 められまし た どのようにすればよいでしょうか 何 か 文 書 を 出 し 直 すなら 文 書 料 を 妊 産 婦 の 方 から 徴 収 できるのでしょうか 26P 問 30 支 払 機 関 から 支 給 を 受 けた 後 保 険 者 確 認 ( 資 格 確 認 等 )を 経 て 支 給 が 取 り 消 される ようなことはあるのでしょうか その 場 合 調 整 はどのように 行 うのでしょうか (ⅱ) 被 保 険 者 証 の 窓 口 提 示 等 について 27P 問 31 妊 婦 の 方 が 正 常 分 娩 である 場 合 にも 被 保 険 者 証 等 の 提 示 を 求 めなければならない のですか 27P 問 32 妊 婦 の 方 が 当 初 から 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 していない 場 合 にも 被 保 険 者 証 等 の 提 示 を 求 める 必 要 があるのですか 28P 問 33 妊 婦 健 診 などの 際 の 医 師 の 判 断 により 異 常 分 娩 となる 可 能 性 が 高 い 方 や 正 常 分 娩 予 定 が 予 定 外 の 緊 急 帝 王 切 開 術 で 出 産 された 方 が 限 度 額 適 用 認 定 証 をお 持 ちになっ ていないようです どのような 助 言 をすべきでしょうか 29P 問 34 現 在 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 妊 婦 の 方 が 国 保 からではなく 数 ヶ 月 前 までお 勤 めをされていた 健 康 保 険 組 合 からの 出 産 育 児 一 時 金 を 選 択 して 直 接 支 払 制 度 を 利 用 す ることを 希 望 されています 当 院 ではどのような 手 続 が 必 要 ですか 29P 問 35 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 方 が 資 格 喪 失 後 (6ヶ 月 以 内 )に 健 康 保 険 組 合 から 受 給 できると 知 って 代 理 契 約 締 結 後 に やはり 以 前 加 入 していた 健 康 保 険 組 合 から 受 給 したい と 言 ってきたのですが いつまでこのような 変 更 は 可 能 でしょうか (ⅲ) 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 の 交 付 等 30P 30P 問 36 なぜ 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 を 交 付 しなければならないのですか 問 37 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 でも 内 訳 を 記 した 領 収 書 を 交 付 しなければならない のですか 30P 31P 31P 問 38 領 収 明 細 書 の 発 行 に 際 し 文 書 料 をいただくことは 可 能 でしょうか 問 39 領 収 明 細 書 のひながたが 示 されていませんが 様 式 は 不 問 ですか 問 40 今 まで 領 収 明 細 書 において 内 訳 を 明 らかにせず 自 費 ( 総 額 円 ) とだけ 請 求 してきたのですが 費 用 の 項 目 は 示 されるのですか 32P 問 41 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ない 旨 を 記 載 した 領 収 明 細 書 を 妊 産 婦 の 方 に 手 交 して 退 院 いただいた 後 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っていた( 医 療 機 関 等 にとって 本 来 請 求 す べき 額 と 異 なっていた)ことがわかるケースが 考 えられます 専 用 請 求 書 を 提 出 する 前 と 後 とで 扱 いが 異 なると 思 いますが どのように 対 応 すべきか 教 えてください 32P 問 41-2 当 院 では 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 を 妊 婦 側 から 事 前 に 徴 収 し その 時 3

5 点 で 領 収 書 も 交 付 済 みです この 場 合 退 院 時 の 領 収 明 細 書 の 産 科 医 療 補 償 制 度 の 項 目 の 記 載 はどのように 行 えばよいでしょうか 33P 問 41-3 当 院 では 分 娩 予 約 時 等 に 一 定 の 金 額 を 預 かり 金 としてお 預 かりしていますが 妊 婦 さんが 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 においても 預 かり 金 をお 預 かりすることは 可 能 で すか (ⅳ) 専 用 請 求 書 の 支 払 機 関 への 提 出 等 34P 問 42 現 在 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 妊 婦 の 方 が 国 保 からではなく 数 ヶ 月 前 までお 勤 めをされていた 健 康 保 険 組 合 からの 出 産 育 児 一 時 金 を 選 択 して 直 接 支 払 制 度 を 利 用 す ることを 希 望 されました 正 常 分 娩 を 予 定 していましたが 分 娩 途 上 の 異 常 により 保 険 診 療 による 出 産 となりました レセプトの 提 出 先 は 国 保 連 になるはずですが 資 格 を 喪 失 した 健 保 組 合 への 専 用 請 求 書 の 提 出 先 は 国 保 連 となるのでしょうか それとも 社 会 保 険 の 被 保 険 者 に 係 る 異 常 分 娩 であることから 支 払 基 金 となるのでしょうか 34P 問 43 当 院 では 月 あたりの 出 産 件 数 が 少 ないため 紙 で 専 用 請 求 書 を 作 成 するつもりです が 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 記 載 ( 実 施 要 綱 )とはどういう 意 味 ですか 35P 問 44 専 用 請 求 書 様 式 は 一 枚 につき3 人 分 の 記 載 欄 がありますが 紙 で 提 出 する 場 合 には 加 入 する 保 険 者 の 区 別 をせず 取 り 扱 った 順 に3 人 ずつ1 枚 に 記 入 して 支 払 機 関 に 提 出 する ことは 認 められないのですか 35P 問 45 紙 で 専 用 請 求 書 を 作 成 する 場 合 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 記 載 するこ ととなるため 月 の 出 産 数 が 多 く 多 岐 にわたる 保 険 加 入 者 を 取 り 扱 った 場 合 専 用 請 求 書 が 数 十 枚 になることも 考 えられます 紙 で 請 求 する 場 合 の 編 てつ 方 法 や 月 間 の 取 扱 件 数 出 産 数 代 理 受 取 額 合 計 の 総 括 情 報 の 記 載 方 法 をご 教 示 ください 36P 問 46 当 院 では 月 あたりの 出 産 件 数 が 多 いため 光 ディスク 等 による CSV 情 報 で 提 出 をする 予 定 ですが 医 療 機 関 としてのシステム 改 修 についてはどのように 対 応 すべきでしょうか 36P 問 47 専 用 請 求 書 の 様 式 が 新 しいものなので 慣 れるまで 記 載 ミスをするのではないかと 懸 念 しています 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルやエラーチェックシート 等 は 発 出 されるので すか 36P 問 48 異 常 分 娩 に 要 した 費 用 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 保 険 医 療 機 関 は 当 該 異 常 分 娩 に 係 る 診 療 報 酬 明 細 書 (レセプト)について 特 記 事 項 に 25 出 産 と 記 載 して 支 払 機 関 に 提 出 するとありますが 専 用 請 求 書 とレセプトを 同 じ 光 ディスク 媒 体 に 記 録 して 提 出 す る 必 要 がありますか また 紙 で 提 出 する 場 合 ホチキス 止 めしたり 同 梱 して 提 出 する 必 要 がありますか 37P 問 49 月 をまたいで 異 常 分 娩 で 出 産 を 取 り 扱 ったときの 特 記 事 項 25 出 産 と 記 載 されたレ セプトと 専 用 請 求 書 を どのように 提 出 すればよいか 教 えてください 4

6 37P 問 50 正 常 分 娩 を 予 定 して 入 院 していた 方 が 緊 急 帝 王 切 開 術 で 出 産 するに 至 った 場 合 正 常 分 娩 を 予 定 していた 期 間 の 入 院 料 等 診 療 報 酬 の 入 院 基 本 料 等 の 対 象 とならない 費 用 が 発 生 しています 専 用 請 求 書 ではどのように 記 載 すべきでしょうか また このケースで は 分 娩 料 ( 正 常 分 娩 用 )と 分 娩 介 助 料 ( 異 常 分 娩 用 )のどちらの 欄 に 額 を 記 載 すべき でしょうか 38P 問 51 分 娩 途 上 の 異 常 がなく 正 常 分 娩 が 行 われ 産 褥 期 の 経 過 は 順 調 だったが その 後 産 科 ショック 等 が 生 じて 保 険 診 療 の 適 用 に 至 った 場 合 に レセプトには 25 出 産 と 特 記 する 必 要 がありますか 専 用 請 求 書 では 分 娩 に 要 した 費 用 を 分 娩 料 と 分 娩 介 助 料 のどち らの 欄 に 記 載 すべきでしょうか 38P 問 52 出 産 のための 入 院 中 に 出 産 と 全 く 関 連 のない 他 科 の 保 険 診 療 を 受 けました この 際 レセプトには 25 出 産 と 特 記 する 必 要 がありますか また 専 用 請 求 書 により 他 科 受 診 に 係 る 一 部 負 担 金 等 相 当 額 を 当 院 が 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 に 請 求 することは 可 能 なのですか 41P 問 53 専 用 請 求 書 の 提 出 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 までに 到 達 するよう 提 出 する とされていますが 問 51のケースで 新 生 児 が 退 院 した 後 であっても 母 体 の 出 産 に 起 因 する 疾 病 のため 入 院 が 数 ヶ 月 以 上 継 続 されるような 場 合 あくまで 母 が 退 院 す るまで 専 用 請 求 書 の 提 出 は 認 められないのでしょうか 41P 問 54 専 用 請 求 書 における 産 科 医 療 補 償 制 度 欄 の 3. 混 在 とは 何 を 指 しますか 多 胎 児 で 同 制 度 の 対 象 と 対 象 外 が 混 在 している 場 合 は 対 象 となる 児 の 数 を 明 記 する 必 要 があ るかと 思 いますが その 際 は 備 考 欄 に 書 けば 良 いのでしょうか 42P 問 54-2 直 接 支 払 制 度 の 実 施 を 猶 予 している 医 療 機 関 等 においても 領 収 明 細 書 を 発 行 す る 必 要 がありますか 42P 問 54-3 支 払 機 関 に 提 出 後 専 用 請 求 書 に 誤 りがあった 場 合 には どのように 取 り 扱 えばよ いでしょうか (3) 支 払 機 関 コーナー 44P 問 55 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 ( 被 用 者 保 険 )であり 正 常 分 娩 であ る 場 合 に 専 用 請 求 書 の 取 扱 いが 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 ( 支 払 基 金 )でなく 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 国 保 連 )とされているのはなぜですか 44P 問 56 国 保 連 は 47 都 道 府 県 ごとにあることから 国 保 連 ごとに 取 扱 手 数 料 が 異 なり 支 払 先 も 支 払 基 金 に 加 え 47 都 道 府 県 の 合 計 48 カ 所 となると 全 国 的 に 加 入 者 を 持 つ 被 用 者 保 険 に 混 乱 が 生 じると 考 えますが どのような 取 り 扱 いが 想 定 されますか 特 に 社 保 保 険 者 としてはたった 10 日 間 ( 毎 月 20 日 ~ 末 日 )に 48 の 支 払 先 に 振 り 込 むことは 負 担 が 大 きい のですが 5

