横紋筋融解症と急性腎傷害
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- れんか おなか
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1 緩 和 ケア 在 宅 緩 和 ケアで 気 を 付 けていること 駒 込 病 院 シニアレジデント 下 井 辰 徳
2 がんと 癌 癌 感 染 症 センター がん 感 染 症 センター がん 固 形 腫 瘍 血 液 腫 瘍 癌 : 上 皮 性 腫 瘍 肉 腫
3 緩 和 ケアの 適 応 対 象 生 命 を 脅 かす 疾 患 による 問 題 に 直 面 している 患 者 と 家 族 目 的 QOLの 改 善 WHO definition of palliative care (2002) Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.
4 緩 和 ケアの 適 応 対 象 生 命 を 脅 かす 疾 患 による 問 題 に 直 面 している 患 者 と 家 族 がん 患 者 神 経 難 病 脳 卒 中 認 知 症 呼 吸 器 疾 患 慢 性 心 不 全 肝 不 全 末 期 腎 不 全 HIV
5 がんの 治 療 は2 本 立 て 直 接 がんに 対 する 治 療 緩 和 ケア 直 接 がんに 対 する 治 療 緩 和 ケア グリーフ ケア
6 緩 和 ケアが 提 供 される 場 所 ホスピス 緩 和 ケア 病 棟 (245 施 設 ) 緩 和 ケアチーム(がん 診 療 拠 点 病 院 388 施 設 ) 緩 和 ケア 普 及 のための 地 域 プロジェクト( 厚 生 労 働 科 学 研 究 がん 対 策 のための 戦 略 研 究 在 宅 緩 和 ケア( 東 京 都 内 434 施 設 事 業 所 )
7 緩 和 ケアにかかる 費 用 (245 施 設 ) 緩 和 ケア 病 棟 で 入 院 治 療 1 日 あたり 39,720 円 (1 日 3 食 の 食 事 料 込 み 食 事 なしの 場 合 37,800 円 ) (434 施 設 事 業 所 ) (388 施 設 ) 医 師 の 訪 問 1 回 につき8,300 円 看 護 師 の 訪 問 1 回 につき5,550 円 に 加 え 毎 月 在 宅 で 行 う 治 療 の 基 本 料 が45,000 円 在 宅 で 酸 素 療 法 73,800 円 在 宅 で 輸 液 栄 養 療 法 50,000 円 在 宅 で 痛 み 止 めや 抗 がん 剤 治 療 15,000 円
8 在 宅 緩 和 ケアの 目 標 できる 限 り 穏 やかに( 予 防 精 神 ケア) 苦 痛 を 少 なく( 症 状 緩 和 ) 周 囲 の 人 も 安 心 して( 周 囲 への 対 応 ) 在 宅 : 家 で 過 ごしていただけるようサポート
9 在 宅 緩 和 の 問 題 点 原 病 は? 何 階 建 て? 家 の 間 取 り? 家 族 構 成 は? 本 人 はどれだけ 動 ける? 病 状 認 識 は? 元 々の 状 態 からどれだけ 悪 化? 今 後 の 見 通 しは?
