痛 みのアセスメント (1) VAS(visual analog scale) 100 mm の 水 平 な 直 線 上 に 患 者 自 身 が 痛 みのレベルに 印 をし 0 mm からの 長 さを 測 定 全 く 痛 まない 予 想 される 中 で 最 も 痛 い (2) 数 値 的 評 価 ス

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1 がん 緩 和 療 法 マニュアル 緩 和 医 療 の 定 義 ( 日 本 緩 和 医 療 学 会 ) 緩 和 医 療 は 生 命 を 脅 かすような 疾 患 特 に 治 癒 することが 困 難 な 疾 患 を 持 つ 患 者 および 家 族 の QOL の 向 上 のために 療 養 の 場 にかかわらず 病 気 の 全 経 過 にわたり 医 療 や 福 祉 及 びその 他 の 様 々な 職 種 が 協 力 して 行 われる 医 療 を 意 味 する 緩 和 医 療 は 患 者 と 家 族 が 可 能 な 限 り 人 間 らし く 快 適 な 生 活 を 送 れるように 提 供 され その 要 件 は 以 下 の 5 項 目 である (1) 痛 みやその 他 の 苦 痛 となる 症 状 を 緩 和 する (2) 人 が 生 きることを 尊 重 し 誰 にも 例 外 なく 訪 れる 死 への 過 程 に 敬 意 を 払 う (3) 患 者 家 族 の 望 まない 無 理 な 延 命 や 意 図 的 に 死 を 招 くことをしない (4) 精 神 的 社 会 的 な 援 助 やスピリチュアルケアを 提 供 し 最 後 まで 患 者 が 人 生 を 積 極 的 に 生 き ていけるように 支 える (5) 病 気 の 療 養 中 から 死 別 した 後 に 至 るまで 家 族 が 様 々な 困 難 に 対 処 できるように 支 える がん 終 末 期 の 身 体 症 状 と 緩 和 治 療 がんの 進 行 に 伴 って 現 れる 終 末 期 の 身 体 症 状 は 疼 痛 全 身 倦 怠 感 食 欲 不 振 腹 部 膨 満 感 嘔 気 吐 き 気 呼 吸 困 難 発 熱 浮 腫 黄 疸 意 識 障 害 不 眠 不 隠 せん 妄 等 である 各 々の 症 状 緩 和 に 対 応 できるようにマニュアルを 作 成 した 疼 痛 に 関 して 痛 みのマネジメントの 目 標 1. 痛 みに 妨 げられない 夜 間 の 良 眠 の 確 保 目 標 は 2~3 日 で 達 成 3 2. 昼 間 安 静 時 の 痛 みの 消 失 目 標 は 2~3 日 で 達 成 3. 体 動 時 の 痛 みの 消 失 WHO 方 式 3 段 階 除 痛 ラダー Step2 弱 オピオイド オキシコンチン(5) Step3 強 オピオイド フェンタニル Step1 非 オピオイド NSAIDs または アセトアミノフェン 必 要 に 応 じて 鎮 痛 補 助 薬 ( 抗 うつ 剤 抗 てんかん 剤 局 所 麻 酔 剤 ステロイド 剤 など) 痛 みの 強 さ 小 痛 みの 強 さ 大 WHO: Cancer pain relief.1986 改 変 1

2 痛 みのアセスメント (1) VAS(visual analog scale) 100 mm の 水 平 な 直 線 上 に 患 者 自 身 が 痛 みのレベルに 印 をし 0 mm からの 長 さを 測 定 全 く 痛 まない 予 想 される 中 で 最 も 痛 い (2) 数 値 的 評 価 スケール(NRS:Numerical Rating Scale) 患 者 に 10 を 最 大 の 痛 みとして 現 在 の 痛 みを 口 頭 で 答 えてもらい 痛 みの 強 度 とする ( 0= 痛 みなし ~10 の 整 数 での 11 段 階 評 価 ) 痛 みが 無 い 中 程 度 の 痛 み 最 悪 の 痛 み 基 本 的 な 疼 痛 緩 和 方 式 WHO 方 式 に 準 拠 した 疼 痛 緩 和 法 (WHO 三 段 階 除 痛 ラダー) Step1 NSAIDs ロキソプロフェン(ロキソニン) 錠 剤 : 1 回 60mg(1 錠 ) 1 日 3 回 エトドラク(ハイペン) 錠 剤 :1 回 