Microsoft Word _がん治療マニュアル201３　.doc

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1 がん 治 療 マニュアル 2013 鳥 取 県 立 厚 生 病 院 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 対 応 委 員 会

2 がん 治 療 マニュアル 年 7 月 1 日 初 版 がん 治 療 マニュアル 年 7 月 1 日 改 訂 がん 治 療 マニュアル 年 4 月 1 日 改 訂 がん 治 療 マニュアル 年 2 月 1 日 改 訂

3 目 次 1. 肺 がん 1 11 頁 2. 胃 がん 頁 3. 肝 細 胞 がん 頁 4. 大 腸 がん 頁 5. 乳 がん 頁 6. 膵 がん 頁 7. 胆 道 がん 頁 8. 食 道 がん 頁 9. 子 宮 がん 頁 10. 卵 巣 がん 頁 11. 前 立 腺 がん 頁 12. 膀 胱 がん 頁 13. 腎 細 胞 がん 頁 14. 精 巣 腫 瘍 頁 15. 腎 盂 尿 管 がん 頁 16. 脳 腫 瘍 頁

4 17. 頭 頚 部 がん 頁

5 病 期 別 治 療 方 針 1. 肺 がん 非 小 細 胞 肺 癌 StageⅠ 期 治 療 機 能 的 に 耐 術 可 能 な 場 合 Ⅰ 期 非 小 細 胞 肺 癌 には 外 科 的 治 療 を 行 う Ⅰ. 外 科 治 療 a. 予 後 因 子 1T 因 子 腫 瘍 径 :Ⅰ 期 非 小 細 胞 肺 癌 において T 因 子 は 優 位 な 予 後 因 子 であ る 2 組 織 型 :Ⅰ 期 非 小 細 胞 肺 癌 において 組 織 型 ( 腺 癌 と 扁 平 上 皮 癌 )によって 予 後 に 有 意 差 は 認 めない 3 分 化 度 脈 管 侵 襲 : 高 分 化 なものほど 予 後 が 良 好 脈 管 侵 襲 は 予 後 を 不 良 とする b. 手 術 1 機 能 的 に 耐 術 可 能 な 場 合 Ⅰ 期 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 しては 肺 葉 切 除 を 行 う 2リンパ 節 郭 清 3 縮 小 手 術 :Ⅰ 期 非 小 細 胞 癌 の 症 例 選 択 によっては 肺 葉 切 除 以 下 の 切 除 ( 区 域 切 除 や 部 分 切 除 )で 肺 葉 切 除 と 同 等 な 予 後 を 得 られる 可 能 性 がある 腫 瘍 径 を 指 標 にしたり 術 前 の 画 像 所 見 を 用 いた 腫 瘍 の 質 的 診 断 により( 野 口 の 分 類 など) 縮 小 手 術 適 応 となる 肺 野 末 梢 型 非 浸 潤 肺 腺 癌 を 抽 出 する 考 え 方 がある 4 胸 腔 鏡 手 術 : 臨 床 病 期 Ⅰ 期 の 肺 癌 に 対 する VATS 肺 癌 手 術 が 行 われること も 多 い Ⅱ. 放 射 腺 単 独 治 療 医 学 的 な 理 由 で 手 術 のできないⅠ 期 非 小 細 胞 肺 癌 には 根 治 的 放 射 腺 単 独 治 療 の 適 応 がある 非 小 細 胞 肺 癌 StageⅡ 期 治 療 機 能 的 に 耐 術 可 能 な 場 合 Ⅱ 期 非 小 細 胞 肺 癌 には 肺 葉 切 除 以 上 の 手 術 を 行 う Ⅰ. 外 科 治 療 臨 床 病 期 Ⅱ 期 の 非 小 細 胞 肺 癌 はⅡA 期 の T1N1M0 症 例 とⅡB 期 の T2N1M0 症 例 T3N0M0 症 例 が 含 まれる - 1 -

6 a.t3n0m0 症 例 の 外 科 治 療 1 胸 壁 浸 潤 のあるもの 2Superior Sulcus Tumor(T4 を 除 く) 3その 他 の 隣 接 臓 器 への 浸 潤 ( 横 隔 膜 など)があるもの 4 主 気 管 支 への 進 展 が 気 管 分 岐 部 より2cm 以 内 に 及 ぶもの Ⅱ. 放 射 腺 治 療 医 学 的 な 理 由 で 手 術 のできないⅡ 期 非 小 細 胞 肺 癌 には 根 治 的 放 射 腺 単 独 治 療 の 適 応 あり 非 小 細 胞 肺 癌 StageⅢ 期 切 除 可 能 Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 Ⅰ.ⅢA 期 非 小 細 胞 肺 癌 1T3N1 症 例 の 治 療 としては 手 術 を 行 う 2T1~3N2 症 例 に 対 する 外 科 治 療 の 意 義 は 確 立 しておらず 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない 3 縦 隔 リンパ 節 転 移 を 有 するⅢA 期 の 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 しては 術 後 放 射 線 治 療 の 効 果 は 明 確 でなく 標 準 治 療 として 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でな い 4 病 理 病 期 Ⅲ 期 非 小 細 胞 肺 癌 完 全 切 除 症 例 に 対 しては 術 後 化 学 療 法 を 行 うよ う 勧 められる 5 術 前 導 入 療 法 は 現 状 では 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない 6T4 ならびに 肺 尖 部 胸 壁 浸 潤 癌 (superior sulcus tumor:sst)に 対 して 術 前 導 入 療 法 後 に 外 科 切 除 を 追 加 する 集 学 的 治 療 は 標 準 治 療 として 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない Ⅱ.ⅢB 期 非 小 細 胞 肺 癌 (Ⅳ 期 の 治 療 に 準 ずる) 1 T4 期 の 外 科 治 療 は 全 般 的 に 予 後 不 良 であり 合 併 症 発 生 頻 度 も 高 いため 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない 2 N3 症 例 への 手 術 単 独 治 療 は 行 わない Ⅲ. 非 小 細 胞 肺 癌 StageⅢ 期 局 所 進 行 切 除 不 能 1 手 術 不 能 で 根 治 的 胸 部 放 射 線 治 療 が 可 能 な 全 身 状 態 良 好 (PS0,1)な 局 所 進 行 非 小 細 胞 肺 癌 患 者 にはシスプラチンを 含 む 化 学 放 射 線 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 2 化 学 放 射 線 療 法 の 適 応 とならない 全 身 状 態 不 良 なⅢ 期 非 小 細 胞 肺 癌 の 患 者 には 根 治 的 放 射 線 単 独 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 3 根 治 的 胸 部 放 射 線 治 療 の 適 応 とならない 患 者 ( 悪 性 胸 水 貯 留 例 対 側 肺 門 リ ンパ 節 腫 大 例 )は 全 身 化 学 療 法 の 適 応 となる - 2 -

7 非 小 細 胞 肺 癌 StageⅣ 期 StageⅣ 期 の 非 小 細 胞 肺 癌 の 治 療 法 の 選 択 としては 全 身 療 法 としての 化 学 療 法 が 中 心 で これに 転 移 病 巣 に 対 する 局 所 療 法 としての 放 射 線 療 法 外 科 療 法 が 加 わる 又 これらの 治 療 と 併 用 して あるいは 単 独 で 肺 癌 に 起 因 する 全 身 または 局 所 症 状 の 緩 和 を 目 的 とした 緩 和 療 法 を 行 う 全 身 療 法 Ⅰ. 化 学 療 法 a. 対 象 患 者 全 身 状 態 が 良 好 な 患 者 (PS0,1, 時 に PS2)に 化 学 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 めら れる 暦 年 齢 だけでは 決 定 しないこと b. 薬 剤 の 選 択 非 扁 平 上 皮 癌 と 扁 平 上 皮 癌 に 分 けて 治 療 をする 非 扁 平 上 皮 癌 について EGFR 陽 性 のとき 年 齢 PS に 関 係 なく EGFR-TKI を 一 次 治 療 として 行 う または プラチナ 製 剤 併 用 +ベバシズマブ 非 プラチナ 製 剤 単 剤 を 75 歳 PS0~1を 目 安 に 一 次 治 療 に 選 択 する ALK 陽 性 のとき 年 齢 PS に 関 係 なくクリゾチニブを 一 次 治 療 として 行 う または プラチナ 製 剤 併 用 +ベバシズマブ 非 プラチナ 製 剤 単 剤 を 75 歳 PS0~1を 目 安 に 一 次 治 療 に 選 択 する EGFR 陰 性 ALK 陰 性 のとき プラチナ 製 剤 併 用 +ベバシズマブ 非 プラチナ 製 剤 単 剤 を 75 歳 PS0~1を 目 安 に 一 次 治 療 に 選 択 する 1 75 歳 未 満 全 身 状 態 良 好 (PS0,1)の 患 者 にはシスプラチンを 含 む 併 用 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 2 シスプラチンとの 併 用 薬 は 新 薬 であるイリノテカン ビノレルビン ゲ ムシタビン パクリタキセル ドセタキセルが 強 く 勧 められる 3 シスプラチンの 毒 性 が 懸 念 される 患 者 に 対 しては シスプラチンを 含 まな い2 剤 併 用 療 法 も 選 択 肢 となる 4 パクリタキセル+カルボプラチンはシスプラチン+ 新 薬 と 同 等 の 効 果 を 有 している 5 シスプラチンと 新 薬 の 併 用 療 法 がカルボプラチンと 新 薬 の 併 用 療 法 よりも 生 存 をわずかに 延 長 させるとの 報 告 がある しかし Ⅳ 期 の 非 小 細 胞 肺 癌 の - 3 -

8 治 療 のエンドポイントが 治 癒 ではなく 緩 和 であるとの 観 点 からシスプラチ ンとカルボプラチンのどちらにおいても 大 きな 差 では 無 いと 考 えられてい るのが 現 状 6 プラチナ 製 剤 の 使 用 不 能 な 患 者 に 対 する 推 奨 される 化 学 療 法 レジメンとし ては 新 薬 単 剤 でも 一 世 代 前 の 一 般 的 な 化 学 療 法 レジメンであるシスプラチ ン+エトポシド シスプラチン+ビンデシンなどとほぼ 同 等 の 延 命 効 果 が 得 られたことが 報 告 されている 7 高 齢 者 PS 不 良 例 等 では 単 剤 治 療 も 選 択 肢 となり 得 る 扁 平 上 皮 癌 について プラチナ 製 剤 併 用 +ベバシズマブ 非 プラチナ 製 剤 単 剤 を 使 用 75 歳 PS0~1を 目 安 に 一 次 治 療 に 選 択 する 1 75 歳 未 満 全 身 状 態 良 好 (PS0,1)の 患 者 にはシスプラチンを 含 む 併 用 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 8 シスプラチンとの 併 用 薬 は 新 薬 であるイリノテカン ビノレルビン ゲ ムシタビン パクリタキセル ドセタキセルが 強 く 勧 められる 9 シスプラチンの 毒 性 が 懸 念 される 患 者 に 対 しては シスプラチンを 含 まな い2 剤 併 用 療 法 も 選 択 肢 となる c. 治 療 期 間 6コース 以 下 その 後 switch maintenanace continuation maintenance へ 移 行 しても 良 い d. 増 悪 患 者 の 化 学 療 法 1 前 化 学 療 法 でプラチナ 製 剤 を 含 む 併 用 化 学 療 法 に 無 効 あるいは 再 発 した 患 者 にはドセタキセルの 投 与 (75mg/m2)の 有 用 性 が 認 められている e. 分 子 標 的 治 療 剤 ゲフィチニブの 奏 効 には 喫 煙 性 別 組 織 型 等 が 影 響 することが 報 告 され ている 又 わが 国 ではゲフィチニブによる 間 質 性 肺 炎 が 問 題 になっているが その 危 険 因 子 には 喫 煙 既 存 の 肺 疾 患 胸 部 放 射 腺 治 療 の 既 往 等 が 言 われて いる EGFR 陽 性 症 例 では 一 次 治 療 に 選 択 される f. 緩 和 療 法 局 所 療 法 Ⅰ. 脳 転 移 に 対 する 全 脳 照 射 とγナイフ 治 療 Ⅱ. 骨 転 移 に 対 する 疼 痛 緩 和 目 的 の 放 射 腺 療 法 小 細 胞 肺 癌 StageⅠ 期 臨 床 病 期 Ⅰ 期 小 細 胞 肺 癌 ( 特 に ct1n0m0)に 対 する 治 療 法 として 少 なくとも - 4 -

9 外 科 切 除 を 含 む 治 療 法 を 行 う 外 科 切 除 と 併 用 される 治 療 法 としては 外 科 切 除 後 の 全 身 化 学 療 法 が 選 択 されることが 多 い 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 (Ⅰ 期 小 細 胞 肺 癌 を 除 く) Ⅰ. 化 学 放 射 腺 療 法 a. 限 局 型 小 細 胞 癌 には 化 学 療 法 と 胸 部 放 射 腺 療 法 の 併 用 を 行 うよう 強 く 勧 め られる しかも 早 期 同 時 併 用 が 勧 められる b.この 時 の 化 学 療 法 はシスプラチン+エトポシドが 推 奨 されるが シスプラ チンの 代 わりにカルボプラチンが 使 われることもある c. 放 射 腺 治 療 の 臨 床 標 的 体 積 は 肉 眼 的 腫 瘍 体 積 と 同 側 肺 門 気 管 分 岐 リン パ 節 および 上 縦 隔 リンパ 節 まで( 鎖 骨 上 窩 リンパ 節 転 移 がある 場 合 には これを 含 む)とする Ⅱ. 予 防 的 全 脳 照 射 初 期 治 療 で CR あるいは CR に 近 い 効 果 (good PR)が 得 られた 症 例 には 予 防 的 全 脳 照 射 を 行 うよう 強 く 勧 められる 進 展 型 小 細 胞 肺 癌 Ⅰ. 化 学 療 法 a. 対 象 一 般 状 態 が PS 0~3の 全 症 例 に 化 学 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる b., 薬 剤 の 選 択 1シスプラチンを 含 む 併 用 化 学 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 具 体 的 な 治 療 法 として シスプラチン+エトポシド シスプラチン+イリノテカ ンを 行 う 2 一 般 状 態 不 良 PS 2-3の 症 例 に 対 しても 単 剤 療 法 よりも 多 剤 併 用 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる 4 シスプラチン 併 用 レジメンのように 大 量 輸 液 に 問 題 のある 患 者 や 高 齢 者 にはカルボプラチンを 使 用 してもよい c. 治 療 期 間 4~6コース 維 持 療 法 の 有 用 性 は 認 められておらず 行 わないよう 勧 め られる d. 再 発 小 細 胞 肺 癌 の 化 学 療 法 標 準 的 治 療 はないが 初 回 治 療 終 了 後 90 日 以 上 経 過 した 後 に 再 発 した 症 例 では 化 学 療 法 が 奏 効 する 可 能 性 が 高 く 初 回 化 学 療 法 と 同 じレジメンで 腫 瘍 縮 小 効 果 の 得 られる 可 能 性 がある 又 イリノテカン パクリタキセル なども 抗 腫 瘍 効 果 あり 初 回 治 療 に 不 応 もしくは 奏 効 後 早 期 に 再 発 した 症 - 5 -