10 がん 死 亡 率 の 年 次 推 移 ( 国 立 がん 研 究 センター がん 情 報 サービス) 2009 年 34 万 人
11 疾 病 別 の 死 亡 割 合 ( 国 立 がん 研 究 センター がん 情 報 サービス)
12 がん 種 と5 年 生 存 率 生 存 期 間 中 央 値 (MST) がん 種 と 病 期 肺 がん 胃 がん 大 腸 がん ( 結 腸 / 直 腸 ) 膵 臓 がん 肝 細 胞 がん 乳 がん I 期 70% 99% 98%/97% 36% 55% 98% II 期 45% 73% 94%/86% 10% 43% 92% III 期 20% 46% 77%/72% 9% 25% 68% IV 期 5% 以 下 7% 20%/16% 1.6% 9% 32% IV 期 MST 7.4~8.1か 月 8.3か 月 31.8か 月 6.8か 月 (11.1か 月 ) 11.5か 月 25か 月 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 相 羽 惠 介 松 仁 会 医 学 誌 46(1):1~6,2007 石 岡 千 加 史 がん 薬 物 療 法 と 戦 略 的 がん 研 究 への 期 待
13 予 後 予 測 1 地 域 連 携 のための 緩 和 のいろは2008 年 自 治 医 科 大 学 緩 和 ケア 部 編
14 予 後 予 測 2 地 域 連 携 のための 緩 和 のいろは2008 年 自 治 医 科 大 学 緩 和 ケア 部 編
15 がん 患 者 の 緩 和 ケア 症 状 ががんと 関 連 していることが 多 い がん 種 によって 出 現 する 症 状 が 違 う がん 種 ごとの 症 状 を 想 定 する 必 要 がある ただし 病 状 が 進 めば 大 体 同 じ 病 状
16 がんと 転 移 東 京 女 子 医 大 第 2 外 科 学 教 室 大 腸 癌 治 療 ガイドライン
17 病 期 おおざっぱに 考 えると 1 期 : 限 局 手 術 や 放 射 線 2 期 : 局 所 で 軽 度 浸 潤 または 領 域 リンパ 節 転 移 手 術 や 放 射 線 治 療 3 期 : 局 所 で 高 度 浸 潤 または 広 範 囲 領 域 リンパ 節 転 移 手 術 や 放 射 線 治 療 + 抗 がん 剤 4 期 : 遠 隔 転 移 腹 膜 播 種 抗 がん 剤 治 療
18 肺 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 呼 吸 困 難 喀 血 咳 嗽 胸 膜 痛 骨 転 移 脳 転 移 パンコースト 症 状 ( 腕 神 経 叢 浸 潤 ) 上 大 静 脈 症 候 群 Wikipedia 肺 : がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 肺 :
19 胃 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 嚥 下 困 難 食 欲 不 振 体 重 減 少 悪 心 嘔 吐 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 水 腎 症 がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 上 部 消 化 管 : / 胃 がん 治 療 ガイドラインの 解 説 2004 年 版
20 大 腸 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 食 欲 不 振 便 秘 便 柱 の 狭 小 化 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み 肺 転 移 による 咳 嗽 肛 門 出 血 がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 瘻 孔 ( 腸 管 皮 膚 瘻 腸 管 膀 胱 瘻 ) がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 下 部 消 化 管 :
21 膵 臓 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 食 欲 不 振 体 重 減 少 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み 腹 腔 神 経 叢 浸 潤 背 部 痛 閉 塞 性 黄 疸 がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 水 腎 症 がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 膵 臓 解 剖 :