7 45P 問 57 被 用 者 保 険 にとっては 原 則 として 専 用 請 求 書 に 基 づく 請 求 が 正 常 分 娩 について 国 保 連 異 常 分 娩 について 支 払 基 金 からなされますが 保 険 者 が 光 ディスク 等 による 請 求 を 希 望 した 場 合 仕 様 は 両 支 払 機 関 共 通 のものとなりますか 45P 問 58 実 施 要 綱 では 医 療 機 関 等 から 支 払 機 関 への 提 出 支 払 機 関 から 保 険 者 への 費 用 請 求 保 険 者 から 支 払 機 関 への 支 払 支 払 機 関 から 医 療 機 関 等 への 支 払 について 事 務 の 目 処 が 示 されていますが 年 末 年 始 で 営 業 日 が 少 ない 日 等 があります 21 年 度 の 暦 に 照 らして どのようなスケジュールを 想 定 しているのか 具 体 的 に 明 らかにしてください 46P 問 58-2 出 産 育 児 一 時 金 等 については 債 権 譲 渡 の 対 象 とならないのでしょうか 差 し 押 さえ がなされている 医 療 機 関 等 であっても 出 産 育 児 一 時 金 等 は 支 払 う 必 要 がありますか (4) 保 険 者 コーナー 47P 問 59 保 険 者 が 支 払 機 関 に 業 務 委 託 せず 医 療 機 関 等 に 出 産 育 児 一 時 金 等 を 直 接 支 払 うこ とは 可 能 でしょうか 47P 48P 問 60 離 職 などにより 妊 婦 の 方 が 資 格 喪 失 中 である 場 合 に 注 意 することを 教 えてください 問 60-2 海 外 で 出 産 された 場 合 や 児 童 福 祉 法 に 基 づく 助 産 により 出 産 された 場 合 の 被 保 険 者 等 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 の 際 に 注 意 することを 教 えてください 49P 問 61 保 険 適 用 の 一 部 負 担 金 がある 場 合 について レセプト 審 査 の 結 果 等 で 一 部 負 担 金 の 額 が 変 わった 場 合 どのようにすればいいですか 49P 問 62 医 療 機 関 等 が 請 求 した 代 理 受 取 額 が 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっては 39 万 円 ) 未 満 の 場 合 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 と 代 理 受 取 額 の 差 額 を 被 保 険 者 等 に 対 し 支 払 うことは 当 然 ですが 専 用 請 求 書 の 到 達 を 待 たずとも 当 該 差 額 を 被 保 険 者 等 に 早 期 に 支 払 うことは 法 令 上 問 題 ないのでしょうか 50P 問 万 円 ( 又 は 39 万 円 )の 満 額 にならなかった 場 合 差 額 については 保 険 者 が 速 や かに 被 保 険 者 に 支 払 うことになりますが 差 額 について 被 保 険 者 等 へ 支 払 った 後 に 医 療 機 関 等 から 専 用 請 求 書 の 取 り 下 げの 依 頼 がなされた 場 合 は どのように 取 り 扱 えばいいで すか 50P 問 63 本 人 へ 差 額 を 早 期 に 支 払 った 場 合 支 払 機 関 への 振 り 込 みの 時 期 はそれより 最 大 2ヶ 月 以 上 遅 れるため 月 報 ( 調 査 課 に 毎 月 健 保 組 合 等 が 報 告 しているもの) 上 の 金 額 はどの ように 扱 ったら 良 いのでしょうか( 支 給 した 時 期 を2 回 に 分 けて 別 々に 報 告 するのでしょう か) 50P 問 64 支 給 決 定 通 知 書 の 発 行 については 誰 に 対 し どの 金 額 で いつ 申 請 があったものと して 発 行 したら 良 いでしょうか 差 額 を 早 期 支 払 した 場 合 はどうでしょうか 52P 問 65 本 年 10 月 以 降 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 被 保 険 者 等 から 従 来 どおり 保 険 者 窓 口 で 申 請 を 受 け 付 けるとき どのような 添 付 書 類 を 求 めることになるのでしょうか 既 に 直 接 支 6

8 払 制 度 の 代 理 契 約 を 締 結 している 被 保 険 者 等 も 出 産 後 に 申 請 してくる 可 能 性 がありません か 53P 問 66 社 保 の 被 保 険 者 又 は 被 扶 養 者 の 出 産 に 関 し 会 陰 切 開 など 保 険 診 療 が 極 めて 少 額 で あっても 異 常 分 娩 として 取 り 扱 われ 支 払 基 金 を 経 由 することになるのでしょうか 53P 問 67 産 科 医 療 補 償 制 度 対 象 分 娩 に 対 する3 万 円 の 加 算 は 今 まではスタンプの 有 無 により 判 別 していましたが 今 後 はどうなりますか 53P 問 68 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 時 には 医 師 等 において 出 産 を 証 明 する 書 面 か 戸 籍 記 載 事 項 等 を 証 明 する 書 面 を 添 付 することになっています( 健 康 保 険 法 施 行 規 則 第 86 条 第 2 項 ) 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 当 たっては これらの 添 付 書 類 はどのようにさせたら 良 いです か 54P 問 69 支 払 機 関 から 送 られてくる 専 用 請 求 書 の 内 容 について 資 格 審 査 の 際 既 に 出 産 育 児 一 時 金 等 が 貸 付 済 みであることが 判 明 した 場 合 には どのように 取 り 扱 えばいいでしょう か 55P 問 70 直 接 支 払 制 度 における 支 払 機 関 への 事 務 費 はどの 支 出 科 目 に 計 上 すれば 良 いでしょ うか 55P 問 71 保 険 者 における 資 格 確 認 等 により 過 誤 と 判 明 した 場 合 については 専 用 請 求 書 により 過 誤 調 整 依 頼 することとなるのですか 7

9 1. 全 般 について 問 1 出 産 育 児 一 時 金 制 度 とは 何 ですか 出 産 に 要 する 費 用 の 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 るために 被 保 険 者 に 支 給 される 現 金 給 付 です 被 保 険 者 やその 被 扶 養 者 等 が 出 産 した 後 加 入 する 保 険 者 に 支 給 申 請 することで 平 成 21 年 10 月 以 降 1 児 につ き 42 万 円 (( 財 ) 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 病 院 診 療 所 又 は 助 産 所 ( 以 下 医 療 機 関 等 という )の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 以 降 に 達 した 日 以 後 の 出 産 でない 場 合 には 39 万 円 )が 支 給 されます 健 康 保 険 法 の 場 合 被 保 険 者 本 人 が 出 産 した 場 合 には 出 産 育 児 一 時 金 その 被 扶 養 者 の 方 が 出 産 した 場 合 には 家 族 出 産 育 児 一 時 金 が 支 給 されますが その 支 給 額 は 同 一 となっています 問 2 今 般 の 制 度 見 直 しの 趣 旨 について 説 明 してください 出 産 育 児 一 時 金 及 び 家 族 出 産 育 児 一 時 金 ( 以 下 出 産 育 児 一 時 金 等 という )については 原 則 として 出 産 後 に 被 保 険 者 等 ( 健 康 保 険 若 し くは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 であった 者 又 は 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 若 しくは 組 合 員 をいう 以 下 同 じ )が 保 険 者 に 申 請 し 支 給 される 仕 組 みです このため 一 時 的 に 被 保 険 者 等 が 多 額 の 現 金 を 用 意 する 必 要 が 生 じ ているところですが 緊 急 の 少 子 化 対 策 の 一 環 として 安 心 して 出 産 できる 環 境 を 整 備 するという 観 点 から 1 支 給 額 を 現 在 の 原 則 38 万 円 から4 万 円 引 き 上 げ 原 則 42 万 円 とする 2 支 給 方 法 を 見 直 し 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 8

10 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 を 行 う 直 接 支 払 制 度 を 設 ける ことにより 被 保 険 者 等 があらかじめまとまった 現 金 を 用 意 すること なく 医 療 機 関 等 において 出 産 が 行 えるよう 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 る ことといたしました 問 3 出 産 育 児 一 時 金 等 の 引 き 上 げは なぜ 4 万 円 なのですか 平 成 19 年 度 の 各 都 道 府 県 の 公 的 病 院 私 的 病 院 診 療 所 別 の 出 産 に 要 する 費 用 の 実 勢 価 格 は 日 本 産 婦 人 科 医 会 によると 約 39 万 円 であっ たことから 35 万 円 から4 万 円 引 上 げることとしたものです( 平 成 21 年 1 月 1 日 に 施 行 された 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 3 万 円 分 と 併 せると 42 万 円 への 引 上 げになります ) その 後 厚 生 労 働 科 学 研 究 として 本 年 1 月 20 日 現 在 の 全 国 産 科 医 療 機 関 の 出 産 費 用 を 調 査 したところ 全 国 平 均 は 約 42 万 円 であったとこ ろであり 結 果 として 適 切 な 引 上 げであったと 考 えています 問 4 当 面 2 年 間 の 暫 定 措 置 とされていますが 23 年 度 以 降 は どのよ うになるのでしょうか 出 産 育 児 一 時 金 等 の4 万 円 の 引 上 げと 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 は 緊 急 的 な 少 子 化 対 策 として 平 成 21 年 10 月 1 日 から 平 成 23 年 3 月 31 日 までの 間 に 実 施 する 暫 定 的 な 措 置 です 平 成 23 年 度 以 降 の 出 産 育 児 一 時 金 制 度 については 妊 産 婦 など 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 るための 保 険 給 付 のあり 方 及 び 費 用 負 担 のあり 方 について 引 き 続 き 検 討 を 行 い 検 討 結 果 に 基 づき 所 要 の 措 置 を 講 ずることとして おります 問 5 直 接 支 払 制 度 も 当 面 2 年 間 の 暫 定 措 置 なのでしょうか 9

11 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 実 施 要 綱 ( 以 下 実 施 要 綱 という )に 基 づいて 実 施 する 直 接 支 払 制 度 は 平 成 21 年 10 月 1 日 から 平 成 23 年 3 月 31 日 までの 出 産 について 対 象 とするも のですが 出 産 育 児 一 時 金 等 を 医 療 機 関 等 に 直 接 支 払 う 制 度 自 体 は あらかじめ 現 金 を 用 意 する 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 ること ができる 意 義 のあるものであり これを 踏 まえつつ 保 険 給 付 のあり 方 を 検 討 することになると 考 えています 問 6 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 は これまで 行 われてきた 受 取 代 理 制 度 と どこが 違 うのでしょうか これまでの 受 取 代 理 制 度 については 妊 婦 の 方 等 が 保 険 者 から 申 請 書 を 入 手 した 後 医 療 機 関 等 から 必 要 事 項 の 記 入 を 受 け 再 度 保 険 者 に 対 して 申 請 書 を 提 出 する 必 要 があり 事 務 手 続 が 煩 雑 といった 問 題 が 指 摘 されています 直 接 支 払 制 度 については 医 療 機 関 等 において 被 保 険 者 等 が 申 請 及 び 受 取 について 代 理 契 約 を 締 結 する 手 続 のみで 窓 口 で 出 産 費 用 をで きるだけ 現 金 等 で 支 払 わなくても 済 むようになるものであり 被 保 険 者 等 にとっての 手 続 面 の 負 担 が 軽 減 されたものとなっています 10

12 2. 直 接 支 払 制 度 について (1) 被 保 険 者 等 コーナー 問 7 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 出 産 する 被 保 険 者 等 がしなければな らない 手 続 は どのようなものがありますか 次 の2 点 となります 1 被 保 険 者 証 等 ( 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 受 給 資 格 者 票 又 は 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 資 格 証 明 書 を 含 む 以 下 同 じ )を 医 療 機 関 等 に 提 示 する こと 既 に 資 格 を 喪 失 した 健 康 保 険 等 からの 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 を 希 望 する 者 については 現 在 加 入 する 保 険 者 から 発 行 された 被 保 険 者 証 等 と 併 せて 資 格 を 喪 失 した 元 の 保 険 者 から 交 付 された 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 を 提 示 2 医 療 機 関 等 の 窓 口 などにおいて 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 を 締 結 すること なお 妊 婦 健 診 などの 際 の 医 師 の 判 断 により 帝 王 切 開 等 の 手 術 や 入 院 療 養 を 要 するなど 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 と 分 かった 場 合 は あら かじめ 加 入 する 保 険 者 から 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 含 む 以 下 同 じ )を 入 手 し 病 院 診 療 所 に 提 示 する ようにしてください 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 差 額 の 支 払 を 保 険 者 に 求 めることが ができます 詳 細 は 加 入 されている 保 険 者 にお 問 い 合 わせください ( 問 12 参 照 ) 問 8 帝 王 切 開 等 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 になった 場 合 に 取 り 寄 せること が 勧 められている 限 度 額 適 用 認 定 証 や 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 11

