SFTSをどう疑うのか？

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りさこすみだ
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1 Clinical Question 2020 年 9 月 21 日重症熱性血小板減少症候群 (SFTS) 五島中央病院末原照太山内診療所宮崎岳大分野 : 感染症テーマ : 治療

2 75 歳男性主訴全身倦怠感現病歴 6 月中旬に数日前から続く全身倦怠感を主訴に救外を受診既往生活歴特記事項なし ADLは自立来院時現症体温 37.2 血圧 128/80mmHg 脈拍 73 回 / 分全身倦怠感以外の自覚症状なし身体所見も特に異常は認めない血液検査赤血球 420 万 /µl 白血球数 4500/µL 血小板 12 万 /µl Hb 12.6 g/dl AST 42 IU/L ALT 67 IU/L Alb 3.8 g/dl CRE 1.06 mg/dl Na 138 meq/l K 4.1 meq/l Ca 8.5 meq/l

3 患者研修医 A 体のだるさが続くんですけど何が原因ですか? 今のところは原因はわからないですがなにか思いあたることはないですか? いや特にないですよ風邪の人もいないし微熱と血液検査で白血球と血小板が少し低いくらいです風邪かもしれないので解熱剤で様子をみてみましょうかカロナールの頓用処方にて経過観察の方針とした

4 ~4 日後 ~ 救急外来にて先生発熱と四肢脱力で患者が救急搬送です看護師発熱で経過観察とした患者さんだ! 原因はなんだろうなにか見落としたかな

5 現病歴家で様子を見ていたが全身倦怠感は増悪し四肢脱力も出現家族が様子がおかしいということで救急搬送となった来院時現症 JCS 1 体温 38.1 血圧 101/74mmHg 脈拍 96 回 / 分全身倦怠感両下肢の脱力ありその他神経学的異常なし検査結果赤血球 356 万 /µl 白血球数 2800/µL 血小板 76000/µL Hb 11.6 g/dl AST 132 IU/L ALT 231 IU/L Alb 3.3 g/dl CRE 1.28 mg/dl Na 134 meq/l K 4.3 meq/l Ca 8.6 meq/l BS 98 mg/dl 頭部 CT MRIは正常

6 研修医 A 今回は前回の血液検査と比較して汎血球減少などが認められます鑑別は血液膠原病感染等を考えていますそうだね骨髄異形成症候群などの血液疾患以外に SLE ビタミン B12 欠乏結核薬剤など鑑別は多いんだよ指導医感染症も汎血球減少になることがあるんだよまずはもう一回病歴を詳しく聞いてみよう

7 追加病歴家族に詳しく聞くと野山にはいりダニに噛まれたこともあった調子が悪くなる前もいつもと同様に野山に入っていた追加身体所見体幹四肢に皮疹や虫の刺し口は認めなかった * 病歴からマダニ感染症のリケッチアや SFTS 等を疑った最寄りの保健所に連絡し血清検体提出したテトラサイクリン系抗菌薬を使用開始とした検体検査から SFTS 陽性 SFTS の診断となったその後は対症療法にて症状改善し経過良好退院となった

8 まさか SFTS なんて思いませんでしたダニの刺し傷もありませんでしたし研修医 A そうだね SFTS について調べてみようか指導医重症熱性血小板減少症候群診療の手引き 2019 年改訂版厚生労働省ホームページ ; ダニ媒介感染症を中心にまとめた

9 SFTS( 重症熱性血小板減少症候群 ) とは? マダニを媒介とするSFTSウイルスにる感染症 4 類感染症に分類される日本では年間 60~100 人程度が罹患する潜伏期間は6~13 日致死率は約 30% との報告あるが減少傾向である

10 マダニとは SFTS を媒介するフタトゲチマダニやタカサゴキララマダニが問題マダニの成虫は体長 2 3mm 前後幼虫は 1mm 以下吸血することで大きくなる数日間吸血を続けるマダニもいるフタトゲチマダニタカサゴキララマダニ

11 厚生労働省ホームページより引用

12 SFTS の感染経路主にマダニーヒトへの感染する SFTS ウイルスに感染したイヌやネコからの感染もある * ダニの刺し口がないこともあり刺し口の有無で否定できない

13 SFTS の感染地域西日本に感染の流行を認めるが SFTS ウイルスに感染したマダニは東日本にも認められており流行地域にかかわらず感染する可能性がある厚生労働省ホームページより引用

14 厚生労働省ホームページより引用発生時期 ;5~7 月に多い

15 SFTS の症状高頻度症状発熱 99% 消化器症状 88% 血小板減少 95% 白血球減少 88% * 紫斑や出血傾向消化管出血がある場合は重篤となる危険性が高い

16 SFTS の臨床経過潜伏期 6~13 日発熱期頭痛倦怠感消化器症状臓器不全期腎障害血球貪食症候群等の合併

17 SFTS を疑った場合詳細な病歴聴取や身体診察にてダニとの接触歴の確認確定診断のために最寄りの保健所に連絡し検体を提出

18 SFTS の治療 1 基本的に対症療法 * 重症患者では検体による確定診断の結果を待たずに抗菌薬投与リケッチア症 ( 日本紅斑熱, ツツガムシ病 ) がSFTSと症状が似ているため確定診断までテトラサイクリン系抗菌薬を併用する血球貪食症候群腎不全横紋筋融解症などに応じて治療介入をする