10 例 に 対 する 化 学 療 法 の 意 義 についてのエビデンスはない Ⅱ. 予 防 的 全 脳 照 射 進 展 型 小 細 胞 肺 癌 の 初 期 治 療 で CR が 得 られた 症 例 には 予 防 的 全 脳 照 射 を 行 う 化 学 療 法 ( 一 般 的 な 化 学 療 法 の 考 え 方 ) 1, 進 行 非 小 細 胞 肺 癌 切 除 不 能 および 放 射 線 不 能 の 進 行 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 する 抗 癌 剤 治 療 は 生 存 期 間 を 延 長 し QOL も 改 善 する 高 齢 者 においても PS が 良 好 (PS0,1)であれば 勧 めら れる 薬 剤 の 選 択 a.75 歳 未 満 全 身 状 態 良 好 (PS0,1)の 患 者 にはシスプラチンを 含 む 2 剤 併 用 療 法 を 行 う 併 用 薬 は パクリタキセル ドセタキセル ゲムシタビン イリノ テカン ビノレルビンを 使 用 b.シスプラチンの 毒 性 が 懸 念 される 症 例 では 同 じ 白 金 製 剤 であるカルボプラ チンを 含 む 併 用 療 法 を 行 う c. 又 高 齢 者 PS 不 良 例 にはパクリタキセル ドセタキセル ゲムシタビン イリノテカン ビノレルビンの 単 剤 治 療 も 行 う d. 分 子 標 的 治 療 剤 治 療 期 間 治 療 期 間 は3~6コースを 行 う 必 要 以 上 に 化 学 療 法 を 続 行 することは 蓄 積 毒 性 を 増 加 させ 生 活 の 質 に 悪 影 響 を 与 えることが 懸 念 される 2. 小 細 胞 肺 癌 進 展 型 小 細 胞 肺 癌 小 細 胞 肺 癌 における 化 学 療 法 は 生 存 を 改 善 し 行 うよう 強 く 勧 められる したがって PS4 の 患 者 を 除 く 小 細 胞 癌 患 者 全 症 例 が 化 学 療 法 の 対 象 になる 薬 剤 の 選 択 a.シスプラチンとエトポシドの 併 用 化 学 療 法 又 はシスプラチンとイリノテカン の 併 用 療 法 b.シスプラチンの 毒 性 が 懸 念 される 症 例 では 同 じ 白 金 製 剤 であるカルボプラ チンを 含 む 併 用 療 法 を 行 う c.ps 不 良 例 に 対 しても 単 剤 ( 経 口 エトポシド)より 多 剤 併 用 療 法 を 行 うよう 強 く 勧 められる d.シスプラチンの 誘 導 体 であるカルボプラチンとエトポシドの 併 用 療 法 とシス プラチンとエトポシドの 併 用 療 法 との 比 較 では 優 位 な 差 は 認 めなかったとの - 6 -

11 報 告 もあり 大 量 補 液 が 困 難 な 患 者 や 高 齢 者 ではカルボプラチンを 使 用 する こともある 治 療 期 間 治 療 期 間 は4~6コース 外 科 治 療 の 実 際 1. 術 前 検 査 呼 吸 機 能 : 肺 切 除 後 予 測 肺 1 秒 量 が800ml/m2 以 上 あれば 耐 術 能 あり 循 環 器 :70 歳 以 上 は 必 ず 心 機 能 検 査 ( 心 エコー 心 筋 シンチ さらに 必 要 に 応 じて 心 カテへ) 69 歳 以 下 では リスクに 応 じて 行 う 2. 術 前 準 備 禁 煙 厳 守 呼 吸 機 能 訓 練 気 道 浄 化 を 必 ず 施 行 遅 くとも 術 前 2 日 前 には 呼 吸 器 リハビリテーション 紹 介 ( 対 象 は 75 歳 以 上 COPD など) 3. 手 術 適 応 と 補 助 療 法 1 手 術 適 応 は 原 則 として 臨 床 病 期 3 期 までとする 2 手 術 は 原 則 として 肺 葉 切 除 とするが 区 域 切 除 部 分 切 除 の 縮 小 手 術 も 行 うことがある その 適 応 は 積 極 的 縮 小 手 術 ( 病 期 や 組 織 型 野 口 分 類 AとB)や 消 極 的 縮 小 手 術 ( 心 肺 その 他 の 合 併 症 のため) 3リンパ 節 郭 清 も 原 則 的 には 縦 隔 肺 門 リンパ 節 郭 清 を 行 うが 病 期 やリ スクに 応 じて 縮 小 することがある 4 肺 全 摘 気 管 支 形 成 は 必 要 に 応 じて 行 う 5 胸 腔 鏡 下 肺 葉 切 除 の 適 応 は c-1a 期 c-1b 期 だが 組 織 型 や 合 併 症 その 他 の 状 況 に 応 じて 適 応 を 縮 小 拡 大 する 1A 期 1B 期 手 術 のみ 手 術 + 抗 癌 剤 (u-ft またはTS-1:2 年 間 またはプラチナ 製 剤 + 3 世 代 抗 がん 剤 :4クール または 抗 がん 剤 単 剤 :4 クール) - 7 -

12 2A,2B 期 手 術 + 抗 癌 剤 ( 非 扁 平 上 皮 癌 CBDCA+PTX,または CBDCA+PEM: 4 クール) ( 扁 平 上 皮 癌 CBDCA+GEM 等 または GEM 単 剤 :4クール) 3A 期 手 術 + 抗 癌 剤 + 放 射 線 治 療 Neoadjuvant chemotherapy:c-n2 なら 原 則 として 術 前 後 の 投 与 (フ ラチナ 製 剤 +PTX,GEM,DTX,PEM 等 を 使 用 ) 放 射 線 治 療 は c-t3 の 範 囲 が 広 ければ(パンコースト 型 肺 癌 ) 術 前 または 術 後 に 施 行 3B 期 4 期 原 則 として 手 術 適 応 なし 局 所 コントロール 目 的 に 手 術 を 行 うことあり 内 科 放 射 線 科 と 協 議 して 化 学 療 法 ライナック 照 射 を 行 う << 外 来 通 院 >> 術 後 5 年 間 は1~3か 月 ごとに 通 院 腫 瘍 マーカーのチェック(3か 月 以 内 ) CT(3~6ヶ 月 ごと) 骨 シンチ 頭 部 MRI は 必 要 に 応 じて 行 う 術 後 5 年 以 上 経 過 すれば 1 年 に1 回 胸 部 CTを2~3 年 行 う 再 発 を 疑 えば 全 身 検 索 と 内 科 放 射 線 科 合 同 カンファレンスにて 治 療 を 決 定 し ていく << 再 発 肺 癌 に 対 する 治 療 >> 全 身 検 索 (PET-CT CE-CT 骨 シンチ 脳 MRI)を 行 う 1 化 学 療 法 1-line :CBDCA+PTXまたはCABDCA+GEM または CBDCA+PEM または weekly PTX or GEM 原 則 6クールだが 途 中 で 効 果 わるければ 中 止 - 8 -

13 EGFR 陽 性 症 例 は 分 子 標 的 治 療 薬 (ゲフィチニブまたはエルロチニブなど)を1-line としても 良 い ALK 陽 性 症 例 にはクリゾチニブも 一 次 治 療 の 対 象 となる 2-line: 上 記 抗 がん 剤 の 組 み 合 わせを 施 行 する またはペメトレキセド 単 独 またはDTX 単 独 3-line: 上 記 抗 がん 剤 の 単 独 または 組 み 合 わせを 使 用 2 放 射 線 治 療 : 局 所 コントロールや 症 状 緩 和 目 的 に 必 要 に 応 じて 使 用 遠 隔 転 移 に 対 する 治 療 脳 転 移 :ガンマナイフ 全 脳 照 射 切 除 の 選 択 へ 他 の 遠 隔 転 移 は 化 学 療 法 の 後 に 限 局 しているものがあれば 切 除 の 対 象 と なることがある 肺 癌 取 り 扱 い 規 約 ( 改 訂 第 7 版 ) 2010 年 1 月 より 施 行 肺 癌 取 り 扱 い 規 約 ( 改 訂 第 7 版 ) 病 期 分 類 潜 伏 癌 TX N0 M0 0 期 Tis N0 M0 1A 期 T1a または T1b N0 M0 1B 期 T2a N0 M0 2A 期 T1a または T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 2B 期 T2b N1 M0 T3 N0 M0 3A 期 T1a または T1b N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 T3 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0-9 -

14 3B 期 any T N3 M0 T4 N2 M0 4 期 any T any N M1a または M1b 要 約 Tx: 潜 伏 癌 Tis: 上 皮 癌 (carcinoma in situ) T1: 腫 瘍 最 大 径 30mm T1a: 腫 瘍 最 大 径 20mm T1b: 腫 瘍 最 大 径 >20mmかつ 30mm T2: 腫 瘍 最 大 径 70mm 気 管 分 岐 部 20mm 臓 側 胸 膜 浸 潤 部 分 的 無 気 肺 T2a: 腫 瘍 の 最 大 径 >30mmかつ 50mm あるいは 腫 瘍 最 大 径 30mmで 臓 側 胸 膜 胸 膜 浸 潤 T2b: 腫 瘍 最 大 径 >50mmかつ 70mm T3: 腫 瘍 最 大 径 >70mm 胸 壁 横 隔 膜 心 膜 縦 隔 胸 膜 への 浸 潤 気 管 分 岐 部 <20mm 一 側 全 肺 の 無 気 肺 同 一 肺 葉 内 腫 瘍 結 節 T4: 縦 隔 心 臓 大 血 管 気 管 反 回 神 経 食 道 椎 体 気 管 分 岐 部 動 即 の 異 なった 肺 葉 内 の 腫 瘍 結 節 N1: 同 側 肺 門 リンパ 節 転 移 N2: 同 側 縦 隔 リンパ 節 転 移 N3: 対 側 肺 門 対 側 縦 隔 前 斜 角 筋 前 または 鎖 骨 上 かリンパ 節 転 移 M1: 対 側 肺 内 の 腫 瘍 結 節 胸 膜 結 節 悪 性 胸 水 悪 性 心 嚢 水 遠 隔 転 移 M1a: 対 側 肺 内 の 腫 瘍 結 節 胸 膜 結 節 悪 性 胸 水 悪 性 心 嚢 水 M1b: 他 臓 器 への 遠 隔 転 移 リンパ 節 郭 清 (ND)の 範 囲 右 肺 左 肺

15 上 葉 中 葉 下 葉 上 葉 ( 上 区 原 上 葉 ( 舌 区 原 発 ) 発 ) 下 葉 第 1a 群 ( 肺 内 ) 12u 12m 12i 12u 12u 12l 第 1b 群 ( 肺 門 ) s 11s,11i 11s,11i 第 2a-1 群 ( 縦 隔 ) 2R 2R 7 4L 4L 7 4R 4R 第 2a-2 群 ( 縦 隔 ) 7 2R 7 4L 4R 5 6 第 2b 群 ( 縦 隔 ) 3a 3a 3a 2L 2L 2L 3p 3p 3p 3a 3a 3a 8 8 3p 3p 3p

16 2. 胃 がん 胃 癌 の 進 行 度 別 治 療 法 の 選 択 は 基 本 的 に 胃 癌 治 療 ガイドライン 第 4 版 (2010 年 10 月 )に 従 う ただし 日 常 診 療 において 推 奨 される 治 療 法 と 臨 床 研 究 とし ての 治 療 法 の 2 種 類 が 示 されているため 後 者 を 選 択 する 場 合 には 十 分 なイン フォームドコンセントのもとに 行 う 日 常 診 療 で 推 奨 される 治 療 法 選 択 のアルゴリズム 胃 癌 M0 M1 ct1 ct2/t3/t4a ct4b 化 学 療 法 放 射 線 療 法 緩 和 手 術 対 症 療 法 cn0 cn(+) 定 型 手 術 胃 切 除 D2 郭 清 合 併 切 除 D2 郭 清 ct1a(m) ct1b(sm) 定 型 手 術 D2 郭 清 分 化 型 2cm 以 下 UL(-) 分 化 型 1.5cm 以 下 EMR 胃 切 除 胃 切 除 胃 切 除 ESD D1 郭 清 D1 郭 清 D1+ 郭 清

17 進 行 度 分 類 (Stage) N0 N1 N2 N3 M1 T1a (M), T1b (SM) ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB T2 (MP) ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA T3 (SS) ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB Ⅳ T4a (SE) ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC T4b (SI) ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC N1: 領 域 リンパ 節 (No.1~12, 14v)の 転 移 個 数 が 1~2 個, N2:3~6 個, N3:7 個 以 上 M1: 領 域 リンパ 節 以 外 の 転 移 がある(CY1 も 含 む)

18 日 常 診 療 における Stage 分 類 別 の 治 療 法 の 適 応 ( 胃 癌 治 療 ガイドライン より 抜 粋 ) N0 N1(1~2 個 ) N2 (3~6 個 ) N3 (7 個 以 上 ) T1a(M) ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB EMR( 一 括 切 除 ) 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 [ 分 化 型 2.0cm 以 下 UL(-)] 胃 切 除 D1( 上 記 以 外 ) T1b(SM) ⅠA 胃 切 除 D1 ( 分 化 型, 1.5cm 以 下 ) 胃 切 除 D1+ ( 上 記 以 外 ) T2(MP) ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 補 助 化 療 (pstageⅡa) 補 助 化 療 (pstageⅡb) 補 助 化 療 (pstageⅢa) T3(SS) ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 補 助 化 療 (pstageⅡb) 補 助 化 療 (pstageⅢa) 補 助 化 療 (pstageⅢb) T4a (SE) ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 定 型 手 術 T4b (SI) 補 助 化 療 (pstageⅡb) 補 助 化 療 (pstageⅢa) 補 助 化 療 (pstageⅢb) 補 助 化 療 (pstageⅢc ) ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC 定 型 手 術 + 合 併 切 除 定 型 手 術 + 合 併 切 除 定 型 手 術 + 合 併 切 除 定 型 手 術 + 合 併 切 除 Any T/N M1 補 助 化 療 (pstageⅢb) 補 助 化 療 (pstageⅢb) 補 助 化 療 (pstageⅢc ) 補 助 化 療 (pstageⅢc ) Ⅳ 化 学 療 法 放 射 線 治 療 緩 和 手 術 対 症 療 法 N: 転 移 個 数 をカウントする 領 域 リンパ 節 は No.1~12, 14v であり それ 以 外 のリンパ 節 転 移 は M1 とする この 表 に 示 す 適 応 は 病 理 学 的 進 行 度 の 治 療 成 績 データをもとに 作 成 されたものであり 治 療 前 または 手 術 中 の 所 見 に 基 づくものではない 臨 床 所 見 に 応 じた 治 療 法 の 適 応 はアルゴリズムを 参 照

