運転経験等反映に関する検討(クリアリングハウス活動)における分析・評価の充実について

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1 資 料 3 運 転 経 験 等 反 映 に 関 する 検 討 (クリアリングハウス 活 動 ) における 分 析 評 価 の 充 実 について 独 立 行 政 法 人 原 子 力 安 全 基 盤 機 構 企 画 部 安 全 情 報 グループ 1. 概 要 現 行 のクリアリングハウス 活 動 において 我 が 国 では 事 業 者 に 品 質 マネジメント システムを 要 求 しているため 規 制 対 応 は 不 要 との 考 えから 人 的 過 誤 に 関 する 専 門 家 の 参 加 や 人 的 要 因 の 分 析 プロセスが 明 確 に 規 定 されていなかった 本 件 について 当 機 構 の 運 転 経 験 等 反 映 WG にて 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 を 低 減 するためには 人 的 過 誤 事 象 を 分 析 して 知 見 を 抽 出 し 規 制 当 局 内 で 情 報 共 有 又 は 事 業 者 へ 情 報 提 供 することが 規 制 の 実 効 性 を 高 めるために 有 効 であるとの 議 論 が なされた その 議 論 を 基 に 今 年 度 の1 次 スクリーニングにおいて 人 的 過 誤 事 象 とされた 11 件 の IRS 事 象 について 試 行 的 に 人 的 要 因 分 析 を 実 施 し 結 果 として 海 外 事 象 から 抽 出 される 人 的 要 因 は 国 内 でも 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 要 因 となる 可 能 性 があり 我 が 国 においても 検 査 員 や 事 業 者 への 情 報 提 供 が 有 効 である との 考 えに 至 った 以 上 より 我 が 国 における 人 的 過 誤 事 象 発 生 低 減 に 寄 与 するため 次 項 の 取 組 に ついて 当 機 構 の 運 転 経 験 等 反 映 委 員 会 にて 議 論 することとした 2. 提 案 内 容 (1) 提 案 事 項 クリアリングハウス 活 動 において 人 的 過 誤 事 象 の 抽 出 と 人 的 要 因 分 析 を 充 実 し 有 効 な 知 見 教 訓 を 得 ることで 国 内 における 人 的 過 誤 事 象 発 生 低 減 に 寄 与 する (2) 期 待 される 効 果 1 規 制 当 局 内 で 事 象 の 原 因 や 対 策 の 確 認 評 価 に 活 用 できる 知 見 教 訓 を 共 有 できるようになる 2 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 低 減 に 繋 がる 情 報 を 事 業 者 に 提 供 できるようになる その 他 の 詳 細 な 提 案 内 容 については 添 付 参 照 3. 添 付 資 料 クリアリングハウス 活 動 における 人 的 要 因 分 析 の 充 実 に 係 る 提 案 以 上

2 クリアリングハウス 活 動 における 人 的 要 因 分 析 の 充 実 に 係 る 提 案 独 立 行 政 法 人 原 子 力 安 全 基 盤 機 構 1

3 提 案 事 項 クリアリングハウス 活 動 において 人 的 過 誤 事 象 の 抽 出 と 人 的 要 因 分 析 を 充 実 し 有 効 な 知 見 教 訓 を 得 ること で 国 内 における 人 的 過 誤 事 象 発 生 低 減 に 寄 与 する 提 案 理 由 ( 現 行 の 活 動 の 問 題 点 ) 現 行 のクリアリングハウス 活 動 には 人 的 過 誤 に 関 する 専 門 家 の 参 加 や 人 的 要 因 の 分 析 プロセスが 明 確 に 規 定 されていない 期 待 される 効 果 以 下 を 行 うことで 国 内 の 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 低 減 を 図 る 1 規 制 当 局 内 で 事 象 の 原 因 や 対 策 の 確 認 評 価 に 活 用 でき る 知 見 教 訓 を 共 有 できるようになる 2 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 低 減 に 繋 がる 情 報 を 事 業 者 に 提 供 で きるようになる 2