200mg 1 日 2 回 ジクロフェナク(ボルタレン),インドメタシン(インダシン) 坐 剤 1 回 25 ~ 50mg 1 日 1~ 4 回 内 服 坐 剤 ともに 使 用 困 難 な 場 合 フルルビプロフェン(ロピオン) 点 滴 静 注 1 回 生 食 100mlロピオン 50mg(1A) 1 日 2 ~ 3 回 Step2 弱 オピオイド 性 鎮 痛 剤 燐 酸 コデイン 錠 剤 :1 回 20mg(1 錠 ) 1 日 4 回 から 開 始 最 大 投 与 量 :1 日 720mg オキシコドン 徐 放 錠 (オキシコンチン) 5mg 10mg 1 回 5mg 1 日 2 回 から 投 与 を 開 始 モルヒネより 嘔 気 嘔 吐 眠 気 傾 眠 せん 妄 等 の 副 作 用 が 少 ない Step3 強 オピオイド 性 鎮 痛 剤 モルヒネ( 吐 き 気 を 起 こしやすく 強 オピオイド 開 始 薬 としては 不 向 き) 塩 酸 モルヒネ 10mg オプソ( 塩 酸 モルヒネ)5mg 10mg 主 にレスキューとして 使 用 MS コンチン( 硫 酸 モルヒネ 徐 放 剤 ) 10mg 30mg 60mg ピーガード( 塩 酸 モルヒネ 徐 放 剤 )20mg 30mg 60mg 120mg アンペツク 坐 剤 ( 塩 酸 モルヒネ)10mg 20mg 30mg モルヒネ 注 ( 塩 酸 モルヒネ)10mg 50mg 200mg モルヒネ 以 外 のオピオイド オキシコンチン(オキシコドン) (5mg) 10mg 20mg 40mg デュロテップ MT パッチ(フェンタニル) フェンタニル 注 射 液 0.1mg 0.25mg 2

3 鎮 痛 剤 の 基 本 処 方 例 第 1 段 階 ロキソプロフェン(ロキソニン)(60mg)3T/ 日 or エトドラク(ハイペン)(200mg)2T/ 日 or モービック(10mg)1T/ 日 プロトンポンプ 阻 害 薬 (オメプラール)(20mg)1T/ 日 第 2 段 階 ハイペン 2T 分 2オキシコンチン (5)2T 分 2 オメプラール 1T / 日 ノバミン 3 分 3T / 日 ( 悪 心 症 状 消 失 したら 2~3 週 で 中 止 )マグラックス(250)6T 分 3/ 日 疼 痛 増 悪 時 :レスキューとして 0.5%オキノーム(0.5) 1P 第 3 段 階 オピオイドを 徐 々に 増 量 し モルヒネなら 20mg/ 日 以 上 になれば MS コンチン ピーガードなど の 徐 放 剤 に 変 更 腎 機 能 が 悪 い 患 者 では 代 謝 物 の 蓄 積 による 副 作 用 の 心 配 が 少 ないオキシコンチンやフェンタ ニル (デュロテップ)を 選 択 する 痛 みが 続 く 時 の 増 量 法 中 程 度 の 痛 みでは 1 日 ごとに 25~50% 増 強 度 の 痛 みでは 1 日 ごとに 50~100% 増 突 出 痛 対 策 :レスキューとして 1 日 定 期 オピオイド 量 の 1/6 を 投 与 する 塩 酸 モルヒネなら 1 日 量 の 1/6 オプソ オキシコンチンなら 1 日 量 1/6 のオキノーム 1 時 間 空 けて 反 復 可 1 日 4~6 回 まで 第 4 段 階 副 作 用 や 病 状 悪 化 のためモルヒネの 内 服 が 困 難 なときは 内 服 量 の 1/3 のモルヒネを 持 続 皮 下 注 射 で 用 いるか 次 ページの 換 算 表 に 従 ってデュロテップパッチに 変 更 する 第 5 段 階 副 作 用 がでなければ 痛 みが 止 まるまで 増 やす( 天 井 効 果 なし) モルヒネ 120mg でも 除 痛 できない 時 モルヒネ 効 果 を 再 評 価 する 鎮 痛 補 助 薬 の 検 討 オピオイドの 増 量 オピオイドの 増 量 は 痛 みのアセスメントをもとに 行 われるが およそ 30~50% 増 を 目 途 に 量 を 調 節 する 増 量 方 法 の 例 薬 剤 増 量 の 方 法 10 (5 mg 2 分 2) 15(5 3 分 3) 20(10 2 分 2) 30(10 3 分 3) 40(20 2) オキシコンチン 60(2010) 2 分 2 ~ MS コンチン 20(10 mg 2 分 2) 30(10 3 分 3) 40(10 4 分 2) 60(30 2 分 ) 経 口 モルヒネ ピーガード 20 mg 30 40(3010) 60~ 分 フェンタニル MT mg ~ / 3 日 3