13 減 額 認 定 証 とは 何 ですか どのように 入 手 できますか 入 院 時 に 限 度 額 適 用 認 定 証 を 病 院 や 診 療 所 の 窓 口 に 提 示 すれば 原 則 当 該 月 における 保 険 診 療 分 の3 割 の 窓 口 負 担 が 一 定 の 自 己 負 担 限 度 額 に 据 え 置 かれます 入 手 方 法 や 自 己 負 担 限 度 額 については 現 在 ご 加 入 の 保 険 者 にお 問 い 合 わせください ( 例 ) 一 般 所 得 区 分 の 方 の 自 己 負 担 限 度 額 8 万 100 円 +( 総 医 療 費 のうち 26 万 7,000 円 を 超 えた 部 分 の1%) 問 9 従 来 どおり 保 険 者 から 出 産 育 児 一 時 金 等 を 42 万 円 の 現 金 でもら いたいのですが 直 接 支 払 制 度 を 使 わないことは 可 能 ですか 可 能 な 場 合 現 金 を 保 険 者 からもらう 手 続 や 用 意 する 添 付 書 類 は 何 ですか 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 被 保 険 者 等 が 別 途 従 来 どおり 保 険 者 窓 口 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 うことは 法 令 上 可 能 です ただ し その 場 合 は 従 来 どおり 退 院 時 に 医 療 機 関 等 の 窓 口 において 出 産 費 用 をご 自 身 で 負 担 すべき 全 額 お 支 払 いいただくことになります 従 来 どおりの 方 法 で 支 給 申 請 を 保 険 者 に 対 して 行 う 場 合 保 険 者 に 提 出 する 申 請 書 ( 出 産 育 児 一 時 金 等 請 求 書 を 含 む 以 下 同 じ )に 併 せ て 次 の 書 類 を 添 付 していただくことになります 1 医 師 又 は 助 産 師 が 発 行 した 出 生 証 明 書 等 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 又 は 市 区 町 村 長 が 発 行 した 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) 2 医 療 機 関 等 から 交 付 される 代 理 契 約 に 関 する 文 書 ( 実 施 要 綱 第 2 の2(1)に 規 定 以 下 合 意 文 書 という )の 写 し この 文 書 には 直 接 支 払 制 度 に 係 る 代 理 契 約 を 医 療 機 関 等 と 締 結 していな い 旨 及 び 申 請 先 となる 保 険 者 名 が 記 載 されています これは 保 険 者 において 直 接 支 払 制 度 が 利 用 されていないこと( 同 一 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 されていないこと)を 確 認 するため また 申 請 先 となる 保 険 者 を 特 定 させることにより 他 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 することを 防 ぐため 提 出 して 12

14 いただくものです ( 問 25 参 照 ) 3 医 療 機 関 等 から 交 付 される 出 産 費 用 の 領 収 明 細 書 ( 実 施 要 綱 第 2の2(2)2に 規 定 )の 写 し この 領 収 明 細 書 には 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 の 記 載 及 び 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 であることを 証 するスタンプ の 押 印 がなさ れています これは 保 険 者 において 直 接 支 払 制 度 が 利 用 されていないこ と( 同 一 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 されていないこと)を 確 認 するため また 3 万 円 の 加 算 対 象 かどうかを 保 険 者 が 判 断 する 必 要 があるため 提 出 してい ただくものです なお 保 険 者 によって 必 要 書 類 が 異 なる 場 合 がありますので 詳 細 は 出 産 育 児 一 時 金 等 を 請 求 する 保 険 者 にご 確 認 ください 問 10 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 する 場 合 医 療 機 関 等 から 手 数 料 の 支 払 いを 求 められることがありますか 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するに 当 たり 医 療 機 関 等 に 別 途 手 数 料 を 支 払 う 必 要 はありません ( 問 29 参 照 ) 問 11 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しつつ 産 科 医 療 補 償 制 度 による3 万 円 の 加 算 を 受 けたいのですが 医 療 機 関 等 には 何 をしてもらえば 良 いのです か 産 科 医 療 補 償 制 度 にかかる3 万 円 の 加 算 は 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 で 分 娩 したなどの 場 合 に 出 産 育 児 一 時 金 等 に3 万 円 加 算 されて 支 給 されるものであり これは 直 接 支 払 制 度 を 利 用 す るかどうかに 関 わらず 加 算 されるものです 産 科 医 療 補 償 制 度 にかかる3 万 円 の 加 算 の 支 給 を 希 望 する 場 合 には 分 娩 機 関 を 選 択 する 際 に 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 している 医 療 機 関 13

15 等 を 選 択 される 必 要 があります (ただし 分 娩 医 療 機 関 等 の 産 科 医 療 補 償 制 度 への 加 入 状 況 ( 全 国 )は 病 院 診 療 所 で 99.7% 助 産 所 で 98.1% 全 体 で 99.5%( 平 成 21 年 8 月 11 日 現 在 )となっております ) 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 は 産 科 医 療 補 償 制 度 による3 万 円 の 加 算 を 受 けるかどうかにかかわらず 被 保 険 者 等 に 行 っていただく 手 続 は 同 じです( 問 7 参 照 ) なお 平 成 21 年 10 月 1 日 からは 出 産 育 児 一 時 金 等 が4 万 円 引 き 上 げられますので この 場 合 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 は 42 万 円 となり ます 問 12 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 その 差 額 はもらえるので すか 出 産 育 児 一 時 金 等 は 原 則 として 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 の 場 合 ) 支 給 される 現 金 給 付 であるため 例 えば 直 接 支 払 制 度 により 医 療 機 関 等 に 支 払 われた 出 産 育 児 一 時 金 等 の 代 理 受 取 額 が 41 万 円 であった 場 合 42 万 円 との 差 額 の1 万 円 は 被 保 険 者 等 から 保 険 者 に 請 求 することで 受 け 取 ることができます なお 差 額 を 保 険 者 に 請 求 する 際 には 医 療 機 関 等 から 交 付 された 費 用 の 内 訳 が 記 載 された 領 収 明 細 書 ( 直 接 支 払 制 度 を 用 いた 場 合 に は 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ない 旨 が 記 載 されています )の 写 しの 他 に 振 込 先 等 必 要 な 事 項 を 記 載 した 書 面 の 提 出 が 必 要 な 場 合 があります ので 詳 細 は 加 入 されている 保 険 者 にご 確 認 ください 問 13 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 場 合 の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 請 求 権 の 時 効 はどのようになりますか これまでと 同 様 出 産 の 日 の 翌 日 から 起 算 して2 年 間 です 14

16 問 14 入 院 予 約 時 に 保 険 医 療 機 関 から 出 産 に 係 る 費 用 が 42 万 円 に 収 ま る 見 込 みであるとの 説 明 を 受 けました この 場 合 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 受 けた 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 について 出 産 育 児 一 時 金 等 の 範 囲 内 で 保 険 者 から 保 険 医 療 機 関 に 直 接 支 払 ってもらうこと はできますか また 直 接 支 払 制 度 は 利 用 しますが 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 については 退 院 時 に 現 金 で 支 払 うことはできますか 合 意 文 書 を 保 険 医 療 機 関 と 取 り 交 わす 際 に その 保 険 医 療 機 関 が 保 険 者 から 直 接 受 け 取 る 出 産 育 児 一 時 金 等 を 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 支 払 いに 充 てる 旨 が 合 意 されていれば 可 能 ですので 医 療 機 関 等 にご 相 談 ください また こうした 合 意 がなければ 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 については 退 院 時 に 現 金 でお 支 払 いいただくこととなりま す 問 15 共 済 組 合 の 組 合 員 であっても 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することがで きますか 利 用 できます 各 共 済 組 合 においても 実 施 要 綱 に 基 づいて 直 接 支 払 制 度 を 実 施 することとされていますので 加 入 する 保 険 によって 制 度 の 利 用 ができないということはありません 15

17 (2) 医 療 機 関 等 コーナー 問 16 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 際 に 医 療 機 関 において 必 要 となる 被 保 険 者 との 契 約 及 び 請 求 に 係 る 手 続 方 法 はどのようなものですか 大 きく 分 類 すると 次 のとおりになります 1 被 保 険 者 等 と 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 を 締 結 すること( 合 意 文 書 を 交 わす) 合 意 文 書 については 様 式 の 規 定 はありませんが 次 頁 の 例 をご 参 考 くだ さい 2 出 産 後 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 を 妊 婦 等 に 交 付 するこ と 3 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 以 下 専 用 請 求 書 と いう )に 所 定 事 項 を 記 載 の 上 所 定 の 支 払 機 関 に 提 出 すること 4 上 記 3の 初 回 提 出 時 に 併 せ 別 途 支 払 機 関 から 求 められる 正 当 な 理 由 がある 場 合 において 支 払 機 関 を 通 じて 過 誤 調 整 すること に 同 意 する 旨 の 同 意 書 を 提 出 すること( 過 誤 調 整 については 問 30 参 照 ) 16

18 各 病 院 等 の 入 院 予 約 時 などに 妊 婦 と 交 わす 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 の 例 ( 参 考 ) 当 院 では できるだけ 現 金 でお 支 払 いいただかなくて 済 むよう 21 年 10 月 からは じまった 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 いただくこと を 原 則 としております 妊 婦 の 方 がご 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 当 院 が 妊 婦 の 方 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 ( )を 請 求 いたします 手 続 きについて 手 数 料 はいただきません ( ) 家 族 出 産 育 児 一 時 金 共 済 の 出 産 費 及 び 家 族 出 産 費 を 含 みます 退 院 時 に 当 院 からご 請 求 する 費 用 について 原 則 42 万 円 の 一 時 金 の 範 囲 内 で 現 金 等 でお 支 払 いいただく 必 要 がなくなります 出 産 費 用 が 42 万 円 を 超 えた 場 合 は 不 足 額 を 窓 口 でお 支 払 いいただきます 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 は その 差 額 を 医 療 保 険 者 に 請 求 する ことができます 当 院 が 医 療 保 険 者 から 受 け 取 った 一 時 金 の 額 の 範 囲 で 妊 婦 の 方 へ 一 時 金 の 支 給 があ ったものとして 取 り 扱 われます 帝 王 切 開 などの 保 険 診 療 を 行 った 場 合 3 割 の 窓 口 負 担 をいただきますが 一 時 金 をこの3 割 負 担 のお 支 払 いにも 充 てさせていただきます この 仕 組 みを 利 用 なさらず 一 時 金 を 医 療 保 険 者 から 受 け 取 りたい 場 合 には お 申 し 出 ください その 場 合 出 産 費 用 の 全 額 について 退 院 時 に 現 金 等 でお 支 払 いいただくことになります < 妊 婦 の 方 へのお 願 い> 1 入 院 時 に 保 険 証 をご 提 示 ください また 入 院 後 保 険 証 が 変 更 された 場 合 に は 速 やかに 変 更 後 の 保 険 証 をご 提 示 下 さい 退 職 後 半 年 以 内 の 方 で 現 在 は 国 民 健 康 保 険 など 退 職 時 とは 別 の 医 療 保 険 にご 加 入 の 方 は 在 職 時 の 医 療 保 険 から 給 付 を 受 けることもできます その 際 は 退 職 時 に 交 付 さ れている 資 格 喪 失 証 明 書 を 保 険 証 と 併 せ 提 示 ください( 詳 細 は 以 前 のお 勤 め 先 にお 問 い 合 わせください ) 2 妊 婦 健 診 等 により 帝 王 切 開 など 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 とわかった 方 は 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 限 度 額 適 用 認 定 証 等 を 申 請 し お 会 計 の 際 にご 提 示 下 さい ご 提 示 いただければ 一 般 に 3 割 の 窓 口 負 担 が 80,100+かかった 医 療 費 の1% に 据 え 置 かれます( 所 得 により 異 なります) 入 院 時 にお 持 ちでない 方 は 退 院 時 までにご 入 手 ください 限 度 額 適 用 認 定 証 等 をお 持 ちにならないと 請 求 額 が 高 額 になることもあります ので 忘 れずにお 持 ち 下 さい ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 以 上 説 明 を 受 け ( 保 険 者 名 )から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします 平 成 年 月 日 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ) 氏 名 医 療 機 関 等 使 用 欄 ( 出 産 予 定 日 ) / 直 接 支 払 制 度 不 活 用 17