22 転 移 性 脳 腫 瘍 の 特 徴 原 発 巣 : 肺 51% 乳 腺 10% 大 腸 5% 胃 4% 腎 頭 頸 部 子 宮 体 癌 悪 性 黒 色 腫 など 頭 痛 悪 心 嘔 吐 傾 眠 不 隠 見 当 識 障 害
23 転 移 性 骨 腫 瘍 の 特 徴 原 発 巣 : 乳 癌 53% 肺 癌 8% 腎 癌 11% 前 立 腺 癌 など 部 位 : 脊 椎 69% 骨 盤 41% 大 腿 骨 25% 疼 痛 運 動 麻 痺 Wikipedia 骨 :
24 苦 痛 の 緩 和 身 体 的 苦 痛 痛 み 他 の 身 体 症 状 日 常 生 活 動 作 の 制 限 精 神 的 苦 痛 不 安 苛 立 ち 孤 独 恐 怖 心 うつ 症 状 怒 り 全 人 的 苦 痛 社 会 的 苦 痛 仕 事 上 の 問 題 経 済 的 問 題 家 庭 内 の 問 題 人 間 関 係 遺 産 相 続 霊 的 苦 痛 生 きる 意 味 への 問 い 苦 しみの 意 味 自 責 の 意 識 死 の 恐 怖 神 の 存 在 死 生 観 に 対 する 悩 み
25 身 体 的 苦 痛 痛 み 呼 吸 困 難 悪 心 便 秘 嚥 下 障 害 尿 路 系 トラブル 皮 膚 ケア せん 妄
26 苦 痛 の 評 価 : NUMERICAL RATING SCALE PEACE Project:
27 段 階 的 改 善 苦 痛 なく 眠 れる 安 静 時 には 苦 痛 なし 身 体 を 動 かしても 苦 痛 なし
28 RELIEF 身 体 を 動 かしても 苦 痛 なし
29 痛 み 神 経 障 害 性 疼 痛 侵 害 受 容 性 疼 痛 鎮 痛 補 助 薬 抗 うつ 薬 抗 痙 攣 薬 抗 不 整 脈 薬 ステロイド 医 療 用 麻 薬 (オピオイド) 炎 症 性 疼 痛 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p20
30 痛 みのアセスメントと 治 療 PEACE Project:
31 痛 みの 治 療 とWHO3 段 階 除 痛 ラダー PEACE Project:
32 鎮 痛 剤 5 原 則 鎮 痛 補 助 薬 医 療 用 麻 薬 (オピオイド) 経 口 的 に(by mouth) 時 刻 を 決 めて 規 則 正 しく (by the clock) 除 痛 ラダーにそって 効 力 の 順 に (by the ladder) 患 者 ごとの 個 別 的 な 量 で (for the individual) その 上 で 細 かい 配 慮 を (with attention to detail) 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬
33 オピオイド 力 価 PEACE Project:
34 医 療 用 麻 薬 の 誤 解 麻 薬 中 毒 になる 末 期 の 裏 返 しではないか 寿 命 を 縮 める 一 度 始 めたらやめられない ただし 副 作 用 : 一 過 性 に 気 持 ち 悪 くなる 可 能 性 便 秘 になる 可 能 性 眠 気 が 出 る 可 能 性
35 呼 吸 困 難 の 原 因 と 治 療 原 因 疾 患 比 較 的 頻 度 の 高 いもの がん 性 リンパ 管 症 肺 内 転 移 腫 瘍 による 無 気 肺 感 染 症 胸 水 / 腹 水 心 不 全 疼 痛 貧 血 比 較 的 頻 度 の 低 いもの 気 胸 気 道 狭 窄 COPD 気 管 支 喘 息 心 嚢 水 上 大 静 脈 症 候 群 ステロイド 治 療 抗 菌 薬 ドレナージ( 膿 瘍 ) ドレナージ 利 尿 薬 補 液 減 量 鎮 痛 薬 輸 血 胸 腔 ドレナージ ステント 放 射 線 治 療 Β 刺 激 薬 気 管 支 拡 張 剤 心 嚢 ドレナージ 利 尿 剤 放 射 線 治 療 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p72
36 呼 吸 困 難 の 治 療 ステップ PEACE Project:
37 呼 吸 困 難 の 薬 剤 以 外 の 対 応 酸 素 療 法 呼 吸 リハビリテーション ポジショニング ネブライザー 心 理 的 サポート ナーシングインターベンション