4 1.クリアリングハウス 活 動 におけるIRS 事 象 の 人 的 要 因 分 析 の 試 行 従 来 のクリアリングハウス 活 動 における 海 外 事 象 の1 次 ( 予 備 )スクリーニング 純 粋 なハードウェアの 故 障 事 象 事 象 の 内 容 に 応 じて1 次 ( 本 )スクリーニングを 実 施 人 的 過 誤 事 象 ( 保 守 ミス 手 順 書 不 適 切 連 絡 ミス 等 が 主 原 因 ) 日 本 では 事 業 者 にQMSを 要 求 しているので 規 制 対 応 は 不 要 として スクリーニングアウトしていた 機 構 の 検 討 会 WGにおいて 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 を 低 減 するためには 人 的 過 誤 事 象 の 人 的 要 因 を 分 析 して 知 見 を 抽 出 し 規 制 当 局 内 で 情 報 共 有 する あるいは 事 業 者 に 情 報 提 供 することが 必 要 ではないかということを 問 題 提 起 今 年 度 の1 次 スクリーニングにおいて 2 次 スクリーニングは 実 施 しないが 人 的 過 誤 事 象 なので 人 的 要 因 分 析 を 実 施 して 傾 向 を 監 視 する とした11のIRS 事 象 について 人 的 要 因 分 析 を 試 行 3

5 2. 複 数 のIRS 事 象 の 人 的 要 因 分 析 の 試 行 結 果 機 構 の 分 類 体 系 に 基 づき 抽 出 した 主 な 人 的 要 因 は 以 下 のとおり 管 理 特 性 要 因 ( 教 育 訓 練 不 適 切 管 理 規 定 手 順 書 不 適 切 ) として 抽 出 した 人 的 要 因 例 : 保 守 技 能 者 の 訓 練 が 不 十 分 だった : 保 守 要 領 書 を 不 適 切 に 更 新 した : 非 常 用 D/Gの 試 運 転 手 順 書 が 燃 料 タンクの 形 状 を 考 慮 していないものだった 個 人 特 性 要 因 ( 心 理 的 ストレス 思 い 込 み 知 識 不 足 ) として 抽 出 した 人 的 要 因 例 : 金 具 締 め 付 けに 意 識 が 集 中 し シールの 取 り 付 け 位 置 の 確 認 を 怠 った : 以 前 保 守 した 別 なタイプの 引 出 型 遮 断 器 と 同 じ 回 路 構 成 だと 思 い 込 んだ 職 場 環 境 要 因 (チーム 構 成 不 適 切 コミュニケーションエラー) として 抽 出 した 人 的 要 因 例 : 作 業 経 過 作 業 結 果 を 監 視 するスタッフが 配 置 されていなかった : 技 術 スタッフと 保 守 スタッフの 間 に 情 報 伝 達 不 足 があった 海 外 事 象 から 抽 出 される 人 的 要 因 は 国 内 でも 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 要 因 と なる 可 能 性 がある 人 的 過 誤 事 象 発 生 低 減 の 観 点 から 検 査 員 等 への 情 報 提 供 や 事 業 者 への 情 報 提 供 が 有 効 であると 考 える 4

6 3.IRS 事 象 の 人 的 要 因 分 析 例 :いきさつダイヤグラム 事 象 エラー / 機 器 故 障 / 背 景 原 因 / 対 策 ケーブルブリッジを 吊 り 下 しするための ウインチを 新 たに 設 置 した ケーブルブリッジの 吊 り 上 げ 時 に ワイ ヤがウインチのリールに 不 適 切 に 巻 き 取 られてた 箇 所 があった ケーブルブリッジの 吊 り 下 し 作 業 が 開 始 された ケーブルブリッジを 吊 り 下 げていたウイン チの 支 柱 にある4 個 のネジのネジ 山 が 潰 れていた 適 切 なネジ 山 嵌 め 合 いが 確 保 されていな かった ケーブルブリッジの 吊 り 下 し 時 に 作 業 員 が 荷 重 経 路 の 下 に 立 っていた ネジの 製 造 者 は 標 準 設 計 仕 様 からネジ の 寸 法 が 変 えられていたにも 係 わらず 適 切 なネジ 山 嵌 め 合 いを 確 保 しなかった 設 計 能 力 向 上 に 係 る 教 育 訓 練 の 実 施 作 業 監 督 者 の 労 働 安 全 に 対 する 認 識 が 不 足 していた 据 付 要 領 書 に 労 働 安 全 に 対 する 注 意 書 きなどを 加 える 吊 り 上 げ 時 にワイヤがウインチのリールに 不 適 切 に 巻 き 取 られていた 箇 所 が 吊 り 下 げ 時 に 外 れ 過 大 な 動 的 荷 重 が 加 わった ため ウインチの 支 柱 にあるネジが 抜 け ケーブルブリッジが 落 下 し 作 業 員 が 負 傷 した ウインチの 製 造 者 は ワイヤの 不 適 切 な 巻 上 げ 等 による 動 的 荷 重 を 考 慮 した 強 度 設 計 を 行 っていなかった 設 計 要 求 仕 様 書 の 中 に 動 的 荷 重 等 の 考 慮 すべきリスクについて 記 載 する 得 られる 教 訓 : 初 めて 実 施 する 作 業 については 作 業 条 件 や 考 えうるリスクを 考 慮 して 設 計 仕 様 や 作 業 手 順 を 構 築 する 5