19 各 助 産 所 の 入 院 予 約 時 などに 妊 婦 と 交 わす 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 の 例 ( 参 考 ) 当 院 では できるだけ 現 金 でお 支 払 いいただかなくて 済 むよう 21 年 10 月 からは じまった 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 いただくこと を 原 則 としております 妊 婦 の 方 がご 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 当 院 が 妊 婦 の 方 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 ( )を 請 求 いたします 手 続 きについて 手 数 料 はいただきません ( ) 家 族 出 産 育 児 一 時 金 共 済 の 出 産 費 及 び 家 族 出 産 費 を 含 みます 退 院 時 に 当 院 からご 請 求 する 費 用 について 原 則 42 万 円 の 一 時 金 の 範 囲 内 で 現 金 等 でお 支 払 いいただく 必 要 がなくなります 出 産 費 用 が 42 万 円 を 超 えた 場 合 は 不 足 額 を 窓 口 でお 支 払 いいただきます 出 産 費 用 が 42 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 は その 差 額 を 医 療 保 険 者 に 請 求 する ことができます 当 院 が 医 療 保 険 者 から 受 け 取 った 一 時 金 の 額 の 範 囲 で 妊 婦 の 方 へ 一 時 金 の 支 給 があ ったものとして 取 り 扱 われます この 仕 組 みを 利 用 なさらず 一 時 金 を 医 療 保 険 者 から 受 け 取 りたい 場 合 には お 申 し 出 ください その 場 合 出 産 費 用 の 全 額 について 退 院 時 に 現 金 等 でお 支 払 いいただくことになります < 妊 婦 の 方 へのお 願 い> 入 院 時 に 保 険 証 をご 提 示 ください また 入 院 後 保 険 証 が 変 更 された 場 合 に は 速 やかに 変 更 後 の 保 険 証 をご 提 示 下 さい 退 職 後 半 年 以 内 の 方 で 現 在 は 国 民 健 康 保 険 など 退 職 時 とは 別 の 医 療 保 険 にご 加 入 の 方 は 在 職 時 の 医 療 保 険 から 給 付 を 受 けることもできます その 際 は 退 職 時 に 交 付 さ れている 資 格 喪 失 証 明 書 を 保 険 証 と 併 せ 提 示 ください( 詳 細 は 以 前 のお 勤 め 先 にお 問 い 合 わせください ) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 以 上 説 明 を 受 け ( 保 険 者 名 )から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします 平 成 年 月 日 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ) 氏 名 助 産 所 使 用 欄 ( 出 産 予 定 日 ) / 直 接 支 払 制 度 不 活 用 18

20 (ⅰ) 代 理 契 約 に 係 る 文 書 ( 合 意 文 書 )について 問 17 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 ( 代 理 契 約 に 係 る 文 書 ) 単 体 としてではな く 入 院 予 約 書 等 既 存 の 文 書 に 盛 り 込 んで 一 括 して 被 保 険 者 等 の 合 意 をいただくことは 可 能 ですか 特 に 支 障 はありませんが 合 意 文 書 については 被 保 険 者 等 に 渡 す 分 と 医 療 機 関 等 で 保 管 する 分 とで 2 通 作 成 する 必 要 があること 合 意 文 書 は 退 院 時 に 手 交 することが 適 切 であること( 問 24 参 照 ) 等 も 踏 ま え ご 検 討 ください 問 17-2 合 意 文 書 については 原 本 を2 通 作 成 することが 必 要 ですか 原 本 を2 通 作 成 することが 必 要 です なお ここで 言 う 原 本 とは 合 意 文 書 の 書 面 に 署 名 又 は 記 名 押 印 されたものを 指 します 複 写 式 用 紙 やコピーを 利 用 して 文 書 を2 通 作 成 した 場 合 であっても 複 写 の 側 の 文 書 に 署 名 又 は 記 名 押 印 されていれば 原 本 として 取 り 扱 って 差 し 支 えありません 問 18 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 例 とは 違 った 文 章 とするこ とは 可 能 ですか 次 の1~4に 掲 げる 旨 を その 内 容 に 確 実 に 盛 り 込 んでいただけれ ば 合 意 文 書 例 と 違 った 文 章 としても 差 し 支 えありません 1 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 の 名 において 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 無 償 で 代 わって 行 う 旨 並 びに 申 請 先 となる 保 険 者 の 名 称 2 保 険 者 が 被 保 険 者 等 に 対 して 支 給 する 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 (42 万 円 (( 財 ) 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む )でない 場 合 にあっては 39 万 円 ))を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 19

21 け 取 る 旨 及 び 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 超 えた 出 産 費 用 については 別 途 お 支 払 いいただく 必 要 がある 旨 3 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 っ た 額 の 範 囲 で 保 険 者 から 被 保 険 者 等 へ 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 が あったものとみなされる 旨 4 現 金 等 で 出 産 費 用 を 医 療 機 関 等 に 即 時 支 払 う 等 の 理 由 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 被 保 険 者 等 が 別 途 従 来 どおり 保 険 者 窓 口 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 うことは 法 令 上 妨 げられるものでない 旨 問 19 被 保 険 者 ご 本 人 ( 夫 の 方 など)でなく 受 給 権 を 持 たない 被 扶 養 者 の 方 ( 妻 の 方 など)がご 出 産 される 場 合 被 扶 養 者 の 方 の 名 義 によ る 合 意 でよいのですか 署 名 は 被 扶 養 者 がしても 良 いですか 受 給 権 は 被 保 険 者 等 にありますので 代 理 契 約 の 締 結 に 当 たっては 被 保 険 者 証 等 に 被 保 険 者 ( 国 民 健 康 保 険 にあっては 世 帯 主 又 は 組 合 員 )として 記 載 されている 方 の 名 義 を 記 載 いただくようにして ください 原 則 被 保 険 者 等 の 署 名 が 必 要 ですので 例 えば 被 保 険 者 が 夫 で ある 場 合 は 妊 婦 健 診 等 で 事 前 に 何 度 か 妻 が 通 院 する 間 に 夫 の 署 名 を 貰 ってきていただくようにしてください ただし 里 帰 り 出 産 の 場 合 等 被 扶 養 者 の 妻 が 被 保 険 者 である 夫 の 署 名 を 貰 うことが 直 ちには 困 難 であるときは 妻 が 夫 を 代 理 して 署 名 を 行 うことも 差 し 支 えありません 問 20 合 意 文 書 には サイン( 署 名 )だけでなく 記 名 捺 印 まで 必 要 で すか 署 名 か 記 名 捺 印 のどちらかで 結 構 です 20

22 問 20-2 合 意 文 書 に 医 療 機 関 等 の 名 称 を 記 載 する 必 要 はありますか そ の 場 合 に はじめから 医 療 機 関 等 の 名 称 を 印 刷 することでも 可 能 でし ょうか 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 の 当 事 者 を 明 らかに するため 合 意 文 書 には 医 療 機 関 等 の 名 称 及 び 病 院 長 等 の 代 表 者 名 についても 署 名 又 は 記 名 押 印 が 必 要 です なお 押 印 の 際 には 医 療 機 関 の 印 又 は 代 表 者 の 印 をお 願 いします また 医 療 機 関 等 の 名 称 を 印 刷 することも 可 能 ですが その 場 合 に も 必 ず 押 印 が 必 要 です 問 21 合 意 文 書 は 事 前 に 保 険 者 や 支 払 機 関 に 提 出 する 必 要 があります か 専 用 請 求 書 による 申 請 がなされることをもって 代 理 人 である 医 療 機 関 等 が 本 人 である 被 保 険 者 等 のために 申 請 に 係 る 代 理 行 為 をしてい ることを 保 険 者 や 支 払 機 関 は 知 り 又 は 知 ることができたものといえる ことから( 民 法 第 100 条 ただし 書 ) 合 意 文 書 を 事 前 に 提 出 する 必 要 はありません 問 22 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 欄 に ( 保 険 者 名 ) から 支 給 される 一 時 金 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします とありますが 保 険 者 名 を 特 記 しなければならない 理 由 は 何 ですか 出 産 時 に 申 請 先 となる 保 険 者 名 をあらかじめ 特 定 することにより 同 一 又 は 他 の 保 険 者 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 重 複 して 申 請 す ることを 防 止 するものです 仮 に 重 複 して 申 請 されたとしても 従 来 の 方 法 により 被 保 険 者 等 か ら 直 接 支 給 申 請 を 受 けた 保 険 者 は 保 険 者 名 が 記 載 された 本 文 書 を 確 認 することにより 二 重 給 付 の 防 止 を 講 ずることができるものです 21

23 保 険 者 名 の 特 記 をしなかった 場 合 保 険 者 は 二 重 請 求 になっていな いかどうかを 判 断 するのに 時 間 を 要 し 結 果 として 医 療 機 関 等 又 は 被 保 険 者 等 に 支 払 いを 迅 速 になしえないこととなるため 医 療 機 関 等 の 利 益 のためにも 保 険 者 名 を 特 記 して 作 成 いただくものです 問 23 当 院 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したいのですが 被 保 険 者 等 が 利 用 な さらないとおっしゃっています 合 意 文 書 は 作 成 し 1 通 をお 渡 しす る 必 要 があるのですか 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 出 産 育 児 一 時 金 等 は 従 来 の 方 法 により 被 保 険 者 等 が 保 険 者 に 申 請 することになります( 問 9 参 照 ) その 際 合 意 文 書 は 保 険 者 に 申 請 する 際 の 添 付 書 類 として 被 保 険 者 等 が 利 用 されますので 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなくても 作 成 し お 渡 しする 必 要 があります ただし 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 例 を 用 いた 文 書 ではなく 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 を 記 載 した 合 意 文 書 を 作 成 することで 結 構 です なお その 場 合 においても 二 重 給 付 防 止 のために 保 険 者 名 の 記 載 をお 願 いします ( 問 25 参 照 ) 問 24 2 通 作 成 した 合 意 文 書 について 妊 産 婦 の 方 分 の1 通 をいつお 渡 しすることが 適 切 ですか 退 院 時 に 手 交 することが 適 切 です 直 接 支 払 制 度 の 利 用 の 有 無 請 求 先 となる 保 険 者 が 変 更 となる 可 能 性 があり 事 前 に 妊 産 婦 にお 渡 しすると 変 更 前 の 合 意 文 書 の 破 棄 新 合 意 文 書 の 締 結 といったプロセスを 経 るに 当 たって 妊 産 婦 側 に 無 効 となった 文 書 が 残 り 後 刻 保 険 給 付 上 のトラブル( 二 重 給 付 等 )の 原 因 となる 可 能 性 があるためです 退 院 時 までは 医 療 機 関 等 で 保 管 いただき 退 院 までに 変 更 があった 22

24 場 合 においては 医 療 機 関 等 において 無 効 となった 文 書 を 破 棄 いただ くよう ご 配 慮 願 います 問 25 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 に 作 成 する 文 書 はどのような 文 面 とすべきですか また 厚 生 労 働 省 から 示 されている 合 意 文 書 例 には 医 療 機 関 ( 助 産 所 ) 使 用 欄 に 直 接 支 払 制 度 不 活 用 欄 があります この 欄 はどのように 取 り 扱 うべきですか 厚 生 労 働 省 が 示 した 合 意 文 書 例 を 用 いた 上 で 直 接 支 払 制 度 を 利 用 し ないこととした 場 合 次 のように 取 消 線 を 付 し 利 用 しない 旨 を 明 確 にした 上 で 被 保 険 者 等 に 交 付 してください 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 いたします しません 医 療 機 関 等 が 独 自 の 文 案 で 合 意 文 書 を 作 成 する 場 合 には 次 のよう な 文 章 とすることも 考 えられます 直 接 支 払 制 度 を 利 用 します しません 厚 生 労 働 省 が 示 した 合 意 文 書 例 の 医 療 機 関 ( 助 産 所 ) 使 用 欄 にある 直 接 支 払 制 度 不 活 用 欄 の については 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した にもかかわらず 利 用 していない 旨 に 改 変 する 等 による 二 重 申 請 等 を 防 止 する 観 点 からも 医 療 機 関 等 にて 欄 にチェックをつけていた だきますようお 願 いいたします その 際 医 療 機 関 等 にてチェックし たことが 証 明 できるよう 医 療 機 関 等 の 印 を 押 していただきますよう お 願 いいたします 23