4 応 用 的 な 疼 痛 緩 和 方 法 同 一 オピオイド(モルヒネを 例 にとって 説 明 )の 投 与 経 路 変 更 1 経 口 投 与 経 直 腸 投 与 経 口 服 用 が 不 可 能 となり かつ 生 命 予 後 が 短 い(3 日 未 満 )と 判 断 される 場 合 換 算 量 は( 経 口 )3=( 経 直 腸 )2 2 経 口 投 与 CSI( 持 続 皮 下 注 射 ) 経 口 服 用 が 不 可 能 となり かつ 生 命 予 後 が 長 い(3 日 以 上 )と 判 断 される 場 合 換 算 量 は( 経 口 )3=(CSI)1 オピオイドローテーション(オピオイドの 変 更 ) 1 経 口 モルヒネ フェンタニル 貼 付 剤 への 変 更 : 経 口 摂 取 不 能 の 場 合 消 化 管 に 通 過 障 害 がある 場 合 使 用 モルヒネ 量 が 多 くなった 場 合 副 作 用 のためモルヒネ 使 用 が 困 難 な 場 合 などは 経 口 モルヒネからフェンタニル 貼 付 剤 への 変 更 する この 場 合 の 換 算 量 の 目 安 は ( 経 口 モルヒネ)60mg=(フェンタニル 貼 付 剤 )デュロテップ MT4.2mg 2 経 口 モルヒネ オキシコンチンへの 変 更 換 算 量 は( 経 口 モルヒネ)3=(オキシコンチン)2 オピオイド 等 価 換 算 表 とレスキュー 量 計 算 主 なオピオイド 換 算 表 アンペック 座 薬 40mg オコシコンチン 40mg 経 口 モルヒネ 60mg デュロテッ MT4.2mg/3d モルヒネ 注 20mg フェンタニル 注 0.6mg オピオイド 力 価 表 経 口 経 口 モルヒネ(mg/ 日 ) オキシコンチン(mg/ 日 ) 座 薬 モルヒネ 坐 薬 (mg/ 日 ) デュロテップ MT パッチ(mg/3 日 ) 経 皮 レペタン 坐 薬 (mg/ 日 ) iv or モルヒネ 注 (mg/ 日 ) csi フェンタニル 注 (mg/ 日 )

5 レスキュー 量 計 算 定 期 オピオイド レスキュー モルヒネ オキシコンチン ヂュロテップ MT モルヒネ (mg/ 日 ) (mg/ 日 ) (mg/3 日 ) オキノーム 経 口 座 薬 モルヒネの 副 作 用 便 秘 (95%) : 蠕 動 を 低 下 させる 作 用 とともに 肛 門 括 約 筋 の 緊 張 を 高 める 作 用 による 投 与 開 始 と 同 時 に 緩 下 剤 の 予 防 的 投 与 が 必 要 酸 化 マグネシウム(カマグ) ピコスルファートナトリウム(ラキソベロン) センノシド(プル セニド) 悪 心 嘔 吐 (30%) : 嘔 吐 中 枢 への 刺 激 作 用 による 軽 度 の 嘔 気 も 含 めると 50% 以 上 に 見 られるた め 予 防 的 に 制 吐 剤 を 投 与 するほうが 良 い モルヒネ 投 与 後 1-2 週 間 で 耐 性 ができ 制 吐 剤 の 減 量 または 中 止 が 可 能 プロクロルペラジン(ノバミン):1 日 5-20mg 内 服 または 筋 注 or 点 滴 静 注 ハロペリドール(セレネース): mg 眠 前 内 服 または 筋 注 or 点 滴 静 注 眠 気 (20%) : 多 くの 場 合 呼 名 や 軽 い 刺 激 で 覚 醒 する 原 則 として 痛 みが 取 れるまでは 強 い 眠 気 は 起 きない 3~5 日 で 耐 性 が 出 来 る 強 い 眠 気 があり 痛 みの 無 い 場 合 はモルヒネを 減 量 する 譫 妄 (2%): 意 識 障 害 精 神 運 動 興 奮 幻 覚 など 急 に 生 じた 複 雑 な 意 識 障 害 の 総 称 痛 みが 無 い 場 合 は モルヒネを 減 量 する リスペリドン(リスパダール)1~6mg/ 日 内 服 ハロペリドール(セレネース):1 日 0.75~20mg 眠 前 内 服 または 筋 注 or 点 滴 静 注 (セレネース 注 射 液 は 5mg 1ml) 5