19 臨 床 研 究 としての 治 療 法 これらの 治 療 法 を 行 う 場 合 は あらかじめ 患 者 にその 理 由 を 説 明 し 十 分 な 理 解 を 得 たのち 同 意 を 得 る 1 早 期 胃 癌 に 対 する ESD( 拡 大 適 応 ) 2 腹 腔 鏡 下 胃 切 除 術 3 胃 局 所 切 除 術 4 術 前 補 助 化 学 療 法 5S-1 以 外 の 術 後 補 助 化 学 療 法 6 術 前 化 学 放 射 線 療 法 7 術 後 化 学 放 射 線 療 法 8 減 量 手 術 手 術 の 種 類 と 定 義 a) 治 癒 手 術 1) 定 型 手 術 : 胃 の 2/3 以 上 切 除 と D2 リンパ 節 郭 清 を 行 う 2) 非 定 型 手 術 (1) 縮 小 手 術 : 切 除 範 囲 やリンパ 節 郭 清 程 度 が 定 型 手 術 に 満 たないもの (D1, D1+など) (2) 拡 大 手 術 :1 他 臓 器 合 併 切 除 を 加 える 拡 大 合 併 切 除 手 術 2D2 以 上 のリンパ 節 郭 清 をおこなう 拡 大 郭 清 手 術 b) 非 治 癒 手 術 1) 緩 和 手 術 ( 姑 息 手 術 :palliative surgery) 治 癒 切 除 不 能 症 例 における 出 血 や 狭 窄 などの 切 迫 症 状 を 改 善 する 目 的 2) 減 量 手 術 (reduction surgery) 切 除 不 能 の 肝 転 移 や 腹 膜 転 移 などの 非 治 癒 因 子 を 有 し かつ 出 血 狭 窄 疼 痛 など 腫 瘍 による 症 状 の 無 い 症 例 に 対 して 行 う 胃 の 切 除 範 囲 の 決 定 T2 以 深 の 場 合 限 局 型 では 3cm 以 上 浸 潤 型 では 5cm 以 上 断 端 距 離 がこれより 短 く 断 端 陽 性 が 疑 われる 場 合 は 腫 瘍 に 近 い 切 離 断 端 部 の 全 層 を 迅 速 病 理 診 断 に 提 出 し 断 端 陰 性 を 確 認 する 食 道 浸 潤 胃 癌 では 5cm 以 上 の 断 端 の 確 保 は 必 ずしも 必 要 ないが 断 端 の 迅 速 病 理 診 断 をおこなう

20 T1 腫 瘍 では 肉 眼 的 に 2cm 以 上 の 切 離 断 端 距 離 を 確 保 するよう 努 める 辺 縁 が 不 明 瞭 な 腫 瘍 で 切 離 断 端 が 近 くなることが 予 想 される 場 合 は 術 前 内 視 鏡 生 検 により 腫 瘍 辺 縁 を 確 認 してマーキングを 行 い 術 中 の 切 除 範 囲 の 決 定 に 供 する 切 除 術 式 の 選 択 cn(+)または T2 以 深 の 腫 瘍 に 対 する 定 型 手 術 は 通 常 幽 門 側 胃 切 除 術 か 胃 全 摘 術 cn 0 の T1 腫 瘍 に 対 しては 腫 瘍 の 位 置 に 応 じて 切 除 範 囲 の 縮 小 を 考 慮 1 幽 門 温 存 胃 切 除 術 (PPG): 胃 中 部 の 腫 瘍 で 遠 位 側 縁 が 幽 門 から 4cm 以 上 離 れ ているもの 2 噴 門 側 胃 切 除 術 : 胃 上 部 の 腫 瘍 で 1/2 以 上 の 胃 を 温 存 できるもの 当 院 では 腹 腔 鏡 下 ( 補 助 下 ) 手 術 は StageⅠに 適 応 U 領 域 胃 癌 に 対 する 噴 門 側 胃 切 除 術 は N0, MPまでに 適 応 とする リンパ 節 郭 清 範 囲 の 定 義 1) 胃 全 摘 術 D0:D1 に 満 たない 郭 清 D1:No. 1~7 D1+:D1+No. 8a, 9,11p D2:D1+ No. 8a, 9,10,11p,11d,12a ただし 食 道 浸 潤 癌 では D1+に N0.110 を D2 には No.19,20,110,111 を 追 加 する 2) 幽 門 側 胃 切 除 術 D0:D1 に 満 たない 郭 清 D1:No. 1,3,4sb,4d,5,6,7 D1+:D1+No. 8a, 9 D2:D1+ No. 8a, 9, 11p,12a 3) 幽 門 保 存 胃 切 除 術 D0:D1 に 満 たない 郭 清 D1:No. 1, 3, 4sb, 4d, 6,7 D1+:D1+No. 8a, 9 4) 噴 門 側 胃 切 除 術 D0:D1 に 満 たない 郭 清

21 D1:No. 1,2,3a,4sa,4sb,4d,7 D1+:D1+No. 8a, 9 化 学 療 法 1) 適 応 の 原 則 切 除 不 能 進 行 再 発 症 例 非 治 癒 切 除 (R2) 症 例 で 全 身 状 態 が 比 較 的 良 好 主 要 臓 器 機 能 が 保 たれてい る 症 例 具 体 的 には T4b(SI)あるいは 高 度 リンパ 節 転 移 症 例 H1, P1 またはその 他 の M1 を 有 する 初 回 治 療 あるいは 再 発 症 例 非 治 癒 切 除 症 例 (スキルス 胃 癌 腫 瘍 径 の 大 きな 3 型 胃 癌 など) 2) 推 奨 される 治 療 レジメン First line: 1TS-1+CDDP Second line 2TS-1+CP-11 or TS-1+PTX( 癌 性 腹 膜 炎 症 例 ) Third line 3Weekly PTX 切 除 不 能 再 発 非 治 癒 切 除 例 に 対 する 化 学 療 法 の second or third line は Paclitaxel あるいは CPT-11 を 基 本 とする 術 後 補 助 化 学 療 法 1) 治 癒 切 除 後 T3(SS) N0 を 除 く Stage Ⅱ/Ⅲ 2) 術 後 6 週 以 内 TS-1 80mg/m2/ 日 4 週 間 投 与 2 週 間 休 薬 を 1 コースとし 術 後 1 年 間 臨 床 血 液 所 見 に 応 じて 薬 剤 投 与 量 を 下 げるか 投 与 スケジュールを 2 週 間 投 与 1 週 間 休 薬 隔 日 投 与 (1 年 3 ヶ 月 継 続 )などの 対 応 を 適 宜 行 う

22 レジメン 1TS-1+CDDP TS-1 80~120mg/body 1 日 2 回 経 口 投 与 21 日 間 CDDP 60mg/m2 点 滴 静 注 (2 時 間 ) day8 2TS-1+PTX 併 用 療 法 TS-1 80~120mg/body 1 日 2 回 経 口 投 与 14 日 間 内 服 7 日 間 休 薬 PTX 50mg/m2 点 滴 静 注 1 時 間 day1, day8 3TS-1+CPT-11 併 用 療 法 TS-1 80~120mg/body 1 日 2 回 経 口 投 与 21 日 間 内 服 CPT-11 80mg/m2 点 滴 静 注 90 分 day1, day15 3 週 投 与 2 週 休 薬 4Weekly Paclitaxel(Taxol) Paclitaxel 投 与 量 80mg/m2 weekly 3 週 間 1 週 休 薬 (Day1, 8, 15 実 施 day22 休 止 これを 繰 り 返 し

23 早 期 胃 癌 に 対 する 内 視 鏡 治 療 ( 粘 膜 下 層 剥 離 術 ESD) ➊ 適 応 の 評 価 治 療 前 に 内 視 鏡 胃 透 視 生 検 超 音 波 内 視 鏡 などの 検 査 をおこない 総 合 的 に 内 視 鏡 治 療 可 能 な 病 変 であることを 診 断 する 1 生 検 で 組 織 型 が 分 化 型 であること 2 明 らかな 粘 膜 下 層 への 浸 潤 所 見 を 伴 わないこと 3 潰 瘍 をともなう 場 合 腫 瘍 径 が3cm 以 下 であること 4 技 術 的 に 安 全 に 常 識 的 な 治 療 時 間 で 一 括 切 除 できる 病 変 であること 5 未 分 化 癌 の 場 合 潰 瘍 または 潰 瘍 瘢 痕 をともなわない 病 変 で 腫 瘍 径 が1cm 以 下 で あること ➋ 切 除 方 法 1 病 変 の 観 察 治 療 前 に 通 常 観 察 およびインジゴカルミン 散 布 色 素 内 視 鏡 にて 病 変 観 察 をおこなう 2 病 変 周 囲 にマーキングをおこなう 3 粘 膜 下 局 注 をおこなう 局 注 液 の 種 類 量 については 病 変 の 大 きさ 状 態 により 主 治 医 が 決 定 する 4 切 開 デバイスを 用 いて 周 囲 切 開 をおこなう 5 出 血 に 対 する 対 処 は 止 血 デバイスまたは 各 切 開 デバイスを 用 いておこなう 6 各 デバイスをもちいて 粘 膜 下 層 剥 離 をおこなう 粘 膜 下 層 剥 離 中 に 一 括 切 除 が 可 能 と 判 断 される 場 合 には スネアによる 切 除 を 併 用 してもよい 7 後 出 血 予 防 目 的 の 止 血 処 置 を 追 加 し 切 除 後 潰 瘍 底 から 出 血 がないことを 確 認 し 切 除 した 病 変 を 回 収 し 手 技 を 終 了 する ➌ 切 除 標 本 の 取 扱 い 標 本 の 切 り 出 しは 2mm 幅 にて 全 割 する ➍ ESD 後 の 内 視 鏡 検 査 1 ESD 施 行 2 日 目 : 出 血 穿 孔 病 変 の 遺 残 の 有 無 について 確 認 する 2 ESD 後 22 日 目 (4 週 ) 以 降 84 日 目 (12 週 ) 以 内 におこない 瘢 痕 化 遺 残 に ついて 確 認 する ➎ 支 持 療 法 ESD 後 は PPIまたはH2ブロッカーなどを 最 低 4 週 間 投 与 する ➏ 内 視 鏡 治 療 の 品 質 管 理 のための 写 真 撮 影 ESDの 全 過 程 でビデオ 撮 影 をおこない 切 除 前 および 切 除 後 の 写 真 撮 影 をおこなう

24 ➐ ESD 後 の 治 癒 切 除 判 定 基 準 治 癒 判 定 は 最 終 病 理 診 断 報 告 書 をもとに 以 下 に 示 す 判 定 基 準 に 従 って 行 う 1 治 癒 切 除 判 定 基 準 組 織 型 深 達 度 UL 腫 瘍 径 脈 管 侵 襲 断 端 (-) 問 わない (-) (-) 分 化 型 優 位 かつSM 浸 潤 部 M (+) 3cm 以 下 (-) (-) に 未 分 化 型 癌 の 成 分 がない SM1 問 わない 3cm 以 下 (-) (-) 注 1) 分 化 型 優 位 : 優 位 な( 腫 瘍 組 織 内 の 分 布 が 50%を 超 える) 組 織 型 が pap1,tub1,tub2 のいずれかであるもの por1,sig,muc などの 未 分 化 型 の 成 分 が 一 部 混 在 してもかまわない 注 2) SM1: 粘 膜 筋 板 下 端 からの 浸 潤 距 離 が 0.5mm 以 下 のもの 注 3) 脈 管 侵 襲 : 切 除 標 本 でリンパ 管 侵 襲 (ly), 血 管 侵 襲 (v)のいずれも 認 めな い 場 合 を 脈 管 侵 襲 (-)とする 注 4) 水 平 断 端 (LM)は 組 織 学 的 に 診 断 可 能 な 正 常 腺 管 ( 組 織 )が 腫 瘍 腺 管 と 断 端 との 間 に1mm 確 保 されている 場 合 を LM(-)とする 垂 直 断 端 (VM) は 組 織 学 的 に 切 離 断 端 に 癌 の 浸 潤 をみとめないものを VM(-)とする ➑ 非 治 癒 切 除 ( 要 追 加 外 科 切 除 ) 判 定 基 準 病 理 学 的 な 検 索 にて リンパ 節 転 移 危 険 因 子 と 考 えられる 以 下 の 因 子 のいずれか 一 つ でも 認 めた 場 合 追 加 外 科 切 除 をおこなう 1 組 織 型 が 未 分 化 型 (por1,por2,sig,muc) 優 位 ( 腫 瘍 組 織 内 の 分 布 が 50%を 超 え る)のもの 2 SM 浸 潤 部 に 未 分 化 型 の 成 分 を 伴 うもの 3 深 達 度 M で UL(+)かつ 腫 瘍 径 が 3cmをこえるもの 4 深 達 度 SM1 かつ 腫 瘍 径 が 3cmをこえるもの 5 深 達 度 が SM2 以 深 (SM2 粘 膜 筋 板 下 端 からの 浸 潤 距 離 が 0.5mm 以 上 )のもの 6 脈 管 侵 襲 陽 性 (VM) 陽 性 または 判 定 不 能 のもの 7 垂 直 断 端 (VM) 陽 性 または 判 定 不 能 のもの ➒ 非 治 癒 切 除 ( 経 過 観 察 可 能 ) 判 定 基 準 病 理 学 的 な 検 索 にて 上 記 ➑のリンパ 節 転 移 危 険 因 子 (1~7)をいずれも 認 めなか ったものの 分 割 切 除 となった 場 合 あるいは 水 平 断 端 陽 性 または 判 定 不 能 だった 場 合 には 追 加 外 科 切 除 追 加 ESDまたは 無 治 療 での 経 過 観 察 の 中 から 選 択 する