25 <イメージ> 医 療 機 関 等 の 印 問 26 代 理 契 約 を 締 結 していた 方 が 当 院 で 分 娩 に 着 手 した 後 他 院 に 転 送 することになり 他 院 で 出 産 されたとのことです 当 院 で 取 り 扱 っていた 際 の 費 用 を 妊 産 婦 に 求 めざるを 得 ないのですが 当 院 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 できますか 転 院 等 により 契 約 を 締 結 した 医 療 機 関 等 において 出 産 がなされな かった 場 合 においては 当 該 代 理 契 約 は 無 効 となり 当 該 医 療 機 関 等 は 直 接 支 払 制 度 の 利 用 ができません したがいまして 当 該 医 療 機 関 等 における 転 院 前 までの 分 娩 に 係 る 費 用 につきましては 直 接 妊 産 婦 にご 請 求 ください 仮 に 無 効 となった 代 理 契 約 に 基 づき 専 用 請 求 書 で 費 用 を 請 求 した としても 出 産 育 児 一 時 金 等 は 支 給 されませんので 合 意 文 書 につい ては 妊 産 婦 の 退 院 時 の 状 況 を 見 て お 渡 しするか 破 棄 するかなどの 判 断 をしてください( 問 24 参 照 ) 問 27 当 初 直 接 支 払 制 度 は 利 用 しない とおっしゃっていた 方 が 出 産 後 に 直 接 支 払 制 度 を 使 いたいとおっしゃるようになりました 代 理 契 約 はいつまで 締 結 可 能 ですか 医 療 機 関 等 を 退 院 するまでの 間 ならば 代 理 契 約 を 締 結 することは 24

26 可 能 です この 場 合 2 通 作 成 済 みの 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 を 合 意 した 文 書 を 破 棄 し 直 接 支 払 制 度 の 利 用 に 係 る 合 意 文 書 を2 通 作 成 (1 通 は 被 保 険 者 等 に 手 交 )し 直 すことが 必 要 になります なお 直 接 支 払 制 度 利 用 に 転 じられた 方 の 出 産 が 月 またぎの 異 常 分 娩 であった 場 合 退 院 月 の 保 険 診 療 に 係 るレセプトには 特 記 事 項 25 出 産 を 付 すことが 可 能 ですが 退 院 月 の 前 月 分 については 直 接 支 払 制 度 利 用 を 予 定 していなかったので 同 特 記 事 項 をレセプトに 物 理 的 に 付 すことができなかった 状 態 になります この 場 合 には 専 用 請 求 書 の 備 考 欄 にてその 旨 を 記 載 いただくよう お 願 いいたします( 記 載 方 法 の 詳 細 は 追 ってお 示 しする 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルを 参 照 ください ) 問 28 代 理 契 約 を 締 結 していた 方 が 出 産 前 に 現 金 等 で 支 払 うので 代 理 契 約 を 破 棄 したい とおっしゃっていますが 一 度 結 んだ 契 約 を 解 除 できるのでしょうか また 退 院 後 に 代 理 契 約 の 破 棄 を 求 められ た 場 合 はどのようにすればよいでしょうか 受 給 権 は 被 保 険 者 等 にあるため 医 療 機 関 等 を 退 院 するまでの 間 な らば 契 約 解 除 が 可 能 です(その 場 合 出 産 費 用 の 全 額 について 退 院 時 に 現 金 等 でお 支 払 いいただくことになります ) 退 院 後 に 契 約 を 破 棄 して 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかったこととす ることは 一 般 に 退 院 時 に 支 払 うべき 出 産 費 用 総 額 ( 妊 婦 合 計 負 担 額 ) について 42 万 円 の 範 囲 内 で 現 金 等 での 支 払 いをしていないことから これを 許 容 すれば 出 産 費 用 を 支 払 わず 連 絡 が 付 かなくなる 事 態 を 招 く ものであるため 医 療 機 関 等 側 は 信 義 則 に 反 することとして 解 除 で きない と 主 張 し 得 るものです なお 専 用 請 求 書 を 保 険 者 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 に 提 出 した 後 で 25

27 ある 場 合 は 既 に 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 に 基 づいて 被 保 険 者 等 に 代 わって 申 請 手 続 を 済 ませてしまっていることから 被 保 険 者 等 は 代 理 契 約 の 破 棄 をすることはできず 従 来 の 方 法 で 保 険 者 に 対 し 現 金 での 給 付 を 申 請 することはできません 問 29 妊 産 婦 の 方 に 合 意 文 書 を1 通 手 交 したのですが 紛 失 のため 再 発 行 を 求 められました どのようにすればよいでしょうか 何 か 文 書 を 出 し 直 すなら 文 書 料 を 妊 産 婦 の 方 から 徴 収 できるのでしょうか 直 接 支 払 制 度 の 合 意 文 書 や 専 用 請 求 書 の 作 成 について 対 価 を 得 るこ とは 関 係 法 令 に 反 し 認 められませんが 所 要 の 手 続 を 経 た 後 に 被 保 険 者 等 が 保 管 すべき 上 記 文 書 を 紛 失 した 場 合 の 再 発 行 については 文 書 料 の 徴 収 は 差 し 支 えありません なお 徴 収 する 費 用 については 社 会 的 にみて 妥 当 適 切 なもの( 実 費 相 当 額 )としてください 問 30 支 払 機 関 から 支 給 を 受 けた 後 保 険 者 確 認 ( 資 格 確 認 等 )を 経 て 支 給 が 取 り 消 されるようなことはあるのでしょうか その 場 合 調 整 はどのように 行 うのでしょうか 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 被 保 険 者 等 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 につい て 支 払 機 関 から 代 理 受 取 額 の 振 込 を 受 けた 後 保 険 者 において 資 格 過 誤 が 判 明 することはあり 得 るところです 保 険 者 における 資 格 確 認 等 により 支 払 が 過 誤 と 判 明 した 出 産 育 児 一 時 金 等 については 支 払 機 関 を 通 じて 過 誤 調 整 を 行 うように 考 えてお ります 過 誤 調 整 の 具 体 的 事 務 処 理 については 基 本 的 に 診 療 報 酬 の 審 査 支 払 事 務 におけるものと 同 様 の 運 用 を 想 定 しておりますが 医 療 機 関 等 においては 支 払 機 関 が 他 の 出 産 育 児 一 時 金 等 からの 充 当 によって 過 誤 調 整 を 行 うことについて 事 前 に 同 意 していただくこととなります 26

28 ( 同 意 書 については 問 16 の4 参 照 ) (ⅱ) 被 保 険 者 証 の 窓 口 提 示 等 について 問 31 妊 婦 の 方 が 正 常 分 娩 である 場 合 にも 被 保 険 者 証 等 の 提 示 を 求 め なければならないのですか 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 行 う ために 被 保 険 者 資 格 の 確 認 が 必 要 であることから 被 保 険 者 証 等 の 提 示 を 求 めていただくこととなります 提 示 がなされない 場 合 は 直 接 支 払 制 度 を 利 用 できないため 退 院 時 に 分 娩 費 用 の 全 額 を 現 金 で 支 払 うようになりますので 注 意 してください 問 32 妊 婦 の 方 が 当 初 から 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 していない 場 合 に も 被 保 険 者 証 等 の 提 示 を 求 める 必 要 があるのですか 出 産 に 関 し 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 しない 方 は 出 産 後 従 来 どお り 保 険 者 窓 口 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 うことになります その 場 合 に 医 療 機 関 等 から 交 付 される 次 の3つの 文 書 が 添 付 書 類 として 必 要 になります ( 問 9と 同 一 ) 1 医 師 又 は 助 産 師 が 発 行 した 出 生 証 明 書 等 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 又 は 市 区 町 村 長 が 発 行 した 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) 2 医 療 機 関 等 から 交 付 される 合 意 文 書 ( 実 施 要 綱 第 2の2(1)に 規 定 )の 写 し この 文 書 には 直 接 支 払 制 度 に 係 る 代 理 契 約 を 医 療 機 関 等 と 締 結 していな い 旨 及 び 申 請 先 となる 保 険 者 名 が 記 載 されています これは 保 険 者 において 直 接 支 払 制 度 が 利 用 されていないこと( 同 一 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 されていないこと)を 確 認 するため また 申 請 先 となる 保 険 者 を 特 定 させることにより 他 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 することを 防 ぐため 提 出 して いただくものです ( 問 25 参 照 ) 27

29 3 医 療 機 関 等 から 交 付 される 出 産 費 用 の 領 収 明 細 書 ( 実 施 要 綱 第 2の2(2)2に 規 定 )の 写 し この 領 収 明 細 書 には 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 の 記 載 及 び 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 であることを 証 するスタンプ の 押 印 がなさ れています これは 保 険 者 において 直 接 支 払 制 度 が 利 用 されていないこ と( 同 一 の 保 険 者 へ 重 複 して 申 請 されていないこと)を 確 認 するため また 3 万 円 の 加 算 対 象 かどうかを 保 険 者 が 判 断 する 必 要 があるため 提 出 してい ただくものです 2の 書 面 には 保 険 者 名 の 記 載 が 必 要 となりますので 被 保 険 者 証 等 を 確 認 して 記 載 することが 必 要 です なお 保 険 者 によって 必 要 書 類 が 異 なる 場 合 がありますので 詳 細 は 出 産 育 児 一 時 金 等 を 請 求 する 保 険 者 にご 確 認 ください 問 33 妊 婦 健 診 などの 際 の 医 師 の 判 断 により 異 常 分 娩 となる 可 能 性 が 高 い 方 や 正 常 分 娩 予 定 が 予 定 外 の 緊 急 帝 王 切 開 術 で 出 産 された 方 が 限 度 額 適 用 認 定 証 をお 持 ちになっていないようです どのような 助 言 をすべきでしょうか 保 険 診 療 においては 高 額 療 養 費 制 度 により 限 度 額 適 用 認 定 証 の 提 示 があれば 一 般 に3 割 の 窓 口 負 担 が 8 万 100 円 +かかった 医 療 費 の1% 等 に 据 え 置 かれるため 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 となった 場 合 妊 産 婦 など 被 保 険 者 等 にとっての 経 済 的 負 担 の 軽 減 や 病 院 診 療 所 にとっての 出 産 費 用 の 確 実 な 収 受 に 資 することとなります 病 院 診 療 所 にあっては あらかじめ 異 常 分 娩 となる 可 能 性 がわか った 方 には 前 もって 限 度 額 適 用 認 定 証 の 入 手 を 緊 急 に 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 となった 場 合 には 家 族 の 方 等 に 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 に 限 度 額 適 用 認 定 証 の 入 手 のための 連 絡 を 至 急 行 うよう 勧 奨 すること が 望 ましいものです 28

30 なお 健 康 保 険 の 場 合 は 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 )の 方 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 入 手 いただくことになりますが これには 非 課 税 証 明 書 等 の 添 付 が 必 要 となります 問 34 現 在 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 妊 婦 の 方 が 国 保 からでは なく 数 ヶ 月 前 までお 勤 めをされていた 健 康 保 険 組 合 からの 出 産 育 児 一 時 金 を 選 択 して 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することを 希 望 されています 当 院 ではどのような 手 続 が 必 要 ですか 健 康 保 険 等 の 資 格 を 喪 失 した 女 性 である 被 保 険 者 については 資 格 を 喪 失 した 保 険 者 から 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 が 交 付 されるこ ととなっています 医 療 機 関 等 におかれては 現 在 加 入 する 保 険 者 か ら 発 行 された 被 保 険 者 証 に 併 せて 当 該 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 の 提 示 を 求 めてください 当 該 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 に 保 険 者 名 保 険 者 番 号 等 合 意 文 書 や 専 用 請 求 書 の 作 成 に 当 たって 必 要 な 情 報 が 記 載 されています ので これに 基 づき 両 文 書 を 作 成 いただくことになります 問 35 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 方 が 資 格 喪 失 後 (6ヶ 月 以 内 ) に 健 康 保 険 組 合 から 受 給 できると 知 って 代 理 契 約 締 結 後 に やはり 以 前 加 入 していた 健 康 保 険 組 合 から 受 給 したい と 言 ってきたのです が いつまでこのような 変 更 は 可 能 でしょうか 代 理 契 約 の 締 結 は 出 産 に 関 し 医 療 機 関 等 を 退 院 するまでの 間 可 能 です 国 民 健 康 保 険 からの 支 給 を 前 提 として 国 保 保 険 者 の 名 称 を 記 載 した 合 意 文 書 を 作 成 済 みである 場 合 はこれを 破 棄 し( 問 24 参 照 ) 新 規 に 資 格 喪 失 等 を 証 明 する 書 類 に 記 載 された 情 報 に 基 づき 資 格 喪 失 した 健 保 組 合 等 の 名 称 を 記 載 した 合 意 文 書 を 作 成 締 結 すること で 変 更 してください 29