38 嘔 気 嘔 吐 の 治 療 ステップ オピオイド オピオイドローテーション 高 カルシウム 血 症 ビスホスホネート 製 剤 便 秘 排 便 コントロール 脳 転 移 画 像 評 価 し 治 療 適 応 を 検 討 消 化 管 閉 塞 手 術 ドレナージ 薬 物 など PEACE Project:
39 制 吐 剤 前 庭 神 経 鎮 静 作 用 トラベルミン アタラックスP 5-HT3 受 容 体 拮 抗 薬 カイトリル アロキシ ナゼア セロトーン ナボバン シンセロン CTZ 受 容 体 拮 抗 薬 セレネース 抗 不 安 薬 ワイパックス ソラナックス NK-1 受 容 体 拮 抗 薬 イメンド 腸 蠕 動 促 進 ナウゼリン プリンペラン 腸 蠕 動 低 下 ( 抗 コリン 作 用 ) ブスコパン がんサポート 情 報 センター 副 作 用 対 策 悪 心 嘔 吐 :
40 嘔 気 嘔 吐 への 対 応 PEACE Project:
41 嘔 気 嘔 吐 への 対 応 上 半 身 を 挙 上 した 安 楽 な 体 位 背 中 をさする 冷 罨 法 食 事 の 工 夫 食 事 量 や 種 類 の 工 夫 NST 栄 養 士 と 協 働 する リラクセーション 気 分 転 換 口 腔 のケア 口 腔 内 の 観 察 冷 水 レモン 水 氷 片 の 準 備 便 秘 対 策 患 者 の 生 活 習 慣 にある 便 秘 対 策 を 確 認 薬 剤 によるマネジメントの 必 要 性 を 判 断
42 せん 妄 薬 剤 ( 特 にオピオイド) 高 カルシウム 血 症 脱 水 呼 吸 不 全 高 アンモニア 血 症 腎 機 能 障 害 貧 血 低 ナトリウム 血 症 感 染 症 中 枢 神 経 浸 潤 つらい 身 体 状 況 見 当 識 障 害 認 知 機 能 障 害
43 がん 化 学 療 法 の 目 的 治 癒 が 期 待 できるものから 効 果 があまり 期 待 できないものまである A 群 : 治 癒 が 期 待 できる ( 奏 効 率 80% 以 上 ) 急 性 骨 髄 性 白 血 病 急 性 リンパ 性 白 血 病 Hodgkinリンパ 腫 Non-Hodgkin リンパ 腫 ( 中 高 悪 性 度 ) 胚 細 胞 腫 絨 毛 がん B 群 : 延 命 が 期 待 できる( 奏 効 率 60~80%) 乳 がん 卵 巣 がん 小 細 胞 肺 がん 大 腸 がん 多 発 性 骨 髄 腫 慢 性 骨 髄 性 白 血 病 Non-Hodgkin リンパ 腫 ( 低 悪 性 度 ) 骨 肉 腫 C 群 : 症 状 緩 和 が 期 待 できる ( 奏 効 率 30~60%) 軟 部 組 織 腫 瘍 頭 頚 部 がん 食 道 がん 子 宮 がん 非 小 細 胞 肺 がん 胃 がん 膵 がん 肝 がん 脳 腫 瘍 D 群 :がん 薬 物 療 法 の 期 待 が 小 さい ( 奏 効 率 30% 未 満 ) 悪 性 黒 色 腫 甲 状 腺 がん できる 限 り 治 療 強 度 を 維 持 した 化 学 療 法 が 絶 対 適 応 多 くの 場 合 で 化 学 療 法 が 適 応 症 状 緩 和 QOL 向 上 化 学 療 法 は 臨 床 試 験 的 適 応 がん 診 療 レジデントマニュアル 第 6 版
44 副 作 用 と 発 現 時 期 アバスチン 特 有 の 副 作 用 と 抗 がん 剤 の 副 作 用 の 両 方 に 対 応 非 小 細 胞 肺 がん 薬 物 療 法 の 副 作 用 とその 対 策
45 好 中 球 減 少 性 発 熱 とは? 好 中 球 数 が1000/mm 3 以 下 で500/mm 3 以 下 へさらに 減 少 する 可 能 性 が 強 い またはすでに500/mm 3 以 下 腋 窩 温 38.0 度 ( 口 腔 内 38.3 度 ) 以 上 (が1 時 間 以 上 持 続 ) なぜ 危 ない? 細 菌 を 殺 してくれる 好 中 球 がいない 敗 血 症 死 亡 感 染 巣 がどこにあるか 的 がしぼれない 治 療 の 遅 れ 死 亡 どう 対 応 する? 血 液 培 養 敗 血 症 原 因 菌 の 特 定 広 域 抗 菌 薬 を 開 始 生 存
46 輸 血 赤 血 球 はHb7.0 以 上 を 保 つように (ただし 虚 血 性 心 疾 患 のリスクが 高 い 場 合 には10 以 上 に 保 つ) 血 小 板 は1 万 程 度 を 保 つように (ただし 感 染 が 存 在 していたり 出 血 傾 向 観 血 的 処 置 ある 場 合 には 少 し 高 めに 保 つ 3-5 万 程 度 に ) 血 小 板 輸 血 中 にアレルギー 症 状 ( 発 熱 皮 疹 )などが 起 こるた めに 前 処 置 ( 抗 ヒスタミン 剤 )など 考 慮 アレルギー 症 状 が 出 現 した 場 合 にはステロイド(サクシゾン 100mg)や 再 度 抗 ヒスタミン 剤 などを 投 与 する