25 3. 肝 細 胞 がん 肝 細 胞 癌 の 治 療 は 背 景 肝 病 変 の 肝 予 備 能 を 保 持 したうえで 完 全 治 癒 を 目 的 とする それぞれの 治 療 法 の 選 択 は 背 景 肝 病 変 の 肝 予 備 能 および 腫 瘍 側 因 子 ( 腫 瘍 個 数 腫 瘍 径 血 管 侵 襲 )に 規 定 され それぞれの 関 連 によって 決 定 される 一 方 背 景 肝 病 変 の 肝 予 備 能 から 判 断 して 完 全 治 癒 よりも 増 殖 抑 制 を 目 的 とする 治 療 法 を 選 択 せざるをえないこともある 一 方 肝 細 胞 がんを 完 全 治 癒 しえた 症 例 においても 高 率 に 再 発 をみることか ら 治 療 後 の 再 発 抑 制 あるいは 再 発 肝 細 胞 がんの 早 期 発 見 の 努 力 も 必 要 である 肝 細 胞 癌 治 療 のアルゴリズム(2005 年 版 肝 癌 診 療 ガイドラインより 抜 粋 ) 肝 細 胞 癌 * 肝 障 害 度 A, B C 腫 瘍 数 単 発 2,3 個 4 個 以 上 1~3 個 4 個 以 上 腫 瘍 径 3cm 以 内 3cm 超 3cm 以 内 治 療 切 除 切 除 塞 栓 移 植 緩 和 局 所 療 法 塞 栓 動 注 1. 経 皮 的 局 所 療 法 3cm 以 下 3 個 未 満 で 安 全 に 治 療 できるもの Child-Pugh 7~8 点 以 下 他 の 治 療 法 の 検 討 を 要 する 場 合 安 全 な 穿 刺 経 路 が 確 保 できない 腫 瘍 が 血 管 に 接 している

26 腫 瘍 が 肝 表 面 にある 腫 瘍 が 胆 嚢 の 近 傍 にある 2. 手 術 切 除 経 皮 的 局 所 療 法 の 適 応 外 で 治 癒 切 除 の 見 込 まれるもの 術 式 の 決 定 : 小 範 囲 切 除 かつ 系 統 的 切 除 を 心 がける 肝 機 能 と 耐 術 可 能 な 術 式 以 下 の 総 合 的 肝 予 備 能 評 価 法 に 各 種 因 子 を 総 合 的 に 評 価 して 手 術 術 式 を 決 定 する 幕 内 らの 肝 切 除 術 式 の 選 択 フローチャート 腹 水 なし あるいはコントロール 可 コントロール 不 可 血 清 総 ビリルビン 値 非 手 術 正 常 1.1~1.5mg/dl 1.6~1.9mg/dl 2.0mg/dl ICGR15 小 範 囲 の 肝 部 分 切 除 核 出 術 非 手 術 * 正 常 10~19% 20~29% 30~39% 40% 以 上 右 葉 切 除 前 区 域 切 除 亜 区 域 切 除 部 分 切 除 核 出 術 3 区 域 切 除 後 区 域 切 除 左 葉 切 除 中 央 2 区 域 切 除

27 高 崎 らの 残 存 肝 機 能 推 測 簡 便 表 肝 硬 変 で 40% 慢 性 肝 炎 で 50% 残 存 肝 機 能 が 確 保 されること 山 中 らの 予 後 予 測 式 予 後 得 点 Y= 切 除 率 ICGR 年 齢 予 後 得 点 50 点 以 下 になるように 切 除 率 を 設 定 する * 門 脈 塞 栓 術 の 適 応 葉 切 除 以 上 を 施 行 する 必 要 があるが 残 存 肝 機 能 が 十 分 でないもの 肝 硬 変 症 例 を 除 く * 再 切 除 の 適 応 肝 臓 に 限 局 しそのほかの 治 療 が 不 適 切 なもの 肺 転 移 リンパ 節 腹 膜 播 種 についても 病 変 が 限 局 しているものは 手 術 を 検 討 する 3. 肝 動 脈 塞 栓 療 法 適 応 : 肝 障 害 度 A B で 経 皮 的 局 所 療 法 ならびに 手 術 切 除 の 適 応 にならないもの 禁 忌 : 非 代 償 性 肝 硬 変 門 脈 腫 瘍 塞 栓 腎 障 害 高 度 凝 固 障 害 造 影 剤 アレルギー 方 法 :マイクロカテーテルを 用 いて 消 化 管 分 枝 や 胆 嚢 動 脈 などに 薬 剤 が 分 布 しない ようにして 行 う 1)epiADR(20-50mg)+ 造 影 剤 ( 必 要 lipiodol 量 の 半 量 )+lipiodol(1-10ml)でエ マルジョンを 作 成 し 動 注 引 き 続 き MMC( 通 常 2-6mg)を 混 和 した 造 影 剤 に 浸

28 したジェルパートで 塞 栓 する 2)IA コール( 通 常 20-50mg)と lipiodol( 通 常 1-10ml)でサスペンジョンを 作 成 し 動 注 後 造 影 剤 に 浸 したジェルパートで 塞 栓 する 4. 化 学 療 法 動 注 化 学 療 法 適 応 : 塞 栓 術 をはじめ その 他 の 治 療 が 適 応 とならない 多 発 肝 癌 門 脈 内 腫 瘍 栓 びまん 型 肝 癌 禁 忌 :T-Bil 3mg/dl 以 上 の 非 代 償 性 肝 硬 変 腎 障 害 高 度 凝 固 障 害 方 法 :1)epiADR 30mg MMC 6mg 5-FU 500mg CDDP 25mg の ワンショット 動 注 を 1-2 ヶ 月 毎 に 反 復 2) 肝 動 注 リザーバー 留 置 下 に low dose FP 5-FU 250mg/body/day 3-5hr で 投 与 ( 月 ~ 金 ) CDDP 10mg/body/day 0.5-1hr で 投 与 ( 月 ~ 金 ) 全 身 化 学 療 法 *5FU+INFβ 併 用 療 法 5-FU 1000mg/body/day 5hr で 投 与 ( 金 ) INF-β 100 万 IU/body/day ( 金 火 ) *ソラフェニブ 適 応 :Child-Pugh A で 多 発 病 変 に 対 し TAE TAI が 奏 効 しない 症 例 肝 外 転 移 を 認 める 症 例 禁 忌 :コントロール 不 良 の 高 血 圧 症, 血 栓 塞 栓 症 の 既 往, 脳 転 移 が 併 存 する 症 例 透 析 を 必 要 とするような 腎 機 能 障 害 方 法 :ソラフェニブとして 1 回 400mg を 1 日 2 回 経 口 投 与 5. 放 射 線 療 法 1.~3.の 方 法 で 治 療 できないもの 6. 治 療 後 の 補 助 療 法 HCV 感 染 がある 症 例 のうち 治 療 終 了 後 3 ヶ 月 経 過 しても 再 発 が 見 られない 場 合 は INF 治 療 を 検 討 する

29 HBV 感 染 のある 症 例 は 残 肝 予 備 能 の 改 善 再 発 抑 制 の 目 的 で 核 酸 アナログ 製 剤 の 投 与 を 行 う 7. 特 殊 な 病 態 * 腫 瘍 塞 栓 を 有 する 肝 細 胞 癌 切 除 可 能 なものは 手 術 治 療 をおこなう 切 除 不 可 能 なものは 動 注 + 放 射 線 療 法 治 療 可 能 になれば 切 除 を 検 討 する * 破 裂 症 例 血 管 塞 栓 術 で 止 血 する 全 身 状 態 が 改 善 した 後 手 術 を 検 討 する

30 4. 大 腸 がん 大 腸 癌 治 療 において 手 術 療 法 に 関 しては 大 腸 癌 治 療 ガイドライン 2010 年 版 に 準 ずる 1.Stage0~StageⅢ 大 腸 癌 1) 内 視 鏡 治 療 適 応 1 粘 膜 内 癌 粘 膜 下 層 への 軽 度 浸 潤 癌 2 最 大 径 2cm 未 満 3 肉 眼 型 は 問 わない 内 視 鏡 的 摘 除 後 の 追 加 治 療 の 適 応 摘 除 標 本 の 組 織 学 的 検 索 にて 以 下 の 条 件 を1つでも 認 めれば 外 科 的 追 加 腸 切 除 を 考 慮 する 1 切 除 垂 直 断 端 陽 性 (500μm 未 満 ) 2SM 高 度 浸 潤 癌 (1,000μm 以 上 ) 3 脈 管 侵 襲 陽 性 4 低 分 化 腺 癌 未 分 化 癌 2) 手 術 治 療 Stage0 腫 瘍 径 2cm 以 上 StageⅠ SM 深 部 浸 潤 癌 StageⅡ,Ⅲ リンパ 節 郭 清 度 は 術 前 画 像 診 断 あるいは 術 中 所 見 による 腫 瘍 の 壁 深 達 度 及 びリンパ 節 転 移 度 から 決 定 する 術 前 術 中 診 断 でリンパ 節 転 移 を 疑 った 場 合 は D3 郭 清 を 行 う リンパ 節 転 移 を 認 めない 場 合 壁 深 達 度 に 応 じたリンパ 節 郭 清 を 行 う M 癌 は 通 常 リンパ 節 転 移 はないためリンパ 節 郭 清 の 必 要 はないが 術 前 壁 深 達 度 の 精 度 の 問 題 もあり D1 郭 清 を 行 うことがある SM 癌 では 約 10%のリンパ 節 転 移 があり ほとんどが2 群 のリンパ 節 転 移 までである ため D2 郭 清 を 行 う MP 癌 では D2 郭 清 で 十 分 と 考 えるが 2 群 3 群 リンパ 節 転 移 が 少 なからずあること から D3 郭 清 を 行 うことがある 結 腸 癌 での 腸 管 切 離 距 離 は 腫 瘍 から 10cm を 目 安 とする 直 腸 癌 では 肛 門 側 直 腸 間 膜 の 切 離 長 は Rs 癌 と Ra 癌 では 3cm Rb 癌 では 2cm を 目 安 と

31 する [ 直 腸 局 所 切 除 ] 第 2Houston 弁 ( 腹 膜 翻 転 部 )より 肛 門 側 にある M 癌 SM 癌 ( 軽 度 浸 潤 )が 対 象 アプローチ 法 は 経 肛 門 的 経 括 約 筋 的 傍 仙 骨 的 切 除 を 考 慮 する 経 肛 門 的 切 除 には 直 視 下 に 腫 瘍 を 切 除 する 従 来 法 を 行 う [ 自 律 神 経 温 存 術 ] 直 腸 癌 手 術 に 関 連 した 自 律 神 経 系 は 腰 内 臓 神 経 上 下 腹 神 経 叢 下 腹 神 経 骨 盤 内 臓 神 経 骨 盤 神 経 叢 がある 根 治 性 を 損 なわない 範 囲 で 排 尿 機 能 性 機 能 温 存 のため 自 律 神 経 の 温 存 に 努 める [ 腹 腔 鏡 手 術 ] 結 腸 癌 及 び Rs 癌 のうち Stage0 および StageⅠに 適 応 大 腸 がんに 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 基 準 ( 大 腸 癌 治 療 ガイドライン2010 年 版 より) 腹 腔 鏡 下 手 術 は 結 腸 癌 および RS 直 腸 癌 に 対 する D2 以 下 の 腸 切 除 に 適 してお り clinical Stage0~1 がよい 適 応 である D3 を 伴 う 腹 腔 鏡 下 結 腸 切 除 術 は 難 易 度 が 高 いので clinical StageⅡ~Ⅲに 対 しては 習 熟 度 を 十 分 に 考 慮 して 適 応 を 決 定 すべきである また 横 行 結 腸 癌 高 度 肥 満 例 高 度 癒 着 例 も 高 難 度 で ある 直 腸 癌 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 の 有 効 性 と 安 全 性 は 十 分 には 確 立 されてい ない 以 上 より 当 院 では 現 時 点 では se,n1 までの 症 例 を 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 とする

32 2.StageⅣ 大 腸 癌 StageⅣ 大 腸 癌 では 以 下 のいずれかの 同 時 性 遠 隔 転 移 を 伴 う 肝 転 移 肺 転 移 腹 膜 播 種 遠 隔 リンパ 節 転 移 その 他 ( 骨 脳 副 腎 脾 等 ) 遠 隔 転 移 巣 並 びに 原 発 巣 がともに 切 除 可 能 な 場 合 には 遠 隔 転 移 巣 の 切 除 を 考 慮 する その 際 原 発 巣 には 根 治 切 除 を 行 う 遠 隔 転 移 巣 が 切 除 可 能 であるが 原 発 巣 の 切 除 が 不 可 能 な 場 合 は 原 発 巣 および 遠 隔 転 移 巣 の 切 除 は 行 わず 化 学 療 法 など 他 の 治 療 法 を 考 慮 する 遠 隔 転 移 巣 の 切 除 は 不 可 能 であるが 原 発 巣 切 除 が 可 能 な 場 合 は 原 発 巣 の 臨 床 症 状 や 原 発 巣 が 有 する 予 後 への 影 響 を 考 慮 して 原 発 巣 切 除 の 適 応 を 決 める それ 以 外 では 原 発 巣 切 除 は 必 ずしも 必 要 ではないと 考 える 遠 隔 臓 器 転 移 が 一 臓 器 の 場 合 には その 後 の 治 療 を 考 慮 するうえで 原 発 巣 を 切 除 することに 努 める 3. 血 行 性 転 移 の 治 療 1) 肝 転 移 肝 転 移 の 治 療 は 肝 切 除 化 学 療 法 および 熱 凝 固 療 法 に 大 別 できる 根 治 切 除 可 能 な 肝 転 移 には 肝 切 除 を 考 慮 する 肝 切 除 の 適 応 基 準 1 耐 術 可 能 2 原 発 巣 が 制 御 されているか 制 御 可 能 3 肝 転 移 巣 を 遺 残 なく 切 除 可 能 4 肝 外 転 移 がないか 制 御 可 能 5 十 分 な 残 肝 機 能 切 除 不 能 な 肝 転 移 で 全 身 状 態 が 一 定 以 上 に 保 たれる 場 合 は 化 学 療 法 を 考 慮 する 肝 動 注 も 選 択 肢 に 入 れる 熱 凝 固 療 法 を 行 う 場 合 には RFA をおこなう 全 身 状 態 が 不 良 な 場 合 (PS 3)は 適 切 な 対 症 療 法 (BSC:best supportive care) を 行 う