31 (ⅲ) 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 の 交 付 等 問 36 なぜ 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 を 交 付 しなければならない のですか 出 産 育 児 一 時 金 制 度 は 出 産 に 要 する 費 用 に 係 る 妊 産 婦 など 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 を 軽 減 するために 設 けられているものであり 医 療 機 関 等 が 請 求 する 出 産 費 用 に 充 てられることが 想 定 されているもので す そこで 今 後 の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 の 設 定 等 の 基 礎 資 料 とするた めにも 医 療 機 関 等 が 請 求 している 出 産 費 用 の 現 状 などを 把 握 するた め 領 収 明 細 書 の 交 付 をお 願 いしています 問 37 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 場 合 でも 内 訳 を 記 した 領 収 書 を 交 付 しなければならないのですか 妊 産 婦 に 対 し 内 訳 を 明 らかにしていただく 必 要 があることから 内 訳 を 記 した 領 収 明 細 書 の 交 付 が 必 要 です 当 該 領 収 明 細 書 には 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 の 明 記 が 必 要 であり 被 保 険 者 等 の 方 が 従 来 どおり 保 険 者 窓 口 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 う 際 の 添 付 書 類 となりますので 必 ず 手 交 くださ い 問 38 領 収 明 細 書 の 発 行 に 際 し 文 書 料 をいただくことは 可 能 でしょ うか 帝 王 切 開 等 の 異 常 分 娩 のため 保 険 診 療 を 実 施 し 保 険 診 療 に 係 る 領 収 証 に 自 由 診 療 分 の 費 用 も 併 せて 記 載 して 発 行 する 場 合 には 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 医 療 養 担 当 規 則 により 保 険 診 療 に 係 る 領 収 証 を 無 償 で 30

32 発 行 しなければならないこととされているため その 発 行 に 要 する 費 用 を 請 求 することはできません 正 常 分 娩 のケースについて 領 収 明 細 書 を 発 行 する 場 合 には 自 由 診 療 であるため 無 償 で 発 行 しなければならないものではありません 領 収 明 細 書 と 称 しているのは 直 接 支 払 制 度 により 現 金 の 収 受 が 結 果 としてなかった 場 合 に 領 収 といった 表 現 がなじまな いためであり その 性 格 は 領 収 証 と 変 わりはありません 問 39 領 収 明 細 書 のひながたが 示 されていませんが 様 式 は 不 問 です か 不 問 です ただし 実 施 要 綱 第 2の2の(2)2に 規 定 された 次 の 事 項 を 盛 り 込 む 必 要 があります ( 各 事 項 の 定 義 については 実 施 要 綱 第 2の2の(2)2を 参 照 ) 入 院 実 日 数 直 接 支 払 制 度 を 用 いた 場 合 には 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ない 旨 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 場 合 には 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 入 院 料 室 料 差 額 分 娩 介 助 料 ( 異 常 分 娩 時 のみ) 分 娩 料 ( 正 常 分 娩 時 のみ) 新 生 児 管 理 保 育 料 検 査 薬 剤 料 処 置 手 当 料 産 科 医 療 補 償 制 度 その 他 一 部 負 担 金 等 妊 婦 合 計 負 担 額 代 理 受 取 額 また 被 保 険 者 等 が 出 産 育 児 一 時 金 等 の 差 額 分 を 早 期 に 受 け 取 るこ とができるなどの 利 便 性 の 観 点 から 出 産 年 月 日 出 産 児 数 を 併 せて 記 載 してください 問 40 今 まで 領 収 明 細 書 において 内 訳 を 明 らかにせず 自 費 ( 総 額 円 ) とだけ 請 求 してきたのですが 費 用 の 項 目 は 示 されるのですか 費 用 の 内 訳 については 各 項 目 について 実 施 要 綱 第 2の2の(2) 31

33 2( 問 39 参 照 )に 定 義 を 規 定 しておりますので 個 々の 出 産 に 係 る 実 情 に 応 じ 記 載 ください 問 41 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ない 旨 を 記 載 した 領 収 明 細 書 を 妊 産 婦 の 方 に 手 交 して 退 院 いただいた 後 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っ ていた( 医 療 機 関 等 にとって 本 来 請 求 すべき 額 と 異 なっていた)こと がわかるケースが 考 えられます 専 用 請 求 書 を 提 出 する 前 と 後 とで 扱 いが 異 なると 思 いますが どのように 対 応 すべきか 教 えてください 万 が 一 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っていた 場 合 においては 次 の とおりとなります 1 専 用 請 求 書 を 支 払 機 関 に 提 出 する 前 妊 産 婦 の 方 に 連 絡 いただき 領 収 明 細 書 の 差 し 替 え( 交 換 )を し 専 用 請 求 書 と 領 収 明 細 書 の 内 容 が 一 致 するように 手 配 する 必 要 があります 特 に 医 療 機 関 等 の 代 理 受 取 額 が 42 万 円 未 満 の 場 合 妊 産 婦 な ど 被 保 険 者 等 が 差 額 を 後 日 保 険 者 に 請 求 する 際 に 必 要 な 文 書 となり ます 正 確 な 内 容 の 領 収 明 細 書 で 被 保 険 者 等 が 差 額 請 求 できるよ うご 配 慮 ください 2 専 用 請 求 書 を 支 払 機 関 に 提 出 した 後 専 用 請 求 書 と 領 収 明 細 書 は 同 一 内 容 で 作 成 されているため 領 収 明 細 書 の 内 容 が 間 違 っていたとしても 両 文 書 の 修 正 は 不 可 能 な 状 態 になっています 制 度 上 直 接 支 払 は 専 用 請 求 書 の 内 容 に 基 づき 行 われますので 過 大 請 求 過 小 請 求 の 精 算 については 妊 産 婦 など 被 保 険 者 等 と 直 接 調 整 いただくことになると 想 定 されます 問 41-2 当 院 では 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 を 妊 婦 側 から 事 前 に 徴 収 し その 時 点 で 領 収 書 も 交 付 済 みです この 場 合 退 院 時 の 領 収 明 細 書 の 産 科 医 療 補 償 制 度 の 項 目 の 記 載 はどのように 行 えば 32

34 よいでしょうか 退 院 時 の 請 求 としては 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 を 請 求 しな いこととなると 考 えられますので 産 科 医 療 補 償 制 度 の 項 目 は0 円 としてください なお 保 険 者 における 支 給 金 額 の 算 定 のため この 場 合 においても 領 収 明 細 書 に 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 であることを 証 明 するスタンプを 押 印 してください また 当 該 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 に ついては 別 途 領 収 済 みである 旨 を 余 白 等 に 書 き 加 えてください ( 例 : 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 については 月 日 に 領 収 済 み) また 専 用 請 求 書 については 2 段 目 の 産 科 医 療 補 償 制 度 欄 に は 1: 対 象 に を 付 し 3 段 目 の 出 産 費 用 の 内 訳 項 目 としての 産 科 医 療 補 償 制 度 欄 には 0と 記 載 してください 問 41-3 当 院 では 分 娩 予 約 時 等 に 一 定 の 金 額 を 預 かり 金 としてお 預 か りしていますが 妊 婦 さんが 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 においても 預 かり 金 をお 預 かりすることは 可 能 ですか 直 接 支 払 制 度 は 被 保 険 者 等 があらかじめまとまった 現 金 を 用 意 す ることなく 医 療 機 関 等 において 出 産 が 行 えるよう 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 る 観 点 から 導 入 されるものです この 趣 旨 を 踏 まえれば 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 においても 一 律 に 分 娩 予 約 時 等 に 一 定 の 金 額 を 預 かり 金 としてお 預 かりするこ とは 適 切 ではありません ただし 出 産 費 用 が 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 でな い 場 合 にあっては 39 万 円 )を 超 えることが 事 前 に 明 らかとなってい る 場 合 に 出 産 費 用 の 見 込 額 と 42 万 円 ( 又 は 39 万 円 )の 差 額 の 範 囲 内 で 預 かり 金 をお 預 かりすることは 制 度 導 入 の 趣 旨 に 反 しないもの 33

35 と 考 えられます (ⅳ) 専 用 請 求 書 の 支 払 機 関 への 提 出 等 問 42 現 在 国 民 健 康 保 険 に 加 入 されている 妊 婦 の 方 が 国 保 からでは なく 数 ヶ 月 前 までお 勤 めをされていた 健 康 保 険 組 合 からの 出 産 育 児 一 時 金 を 選 択 して 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することを 希 望 されました 正 常 分 娩 を 予 定 していましたが 分 娩 途 上 の 異 常 により 保 険 診 療 による 出 産 となりました レセプトの 提 出 先 は 国 保 連 になるはずですが 資 格 を 喪 失 した 健 保 組 合 への 専 用 請 求 書 の 提 出 先 は 国 保 連 となるのでしょ うか それとも 社 会 保 険 の 被 保 険 者 に 係 る 異 常 分 娩 であることから 支 払 基 金 となるのでしょうか 現 在 国 民 健 康 保 険 から 療 養 の 給 付 を 受 けていることから 国 保 連 が 提 出 先 になります なお 健 康 保 険 組 合 からの 出 産 育 児 一 時 金 を 選 択 されていますので 専 用 請 求 書 の 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 番 号 欄 には 当 該 健 康 保 険 組 合 の 保 険 者 番 号 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 番 号 を 記 載 し 社 国 欄 には 1: 社 に を 付 して 国 保 連 に 提 出 願 い ます この 場 合 専 用 請 求 書 の 備 考 欄 に 追 ってお 示 しする 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルに 従 って 必 要 事 項 を 記 載 願 います 問 43 当 院 では 月 あたりの 出 産 件 数 が 少 ないため 紙 で 専 用 請 求 書 を 作 成 するつもりですが 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 記 載 ( 実 施 要 綱 )とはどういう 意 味 ですか 例 えば 月 に5 人 の 妊 産 婦 に 係 る 出 産 を 取 り 扱 った 場 合 に その5 人 がそれぞれ 加 入 する 保 険 者 が 次 のように 異 なることが 想 定 されます 1 市 2 国 民 健 康 保 険 組 合 34