47 C.DIFFICILE 関 連 腸 炎 下 痢 症 (CDAD)の 治 療 治 療 法 投 与 している 抗 菌 薬 を 中 止 する(15~23%はこれだけで2~3 日 で 治 癒 ) メトロニダゾールまたはバンコマイシンの 経 口 薬 メトロニダゾール500mgを1 日 3 回 または250mgを1 日 4 回 ( 治 癒 率 90%) 250mg1 錠 39.7 円 生 体 利 用 率 100% バンコマイシン125mgを1 日 4 回 ( 治 癒 率 98%) 500mg 散 円 (ジェネリック2777 円 ) 生 体 利 用 率 ほぼ0% メトロニダゾールとバンコマイシンで 治 癒 率 再 発 率 は 差 がない 薬 価 とバンコマイシン 耐 性 腸 球 菌 発 生 から メトロニダゾールが 第 一 選 択 Clin Inf dis2007;45:302 重 症 の 指 標 定 まった 基 準 はない 1 WBC>20,000/μL 血 清 Cr 上 昇 2 年 齢 60 歳 体 温 38.3 以 上 Alb<2.5mg/dl WBC>15,000/μL 4 項 目 のうち 入 院 48 時 間 以 内 に2 項 目 以 上 認 める 場 合 3 1 日 10 回 以 上 の 下 痢 WBC>20,000/μL ひどい 腹 痛 重 症 例 では 経 口 バンコマイシンを 優 先 する 治 癒 率 :バンコマイシン 97% メトロニダゾール 76% In program and abstracts of the 47 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy American Society for Miclobiology, 2007,
48 看 取 りが 近 い 時 期 の 症 状 1-2 週 間 以 内 食 欲 低 下 便 秘 ( 薬 剤 の 副 作 用 を 除 く) 呼 吸 困 難 吐 き 気 喘 鳴 不 眠 や 意 識 状 態 の 不 安 定 さの 出 現 食 事 に 介 助 が 必 要 になる 嚥 下 力 の 低 下 が 出 現 し 誤 嚥 がみられる 数 日 以 内 数 時 間 から24 時 間 以 内 尿 量 減 少 (ほぼ 無 尿 ) 死 前 喘 鳴 下 顎 呼 吸 チアノーゼの 出 現 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p198 呼 吸 困 難 疼 痛 せん 妄 嘔 吐 などの 症 状 のさらなる 増 悪 寝 たきり 水 分 経 口 摂 取 困 難 意 識 レベル 低 下 会 話 応 答 困 難 療 養 場 所 の 最 終 確 認 これまでの 治 療 ケアで 不 要 な 物 の 中 止 内 服 以 外 の 方 法 での 薬 剤 投 与 今 後 起 こりうる 症 状 に 対 する 緩 和 治 療 の 準 備 患 者 家 族 にとって 望 ましい 看 取 りのために 必 要 な 事 柄 の 確 認
49
50 まとめ 緩 和 ケアは 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 疾 患 にかかわる 患 者 家 族 に 対 し てなされるものであり QOL 改 善 を 第 一 の 目 的 とする 症 状 は 原 病 であるがんに 関 連 したものが 多 い 各 症 状 マネージメントには アセスメント 鑑 別 診 断 が 必 須 である 予 後 症 状 という 経 過 の 中 で 患 者 家 族 へ 適 切 な 情 報 提 供 をして いく 治 療 後 のグリーフケアを 行 う
51 ありがとうございました
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
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[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
2 ペインクリニック ペインクリニック 科 に 関 しては 先 ずは 様 々な 痛 みの 症 例 を 正 確 に 診 断 できる 能 力 の 養 成 を 最 大 の 目 標 にします その 過 程 で 薬 物 療 法 神 経 ブロック( 超 音 波 透 視 下 を 含 む) Intervention