33 2) 肺 転 移 肺 転 移 の 治 療 は 肺 切 除 と 化 学 療 法 に 大 別 できる 肺 転 移 巣 の 切 除 が 可 能 であれば 肺 切 除 を 考 慮 する 肺 切 除 の 適 応 基 準 1 耐 術 可 能 2 原 発 巣 が 制 御 されているか 制 御 可 能 3 肺 転 移 巣 を 遺 残 なく 切 除 可 能 4 肺 外 転 移 がないか 制 御 可 能 5 十 分 な 残 肺 機 能 切 除 不 能 肺 転 移 で 全 身 状 態 が 一 定 以 上 に 保 たれる 場 合 は 化 学 療 法 を 考 慮 する 全 身 状 態 が 不 良 な 場 合 (PS 3)は 適 切 な 対 症 療 法 (BSC:best supportive care) を 行 う 4. 化 学 療 法 1) 術 後 補 助 化 学 療 法 (1) 適 応 基 準 臨 床 診 断 または 病 理 組 織 診 断 ( 根 治 度 A, Stage Ⅲ)が 確 認 されている PS 0~1 症 例 を 対 象 とする 術 後 合 併 症 から 回 復 している 主 要 臓 器 機 能 が 保 たれている 骨 髄 : 白 血 球 >4,000/mm3 血 小 板 >100,000/mm3を 原 則 とする 肝 機 能 : 総 ビリルビン<2.0mg/dl AST/ALT<100IU/lを 原 則 とする 腎 機 能 : 血 清 クレアチニン: 施 設 正 常 値 上 限 以 下 を 原 則 とする 適 切 なインフォームド コンセントに 基 づき 患 者 から 文 書 による 同 意 が 得 られている 重 篤 な 合 併 症 を 有 さない 特 に 腸 閉 塞 下 痢 発 熱 などがない (2) StageⅡ 結 腸 癌 に 対 する 術 後 補 助 療 法 の 有 用 性 は 検 証 されていない しかし 再 発 高 リスク StageⅡ 結 腸 癌 には 術 後 補 助 療 法 を 行 う ( 組 織 学 的 な 深 達 度 (se 以 深 )や 脈 管 侵 襲 の 有 無 を 考 慮 腫 瘍 マーカー 上 昇 例 な ど) (3) 術 後 4~12 週 頃 までに 開 始 する (4) 少 なくとも 2 ないし 4 週 毎 に 自 他 覚 症 状 の 観 察 臨 床 検 査 値 の 確 認 を 行 う

34 (5) 原 則 として UFT+Uzel 療 法 をおこなう 投 与 期 間 は6か 月 (6) 全 身 状 態 に 応 じてカペシタビンも 選 択 肢 に 加 える (7)StageⅢa で 再 発 高 リスク 例 や Stage Ⅲb では FOLFOX4 療 法 または mfolfox6 療 法 を 考 慮 する 2) 切 除 不 能 転 移 再 発 大 腸 癌 に 対 する 化 学 療 法 一 次 治 療 1FOLFOX 療 法 ±bevacizumab( 肝 限 局 転 移 の 場 合 ±cetuximab/panitumumab) 2FOLFIRI 療 法 ±bevacizumab( 肝 限 局 転 移 の 場 合 ±cetuximab/panitumumab) 35-FU/LV 療 法 ±bevacizumab または UFT/LV 療 法 二 次 治 療 以 降 1L-OHP を 含 むレジメンに 抵 抗 性 となった 場 合 FOLFIRI 療 法 ±bevacitumab FOLFIRI 療 法 (または CPT-11 単 独 )±cetuximab 2 CPT-11 を 含 むレジメンに 抵 抗 性 となった 場 合 FOLFOX 療 法 ±bevacitumab または CPT-11+cetuximab 3 5-FU, L-OHP, CPT-11 を 含 むレジメンに 抵 抗 性 となった 場 合 CPT-11+cetuximab,または cetuximab/panitumumab 単 独 療 法 cetuximab,panitumumab の 適 応 は EGFR 陽 性 症 例 Kras を 測 定 し 野 生 型 に 適 応

35 5. 乳 がん 1. 検 診 から 診 断 まで マンモグラフィー 検 診 の 普 及 にともない 非 触 知 の 腫 瘤 あるいは 石 灰 化 病 変 への 対 応 が 求 められるようになってきた カテゴリー4 以 上 の 病 変 に 対 しては できる 限 り 病 理 ( 細 胞 診 組 織 診 ) 診 断 が 得 られるよう 努 力 すること マンモトーム 生 検 が 必 要 と 判 断 されれば それを 有 する 施 設 へ 紹 介 し 組 織 診 断 を 得 ること カテゴリー3の 病 変 に 対 しては 明 らかに 良 性 と 判 断 できるものは 経 過 観 察 もしくは 次 回 の 検 診 を 受 けていただくこと 触 知 できる 腫 瘤 に 対 しては 細 胞 診 を 行 ったうえで 摘 出 するかどうかについては 患 者 様 と 相 談 の 上 で 決 定 する 2. 術 前 検 査 術 前 全 身 麻 酔 検 査 一 式 肺 肝 骨 その 他 全 身 転 移 の 検 索 (Stage 3 以 上 が 疑 われる 場 合 ) 腫 瘍 マーカー 3. 術 前 説 明 手 術 に 関 しては 乳 房 温 存 手 術 が 可 能 か 否 かについて 説 明 した 上 で 温 存 後 の 放 射 線 照 射 の 必 要 性 の 有 無 追 加 切 除 ( 再 手 術 )の 必 要 性 のあることも 説 明 腋 か 郭 清 については その 必 要 性 を 説 明 した 上 で センチネルリンパ 節 生 検 の 結 果 により 郭 清 の 範 囲 を 決 めることを 説 明 術 後 の 補 助 療 法 は あらゆる 情 報 を 元 に 再 発 を 予 防 するべく 積 極 的 に 行 っていくことを 説 明 4. 手 術 腫 瘍 サイズ3cm 以 下 を 一 応 の 温 存 手 術 の 適 応 とするが 3cmを 超 えて も 十 分 に 断 端 陰 性 が 確 保 されると 判 断 できる 症 例 に 対 しては 積 極 的 に 温 存 手 術 を 考 慮 する

36 多 発 病 変 広 範 な 石 灰 化 照 射 ができない 患 者 が 温 存 を 希 望 されない 場 合 は 乳 房 切 除 術 を 行 う 5. 術 前 化 学 療 法 大 きさより 温 存 手 術 が 難 しいと 思 われる 症 例 が 強 く 温 存 手 術 を 希 望 され る 場 合 術 前 化 学 療 法 を 考 慮 局 所 進 行 乳 がん 症 例 (StageIII 以 上 )に 対 しては 化 学 療 法 を 手 術 に 先 行 して 行 う 必 ず 治 療 前 に 針 生 検 もしくは 生 検 により 組 織 型 ER PgR HER2 Ki-67 を 確 認 しておくこと レジメン 1)EPI + CPA 併 用 療 法 (EC 療 法 ) エピルビシン 90mg/m2 点 滴 静 注 (30min または 1 時 間 ) day1 のみ 投 与 (ドキソルビシン) (60mg/m2) シクロホスファミド 600mg/m2 点 滴 静 注 (1 時 間 ) day1 のみ 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 8~20mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) 3 週 (21 日 )1クール 2)5-FU + EPI + CPA 併 用 療 法 (FEC 療 法 ) 5-FU 500mg/m2 点 滴 静 注 (1.5~2 時 間 かけて) day1 のみ 投 与 エピルビシン 60~100mg/m2 点 滴 静 注 (30min または 1 時 間 ) day1 のみ 投 与 (ドキソルビシン) (50mg/m2) シクロホスファミド 500mg/m2 点 滴 静 注 (1 時 間 ) day1 のみ 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 8~20mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) 3 週 (21 日 )1クール 3)Weekly PTX 療 法 パクリタキセル 60~80mg/m2 点 滴 静 注 1 時 間 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 30 分 かけて デキサメタゾン 2~20mg/body/ 日 側 管 より 静 注 ラニチジン 50mg/body/ 日 側 管 より 静 注

37 ジフェンヒドラミン(ベナ 錠 ) 5 錠 /body/ 日 経 口 投 与 6. 温 存 手 術 例 に 対 する Linac 照 射 1 全 例 に 照 射 が 推 奨 されている 非 照 射 群 の 選 別 については 現 在 臨 床 試 験 が 進 行 中 2 乳 房 切 除 後 でも 腫 瘍 径 が5cm 以 上 またはリンパ 節 転 移 陽 性 の 場 合 は 術 後 放 射 線 治 療 を 積 極 的 に 行 う 7. 術 後 補 助 療 法 生 物 学 的 性 質 を 前 提 とし 臨 床 病 理 学 的 に 再 発 リスクを 考 えた 上 で 補 助 療 法 を 行 う 生 物 学 的 性 質 は ルミナール A ルミナールB(HER2 陰 性 ) ルミナールB(HER2 陽 性 ) triple negative HER2 type をいう レジメン 1)EPI + CPA 併 用 療 法 (EC 療 法 ) エピルビシン 90mg/m2 点 滴 静 注 (30min または 1 時 間 ) day1 のみ 投 与 (ドキソルビシン) (60mg/m2) シクロホスファミド 600mg/m2 点 滴 静 注 (1 時 間 ) day1 のみ 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 8~20mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) 3 週 (21 日 )1クール 2)5-FU + EPI + CPA 併 用 療 法 (FEC 療 法 ) 5-FU 500mg/m2 点 滴 静 注 (1.5~2 時 間 かけて) day1 のみ 投 与 エピルビシン 60~100mg/m2 点 滴 静 注 (30min または 1 時 間 ) day1 のみ 投 与 (ドキソルビシン) (50mg/m2) シクロホスファミド 500mg/m2 点 滴 静 注 (1 時 間 ) day1 のみ 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 8~20mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) 3 週 (21 日 )1クール 3)5-FU + EPI + 経 口 CPA 併 用 療 法 (CEF 療 法 )

38 5-FU 600mg/m2 点 滴 静 注 2 時 間 day1 8 に 投 与 エピルビシン 50mg/m2 点 滴 静 注 (30min または 1 時 間 ) day1 8 に 投 与 シクロホスファミド 錠 100~150mg/body/ 日 1 日 2 回 経 口 投 与 day1~14 に 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 20mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) 4 週 (28 日 )1クール 4)DOC 療 法 (2 次 化 学 療 法 ) ドセタキセル 60~75mg/m2 点 滴 静 注 1 時 間 day1 のみ 投 与 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) デキサメタゾン 8mg/body/ 日 点 滴 静 注 (30min) day1~day3 3 週 (21 日 )1クール 5)VNR 療 法 ビノレルビン 注 25mg/m2 静 注 6~10 分 かけて day1 day8 デキサメタゾン 注 4~8mg/body 点 滴 静 注 30 分 かけて day1 day8 週 1 回 2 週 投 与 1 週 休 薬 の 3 週 で 1 クール 6)Weekly PTX 療 法 パクリタキセル 60~80mg/m2 点 滴 静 注 1 時 間 オンダンセトロン 4mg/body/ 日 点 滴 静 注 30 分 かけて デキサメタゾン 2~20mg/body/ 日 側 管 より 静 注 ラニチジン 50mg/body/ 日 側 管 より 静 注 ジフェンヒドラミン(ベナ 錠 ) 5 錠 /body/ 日 経 口 投 与 8. 術 後 フォロー 術 後 2 年 は1~3ヶ 月 毎 の 通 院 問 診 と 視 触 診 が 重 要 年 1 回 はマンモグラフイーチェック 腫 瘍 マーカー 検 査 ( 年 3~4 回 ) 必 要 に 応 じてCT 骨 シンチをチェック 術 後 3 年 以 降 は3~6ヶ 月 ごとに 診 察

39 術 後 5 年 目 以 降 は 1 年 ごとに 診 察 10 年 目 まで follow up 再 発 の 確 認 再 発 の 治 療 へ 進 む 紹 介 元 の 施 設 で 受 け 入 れ 可 能 なところへは 積 極 的 に 患 者 を 帰 す

40 6. 膵 がん 膵 癌 診 療 に 関 しては 十 分 なエビデンスに 乏 しいが 2006 年 に 発 刊 された 科 学 的 根 拠 に 基 づく 膵 癌 診 療 ガイドライン を 参 考 にして 膵 癌 治 療 計 画 を 立 てる 以 下 に 述 べる 治 療 指 針 は 浸 潤 性 膵 管 癌 ( 以 下 膵 癌 )に 対 するものである 膵 癌 は 消 化 器 癌 のなかで 最 も 予 後 が 悪 い 癌 である 根 治 切 除 後 の 再 発 は 多 いが 手 術 によ る 切 除 は 長 期 生 存 が 期 待 できる 唯 一 の 治 療 法 である 膵 切 除 に 際 しては 組 織 学 的 癌 遺 残 の ない 手 術 となるように 心 がける 膵 癌 治 療 のアルゴリズム cstagei, II, III cstageiva cstageivb 切 除 可 能 切 除 不 能 1 外 科 切 除 化 学 放 射 線 療 法 2 化 学 療 法 BSC 3 補 助 化 学 療 法 1 手 術 標 準 手 術 術 式 膵 頭 部 癌 : 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 D2 膵 体 尾 部 癌 : 膵 体 尾 部 切 除 術 D2-36 -

41 * 門 脈 浸 潤 が 明 らかであってもこれを 切 除 することにより R0 となる 場 合 は 門 脈 合 併 切 除 を 行 う 切 除 不 能 例 の 手 術 減 黄 バイパス 術 が 必 要 である 場 合 おこなう 2 化 学 療 法 非 治 癒 切 除 再 発 症 例 に 対 する 化 学 療 法 ゲムシタビン 療 法 GEM 1000mg/m2 day1,8,15 4 週 毎 S-1 療 法 TS-1(1.25~1.5 m2 100mg/day, 1.5m2 以 上 120mg/day) 4 週 毎 2 週 休 薬 ゲムシタビン+エルロチニブ 療 法 放 射 線 化 学 療 法 癌 が 局 所 に 限 局 するものに 考 慮 する 5FU+ 放 射 線 療 法 3 術 後 補 助 化 学 療 法 < 対 象 > 1 組 織 学 的 に 証 明 された 切 除 後 膵 癌 2 治 癒 切 除 がなされたもの 3 活 動 性 の 感 染 症 がない 4 PS0,1 5 十 分 な 骨 髄 機 能 肝 機 能 腎 機 能 が 保 たれている 6 術 後 6 週 以 内 に 治 療 の 開 始 が 可 能 < 治 療 法 > GEM600mg/m2 day1,8,15 4 週 毎 6 ヶ 月 間 4 放 射 線 療 法 適 応 基 準 組 織 診 もしくは 細 胞 診 にて 腺 癌 と 診 断 されていること 可 能 な 限 り 組 織 診 あるいは 細 胞 診 を 実 施 する 非 遠 隔 転 移 局 所 進 行 癌 と 病 期 診 断 されている(UICC:T4NanyM0 StageIII 膵 癌 取 り 扱 い 規 約 :Iva 気 に 相 当 ) 傍 大 動 脈 リンパ 節 ( 膵 癌 取 り 扱 い 規 約 の#16) 転 移 は 左 腎 静 脈 下 縁 レベルまでであれ ば 化 学 放 射 線 療 法 の 適 応 になる 他 に 切 除 可 能 であっても 外 科 的 侵 襲 を 伴 う 治 療 法 が 制 限 される 症 例 術 後 局 所 再 発 で 遠 隔 転 移 のない 症 例 なども 化 学 放 射 線 療 法 の 適 応 が

42 検 討 される 年 齢 75 歳 未 満 PS 0-2 過 去 に 腹 部 骨 盤 に 対 する 放 射 線 療 法 が 施 行 されていない 骨 髄 肝 腎 肺 などの 機 能 が 保 持 されている 癌 性 疼 痛 などの 腫 瘍 随 伴 症 状 に 対 しては 緩 和 的 放 射 線 治 療 の 適 応 が 成 立 しうる