36 3 健 康 保 険 組 合 4 全 国 健 康 保 険 協 会 支 部 5 共 済 組 合 この 場 合 1~5の 保 険 者 ごとに 各 1 枚 ( 計 5 枚 ) 作 成 のうえ 提 出 することを 意 味 します 同 一 の 保 険 者 である 被 保 険 者 等 の 方 が2 人 以 上 いる 場 合 には 専 用 の 請 求 書 1 枚 につき3 人 までを 記 載 し 提 出 することが 可 能 です 問 44 専 用 請 求 書 様 式 は 一 枚 につき3 人 分 の 記 載 欄 がありますが 紙 で 提 出 する 場 合 には 加 入 する 保 険 者 の 区 別 をせず 取 り 扱 った 順 に3 人 ずつ1 枚 に 記 入 して 支 払 機 関 に 提 出 することは 認 められないのですか 紙 で 提 出 された 専 用 請 求 書 は 提 出 を 受 けた 支 払 機 関 が 最 終 的 に 各 保 険 者 に 送 付 する 原 本 となるため 保 険 者 ごとに 専 用 請 求 書 の 作 成 を 行 わず 1 枚 の 専 用 請 求 書 に 取 り 扱 った 順 に3 人 ずつ 記 載 して 提 出 し た 場 合 各 保 険 者 に 送 付 できないこととなります したがって 保 険 者 ごとに 専 用 請 求 書 を 作 成 いだたくようお 願 いし ます 問 45 紙 で 専 用 請 求 書 を 作 成 する 場 合 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ご とに 記 載 することとなるため 月 の 出 産 数 が 多 く 多 岐 にわたる 保 険 加 入 者 を 取 り 扱 った 場 合 専 用 請 求 書 が 数 十 枚 になることも 考 えら れます 紙 で 請 求 する 場 合 の 編 てつ 方 法 や 月 間 の 取 扱 件 数 出 産 数 代 理 受 取 額 合 計 の 総 括 情 報 の 記 載 方 法 をご 教 示 ください 紙 で 提 出 する 場 合 は 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 提 出 分 ( 総 括 表 国 保 正 常 分 娩 異 常 分 娩 社 保 正 常 分 娩 一 部 の 異 常 分 娩 の 順 に 編 てつ) と 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 提 出 分 ( 総 括 表 社 保 異 常 分 娩 の 順 に 編 てつ)とそれぞれで 専 用 請 求 書 を 分 けて 編 てつし 専 用 請 求 書 による 35

37 申 請 書 枚 数 や 取 扱 件 数 等 を 記 載 した 集 計 票 をそれぞれ1 枚 ずつ 別 途 作 成 いただいた 上 で 編 てつした 専 用 請 求 書 の 一 番 上 に 添 えてください 問 46 当 院 では 月 あたりの 出 産 件 数 が 多 いため 光 ディスク 等 による CSV 情 報 で 提 出 をする 予 定 ですが 医 療 機 関 としてのシステム 改 修 につい てはどのように 対 応 すべきでしょうか 光 ディスク 等 による CSV 情 報 での 提 出 については 記 録 条 件 仕 様 等 の 策 定 に 当 たり 関 係 方 面 と 調 整 しながら 進 めてきたところです 医 療 機 関 でのシステム 改 修 の 際 は ご 利 用 のシステムを 提 供 するベンダ ー 等 にご 相 談 ください 問 47 専 用 請 求 書 の 様 式 が 新 しいものなので 慣 れるまで 記 載 ミスをす るのではないかと 懸 念 しています 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルや エラーチェックシート 等 は 発 出 されるのですか 厚 生 労 働 省 において 9 月 に 発 出 予 定 です 問 48 異 常 分 娩 に 要 した 費 用 について 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 保 険 医 療 機 関 は 当 該 異 常 分 娩 に 係 る 診 療 報 酬 明 細 書 (レセプト)について 特 記 事 項 に 25 出 産 と 記 載 して 支 払 機 関 に 提 出 するとありますが 専 用 請 求 書 とレセプトを 同 じ 光 ディスク 媒 体 に 記 録 して 提 出 する 必 要 がありますか また 紙 で 提 出 する 場 合 ホチキス 止 めしたり 同 梱 して 提 出 する 必 要 がありますか レセプトと 専 用 請 求 書 を 同 一 光 ディスク 媒 体 で 記 録 せず 別 々の 光 ディスク 媒 体 で 提 出 ください(2 枚 の CD-R 等 の 提 出 となる) 紙 で 提 出 する 場 合 も レセプトと 専 用 請 求 書 を 一 緒 にホチキス 止 め 等 せず 提 出 ください また 必 ずしも 同 梱 する 必 要 はありません 36

38 専 用 請 求 書 はバラバラにならないように レセプトと 同 様 にホチキ ス 止 め 等 でまとめて 提 出 して 下 さい 問 49 月 をまたいで 異 常 分 娩 で 出 産 を 取 り 扱 ったときの 特 記 事 項 25 出 産 と 記 載 されたレセプトと 専 用 請 求 書 を どのように 提 出 すればよ いか 教 えてください 月 またぎ 入 院 出 産 で 異 常 分 娩 であったときの 原 則 的 な 取 り 扱 いは 次 のとおりです 1 診 療 報 酬 の 請 求 については 退 院 月 及 びその 前 月 分 のレセプトに ついて 特 記 事 項 25 出 産 と 付 して 通 常 の 方 法 により 診 療 報 酬 の 請 求 を 行 う 2 専 用 請 求 書 による 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 については 前 月 分 の レセプトと 退 院 月 分 のレセプトに 係 る 一 部 負 担 金 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 を 合 計 し 専 用 請 求 書 の 一 部 負 担 金 等 欄 に 記 載 する 3 専 用 請 求 書 の 備 考 欄 に 追 ってお 示 しする 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルに 従 って 必 要 事 項 を 記 載 する 4 退 院 月 の 翌 月 10 日 まで 必 着 で 退 院 月 分 のレセプト 及 び 専 用 請 求 書 を 所 定 の 支 払 機 関 に 提 出 する 問 50 正 常 分 娩 を 予 定 して 入 院 していた 方 が 緊 急 帝 王 切 開 術 で 出 産 す るに 至 った 場 合 正 常 分 娩 を 予 定 していた 期 間 の 入 院 料 等 診 療 報 酬 の 入 院 基 本 料 等 の 対 象 とならない 費 用 が 発 生 しています 専 用 請 求 書 ではどのように 記 載 すべきでしょうか また このケースでは 分 娩 料 ( 正 常 分 娩 用 )と 分 娩 介 助 料 ( 異 常 分 娩 用 )のどちらの 欄 に 額 を 記 載 すべきでしょうか 正 常 分 娩 を 予 定 していた 期 間 の 入 院 料 等 について 費 用 が 発 生 してい 37

39 る 場 合 は 内 訳 項 目 の 定 義 ( 実 施 要 綱 第 2の2(2)2)に 従 い 入 院 料 に 保 険 診 療 の 対 象 とならない 部 分 の 実 費 を 記 載 ください この 事 例 では 保 険 診 療 ( 緊 急 帝 王 切 開 術 )による 出 産 となったた め 異 常 分 娩 として 分 娩 介 助 料 に 実 費 を 記 載 ください 正 常 分 娩 中 に 帝 王 切 開 術 適 用 に 切 り 替 わった 事 例 については 最 終 的 に 異 常 分 娩 であったとして 分 娩 介 助 料 に 記 載 することになります 問 51 分 娩 途 上 の 異 常 がなく 正 常 分 娩 が 行 われ 産 褥 期 の 経 過 は 順 調 だ ったが その 後 産 科 ショック 等 が 生 じて 保 険 診 療 の 適 用 に 至 った 場 合 に レセプトには 25 出 産 と 特 記 する 必 要 がありますか 専 用 請 求 書 では 分 娩 に 要 した 費 用 を 分 娩 料 と 分 娩 介 助 料 のどちらの 欄 に 記 載 すべきでしょうか まず 分 娩 途 上 の 異 常 がなく 正 常 分 娩 が 行 われたが その 後 産 科 シ ョック 等 が 生 じて 保 険 診 療 の 適 用 に 至 った 場 合 は 専 用 請 求 書 の 記 載 においては 異 常 分 娩 として 整 理 していただき 当 該 保 険 診 療 に 係 るレセプトの 特 記 事 項 には 25 出 産 と 記 載 ください この 場 合 分 娩 に 要 した 費 用 は 入 院 から 退 院 までの 分 娩 経 過 で 異 常 が 生 じたものとして 分 娩 介 助 料 に 記 載 いただき 当 該 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 及 び 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については 一 部 負 担 金 等 の 欄 に 記 載 ください 問 52 出 産 のための 入 院 中 に 出 産 と 全 く 関 連 のない 他 科 の 保 険 診 療 を 受 けました この 際 レセプトには 25 出 産 と 特 記 する 必 要 があり ますか また 専 用 請 求 書 により 他 科 受 診 に 係 る 一 部 負 担 金 等 相 当 額 を 当 院 が 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 に 請 求 するこ とは 可 能 なのですか ( 正 常 分 娩 の 場 合 ) 38

40 かぜ 入 院 中 の 転 倒 に 伴 う 骨 折 等 は 分 娩 に 異 常 が 生 じたものとは いえないため 当 該 保 険 診 療 に 係 るレセプトに 25 出 産 と 特 記 する 必 要 はありません この 場 合 出 産 と 全 く 関 係 のない 保 険 診 療 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 費 用 については 例 外 的 な 取 扱 いとして 専 用 請 求 書 上 は その 他 欄 に 額 を 計 上 して 支 払 機 関 に 請 求 領 収 明 細 書 上 は 保 険 診 療 に 係 る 本 人 負 担 額 の 欄 に 額 を 記 入 す るとともに 当 該 費 用 について 専 用 請 求 書 では その 他 として 計 上 している 旨 を 記 載 ( 以 下 の 領 収 明 細 書 のイメージを 参 照 )し 本 人 に 発 行 するようにして 下 さい 39

41 様 平 成 21 年 10 月 10 日 金 462,000 円 也 < 妊 婦 合 計 負 担 額 > ( 代 理 受 取 額 42 万 円 につき 現 金 精 算 は42,000 円 ) 出 産 年 月 日 : 平 成 年 月 日 ( 出 産 児 数 : 人 ) 自 費 分 保 険 分 入 院 料 (10 月 1 日 ~10 月 10 日 ) 初 再 診 料 ( 略 ) 75,000 円 入 院 料 等 ( 略 ) 室 料 差 額 ( 月 日 ~ 月 日 ) 医 学 管 理 等 ( 略 ) 0 円 検 査 ( 略 ) 分 娩 介 助 料 - 円 画 像 診 断 ( 略 ) 分 娩 料 260,000 円 投 薬 ( 略 ) 新 生 児 管 理 保 育 料 60,000 円 注 射 ( 略 ) 検 査 薬 剤 料 10,000 円 処 置 ( 略 ) 処 置 手 当 料 10,000 円 手 術 ( 略 ) 産 科 医 療 補 償 制 度 30,000 円 麻 酔 ( 略 ) その 他 12,000 円 診 断 群 分 類 (DPC) ( 略 ) 合 計 額 457,000 円 食 事 療 養 ( 略 ) 合 計 額 ( 略 ) 負 担 額 < 一 部 負 担 金 等 > 5,000 円 上 記 負 担 額 は 専 用 請 求 書 上 その 他 の 費 用 として 計 上 しています 上 記 のとおり 領 収 いたしました なお 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ありません 医 療 機 関 等 名 称 医 療 機 関 等 所 在 地 印 40

42 ( 異 常 分 娩 の 場 合 ) 異 常 分 娩 の 場 合 には 入 院 中 にかぜや 転 倒 に 伴 う 骨 折 など 出 産 と 全 く 関 係 のない 保 険 診 療 が 行 われたとしても これらの 保 険 診 療 に 係 る レセプトには 25 出 産 と 特 記 してください この 場 合 専 用 請 求 書 には 異 常 分 娩 に 係 る 保 険 診 療 及 び 出 産 と 全 く 関 係 のない 保 険 診 療 の 一 部 負 担 金 等 を 合 計 して 一 部 負 担 金 等 の 欄 に 記 載 するようにしてください 問 53 専 用 請 求 書 の 提 出 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 ま でに 到 達 するよう 提 出 する とされていますが 問 51のケースで 新 生 児 が 退 院 した 後 であっても 母 体 の 出 産 に 起 因 する 疾 病 のため 入 院 が 数 ヶ 月 以 上 継 続 されるような 場 合 あくまで 母 が 退 院 するまで 専 用 請 求 書 の 提 出 は 認 められないのでしょうか 一 般 に 出 産 は5~14 日 程 度 の 入 院 日 数 で 退 院 することから 実 施 要 綱 上 退 院 月 の 翌 月 10 日 まで 必 着 提 出 の 旨 を 記 載 していますが 出 産 後 連 続 して 母 が 数 ヶ 月 以 上 入 院 し 続 ける 場 合 医 療 機 関 にとって 出 産 育 児 一 時 金 の 直 接 支 払 を 受 けるまで 数 ヶ 月 以 上 待 たなければなら ず 不 合 理 な 結 果 となります この 場 合 入 院 中 であっても 月 末 に 費 用 の 内 訳 を 明 らかにした 領 収 明 細 書 によりいったん 妊 婦 合 計 負 担 額 等 について 整 理 をし 直 接 支 払 制 度 上 の 費 用 の 精 算 をした 上 で 専 用 請 求 書 を 提 出 すること も 例 外 的 に 許 容 されなければならないと 整 理 しています この 場 合 直 接 支 払 制 度 上 の 費 用 の 精 算 をした 月 の 翌 月 以 降 の 入 院 中 の 保 険 診 療 については 通 常 の 診 療 報 酬 請 求 と 変 わりのない 運 用 となります 問 54 専 用 請 求 書 における 産 科 医 療 補 償 制 度 欄 の 3. 混 在 とは 何 を 指 しますか 多 胎 児 で 同 制 度 の 対 象 と 対 象 外 が 混 在 している 場 合 は 対 象 となる 児 の 数 を 明 記 する 必 要 があるかと 思 いますが その 際 41