6 オピオイドの 副 作 用 比 較 剤 形 嘔 気 嘔 吐 便 秘 副 作 用 眠 気 傾 眠 せん 妄 呼 吸 抑 制 瘙 痒 肝 障 害 の 影 響 ( 経 口 ) ( 注 射 ) 腎 障 害 の 影 響 モルヒネ オキシコドン フェンタニル 末 ( 散 ) 錠 徐 放 製 剤 徐 放 錠 注 射 ( 合 剤 ) 経 皮 吸 収 剤 (パッチ) 坐 剤 注 射 即 効 薬 即 効 薬 注 射 () ± ± ± ± - あり あり - なし あり あり あり 少 ない なし 肝 血 流 量 の 影 響 あり( 経 口 では 少 ない) 少 ない あり(なしの 可 能 性 あり) 神 経 障 害 性 疼 痛 neuropathic pain 特 徴 痛 む 場 所 にあきらかな 組 織 損 傷 がない 灼 けるよう ひりひりする しびれを 伴 うなどと 表 現 され 持 続 的 ときに 電 撃 的 な 痛 み( 疼 痛 を 有 する 患 者 の 3 割 に 合 併 ) 痙 痛 部 位 に 一 致 して 知 覚 障 害 を 認 めることがある 普 通 では 痛 みを 起 こさないような 軽 く 触 れるなどの 刺 激 による 痛 みの 発 現 (アロディニア) モルヒネを 120mg/ 日 以 上 内 服 しても 効 果 が 十 分 得 られない 2%リドカイン(キシロカイン)100mg を 分 で 点 滴 することで 痛 みが 和 らぐなら 神 経 因 性 疼 痛 の 可 能 性 がある 生 食 50ml2%キシロカイン 100mg 5ml 分 で 点 滴 神 経 因 性 疼 痛 に 対 してはステロイド 抗 けいれん 薬 抗 うつ 薬 ケタミンなどの 鎮 痛 補 助 薬 を 用 いて 治 療 鎮 痛 補 助 薬 間 歇 性 神 経 障 害 性 疼 痛 (ぴりぴり ちくちく 電 気 が 走 るなどの 間 歇 的 な 痛 み) 抗 痙 攣 薬 :ガバペンチン(ガバペン) クロナゼパム(リボトリール) カルバマゼピン(テグレ トール) バルプロ 酸 (デパケン) フェニトイン(アレビアチン) 持 続 性 神 経 性 疼 痛 ( 熱 い しびれるような しめつけるような 持 続 的 な 痛 み) 三 環 系 抗 うつ 剤 :アモキサピン(アモキサン)10mg/ 眠 前 25mg/ 眠 前 50mg/ 日 分 2 一 般 的 な 神 経 障 害 性 疼 痛 抗 不 整 脈 薬 :メキシレチン(メキシチール) リドカイン NMDA 拮 抗 薬 :ケタミン 6

7 鎮 痛 補 助 薬 投 与 法 第 1 段 階 ステロイド:ベタメタゾン(リンデロン) 1~8mg/ 日 第 2 段 階 抗 うつ 剤 :アモキサピン(アモキサン 10mg 25mg) 10~150mg/ 日 第 3 段 階 抗 痙 攣 薬 :ガバペンチ(ガバペン 錠 200mg 300mg) 2~3T/ 日 クロナゼパム(リボトリ 一 ル 0.5mg) 1T ~6T/ 日 第 4 段 階 NMDA 拮 抗 薬 :ケタミン(ケタラール) 経 口 投 与 筋 注 用 ケタラール(50mg/ml)を 50mg/ 回 5ml シロップ 3/ 日 持 続 皮 下 注 筋 注 用 ケタラール 100~200mg/ 日 骨 痛 NSAIDs ビスホスホネート:ゾレドロン 酸 (ゾメタ) ゾメタ(4mg 5ml) 生 食 100ml 15 分 以 上 で 点 滴 ステロイド:デキサメタゾン ベタメサゾン 3~4 週 おき 発 熱 がん 組 織 が 大 きい 場 合 発 熱 の 原 因 として 腫 瘍 熱 の 可 能 性 が 高 い( 肝 転 移 やがん 性 腹 膜 炎 など) 発 熱 が 続 く 場 合 ステロイドを 早 めに 投 与 した 方 が 本 人 にとっての 利 益 は 大 きい 感 染 症 の 関 与 が 考 えられる 時 は 抗 生 剤 とステロイドの 使 用 が 効 果 的 ( 肺 癌 などの 場 合 ) ステロイドの 使 用 経 口 投 与 可 能 ベタメタゾン(リンデロン 錠 )1~8mg デカドロン 注 4~8mg ステロイドの 使 用 方 法 ベタメタゾンを 2~4mg/ 日 ( 分 1~ 分 2)で 開 