7 4. 機 構 の 既 存 の 人 的 要 因 分 析 の 知 見 例 :1 想 定 状 況 図 6 6

8 4. 機 構 の 既 存 の 人 的 要 因 分 析 の 知 見 例 :2 人 的 要 因 ( 大 分 類 項 目 )の 構 成 比 率 の 推 移 ( 傾 向 分 析 ) 最 近 の20 年 間 で 個 人 特 性 要 因 の 比 率 が 低 下 し 管 理 特 性 要 因 の 比 率 が 増 加 管 理 特 性 要 因 個 人 特 性 要 因 7

9 5.クリアリングハウス 活 動 における 人 的 要 因 分 析 評 価 の 充 実 のイメージ 1 人 的 要 因 分 析 の 専 門 家 をクリアリングハウス 活 動 事 務 局 に 含 める 2 安 全 に 関 わる 重 要 な 人 的 過 誤 事 象 については 2 次 スク リーニングを 実 施 し 得 られた 知 見 教 訓 等 を 整 理 する 整 理 結 果 を 事 業 者 の 人 的 過 誤 事 象 の 報 告 書 の 内 容 や 是 正 処 置 等 の 実 施 状 況 を 確 認 する 保 安 検 査 官 等 に 情 報 提 供 する 必 要 に 応 じて 整 理 結 果 を 事 業 者 と 共 有 し 事 業 者 の 人 的 過 誤 事 象 低 減 活 動 の 充 実 を 促 す 3 軽 微 な 事 象 については 傾 向 分 析 を 定 期 的 ( 年 1 回 ~2 回 程 度 )に 実 施 する 規 制 への 反 映 が 有 効 な 何 らかの 傾 向 ( 頻 発 性 再 発 性 等 )が 得 られた 場 合 は 2 次 スクリー ニングを 実 施 し 得 られた 知 見 教 訓 等 を 整 理 する 8

10 6.クリアリングハウス 活 動 の 対 象 を 国 内 事 象 に 拡 大 した 場 合 の 人 的 要 因 分 析 結 果 の 活 用 のイメージ 国 内 事 象 の 人 的 要 因 分 析 で 得 られた 知 見 教 訓 に 基 づいて 既 存 の 規 制 ツールである 人 的 過 誤 事 象 を 評 価 するガイドライ ン や 根 本 原 因 分 析 ガイドライン を 改 訂 することができる 米 国 のIN GLのような 事 業 者 とのコミュニケーションを 図 る 仕 組 みを 構 築 することによって 人 的 要 因 分 析 で 得 られた 知 見 教 訓 を 事 業 者 と 共 有 することができる それによって 事 業 者 の 人 的 要 因 分 析 能 力 の 向 上 及 び 事 業 者 による 人 的 過 誤 事 象 の 発 生 低 減 活 動 の 充 実 が 期 待 される 派 生 的 な 効 果 として 組 織 の 問 題 点 を 特 定 し 対 策 を 講 じるため の 事 業 者 の 根 本 原 因 分 析 活 動 が 充 実 することも 期 待 される その 理 由 としては これまでの 技 術 支 援 経 験 から 根 本 原 因 分 析 に 先 立 つ 人 的 要 因 分 析 が 適 切 に 実 施 されていないために 事 象 の 時 系 列 が 的 確 に 整 理 できず 結 果 として 組 織 要 因 が 適 切 に 抽 出 できていないケースが 散 見 されるからである 9