43 は 備 考 欄 に 書 けば 良 いのでしょうか 多 胎 出 産 であって 22 週 以 上 の 出 産 と 22 週 未 満 が 混 在 している 場 合 を 指 します 加 算 対 象 外 となる 22 週 未 満 の 児 の 数 等 について 備 考 欄 に 記 載 をいただきますが その 詳 細 は 追 ってお 示 しする 医 療 機 関 等 請 求 事 務 マニュアルにて 示 します 問 54-2 直 接 支 払 制 度 の 実 施 を 猶 予 している 医 療 機 関 等 においても 領 収 明 細 書 を 発 行 する 必 要 がありますか 直 接 支 払 制 度 の 実 施 を 猶 予 している 医 療 機 関 等 で 出 産 し 従 来 どお りの 方 法 により 被 保 険 者 等 が 保 険 者 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 をす る 場 合 には 保 険 給 付 上 のトラブル( 二 重 給 付 等 )を 防 止 するため 添 付 資 料 として 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 の 合 意 文 書 の 写 し 2 出 産 費 用 の 領 収 明 細 書 の 写 し が 必 要 となりますので これらの 書 類 の 発 行 を 忘 れずにお 願 いします 1については 申 請 先 となる 保 険 者 名 の 記 載 を 2については 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 の 記 載 を 忘 れずにお 願 いします( 問 9 問 23 問 32 参 照 ) また 2については 医 療 機 関 等 が 発 行 したことを 保 険 者 において 確 認 できる よう 医 療 機 関 等 の 印 が 押 印 されていることが 望 ましいと 言 えます( 問 20-2 参 照 ) 問 54-3 支 払 機 関 に 提 出 後 専 用 請 求 書 に 誤 りがあった 場 合 には どの ように 取 り 扱 えばよいでしょうか 領 収 明 細 書 と 専 用 請 求 書 は 同 一 内 容 で 作 成 されているため 専 用 請 求 書 の 誤 りが 領 収 明 細 書 の 記 載 事 項 に 係 るものである 場 合 には 42

44 両 文 書 の 修 正 は 不 可 能 な 状 態 になっていますので 制 度 上 直 接 支 払 は 既 に 提 出 されている 専 用 請 求 書 の 内 容 に 基 づき 行 われます 過 大 請 求 過 小 請 求 の 精 算 については 妊 産 婦 など 被 保 険 者 等 と 直 接 調 整 い ただくこととなると 想 定 されます ただし 領 収 明 細 書 の 記 載 事 項 に 係 るものであっても 妊 婦 負 担 合 計 額 が 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっ ては 39 万 円 )を 超 える 場 合 には 保 険 者 から 被 保 険 者 への 差 額 支 払 が 発 生 しませんので 専 用 請 求 書 を 取 り 下 げの 上 修 正 した 専 用 請 求 書 を 再 度 提 出 することも 可 能 です その 際 には 領 収 明 細 書 の 差 し 替 えをお 願 いします なお 領 収 明 細 書 の 記 載 事 項 に 係 るものではない 記 載 誤 りについ ては 専 用 請 求 書 を 取 り 下 げの 上 修 正 した 専 用 請 求 書 を 再 度 提 出 し てください 43

45 (3) 支 払 機 関 コーナー 問 55 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 ( 被 用 者 保 険 )で あり 正 常 分 娩 である 場 合 に 専 用 請 求 書 の 取 扱 いが 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 ( 支 払 基 金 )でなく 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 国 保 連 ) とされているのはなぜですか 緊 急 の 少 子 化 対 策 として 4 万 円 の 引 上 げ 及 び 医 療 機 関 等 へ の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 直 接 支 払 制 度 の 創 設 の 両 施 策 を 一 体 として 可 能 な 限 り 早 期 に 実 現 する 必 要 があると 考 えています このため 当 面 2 年 間 の 暫 定 措 置 であることも 踏 まえ 法 改 正 は 行 わず 両 施 策 を 速 やかに 実 施 することとしたものです 支 払 基 金 は 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 法 ( 昭 和 23 年 法 律 第 129 号 ) 上 療 養 の 給 付 及 びこれに 相 当 する 給 付 ( 第 1 条 )ないし 医 療 に 関 する 給 付 ( 第 15 条 第 3 項 )しか 取 り 扱 うことができません 出 産 育 児 一 時 金 等 は 出 産 に 係 る 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 目 的 として 被 保 険 者 等 に 受 給 権 がある 現 金 給 付 であることから 同 法 に 規 定 する 給 付 と 整 理 することが 法 制 上 困 難 であり 支 払 基 金 は 被 用 者 保 険 の 正 常 分 娩 に 係 る 支 払 業 務 を 受 託 できません 国 保 連 はそのような 法 的 制 約 はないため 委 託 契 約 により 受 託 できることとなります なお 健 康 保 険 法 第 76 条 第 5 項 等 により 被 用 者 保 険 の 保 険 者 が 国 保 連 に 支 払 の 事 務 を 委 託 することは 法 的 にも 可 能 です 問 56 国 保 連 は 47 都 道 府 県 ごとにあることから 国 保 連 ごとに 取 扱 手 数 料 が 異 なり 支 払 先 も 支 払 基 金 に 加 え 47 都 道 府 県 の 合 計 48 カ 所 とな ると 全 国 的 に 加 入 者 を 持 つ 被 用 者 保 険 に 混 乱 が 生 じると 考 えますが どのような 取 り 扱 いが 想 定 されますか 特 に 社 保 保 険 者 としてはた った 10 日 間 ( 毎 月 20 日 ~ 末 日 )に 48 の 支 払 先 に 振 り 込 むことは 負 担 が 大 きいのですが 保 険 者 は 保 険 者 所 在 地 の 国 保 連 から 全 国 分 について 一 括 請 求 され 44

46 ることになるため 社 保 の 保 険 者 にとっての 振 込 先 となるのは 従 来 請 求 されていた 支 払 基 金 支 部 及 び 保 険 者 所 在 地 の 国 保 連 の2 箇 所 となり ます 問 57 被 用 者 保 険 にとっては 原 則 として 専 用 請 求 書 に 基 づく 請 求 が 正 常 分 娩 について 国 保 連 異 常 分 娩 について 支 払 基 金 からなされます が 保 険 者 が 光 ディスク 等 による 請 求 を 希 望 した 場 合 仕 様 は 両 支 払 機 関 共 通 のものとなりますか 共 通 のものになります 問 58 実 施 要 綱 では 医 療 機 関 等 から 支 払 機 関 への 提 出 支 払 機 関 から 保 険 者 への 費 用 請 求 保 険 者 から 支 払 機 関 への 支 払 支 払 機 関 から 医 療 機 関 等 への 支 払 について 事 務 の 目 処 が 示 されていますが 年 末 年 始 で 営 業 日 が 少 ない 日 等 があります 21 年 度 の 暦 に 照 らして どのよ うなスケジュールを 想 定 しているのか 具 体 的 に 明 らかにしてくださ い 次 のとおりとなります 45

47 国 保 連 による 正 常 分 娩 一 時 金 業 務 平 成 21 年 度 納 入 期 日 ( 予 定 ) 専 用 請 求 書 保 険 者 への 保 険 者 から 国 保 医 療 機 関 への 支 提 出 月 請 求 日 連 への 収 納 日 払 日 < 実 施 要 綱 ルール> <20 日 頃 目 処 > < 月 末 目 処 > < 翌 5 日 目 処 > 11 月 11 月 20 日 ( 金 ) 12 月 1 日 ( 火 ) 12 月 7 日 ( 月 ) 12 月 12 月 22 日 ( 火 ) 平 成 22 年 1 月 6 日 ( 水 ) 平 成 22 年 1 月 13 日 ( 水 ) 22 年 1 月 1 月 22 日 ( 金 ) 2 月 1 日 ( 月 ) 2 月 5 日 ( 金 ) 2 月 2 月 23 日 ( 火 ) 3 月 3 日 ( 水 ) 3 月 9 日 ( 火 ) 3 月 3 月 23 日 ( 火 ) 3 月 31 日 ( 水 ) 4 月 6 日 ( 火 ) 問 58-2 出 産 育 児 一 時 金 等 については 債 権 譲 渡 の 対 象 とならないので しょうか 差 し 押 さえがなされている 医 療 機 関 等 であっても 出 産 育 児 一 時 金 等 は 支 払 う 必 要 がありますか 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 る 権 利 は 法 律 によって 譲 り 渡 したり 差 し 押 さえたりすることができません このため 診 療 報 酬 等 の 差 し 押 さえがなされている 医 療 機 関 等 であっても 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 行 ってください 46

48 (4) 保 険 者 コーナー 問 59 保 険 者 が 支 払 機 関 に 業 務 委 託 せず 医 療 機 関 等 に 出 産 育 児 一 時 金 等 を 直 接 支 払 うことは 可 能 でしょうか 実 施 要 綱 第 2において 示 されているとおり 直 接 支 払 制 度 は 医 療 機 関 等 保 険 者 との 支 払 業 務 委 託 契 約 を 締 結 した 支 払 機 関 及 び 保 険 者 が 各 般 の 事 務 を 実 施 することにより 医 療 機 関 等 から 被 保 険 者 等 に 対 し 請 求 される 出 産 費 用 について 保 険 者 が 当 該 医 療 機 関 等 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 を 直 接 支 払 う 制 度 です 仮 に 保 険 者 が 支 払 機 関 に 業 務 委 託 しない 場 合 には 支 払 機 関 と 同 等 の 業 務 を 保 険 者 が 行 うことになりますが 直 接 支 払 制 度 に 対 応 して いない 保 険 者 として 医 療 機 関 等 に 周 知 し 医 療 機 関 等 がその 保 険 者 に 加 入 する 被 保 険 者 等 についてのみ 取 扱 いを 変 える 必 要 が 生 じることか ら 負 担 が 大 きいものと 考 えられるので 今 回 の 制 度 の 枠 組 みでは 保 険 者 は 支 払 機 関 に 支 払 業 務 を 委 託 していただく 必 要 があると 考 えて おります このため 実 施 要 綱 に 基 づく 直 接 支 払 制 度 を 実 施 している 保 険 者 に 対 してのみ その 保 険 給 付 費 軽 減 のために 出 産 育 児 一 時 金 等 の 引 上 げに 係 る 国 庫 補 助 を 行 うこととしています 問 60 離 職 などにより 妊 婦 の 方 が 資 格 喪 失 中 である 場 合 に 注 意 すること を 教 えてください 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 が 重 複 して 行 われることを 防 止 するために も 保 険 者 においては 被 保 険 者 証 等 の 速 やかな 回 収 につとめてくだ さい 回 収 されなかった 被 保 険 者 証 等 が 医 療 機 関 等 で 提 示 された 場 合 に 医 療 機 関 等 から 請 求 があった 場 合 には 原 則 として 支 払 の 必 要 が 生 じ 47