始 効 果 あれば 2 週 間 後 に 維 持 量 2mg に 減 量 1 週 間 後 に 改 善 がなければ 3~4 日 かけて 減 量 し 中 止 頭 蓋 内 圧 亢 進 症 では ベタメタゾン1 日 16mg( 分 2~ 分 4) 圧 迫 症 状 ( 上 大 静 脈 閉 塞 リンパ 浮 腫 嚥 下 困 難 脊 髄 圧 迫 など) 8mg / 日 を 投 与 ゆっくりと(1 週 間 に 2mg ずつ) 投 与 量 を 減 らして 行 く ステロイドの 副 作 用 口 腔 内 カンジダ 症 足 の 浮 腫 や 顔 面 の 浮 腫 興 奮 不 眠 精 神 障 害 興 奮 や 不 眠 に 対 しては 就 寝 時 にジアゼパム(セルシン)を 投 与 副 腎 皮 質 ホルモンの 大 量 投 与 後 数 週 間 すると 近 位 性 ミオパチーが 起 こり 特 に 大 腿 四 頭 筋 をおかす( 階 段 の 昇 降 が 困 難 ) 易 感 染 症 (カリニ 肺 炎 ) 7

8 1 呼 吸 困 難 に 対 する 薬 剤 治 療 法 ステロイドの 投 与 ベタメタゾン 2~4mg (リネステロン 4~8 錠 ) 輸 液 の 制 限 酸 素 の 投 与 モルヒネの 投 与 疼 痛 治 療 に 用 いる 半 量 から 開 始 すでにモルヒネが 投 与 されている 場 合 は 20~50% 気 管 支 拡 張 剤 の 投 与 ネネオフィリン 投 与 ベンゾジアゼピン 系 : 不 安 の 有 る 患 者 にのみ セルシン 5mg ワイパックス 1mg 眠 前 (モルヒネ ステロイド マイナートランキライザーの 組 み 合 わせが 呼 吸 困 難 の 緩 和 に 有 効 ) 呼 吸 困 難 で 内 服 が 難 しい 時 ⅰ) 注 射 薬 の 舌 下 セルシン 注 射 薬 (5mg)1ml 1/4~1/2 アンプル 舌 下 ドルミカム(10mg)2ml 1/4~1/2 アンプル 舌 下 ⅱ) 坐 薬 セニラン(3mg) (ダイアップ 坐 薬 10mg が 使 いにくい 時 には 有 用 ) ワコビタール(100mg)(フェノバール) 坐 薬 成 人 であれば 200mg/day から 開 始 し 300~500mg 程 度 使 用 する 効 果 出 現 までに 24 時 間 近 く かかるので 様 子 を 見 ながら2~3 日 で 増 量 する フェノバール 持 続 皮 下 注 20mg/hr(0.2ml/hr) ⅲ)ステロイド 持 続 皮 下 注 射 に 混 注 リンデロンの 坐 薬 (1mg)を 用 いる ⅳ) 気 管 支 拡 張 剤 ホクナリンテープ( 後 発 :ツロブデンテープ)(2mg)( 動 悸 が 辛 い 場 合 は 使 えない) 死 前 喘 鳴 (のどがゴロゴロ 鳴 る)にはハイスコ(0.5mg)1ml 1/4~1/2 舌 下 ハイスコはせん 妄 を 悪 化 させるので 意 識 のはっきりした 患 者 には 使 いにくい 眠 気 を 誘 うのでセデーションとして 用 いることがある 2 腸 閉 塞 の 治 療 サンドスタチンの 持 続 皮 下 注 ( 持 続 静 注 ) リンデロン プリンペランは 混 注 不 可 サンドスタチン 300μg/ 日 ベタメタゾン 6~12mg/ 日 ノバミン 10mg/ 日 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 ( 病 状 に 応 じて) 経 鼻 的 胃 管 の 利 用 排 液 が 減 少 し 1 日 排 液 量 が 500ml 未 満 に 達 したら 抜 去 を 試 みる PEG 造 設 消 化 管 液 のドレナージを 目 的 3 譫 妄 のコントロール リスパダール 内 服 1~4mg/ 日 セレネース 内 服 0.75~3mg 点 滴 5mg~10mg セレネースを 使 っても 改 善 しない 時 は 誘 因 を 考 える 薬 (オピオイド ステロイド 鎮 静 剤 など)の 減 量 や 中 止 輸 液 感 染 症 の 治 療 8