19 SFTS の治療 2 リバビリン中国の前向き観察研究でリバビリン投与で致死率を 6.25% から 1.16% に減少させたが効果が認められたのはウイルス量が 1mL あたりコピー未満の患者のみでありリバビリンを使用する場合は早期に!! しかしガイドラインではリバビリンを適応外処方することは推奨されていない Lancet Infect. 2018; 18: ファビピラビル SFTS に感染させたマウス実験でファビピラビル投与により生存率の改善と血清ウイルス量の減少を認めたリバビリンよりも有力視されている現在有用性安全性を評価する臨床試験が行われている msphere. 2016; 1: e

20 感染対策ヒト - ヒト感染も起きるので注意症状消失まで (14 日程度 ) の期間必要標準予防策飛沫予防策接触予防策空気予防策 * 患者の体液血液尿便分泌物から SFTS ウイルスが検出

21 自宅でできるマダニ対策 1 厚生労働省ホームページより引用

22 自宅でできるマダニ対策 2 厚生労働省ホームページより引用

23 どのような患者で SFTS を疑うべきか SFTS ガイドラインにて疑わしき症例発熱 (38.0 以上 ) 白血球減少 (<4000/µL) 血小板減少 (<10 万 /µl) * 年齢 50 歳以上 * 発症前 14 日以内にマダニ刺咬歴または SFTS 患者の血液体液に接触歴があるこれではすぐに思いつかないよ * 集中治療を有する上記の場合はより強く SFTS が疑われる

24 発熱と血球異常だけで SFTS を想起するのは難しいですよ研修医 A 指導医そうだね当院の過去の SFTS のデータを少し振り返って調べてみようか SFTS 症例について数例程度症例を振り返って調べることにした症例は年齢性別などフィクションであるが最初の診断名やSFTSに気がついたポイントについてまとめた

25 症例 1;50 歳現病歴男性発熱筋肉痛と悪寒のために救外受診血液検査では異常なし風邪と診断され経過観察の方針となった 1 週間後に下肢脱力呂律難のため救急搬送された来院時現症 JCS 10 体温 37.3 血圧 93/71mmHg 脈拍 71 回 / 分血液検査白血球 2720/µL 血小板 3300/µLの汎血球減少と認めた詳しい病歴を聴取すると狩猟農業の生活環境があり SFTS が疑われ検体検査より確定診断となった最初は発熱のみで血球異常がなかったが 1 週間後に汎血球減少と発熱と病歴から SFTS を疑った

26 症例 2;70 歳女性現病歴転倒し数日後より眩暈が出現し家で寝たきりで過ごしていた下痢や嘔吐が出現したために当院救外受診来院時現症 JCS 1 体温 36.2 血圧 117/82mmHg HR 65 回 / 分検査結果頭部 CT; 異常なし血液検査 ; 白血球数 1420/µL 血小板 4.2 万 /µl CK 1630 IU/L CRE 1.75 mg/dl 電解質正常転倒長期臥床による横紋筋融解症と診断された

27 次の日の血液検査白血球数 930/µL 血小板 2.6 万 /µl 追加検査フェリチン ng/dl 汎血球減少とフェリチン高値を示す鑑別として血液疾患以外に SFTS 等のマダニ感染症を疑った詳しい病歴を聴取すると野山に入る習慣あり最近野良猫の埋葬をした疑い症例として検体提出 SFTS の確定診断となった

28 症例 3;68 歳男性現病歴頭の鈍重感ふらつきのために救急外来受診入院時現症 JCS 0 体温 36.8 血圧 142/96mmHg 脈拍 67 回 / 分身体所見は特記事項なし血液検査白血球数 5300/µL 血小板 4.6 万 /µl CK 450 IU/L CRE 1.12 mg/dl 電解質正常血液検査に血球減少があるのみで翌日再診とした

29 次の日の外来身体所見ふらつき増悪 JCS 1 体温 37.8 血圧 112/68mmHg 脈拍 82 回 / 分腹痛あり四肢に皮疹を認める血液検査白血球数 1030/µL 血小板 2.6 万 /µl DIC をきたしていた追加検査ではフェリチン ng/dl 四肢の皮疹やフェリチン高値より成人 Still 病とそれに伴う血球貪食症候群疑いとなり骨髄穿刺が施行された

30 入院経過好中球減少性発熱と考え抗生剤投与が開始された骨髄穿刺では血球貪食像は認めなかった身体所見で手指先に擦り傷があり病歴を聞くと野山で活動をしていたことがわかった全身検索するも明らかなダニの刺し口は特に見当たらなかった病歴と身体所見から SFTS が疑われた検体提出し SFTS の確定診断に至った

31 症例を振り返って初期症状は非特異的でありしばしば誤診を招く SFTS 診断前につけられた疾患は風邪横紋筋融解症成人 Still 病 + 血球貪食症候群または発熱性好中球減少症診断想起のきっかけ症状改善がない+ 白血球減少血小板減少 ± ダニの刺し口その後の病歴聴取による野山での活動鹿猪野良猫などとの接触歴

32 Take Home Message 原因不明の白血球減少や血小板減少を認めるような症例では血液疾患などに加えて SFTS やリケッチア症を鑑別に挙げるダニの刺し口がないからと言って SFTS は否定できないダニ感染症が疑われ症状が重症の場合は診断確定までテトラサイクリン系抗菌薬の使用が望ましい

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図