43 7. 胆 道 がん 胆 道 癌 はいまだ 予 後 不 良 の 疾 患 であり 治 療 成 績 の 向 上 には 多 くの 課 題 が 残 されている 特 に 診 断 および 治 療 の 実 際 は 各 施 設 間 で 独 自 の 経 験 に 基 づいた 診 療 が 行 われており 内 容 にはばらつきが 多 い 胆 道 がんの 診 療 にあたっては 2007 年 胆 道 癌 診 療 ガイドラインを 指 標 としながら 患 者 個 々の 病 態 に 応 じて 適 切 な 診 療 を 行 うこととするが 胆 道 がんにおける 唯 一 の 根 治 療 法 が 外 科 切 除 である ことより 常 に 切 除 の 可 能 性 を 追 求 する 姿 勢 で 臨 む 胆 道 癌 治 療 のアルゴリズム(2007 年 胆 道 癌 診 療 ガイドラインより 抜 粋 ) 胆 道 癌 切 除 可 能 切 除 不 可 能 術 前 処 置 胆 道 ドレナージ 門 脈 塞 栓 術 胆 道 ドレナージ ステント 姑 息 手 術 外 科 切 除 化 学 療 法 放 射 線 療 法 緩 和 治 療 治 癒 切 除 非 治 癒 切 除 術 後 補 助 療 法 1. 術 前 処 置 胆 道 ドレナージ 肝 切 除 予 定 例 胆 管 炎 例 には 術 前 減 黄 を 行 う 原 則 として 内 視 鏡 的 アプロ ーチにて 行 う 肝 切 除 予 定 例 では 総 ビリルビン 2mg/dl まで 減 黄 することが 望 ましい また 手 術 に 際 し 胆 汁 監 視 培 養 を 行 っておく 門 脈 塞 栓 術 切 除 率 50~60% 以 上 の 肝 切 除 症 例 特 に 黄 疸 肝 症 例 には 門 脈 塞 栓 術 を 行 う

44 2. 外 科 切 除 肝 門 部 胆 管 癌 標 準 術 式 : 拡 大 葉 切 除 リンパ 節 郭 清 胆 管 空 腸 吻 合 術 切 除 可 能 範 囲 は 第 2 分 枝 までとする 患 者 の 年 齢 等 を 考 慮 し 縮 小 手 術 も 適 宜 検 討 する 非 治 癒 因 子 が 局 所 のみの 場 合 には 門 脈 合 併 切 除 も 考 慮 する 術 中 迅 速 組 織 診 で 胆 管 断 端 陰 性 を 確 認 する 中 部 下 部 胆 管 癌 標 準 術 式 : 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 D2 リンパ 節 郭 清 中 部 胆 管 癌 で 乳 頭 型 の T1N0 症 例 あるいは Poor risk 症 例 には 胆 管 切 除 +リンパ 節 郭 清 も 考 慮 する 非 治 癒 因 子 が 局 所 のみの 場 合 には 門 脈 合 併 切 除 も 考 慮 する 術 中 迅 速 組 織 診 で 胆 管 断 端 陰 性 を 確 認 する 胆 嚢 癌 a. 腫 瘍 性 病 変 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 適 応 * 胆 嚢 ポリープの 手 術 適 応 :10mm 以 上 でかつ 増 大 傾 向 を 認 める 場 合 * 広 基 性 のポリープは 開 腹 手 術 を 考 慮 する * 病 理 組 織 診 断 で mp 以 深 胆 嚢 癌 と 診 断 された 場 合 は 速 やかに 追 加 手 術 ( 肝 門 部 リンパ 節 郭 清 の 追 加 )を 考 慮 する b. 明 らかな m 胆 嚢 癌 の 標 準 術 式 : 開 腹 下 胆 嚢 摘 出 術 c. 進 行 胆 嚢 癌 の 標 準 術 式 : 胆 嚢 摘 出 術 肝 門 部 リンパ 節 郭 清 胆 管 切 除 S4a56 切 除 非 治 癒 因 子 が 局 所 のみの 場 合 には 門 脈 合 併 切 除 も 考 慮 する 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 十 二 指 腸 乳 頭 部 線 種 は 内 視 鏡 的 治 療 を 行 う 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 の 標 準 術 式 : 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 D2 リンパ 節 郭 清 3. 術 後 補 助 化 学 療 法

45 推 奨 されるレジメンがないので 原 則 行 わない 4. 切 除 不 能 症 例 の 治 療 胆 管 ドレナージ 内 視 鏡 的 メタリックステント 留 置 を 第 一 選 択 とする バイパス 術 ステント 留 置 が 困 難 であるが 3 ヶ 月 以 上 の 生 命 予 後 が 見 込 まれる 患 者 には 考 慮 する 化 学 療 法 全 身 状 態 良 好 な 症 例 GC 療 法 シスプラチン 25mg/m2 60 分 点 滴 静 注 ゲムシタビン 1000mg/m2 30 分 点 滴 静 注 週 1 回 2 週 間 連 続 投 与 後 1 週 休 薬 全 身 状 態 不 良 な 症 例 ゲムシタビン 単 独 療 法 ゲムシタビン 1000mg/m2 30 分 点 滴 静 注 週 1 回 3 週 間 連 続 投 与 後 1 週 休 薬 そのほか 選 択 可 能 なレジメン S-1 療 法 放 射 線 療 法 適 応 手 術 例 では 肉 眼 的 あるいは 顕 微 鏡 的 断 端 陽 性 や 神 経 血 管 浸 潤 の 可 能 性 領 域 を 照 射 する 場 合 がある 手 術 不 能 例 では 延 命 あるいは 対 症 治 療 となる 広 範 な 進 展 を 呈 する III 期 ~IV 期 例 疼 痛 例 PTCD 等 での 減 黄 ができない 場 合 には 除 痛 減 黄 を 目 的 として 対 症 的 な 照 射 をする 場 合 もある 基 本 的 に 放 射 線 治 療 は 外 照 射 で 行 うが 顕 微 鏡 的 断 端 陽 性 例 など 腔 内 照 射 が 適 応 と なる 場 合 には 必 要 に 応 じて 他 医 療 機 関 を 紹 介 する

46 8. 食 道 癌 食 道 癌 の 治 療 は 2012 年 4 月 版 の 食 道 癌 治 療 ガイドライン に 示 された 内 容 に 準 ずるが 新 たなエビデンスも 出 てきているので 随 時 参 考 にしながら 診 療 にあたる 当 院 では 根 治 性 の 望 める 症 例 では 基 本 的 に 外 科 的 治 療 を 優 先 させるが 予 後 や QOL を 十 分 に 考 慮 してインフォームドコンセントのもとに 治 療 法 を 選 択 する 食 道 癌 治 療 ガイドラインより 抜 粋 食 道 癌 の 進 行 度 と 治 療 法 の 選 択 深 達 度 とリンパ 節 転 移 通 常 行 われている 治 療 法 臨 床 ですでに 行 われているがまだ evidence の 乏 しいもの Tis, T1a, N(-) EMR 化 学 放 射 線 療 法 胸 腔 鏡 腹 腔 鏡 下 食 道 切 除 再 建 術 T1a, N(+) 食 道 切 除 再 建 リンパ 節 郭 清 化 学 放 射 線 療 法 T1b, N(-) 食 道 切 除 再 建 リンパ 節 郭 清 EMR 化 学 放 射 線 療 法 胸 腔 鏡 腹 腔 鏡 下 食 道 切 除 再 建 術 T1b, N(+) 食 道 切 除 再 建 リンパ 節 郭 清 化 学 放 射 線 療 法 T2, T3 食 道 切 除 再 建 リンパ 節 郭 清 化 学 放 射 線 療 法 T4 姑 息 手 術 化 学 放 射 線 療 法 ステント 挿 入 術 N4,M1 姑 息 手 術 化 学 放 射 線 療 法

47 Ⅰ. 壁 深 達 度 進 行 度 別 治 療 指 針 1) Tis(m1), T1a(m2) EMR 2) T1a(m3) T1b(sm) 外 科 的 治 療 3) T2(MP), T3(Ad) 原 則 として 術 前 化 学 療 法 (FP 療 法 2 クール)を 行 い 外 科 的 治 療 4) T4(Adj)( 心 のうや 横 隔 膜 など 合 併 切 除 が 可 能 な 場 合 ) 化 学 療 法 (FP 療 法 ) 5) T4(Adj)( 気 管 気 管 支 大 動 脈 など 合 併 切 除 不 可 能 な 場 合 ) 化 学 療 法 または 化 学 放 射 線 療 法 治 療 の 結 果 根 治 的 切 除 が 可 能 と 推 定 される 場 合 外 科 的 治 療 不 可 能 な 場 合 BSC 壁 深 達 度 にかかわらず 他 臓 器 転 移 を 伴 う 場 合 (StageⅣb)の 場 合 には 根 治 的 手 術 療 法 の 適 応 なし 化 学 療 法 Ⅱ. 外 科 治 療 標 準 的 リンパ 節 郭 清 T1b までの 表 在 癌 :D2 T2 以 深 :D3(3 領 域 郭 清 頚 部 郭 清 に 関 しては 必 要 最 小 限 にとどめる) Ut, Mt 領 域 癌 では 106-recR,106-recL の 郭 清 を 徹 底 部 位 別 外 科 治 療 A) 頚 部 食 道 癌 喉 頭 を 温 存 しうるか 否 かは 術 後 の QOL に 大 きな 差 をもたらすため 根 治 性 と QOL とのバランスを 十 分 に 考 慮 する 1) 切 除 1 咽 頭 喉 頭 食 道 切 除 気 管 浸 潤 を 認 める 症 例 腫 瘍 の 進 展 が 下 咽 頭 に 及 ぶ 症 例 2 喉 頭 温 存 手 術 腫 瘍 の 口 側 進 展 が 食 道 入 口 部 より 下 方 にとどまる 症 例 2)リンパ 節 郭 清 1 群 : 群 : rec 3) 再 建 方 法 遊 離 空 腸

48 B) 胸 部 食 道 癌 1) 切 除 右 開 胸 開 腹 胸 腹 部 食 道 全 摘 噴 門 側 胃 切 除 胆 嚢 摘 出 2)リンパ 節 郭 清 3 領 域 郭 清 3) 再 建 方 法 再 建 経 路 : 胸 骨 後 再 建 臓 器 : 胃 管 胃 切 後 胃 癌 合 併 時 胃 を 温 存 する 場 合 は 回 結 腸 や 空 腸 C) 腹 部 食 道 癌 1) 切 除 左 開 胸 開 腹 左 胸 腹 連 続 切 開 食 道 裂 孔 を 開 大 して 経 腹 的 アプローチ 下 部 食 道 噴 門 側 胃 切 除 下 部 食 道 胃 全 摘 2)リンパ 節 郭 清 NO. 1,2,3,7,9 3) 再 建 方 法 空 腸 間 置 Roux-Y Ⅲ. 化 学 療 法 術 前 化 学 療 法 :FP 療 法 (5-FU+CDDP)2 クール 切 除 不 能 症 例 1st line : FP 療 法 (5-FU+CDDP) 2nd line :DCF 療 法 (Docetaxel+CDDP+5-FU) Ⅳ. 放 射 線 化 学 療 法 Poor risk 症 例, 高 齢 者 当 院 では 根 治 性 の 望 める 症 例 では 基 本 的 に 外 科 的 治 療 を 優 先 させるが 予 後 や QOL を 考 慮 して 化 学 療 法 や 放 射 線 療 法 などの 選 択 肢 もあることを 十 分 にインフ ォームドコンセントのうえ 治 療 法 を 決 定 する

49 Ⅴ. 化 学 療 法 レジメン 1)FP 療 法 CDDP 70mg/m2 点 滴 静 注 /2 時 間 第 1 日 目 (CDDP 単 剤 にて 使 用 ) 5-FU 700mg/m2 点 滴 静 注 /24 時 間 1~4(5) 日 ( 高 カロリー 輸 液 などに 混 合 ) 4 週 間 を 1 クールとして 繰 り 返 す 投 与 方 法 ソルデム 3A 500ml 2 本 生 食 1,000ml 5-FU 700mg/m2 ( mg) 24 時 間 側 管 グラニセトロン 1pack またはインジセトロン(8) 1 錠 内 服 生 食 100ml+デキサメタゾン 16mg 側 管 生 食 500ml + シスプラチン 70mg/m2 ( 2 時 間 mg) 総 輸 液 量 を 3,000ml 以 上 にする 2)Low dose FP 療 法 放 射 線 療 法 と 併 用 CDDP 4mg/m2 点 滴 静 注 /2 時 間 第 1~5 日 目 (CDDP 単 剤 にて 使 用 ) 5-FU 200mg/m2 点 滴 静 注 /24 時 間 第 1~5 日 目 ( 混 合 可 ) 5 投 2 休 4 週 間 を 1 クールとして 施 行 1 週 休 薬 投 与 方 法 生 食 1,000ml 5-FU 200mg/m2 ( mg)

50 24 時 間 側 管 グラニセトロン 1pack またはインジセトロン(8) 1 錠 内 服 生 食 100ml+デキサメタゾン( mg) 側 管 生 食 500ml + シスプラチン4mg/m2 ( 2 時 間 放 射 線 療 法 の 前 に 点 滴 mg) 3)DCF 療 法 FP 療 法 に Docetaxel(DTX)を 加 えたレジメンで 胃 癌 における TAX325 試 験 の 結 果 などを 踏 まえ 最 近 では 本 療 法 が 広 く 検 討 されつつある JCOG 食 道 癌 グ ループによる 第 Ⅰ 相 試 験 では 海 外 と 同 等 の 推 奨 用 量 が 得 られ 現 在 第 Ⅱ 相 試 験 施 行 中 レジメン ドセタキセル 75mg/m2 div 1hr, day 1( 生 食 100ml に 溶 解 ) CDDP 75mg/m2 div 1~3hr, day1 (CDDP 単 剤 にて 使 用 ) 5-FU 750mg/m2 civ 24hrs, day1~5(tpn などに 混 合 ) 投 与 法 の 実 際 ソルデム 3A 500ml 2 グラニセトロン 1pack またはインジセトロン(8) 1 錠 内 服 生 食 100ml+デキサメタゾン 16~20mg 生 食 250 ml ドセタキセル(80) ( )A ( mg)+ドセタキセル(20)( )A( mg) 1hrs 生 食 500ml + シスプラチン(50)( V) ( mg) 2hrs ソルデム 3A 500ml +フロセミド 1A, 2hrs グラニセトロン 1Pack ソルデム 3A 500ml 5%ブドウ 糖 液 2000ml +5-FU (250) ( A) ( mg), 24hrs