9 不 眠 ロヒプノール: 生 食 100mlロヒプノール 静 注 用 2mg 1A 点 滴 用 量 : 必 要 に 応 じて 初 回 量 の 半 量 ないし 同 量 を 追 加 投 与 する 食 思 不 振 1)ナウゼリン(10mg)3~6 錠 食 前 or プリンペラン(10mg/A) 静 注 1A 3 毎 食 前 持 続 静 注 皮 下 注 3~ 6A/ 日 2)ステロイド リンデロン (1) 漸 減 法 4~6mg/ 日 を3~5 日 間 投 与 し 効 果 がある 場 合 は 効 果 のある 最 小 量 に 漸 減 (0.5 ~4mg/ 日 ) 効 果 がない 場 合 は 中 止 する (2) 漸 増 法 0.5mg/ 日 から 開 始 し 0.5mg ずつ4mg/ 日 まで 増 量 3)ヒスロン ヒスロン H(200mg) 2T ~ 3T/ 日 アカシジア( 静 座 不 能 ) 抗 ドパミン 薬 (ノバミン)や 抗 精 神 病 薬 (セレネース)による 副 作 用 特 に 吐 き 気 に 対 して 抗 ドパミン 薬 を 投 与 されている 症 例 かどうかを 確 認 セレネースで 40~50% ノバミンでは 30% 程 度 の 頻 度 で 発 生 する 第 一 選 択 薬 は 抗 ヒスタミン 薬 (ベナ アタラックス アタラックス P) 抗 コリン 薬 :アキネトン 抗 てんかん 薬 リボトリール sedation ドルミカム 1A (10mg/2ml ) 0.03mg/kg/hr ドルミカム(10mg)1A 生 食 20mliv 2~3ml/ 分 以 上 3 回 or ドルミカム 0.1mg/kg im 看 取 りの 時 期 = 亡 くなるまでの 1 週 間 (last 1 week)の 診 断 下 記 のうち 2 項 目 以 上 を 満 たすと 予 後 が 1 週 間 前 後 と 予 測 される 1 寝 たきり 状 態 2 半 昏 睡 / 意 識 低 下 3 ごく 少 量 の 水 分 しか 口 にできない 4 錠 剤 の 内 服 ができない 亡 くなる 前 の 徴 候 徴 候 徴 候 死 亡 前 に 徴 候 が 現 れた 時 間 mean/median (SD) 死 前 喘 鳴 57/23 (82) 下 顎 呼 吸 7.6/2.5 (18) 四 肢 のチアノーゼ 5.1/1.0 (11) 椎 骨 動 脈 の 脈 が 触 知 できない 2.6/1.0 (4.2) 9

10 コンフォートセット 死 が 近 づいたときの 苦 痛 に 備 えた 指 示 疼 痛 時 オピオイド 未 使 用 注 射 オピオイド 未 使 用 座 薬 ロピオン(50mg) 0.5A 点 滴 1 日 3 回 まで or モルヒネ 0.3ml(3mg) 皮 下 注 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 30 分 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで ボルタレン 座 薬 (25mg)1 個 1 日 3 回 まで or アンペック 座 薬 (10mg)0.5 個 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 1 時 間 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで 呼 吸 苦 嘔 気 時 不 隠 時 気 管 分 泌 オピオイド 使 用 中 レスキュー 計 算 表 から 計 算 1 日 投 与 量 の 1/6 モルヒネステロイド 精 神 安 定 剤 デカドロン or リンデロン 4~8mg/ 日 or プレドニン 30~60mg/ 日 経 口 投 与 静 注 皮 下 注 オピオイド 未 使 用 モルヒネ(10mg) 0.3A 0.3ml(3mg) 皮 下 注 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 30 分 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで 増 量 は 20~30%の 割 合 除 痛 モルヒネ 量 の 1/2 量 で 効 果 オピオイド 使 用 中 除 痛 モルヒネ 量 の 1/2 量 追 加 プリンペラン 1A 皮 下 注 静 注 or セレネース(5mg)0.3A 皮 下 注 点 滴 or クロールトリメトン 1A 皮 下 注 点 滴 or