11 参 考 資 料 1 機 構 が 用 いている 人 的 過 誤 の 定 義 2 機 構 の 人 的 要 因 分 類 体 系 10

12 1 機 構 が 用 いている 人 的 過 誤 の 定 義 (JEAC も 同 一 の 定 義 : 原 子 力 業 界 で 統 一 されたもの) 要 求 された 基 準 から 逸 脱 した 設 計 製 作 施 行 運 転 保 守 管 理 等 に 関 する 人 の 行 為 基 準 : 設 計 基 準 製 作 基 準 施 行 基 準 運 転 基 準 保 守 基 準 管 理 基 準 保 安 規 定 等 11

13 2 機 構 の 人 的 要 因 分 類 体 系 多 面 的 分 類 体 系 パフォーマンスに 対 する 影 響 因 子 人 間 の 機 能 不 全 の 原 因 人 的 要 因 大 分 類 項 目 中 分 類 項 目 ( 小 分 類 項 目 例 ) 心 理 的 ストレス ( 要 求 過 剰 なタスク 時 間 的 焦 り 失 敗 の 影 響 の 恐 れ 等 ) 生 理 的 ストレス ( 作 業 環 境 によるストレス 疲 労 病 気 夜 間 作 業 等 ) 個 人 特 性 要 因 主 観 的 要 因 ( 懸 命 行 為 習 慣 的 行 為 勤 労 意 欲 の 低 下 個 人 的 悩 み 等 ) 従 事 者 の 個 人 的 な 要 因 作 業 遂 行 能 力 等 ( 一 般 的 / 専 門 的 知 識 不 足 経 験 不 足 訓 練 不 足 等 ) その 他 ( 意 図 的 行 為 破 壊 的 行 為 等 ) 困 難 な 作 業 特 性 ( 予 測 困 難 判 断 困 難 作 業 姿 勢 作 業 精 度 の 制 約 大 等 ) 過 誤 発 生 の 原 因 状 況 因 子 作 業 負 荷 要 因 ( 時 間 的 制 約 大 作 業 負 荷 過 大 同 種 繰 り 返 し 等 ) 作 業 特 性 要 因 作 業 固 有 の 要 因 作 業 時 間 要 因 ( 変 則 時 間 夜 間 長 期 に 亘 る 作 業 等 ) 並 行 突 発 作 業 等 ( 並 行 作 業 予 定 外 突 発 作 業 等 ) HMIの 不 備 ( 表 示 器 等 不 備 道 工 具 不 適 切 機 器 の 構 造 配 置 不 備 等 ) 作 業 場 所 要 因 ( 狭 あい 部 作 業 足 場 高 所 等 の 不 適 切 危 険 場 所 等 ) 作 業 環 境 特 性 要 因 物 理 的 な 環 境 要 因 作 業 環 境 要 因 ( 放 射 線 下 作 業 照 明 温 度 騒 音 振 動 不 適 切 等 ) 特 殊 な 装 備 等 ( 防 護 服 作 業 服 等 の 不 適 切 安 全 装 備 の 不 適 切 等 ) チーム 構 成 組 織 ( 職 務 分 担 チーム 構 成 不 適 切 組 織 間 等 の 連 絡 不 適 切 ) 外 的 要 因 職 場 環 境 特 性 要 因 指 示 監 督 等 ( 指 示 不 適 切 指 示 省 略 指 揮 系 統 不 適 切 等 ) 従 事 者 を 取 り 巻 く 職 場 環 境 要 因 職 場 モラル 等 (チームワーク 不 適 切 職 場 モラル 不 足 等 ) 教 育 訓 練 ( 一 般 / 専 門 知 識 教 育 不 適 切 技 能 訓 練 不 適 切 等 ) 管 理 特 性 要 因 規 定 計 画 等 ( 管 理 規 定 手 順 書 等 不 適 切 計 画 ( 変 更 ) 不 適 切 等 ) 作 業 に 係 わる 業 務 管 理 要 因 その 他 ( 作 業 に 対 する 評 価 恩 恵 報 酬 の 影 響 等 ) 12

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