51 9. 子 宮 がん 子 宮 頸 癌 Ⅰ. 子 宮 頸 部 上 皮 内 腫 瘍 (CIN)の 取 り 扱 い 細 胞 診 で CIN を 推 定 した 場 合 は 以 下 のように 取 り 扱 う 軽 度 中 等 度 異 形 成 :3ヶ 月 毎 の 経 過 観 察 を 行 う. 細 胞 診 異 常 が1 年 以 上 持 続 する 場 合 は 円 錐 切 除 の 適 応 となる 高 度 異 型 成 : 治 療 的 円 錐 切 除 上 皮 内 癌 : 治 療 的 もしくは 診 断 的 円 錐 切 除 上 皮 内 腺 癌 微 少 浸 潤 癌 : 診 断 的 円 錐 切 除 * 診 断 確 定 のためには 原 則 として 頸 部 円 錐 切 除 を 行 う. 浸 潤 がんを 疑 う 症 例 に 対 しては 診 断 と 組 織 型 の 確 認 のためにねらい 打 ち 生 検 を 行 う. Ⅱ. 頸 部 腫 瘍 に 対 する 治 療 方 針 1. 異 形 成 腺 異 形 成 : 円 錐 切 除 術 切 除 断 端 が 陰 性 の 場 合 定 期 的 な 経 過 観 察 を 行 う. 2. 上 皮 内 癌 : 円 錐 切 除 術 原 則 として 円 錐 切 除 のみとする.( 患 者 が 子 宮 摘 出 を 希 望 する 場 合 は 子 宮 全 摘 を 行 う) 治 療 的 円 錐 切 除 ( 下 記 の 3 項 目 を 満 たすもの) 断 端 が 陰 性 である. 術 後 の 長 期 観 察 が 可 能 である. 再 発 再 治 療 の 可 能 性 について 十 分 な Informed consent が 得 られてい る. 3. 上 皮 内 癌, 微 小 浸 潤 癌 (Ⅰa1 期 ): 拡 大 子 宮 全 摘 術 病 巣 最 外 層 と 切 創 縁 との 距 離 をあけるため, 子 宮 筋 層 には 切 創 を 入 れない. また, 膣 壁 の 一 部 も 切 除 する. 閉 経 前 の 症 例 では 卵 巣 は 温 存 する. 妊 孕 性 温

52 存 を 強 く 望 む 場 合 は, 円 錐 切 除 したのち 経 過 観 察 とする 場 合 もある. 4. 微 小 浸 潤 癌 : 準 広 汎 子 宮 全 摘 術, 骨 盤 内 リンパ 節 郭 清 術 リンパ 節 郭 清 は, 内 外 腸 骨 節, 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節 および 基 靭 帯 節 と する. 膀 胱 子 宮 靭 帯 の 前 層 処 理 は 行 うが, 後 層 処 理 は 行 わない 閉 経 前 の 症 例 では 卵 巣 は 温 存 する. 5. 浸 潤 癌 1) Ⅰa2 期,Ⅰb1 期 : 広 汎 子 宮 全 摘 術 原 則 として 70 歳 未 満 を 対 象 とする.リンパ 節 郭 清 の 範 囲 は, 内 外 腸 骨 節, 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節 および 基 靭 帯 節 とする.リンパ 節 転 移 陽 性 例 または 子 宮 傍 組 織 浸 潤 例 で は 化 学 療 法 同 時 併 用 放 射 線 療 法 ( concurrent chemoradiation therapy)を 行 う. 閉 経 前 の 症 例 では 卵 巣 を 温 存 するが, 腺 癌 症 例 では 原 則 として 卵 巣 を 摘 出 する. 2) Ⅰb2 期,Ⅱ 期 : 広 汎 子 宮 全 摘 術 最 大 腫 瘍 径 4cm 以 上 の 腫 瘤 (Bulky tumor)を 有 する 症 例 に 対 しては, 術 前 化 学 療 法 (neoajuvant chemotherapy, NAC)を 行 う(DJ 療 法, 最 大 3 回 まで).リンパ 節 郭 清 の 範 囲 は, 上 記 に 総 腸 骨 節, 仙 骨 節 を 加 える.リンパ 節 転 移 陽 性 例 または 子 宮 傍 組 織 浸 潤 例 では concurrent chemoradiation therapy を 追 加 する. 閉 経 前 でⅠb2 期,Ⅱa 期 扁 平 上 皮 癌 症 例 では 卵 巣 を 温 存 するが, Ⅱb 期 および 腺 癌 症 例 では 原 則 として 卵 巣 を 摘 出 する. 3) Ⅲ 期,Ⅳ 期 :concurrent chemoradiation therapy 原 則 として 75 歳 未 満 の 症 例 に 行 う. CDDP 40mg/m2 を 放 射 線 照 射 初 日 から 毎 週 1 回 投 与 する.6 回 投 与 を 原 則 とする. 化 学 療 法 当 日 は,2,000ml 程 度 の 輸 液 を 行 い,CDDP 投 与 開 始 より 終 了 後 4 時 間 までは 50ml/hr 以 上 の 尿 量 を 確 保 する. 治 療 中, 週 2 回 は 血 液 一 般, 抹 消 血 液 像 検 査 を 行 い 顆 粒 球 数 が 1,000ml/mm3 以 下 になれば G-CSF を 3-5 日 連 日 投 与 する. 化 学 療 法 直 前 の 顆 粒 球 数 が 1,000ml/mm3 未 満 であれば, 次 回 の 化 学 療 法 は 中 止 し 顆 粒 球 の 回 復 を 待 って 化 学 療 法 を 再 開 する. 化 学 療 法 前 後 24 時 間 は G-CSF を 投 与 しない. 20Gy 照 射 後 と 治 療 終 了 後 に 細 胞 診 または 生 検 を 行 う. 検 尿 一 般 検 査 は1 回 / 週, 腫 瘍 マーカー, 生 化 学 検 査 は1 回 /2 週 の 間 隔 で

53 行 う. * 腺 癌 Ⅲ 期 症 例 に 対 しては 術 前 化 学 療 法 を 行 い, 化 学 療 法 後 に 手 術 可 能 と 判 断 した 場 合 には 広 汎 子 宮 全 摘 術 または 超 広 汎 子 宮 全 摘 術 を 考 慮 す る. 子 宮 の 温 存 ( 妊 孕 性 温 存 ) 上 皮 内 癌 または 微 小 浸 潤 癌 でも 妊 孕 性 の 温 存 が 必 要 である 症 例 が 増 えてい る 特 に 微 小 浸 潤 癌 では 病 変 残 存 率 再 発 率 が 明 らかに 高 く, 子 宮 の 温 存 には 慎 重 を 要 する. 卵 巣 機 能 の 温 存 臨 床 進 行 期 Ⅰb-Ⅱa 期 子 宮 頸 癌 の 卵 巣 への 転 移 は, 扁 平 上 皮 癌 では 1% 未 満 と 低 いが, 腺 癌 では %と 高 率 である. 従 って, 卵 巣 温 存 症 例 の 選 択 には 組 織 型 が 重 要 である. 化 学 療 法 レジメン DJ 療 法 (3-4 週 間 隔 ) Docetaxel 60mg/m2 DIV CBDCA AUC=6 DIV エストロゲン 補 充 療 法 子 宮 頸 癌 の 浸 潤 転 移 はエストロゲンと 関 連 性 がないため, 術 後 の 膣 萎 縮 や 骨 量 低 下 を 防 止 するため, 原 則 として 45 歳 以 下 の 卵 巣 摘 出 症 例 に 対 してはエスト ロゲン 補 充 療 法 を(ERT) 行 う. 実 際 には,エストラダーム M1 枚 /2 日,また は 結 合 型 エストロゲン(プレマリン 0.625mg)0.5 錠 / 日 を 術 後 5 週 目 より 投 与 する

54 子 宮 体 癌 1. 子 宮 内 膜 増 殖 症 不 正 性 器 出 血 を 伴 う 症 例 には 止 血 剤 を 投 与 し, 無 症 状 の 症 例 ではそのまま 経 過 観 察 する.3-6 ヶ 月 毎 に 細 胞 診 または 組 織 診 による 内 膜 の 検 索 を 行 う. 増 殖 症 病 変 が 持 続 する 症 例 に 対 しては, 合 成 プロゲステロンである MPA 療 法 (ヒス ロン(5mg)4 錠, 分 2,3 ヶ 月 )を 行 う. 挙 児 症 例 希 望 のある 症 例 では 排 卵 誘 発 を 行 う. 2. 子 宮 内 膜 異 型 増 殖 症 異 型 増 殖 症 の 一 部 は 癌 化 し,また 癌 との 共 存 例 も 多 いことから, 異 型 増 殖 症 に 対 しては 子 宮 摘 出 が 原 則 となる.しかし, 若 年 者 や 挙 児 希 望 例 では 高 用 量 MPA 療 法 (ヒスロン H(200mg)2-3 錠, 分 2-3,4-6 ヶ 月 )を 行 う.ホルモン 療 法 中,2-3 ヶ 月 毎 の 子 宮 鏡 検 査 と 内 膜 全 面 掻 爬 は 必 須 である. 病 変 の 消 失 が 確 認 されたのち, 挙 児 希 望 例 では 排 卵 誘 発 を 行 って 早 期 の 妊 娠 成 立 を 計 る. 挙 児 希 望 がなく 月 経 異 常 を 訴 える 場 合 には,Holmstrom 療 法 や Kaufmann 療 法 が 適 応 となる. 3. 子 宮 体 癌 1)Ⅰ 期 : 拡 大 子 宮 全 摘 術 両 側 付 属 器 摘 出 術 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 術 肉 眼 的 に 筋 層 浸 潤 が 1/2 以 内 の 症 例 では, 内 外 腸 骨 節, 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節 を 郭 清 するが, 基 靭 帯 節 の 郭 清 は 行 わない. 肉 眼 的 に 筋 層 浸 潤 が 1/2 をこえ る 症 例 では, 左 腎 静 脈 の 高 さまでの 傍 大 動 脈 節 の 郭 清 を 追 加 する. 術 後 の 組 織 学 的 検 索 にて 筋 層 浸 潤 が 1/2 をこえていた 症 例 に 対 しては, 術 後 3 回 の 化 学 療 法 を 行 う. 2)Ⅱ 期 : 広 汎 子 宮 全 摘 術 リンパ 節 郭 清 の 範 囲 は 内 外 腸 骨 節, 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節, 基 靭 帯 節 間 でとする. 肉 眼 的 に 筋 層 浸 潤 が 1/2 をこえる 症 例 では, 左 腎 静 脈 の 高 さまでの 傍 大 動 脈 節 の 郭 清 を 追 加 する. 術 後 の 組 織 学 的 検 索 にて 筋 層 浸 潤 が 1/2 をこえてい た 症 例 に 対 しては, 術 後 3 回 の 化 学 療 法 を 行 う. 3)Ⅲ 期 : 原 則 として 拡 大 子 宮 全 摘 術 両 側 付 属 器 摘 出 術 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 術

55 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 は, 腎 血 管 分 岐 部 までの 傍 大 動 脈 節, 総 腸 骨 節, 仙 骨 節 を 含 み, 内 外 腸 骨 節 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節 を 郭 清 するが, 基 靭 帯 節 の 郭 清 は 行 わない. 上 記 術 式 の 完 遂 が 困 難 と 考 えられる 症 例 には 術 前 化 学 療 法 を 行 い, 化 学 療 法 後 に 手 術 可 能 と 判 断 した 症 例 に 対 して 手 術 を 選 択 する. 4)Ⅳ 期 : 化 学 療 法 と 放 射 線 療 法 の 併 用 子 宮 出 血 のコントロールのために, 子 宮 全 摘 と 両 側 付 属 器 摘 出 を 考 慮 するこ ともある. * 開 腹 時 に 膀 胱 子 宮 窩, 直 腸 子 宮 窩 および 横 隔 膜 下 の 洗 浄 細 胞 診 を 行 う. * 進 行 期 分 類 は 術 後 に 決 定 する. * 卵 巣 機 能 の 温 存 : 子 宮 体 癌 の 卵 巣 転 移 はⅠ 期 症 例 においても 5-10% 存 在 し, 筋 層 浸 潤 1/2 以 内 の 症 例 でも 8.1%と 高 頻 度 に 認 めることから, 手 術 に 際 して 両 側 付 属 器 摘 出 術 を 原 則 とする. 卵 巣 摘 出 症 例 に 対 して,45 歳 以 下 でⅠb 期 まで の 症 例 に 限 り, 術 後 5 週 目 より ERT を 行 う. 化 学 療 法 レジメン TJ 療 法 (3-4 週 間 隔 ) PTX 175mg/m2 DIV CBDCA AUC=5 DIV DJ 療 法 (3-4 週 間 隔 ) Docetaxel 70mg/m2 DIV CBDCA AUC=5 DIV CAP 療 法 (3-4 週 間 隔 ) CDDP 50mg/m2 DIV THP-ADM 40mg/m2 IV CPA 400mg/m2 IV