トラベルミン 1A 皮 下 注 点 滴 or ノバミン(5mg)1A 静 注 筋 注 1セレネース(5mg)0.5A 皮 下 注 点 滴 or アタラックス P(25mg)1A 皮 下 注 点 滴 2ドルミカム(10mg)0.25A 皮 下 注 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 30 分 あけて 反 復 可 1 日 4 回 まで or ロヒプノール(2mg) 0.25A 点 滴 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 30 分 あけて 反 復 可 1 日 4 回 まで ブスコパン(20mg)1A 皮 下 注 静 注 or ハイスコ(0.5mg) 0.5A 舌 下 皮 下 注 30 分 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで オピオイド 使 用 中 レスキュー 計 算 表 から 計 算 1 日 投 与 量 の 1/6 モルヒネステロイド 精 神 安 定 剤 リネステロン 8~16 錠 (4~8mg)/ 日 or プレドニン 30~60mg/ 日 経 口 投 与 静 注 皮 下 注 オピオイド 未 使 用 アンペック 座 薬 (10mg) 0.5 個 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 1 時 間 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで オピオイド 使 用 中 除 痛 モルヒネ 量 の 1/2 量 追 加 ナウゼリン 座 薬 (60mg) 1 個 1 時 間 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで リスパダール 液 (0.5mg) 1 包 舌 下 or セニラン 座 薬 (3mg) 1 個 or ダイアップ 座 薬 (6mg) 1 個 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 1 時 間 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで ハイスコ(0.5mg) 0.5A 舌 下 1 時 間 あけて 反 復 可 1 日 3 回 まで 注 : 点 滴 生 食 50~100ml に 溶 いて 点 滴 10

11 がん 終 末 期 の 身 体 症 状 と ADL 低 下 がん 終 末 期 を 前 期 ( 半 年 ~ 数 ヶ 月 ) 中 期 ( 数 週 間 ) 後 期 ( 数 日 ) 死 亡 直 前 期 ( 数 時 間 )の 4 期 に 分 けて 各 時 期 の 身 体 症 状 と ADL 低 下 に 対 応 する 包 括 的 な 緩 和 ケアを 行 う がん 終 末 期 の 身 体 症 状 終 末 期 の ADL 低 下 各 々の 時 期 に 現 れる 症 状 について 特 有 の 対 応 策 をとれるようにマニュアルを 作 った がん 終 末 期 の 身 体 症 状 の 出 現 頻 度 と 生 存 期 間 のグラフも 参 考 にして 症 状 を 予 測 しながら 身 体 症 状 緩 和 を 中 心 に 全 人 的 緩 和 ケアを 行 って 下 さい 11

12 PS 分 類 基 準 Grade Performance Status (PS) 0 無 症 状 で 社 会 活 動 ができ 制 限 を 受 けることなく 発 症 前 と 同 等 にふるまえる 軽 度 の 症 状 があり 肉 体 労 働 は 制 限 を 受 けるが 歩 行 軽 労 働 や 坐 業 はできる 1 たとえば 軽 い 家 事 事 務 など 歩 行 や 身 の 廻 りのことはできるが 時 に 少 し 介 助 がいることもある 軽 労 働 は 2 できないが 日 中 の 50% 以 上 は 起 居 している 身 の 廻 りのある 程 度 のことはできるが しばしば 介 助 がいり 日 中 の 50% 以 上 3 は 就 床 している 4 身 の 廻 りのこともできず 常 に 介 助 がいり 終 日 就 床 を 必 要 としている 12