専 攻 医 ( 後 期 臨 床 研 修 )プログラム 西 宮 市 立 中 央 病 院 6. 麻 酔 科 ペインクリニック 科 当 院 の 麻 酔 科 は 手 術 臨 床 麻 酔 に 加 えて 活 発 なペインクリニック 科 と 緩 和 医 療 に 特 徴 があります 日 本 麻 酔 科 学 会 日 本 ペインクリニック 学 会 日 本 緩 和 医 療 学 会 の 研 修 指 定 病 院 であり 2
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
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長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
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保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
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平 成 25 年 度 神 奈 川 県 立 がんセンター がん 臨 床 講 座 予 定 表 ( 毎 週 水 曜 日 18:30-19:30 管 理 医 局 棟 3 階 総 合 診 断 室 ) 日 付 曜 日 演 題 名 所 属 講 師 名 ( 敬 称 略 ) 平 成 25 年 4 月 17 日 水 病 理 診 断 の ABC 病 理 診 断 科 横 瀬 智 之 24 日 水 放 射 線 治 療 総 論
栄養管理手順について
栄 養 管 理 手 順 について 平 成 27 年 6 月 29 日 管 理 栄 養 士 栄 養 管 理 の 意 義 患 者 様 の 病 気 の 治 癒 回 復 を 支 援 し 手 術 などの 合 併 症 の 予 防 に 貢 献 すること 栄 養 ケア マネジメント 平 成 17 年 に 介 護 保 険 制 度 に 導 入 給 食 の 提 供 者 栄 養 療 法 を 担 う 医 療 チームの 一 員
首 は 下 あ ご の 骨 の 下 か ら 鎖 骨 の 上 ま で 自 分 の 首 を 両 手 で は さ ん で お さ え て み ま し ょ う 師 首 っ て ど ん な 仕 事 を し て い る か な 子 頭 を の せ て い る 頭 を お さ え て い る 頭 を 動 か し
の ど の 仕 事 2 0 1 5 年 3 月 4 日 黒 川 理 科 研 究 会 永 澤 義 人 私 は ふ だ ん は 自 分 の か ら だ に つ い て 深 く 考 え る こ と は ほ と ん ど あ り ま せ ん で も 一 昨 年 食 道 癌 に な り 担 当 医 か ら 食 道 癌 の 後 遺 症 で い ち ば ん 多 く 恐 ろ し い の は 誤 飲 に よ る 肺 炎
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膵 臓 がんの 症 状 と 治 療 2010 年 4 月 26 日 作 成 医 療 法 人 財 団 神 戸 海 星 病 院 目 次 1 2 3 4 5 膵 臓 の 解 剖 特 徴 診 断 方 法 進 行 度 当 院 での 治 療 法 Ⅰ. 手 術 治 療 Ⅱ. 内 視 鏡 的 ステント 留 置 術 1 2 2 3 4 4 9 Ⅲ. 化 学 療 法 10 手 術 実 績 膵 臓 悪 性 腫 瘍 手 術
その 他 事 業 推 進 体 制 平 成 20 年 3 月 26 日 に 石 垣 島 国 営 土 地 改 良 事 業 推 進 協 議 会 を 設 立 し 事 業 を 推 進 ( 構 成 : 石 垣 市 石 垣 市 議 会 石 垣 島 土 地 改 良 区 石 垣 市 農 業 委 員 会 沖 縄 県 農
国 営 かんがい 排 水 事 業 石 垣 島 地 区 事 業 の 概 要 本 事 業 は 沖 縄 本 島 から 南 西 約 400kmにある 石 垣 島 に 位 置 する 石 垣 市 の4,338haの 農 業 地 帯 において 農 業 用 水 の 安 定 供 給 を 図 るため 農 業 水 利 施 設 の 改 修 整 備 を 行 うものである 事 業 の 目 的 必 要 性 本 地 区 は さとうきびを