56 10. 卵 巣 がん 1. 手 術 療 法 初 回 開 腹 時, 腹 水 のある 症 例 では 腹 水 細 胞 診 を, 腹 水 のない 症 例 では 膀 胱 子 宮 窩, 直 腸 子 宮 窩 および 横 隔 膜 下 の 洗 浄 細 胞 診 を 行 う. 卵 巣 癌 根 治 術 としての 標 準 術 式 は, 拡 大 子 宮 全 摘 術, 両 側 付 属 器 摘 出 術, 大 網 切 除 術, 虫 垂 切 除 術 お よび 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 術 である. 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 は, 腎 血 管 分 岐 部 まで の 傍 大 動 脈 節, 総 腸 骨 節, 仙 骨 節 を 含 み, 内 外 腸 骨 節, 内 外 鼡 径 上 節, 閉 鎖 節 を 郭 清 するが, 基 靭 帯 節 の 郭 清 は 行 わない. 初 回 手 術 時, 腸 管 の 合 併 切 除 なしには 原 発 巣 の 完 全 摘 出 が 不 可 能 と 判 断 された 場 合 は, 生 検 と 大 網 切 除 のみ 行 う. 完 全 手 術 不 能 例 に 対 しては, 術 後 2-3 回 の 化 学 療 法 を 行 い,CT などの 画 像 診 断 による 効 果 判 定 を 行 う.CR PR となった 症 例 に 対 しては 再 手 術 を 施 行 する. 標 準 術 式 に 加 え, 必 要 ならば 膀 胱 子 宮 窩 腹 膜 や 後 腹 膜 の 広 範 な 切 除, 腸 管 合 併 切 除 を 行 い, 原 発 な ら び に 転 移 巣 の 可 及 的 な 摘 出 を は か る ( secondary debulking).pd 症 例 に 対 しては, 化 学 療 法 のレジメンを 変 更 する.SD 症 例 には, 腫 瘍 縮 小 効 果 が 引 き 続 き 認 められるならば 化 学 療 法 を 最 大 5 回 まで 継 続 し, 残 存 腫 瘍 の 最 大 径 を 1cm 未 満 となる optimal operation が 可 能 と 判 断 された 時 点 で 可 及 的 腫 瘍 摘 出 を 行 う. 化 学 療 法 5 回 終 了 後 の 効 果 判 定 で SD であればレジメ ンの 変 更 を 考 慮 する. 正 確 な staging がなされずに 臨 床 的 にⅠ-Ⅱ 期 とされた 卵 巣 癌 症 例 において は, 後 腹 膜 リンパ 節 への 転 移 を 含 む microscopic metastasis が 比 較 的 高 頻 度 に 存 在 する. 従 って, 良 性 卵 巣 腫 瘍 の 診 断 で 付 属 器 摘 出 を 行 ったのち, 悪 性 腫 瘍 であることが 判 明 した 症 例,もしくは 開 腹 時 所 見 でⅠa 期 と 考 えられる 症 例 に 対 しても 細 胞 診 と 標 準 術 式 を 施 行 して, 正 確 な staging を 行 わなければならない. 境 界 悪 性 腫 瘍 に 対 しても 同 様 である. 傍 大 動 脈 節 郭 清 を 含 む 正 確 な staging によ ってⅠa 期,Ⅰb 期 と 診 断 された 症 例 には 術 後 化 学 療 法 は 行 わない. 卵 巣 癌 における 妊 孕 性 の 温 存 に 関 しては,Ⅰa 期 の 高 分 化 癌 で 挙 児 希 望 の 強 い 症 例 に 限 り, 妊 孕 性 温 存 手 術 すなわち, 細 胞 診, 患 側 の 付 属 器 摘 出, 大 網 切 除, 虫 垂 切 除 および 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 を 行 う(staging laparotpmy). 妊 孕 性 温 存 に ついては 慎 重 な 検 討, 患 者 の 十 分 な 理 解 と 承 諾 が 必 要 である

57 2. 化 学 療 法 1) レジメン 上 皮 性 腫 瘍 <1 次 化 学 療 法 > TJ 療 法 (3-4 週 間 隔 ) PTX 175mg/m2 DIV CBDCA AUC=5 DIV DJ 療 法 (3-4 週 間 隔 ) Docetaxel 70mg/m2 DIV CBDCA AUC=5 DIV <2 次 化 学 療 法 > EP 療 法 (3-4 週 間 隔 ) D1-D4 D5 Etoposido 100mg/body 100mg/body DIV CDDP 50mg/m2 DIV (CBDCA AUC=4 DIV) 非 上 皮 性 腫 瘍 ( 胚 細 胞 腫 瘍 ) PEP 療 法 (3-4 週 間 隔 ) D1 D2-D5 PEP 3.5mg/m2 3.5mg/m2 DIV BLM 7mg/m2 7mg/m2 DIV Etoposide 100mg/body 100mg/body DIV CDDP 50mg/m2 DIV (CBDCA AUC=4 DIV) 2) 投 与 回 数 a. 傍 大 動 脈 節 郭 清 を 含 む 正 確 な staging がなされたⅠa 期,Ⅰb 期 の 症 例 に は 術 後 の 化 学 療 法 を 行 わない. b.Ⅰc 期 症 例 では 術 後 3 回 の 化 学 療 法 を 行 う. c.Ⅱ-Ⅳ 期 症 例 では 術 後 5 回 の 化 学 療 法 を 行 う

58 11. 前 立 腺 がん 治 療 方 針 限 局 性 前 立 腺 癌 予 後 良 好 群 (PSA<10ng/ml かつグリソンスコア7 点 以 下 ) 若 年 者 ; 前 立 腺 全 摘 除 術 または 放 射 線 治 療 高 齢 者 ; 放 射 線 治 療 または 前 立 腺 全 摘 除 術 予 後 中 等 度 群 (PSA<10ng/ml または PSA<10ng/ml でグリソンスコア7 点 以 下 ) 若 年 者 ; 前 立 腺 全 摘 除 術 高 齢 者 ; 放 射 線 療 法 または 内 分 泌 療 法 予 後 不 良 群 (PSA<10ng/ml グリソンスコア7 点 以 上 ) 放 射 線 療 法 + 内 分 泌 療 法 浸 潤 性 前 立 腺 癌 または 転 移 巣 を 有 するもの 内 分 泌 療 法 内 分 泌 療 法 は 外 科 的 除 睾 または 内 科 的 除 睾 (LH-RH アコ ニスト)を 基 本 とし こ れに 抗 アント ロケ ン 剤 を 併 用 する 内 分 泌 療 法 不 応 例 については 化 学 療 法 (DP 療 法 )を 検 討 する フォローアップ 6 週 毎 の 検 血 検 尿 および PSA 6ヶ 月 毎 CT

59 12. 膀 胱 がん 病 期 T 原 発 腫 瘍 Tis 上 皮 内 癌 (CIS) Ta 浸 潤 なし T1 粘 膜 下 結 合 組 織 までの 浸 潤 T2 筋 層 浸 潤 があるもの T3 膀 胱 周 囲 脂 肪 組 織 への 浸 潤 があるもの T4 腫 瘍 が 前 立 腺 子 宮 膣 骨 盤 壁 腹 壁 のいずれかに 浸 潤 するもの N 所 属 リンパ 節 N0 所 属 リンパ 節 転 移 なし N12 cm 以 下 の1 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 を 認 める N2 cm を 超 え5cm 以 下 の1 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 または5cm 以 下 の 多 数 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 を 認 める N35cm を 超 える 所 属 リンパ 節 転 移 を 認 める M 遠 隔 転 移 M0 遠 隔 転 移 なし M1 遠 隔 転 移 あり 治 療 方 針 病 期 Ⅰ(T1 N0 M0) 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 術 High-risk に 対 しては BCG(または MMC) 膀 胱 内 注 入 病 期 Ⅱ(T2 N0 M0) 膀 胱 全 摘 除 術 +リンパ 節 郭 清 術 局 所 抗 癌 剤 動 脈 内 投 与 + 放 射 線 治 療 病 期 Ⅲ(T3 N0or1 M0) 膀 胱 全 摘 除 術 +リンパ 節 郭 清 術 局 所 抗 癌 剤 動 脈 内 投 与 + 放 射 線 治 療 全 身 化 学 療 法 (First-line;GC 療 法 )

60 病 期 Ⅳ 可 能 ならば 膀 胱 全 摘 除 術 (または 尿 路 変 更 のみ) 全 身 化 学 療 法 (First-line;GC 療 法 ) 緩 和 療 法 局 所 抗 癌 剤 動 脈 内 投 与 + 放 射 線 治 療 放 射 線 治 療 を2Gy/ 日 を18 日 間 行 いつつ およそ 放 射 線 治 療 3-5 日 目 に CDDP70mg/m2+EPI30 mg/m2を one-shot で 内 腸 骨 領 域 に 注 入 する 術 後 のフォローアップ 表 在 性 膀 胱 癌 術 後 3 年 間 は 3ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 および 膀 胱 鏡 6ヶ 月 毎 CT,IVP 3~5 年 は 6ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 および 膀 胱 鏡 CT 浸 潤 性 膀 胱 癌 術 後 3 年 間 は 3ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 6ヶ 月 毎 CT,IVP 3~5 年 は 6ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 および CT

61 13. 腎 細 胞 がん 病 期 T 原 発 腫 瘍 T1a 最 大 径 が 4.0cm 以 下 で 腎 に 限 局 する 腫 瘍 T1b 最 大 径 が 4.0cm を 越 えるが 7.0cm 以 下 で 腎 に 限 局 する 腫 瘍 T2 最 大 径 が 7.0cm を 越 え 腎 に 限 局 する 腫 瘍 T3a 腫 瘍 は 副 腎 または 腎 周 囲 脂 肪 組 織 または 腎 洞 脂 肪 組 織 に 浸 潤 するが Gerota 筋 膜 を 越 えない T3b 腫 瘍 は 腎 静 脈 または 横 隔 膜 下 までの 下 大 静 脈 内 に 進 展 する T3c 腫 瘍 は 横 隔 膜 を 越 える 下 大 静 脈 内 に 進 展 する T4 腫 瘍 は Gerota 筋 膜 を 越 えて 浸 潤 する N 所 属 リンパ 節 N0 所 属 リンパ 節 転 移 なし N11 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 N22 個 以 上 の 所 属 リンパ 節 転 移 M 遠 隔 転 移 M0 遠 隔 転 移 なし M1 遠 隔 転 移 あり 治 療 方 針 病 期 Ⅰ(T1 N0 M0) 根 治 的 腎 摘 除 術 あるいは 腎 部 分 切 除 術 病 期 Ⅱ(T2 N0 M0) 根 治 的 腎 摘 除 術 病 期 Ⅲ(T3 N0or1 M0) 根 治 的 腎 摘 除 術 +リンパ 節 郭 清 術 病 期 Ⅳ 可 能 ならば 根 治 的 腎 摘 除 術 サイトカイン 療 法 (IL-2 INF-α) 分 子 標 的 治 療 (sunitinib)

62 単 発 転 移 巣 であれば 転 移 巣 の 合 併 切 除 術 後 のフォローアップ 術 後 5 年 間 は 3ヶ 月 後 との 検 血 検 尿 6ヶ 月 毎 CT 5~10 年 は1 年 毎 CT

63 14. 精 巣 腫 瘍 治 療 方 針 (まず 高 位 徐 行 術 を 行 う) セミノーマ 病 期 Ⅰ 後 腹 膜 リンパ 節 に 対 する 予 防 的 放 射 線 照 射 またはサーベイランス 病 期 Ⅱ 後 腹 膜 リンパ 節 5cm 未 満 ; 放 射 線 照 射 後 腹 膜 リンパ 節 5cm 以 上 ;1) 化 学 療 法 2) 放 射 線 照 射 非 セミノーマ 病 期 Ⅰ 神 経 温 存 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 またはサーベイランス 病 期 Ⅱ 神 経 温 存 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 の 後 化 学 療 法 化 学 療 法 の 後 神 経 温 存 後 腹 膜 リンパ 節 郭 清 病 期 Ⅲ 以 上 (セミノーマ 非 セミノーマ) 全 身 化 学 療 法 (First-line;BEP 療 法 Second-line;VIP 療 法 ) フォローアップ 1~3 年 ;2ヶ 月 毎 の 腫 瘍 マーカー 3ヶ 月 毎 CT 3~5 年 ;3ヶ 月 毎 の 腫 瘍 マーカー 6ヶ 月 毎 CT 5 年 目 以 降 ;1 年 ごとの 腫 瘍 マーカーと CT

64 15. 腎 盂 尿 管 がん 治 療 方 針 T1~3 N0 M0 腎 尿 管 全 摘 除 術 T4あるいは N1あるいは M1 全 身 化 学 療 法 First-line;GC 療 法 術 後 のフォローアップ 術 後 3 年 間 は 3ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 および 膀 胱 鏡 6ヶ 月 毎 CT,IVP 3~5 年 は 6ヶ 月 毎 の 検 血 検 尿 および 膀 胱 鏡 CT

65 16. 脳 腫 瘍 脳 腫 瘍 の 分 類 は WHO 脳 腫 瘍 分 類 でなされる 2007 年 に 改 訂 された 第 4 版 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System がその 基 本 となる 脳 腫 瘍 をその 発 生 母 地 から 以 下 7つの 大 カテゴリーに 分 類 されている 1 神 経 上 皮 組 織 由 来 腫 瘍 (グリオーマなど)2 脳 神 経 末 梢 神 経 由 来 腫 瘍 ( 神 経 鞘 腫 など)3 髄 膜 由 来 腫 瘍 ( 髄 膜 腫 など)4リンパ 系 血 液 系 腫 瘍 ( 悪 リン パ 腫 など)5 胚 細 胞 性 腫 瘍 6 鞍 部 周 辺 脳 腫 瘍 ( 頭 蓋 咽 頭 腫 など)7 転 移 性 脳 腫 瘍 であり 合 計 133 に 分 類 された 脳 腫 瘍 には 全 て ICD-O コードが 付 与 され ている 単 に 病 理 組 織 学 的 な 分 類 ではなく 脳 腫 瘍 の 遺 伝 子 異 常 の 情 報 を 多 く 盛 り 込 み MIB-1 インデックス( 腫 瘍 の 増 殖 能 を 示 す 指 標 )の 生 物 学 的 悪 性 度 を 評 価 した 上 で 予 後 に 連 結 する WHO grading がなされている このⅠ~Ⅳに 4 分 類 される WHO grading ではⅠは 手 術 療 法 のみで 長 期 良 好 な 予 後 が 望 めること Ⅱは 浸 潤 再 発 する 性 格 を 持 つ 腫 瘍 で 通 常 5 年 以 上 の 生 存 期 間 を 示 す Ⅲ Ⅳは 摘 出 後 の 化 学 療 法 放 射 線 治 療 の 補 助 療 法 を 必 須 とし Ⅲは 予 後 2~3 年 Ⅳは 1 年 程 度 となっている 以 下 集 学 的 治 療 を 要 する 脳 腫 瘍 をとりあげその 当 施 設 の 治 療 マニュアルを 記 する なお 脳 腫 瘍 は 元 来 希 少 悪 性 腫 瘍 としてランダム 化 試 験 が 困 難 であったことよ り 標 準 治 療 をして 成 立 しないものが 多 かった 近 年 その 反 省 に 立 ち JCOG(Japansse Clinical Oncology Group)の 脳 腫 瘍 グループ 下 に 全 国 規 模 で 臨 床 試 験 に 取 り 組 んでいる 本 試 験 は 途 中 経 過 を 含 め 今 後 の 本 邦 の 脳 腫 瘍 標 準 治 療 を 決 定 する 上 でその 動 向 は 極 めて 重 要 でありことから 追 記 した (1) 悪 性 神 経 膠 腫 : 退 形 成 性 星 細 胞 腫 (GradeⅢ) 膠 芽 腫 (GradeⅣ) 手 術 摘 出 度 と 生 命 予 後 は 相 関 するが 脳 の 機 能 温 存 を 考 慮 した 治 療 を 計 画 する 必 要 がある 大 脳 半 球 に 存 在 する 場 合 と 脳 深 部 ( 視 床 など) 脳 幹 に 局 在 する 場 合 は 手 術 戦 略 が 大 きく 異 なる 化 学 療 法 の 主 体 はアルキル 化 剤 であり MGMT の 発 現 がその 薬 剤 感 受 性 ( 耐 性 )に 影 響 を 与 えている ( 治 療 方 針 ) 確 実 な 病 理 診 断 可 及 的 多 量 摘 出 頭 部 放 射 線 治 療 ( 拡 大 局 所 治 療 )+temozolomide(tmz)(テモダール) 化 学 療 法