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Ⅰ 章 赤 血 球 系 骨 髄 増 殖 性 疾 患 A 鉄 欠 乏 性 貧 血 Q 1 病 態, 診 断, 治 療 指 針 は? l 血 鉄 図 1 鉄 の 体 内 動 態 2 A. 鉄 欠 乏 性 貧 血 表 1 鉄 摂 取 量 の 年 次 推 移 ( 一 人 一 日 あたり) 年 鉄 摂 取 量 (mg) 1975 1980 10.8 10.4 1985 10.8 1990 11.1 1995
○00表紙
結 果 の 概 要 1 結 果 の 要 約 (1) 出 生 数 は 減 少 出 生 数 は1 万 3532 人 で 前 年 の12 万 9816 人 より2 万 6284 人 減 少 し 出 生 率 ( 人 口 千 対 ) は 8.で 前 年 の8.2を 下 回 った 出 生 数 を 母 の 年 齢 (5 歳 階 級 ) 別 にみると 2~39 歳 の 各 階 級 では 前 年 より 減 少 しているが
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医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
PowerPoint プレゼンテーション
感 染 症 の 細 胞 診 症 例 1 喀 痰 症 例 6 喀 痰 症 例 2 膣 断 端 症 例 7 胆 汁 症 例 3 気 管 支 擦 過 症 例 8 子 宮 頚 部 症 例 4 胆 汁 症 例 9 気 管 支 洗 浄 症 例 5 腹 水 症 例 10 副 鼻 腔 症 例 1 Pap 染 色 ( 喀 痰 ) 30 歳 タイ 人 女 性 日 本 在 住 6 年 画 像 画 像 をクリックすると 拡
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平 成 22 年 11 月 9 日 高 校 等 の 授 業 料 無 償 化 の 拡 大 検 討 案 以 下 は 大 阪 府 の 検 討 案 の 概 要 であり 最 終 的 には 平 成 23 年 2 月 議 会 での 予 算 の 議 決 を 経 て 方 針 を 確 定 する 予 定 です Ⅰ. 検 討 案 の 骨 子 平 成 23 年 度 から 大 阪 の 子 どもたちが 中 学 校 卒 業 時 の
独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
( 新 ) 医 療 提 供 の 機 能 分 化 に 向 けたICT 医 療 連 携 導 入 支 援 事 業 費 事 業 の 目 的 医 療 政 策 課 予 算 額 58,011 千 円 医 療 分 野 において あじさいネットを 活 用 したICT したICT 導 入 により により 医 療 機 能
事 業 の 目 的 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 事 業 費 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 法 に 基 づき づき 生 活 保 護 に 至 る 前 の 段 階 の 自 立 支 援 策 の 強 化 を 図 るため 生 活 困 窮 の 方 々に 々に 対 し し 各 種 事 業 を 実 施 福 祉 保 健 課 予 算 額 50,265 千 円 自 立 相 談 支 援 事 業 23,960 千
HIV感染防止マニュアル（出力用）.indd
( 別 紙 1) 紹 介 状 病 院 担 当 医 様 この 度, 患 者 様 の 体 液 によって, 当 院 の 職 員 が, 皮 内 粘 膜 及 び 傷 のある 皮 膚 への 曝 露 事 故 を 起 こしました ついては, 必 要 な 検 査, 予 防 内 服 の 処 方 及 び 指 導 について, 御 検 討 いただきますようお 願 いしま す 職 員 名 所 属 部 署 連 絡 先 平 成 年
日産婦誌60巻10号研修コーナー
α α ( 図 D-19-4)-1) 新 生 児 黄 疸 の 診 断 手 順 ( 文 献 1より 引 用 ) ( 表 D-19-5)-1) 新 生 児 痙 攣 の 原 因 ( 文 献 2より 引 用 ) 1. 周 産 期 脳 障 害 1) 低 酸 素 性 虚 血 性 脳 症 2) 頭 蓋 内 出 血 1クモ 膜 下 出 血 2 脳 室 内 出 血 3 硬 膜 下 出 血 3) 脳 梗 塞 2. 代
一般用漢方製剤の添付文書等に記載する使用上の注意の一部改正について_3
143. 十 全 大 補 湯 添 付 文 書 等 に 記 載 すべき 事 項 してはいけないこと ( 守 らないと 現 在 の 症 状 が 悪 化 したり 副 作 用 が 起 こりやすくなる) 次 の 人 は 服 用 しないこと 相 談 すること 1. 次 の 人 は 服 用 前 に 医 師 薬 剤 師 又 は 登 録 販 売 者 に 相 談 すること (3) 胃 腸 の 弱 い 人 (4) 高 齢
5) 在 宅 医 療 提 供 体 制 の 検 討 退 院 に 関 わる 業 種 ごとに 部 会 を 立 ち 上 げ 在 宅 医 療 に 必 要 なことについて 検 討 していく またそれを 拠 点 整 備 事 業 委 員 会 が 統 括 し さらにそれを 拠 点 整 備 事 業 協 議 会 が 監
度 在 宅 医 療 連 携 拠 点 整 備 事 業 計 画 書 事 業 者 名 : 一 般 社 団 法 人 浮 羽 医 師 会 1) 在 宅 医 療 相 談 窓 口 業 務 実 施 期 間 等 内 配 置 職 員 等 常 勤 の 相 談 員 を 配 した 窓 口 を 設 置 し 医 療 機 関 市 民 介 護 施 設 等 からの 相 談 を 受 け 付 ける チラシ 等 を 作 成 し 事 業 の
Microsoft PowerPoint - ）大腸癌をお受けになる方に図（南堺_更新用 [互換モード]
![Microsoft PowerPoint - ）大腸癌をお受けになる方に図（南堺_更新用 [互換モード]](/thumbs/41/22741006.jpg "Microsoft PowerPoint - ）大腸癌をお受けになる方に図（南堺_更新用 [互換モード]")
南 堺 病 院 で 大 腸 癌 の 治 療 をお 受 けになる 方 に 南 堺 病 院 では 患 者 さんの 人 権 を 尊 重 し 患 者 さんにご 満 足 頂 け 喜 んで 退 院 して 頂 けるよう な 治 療 を 目 指 しています 手 術 前 には 十 分 な 説 明 をし ご 納 得 頂 いた 上 で 最 も 良 いと 思 われる 治 療 法 を 選 択 して 頂 くことにしております
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平 成 27 年 度 施 策 評 価 調 書 施 策 の 名 称 等 整 理 番 号 22 評 価 担 当 課 営 業 戦 略 課 職 氏 名 施 策 名 ( 基 本 事 業 ) 商 業 の 活 性 化 総 合 計 画 の 位 置 づけ 基 本 目 主 要 施 策 4 想 像 力 と 活 力 にあふれたまちづくり 商 業 の 振 興 2 施 策 の 現 状 分 析 と 意 図 施 策 の 対 象 意
●幼児教育振興法案
第 一 九 〇 回 衆 第 五 〇 号 幼 児 教 育 振 興 法 案 目 次 前 文 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 八 条 ) 第 二 章 幼 児 教 育 振 興 基 本 方 針 等 ( 第 九 条 第 十 条 ) 第 三 章 基 本 的 施 策 ( 第 十 一 条 - 第 十 七 条 ) 附 則 幼 児 期 において 人 は その 保 護 者 や 周 囲 の 大 人 との 愛 情
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
- 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門 的 知 識 締 結 契 約 満 歳 締 結 契 約 契 約 係 始
部 案 参 照 文 目 1 1 持 可 能 療 険 制 構 築 国 民 険 部 9 部 11 1 5 特 別 15 6 17 7 運 確 18 8 0 9 独 立 10 - 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門
診療報酬の内容および算定の方法 （新入会員用）
診 療 報 酬 の 内 容 および 算 定 の 方 法 ( 新 入 会 員 用 ) 従 事 者 1 人 / 日 の 実 施 単 位 上 限 の 緩 和 従 事 者 1 人 1 日 18 単 位 を 標 準 週 に108 単 位 まで 実 施 可 能 1 日 あたり24 単 位 を 上 限 1 単 位 : 個 別 PT OT ST 20 分 患 者 1 人 1 日 当 たり 算 定 単 位 数 の 上
日本病態栄養学会NSTｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ
附 則 がん 病 態 栄 養 専 門 管 理 栄 養 士 実 地 修 練 研 修 要 項 がん 病 態 栄 養 専 門 管 理 栄 養 士 コンピテンシー チェックシート 内 容 0 高 度 な 相 談 に 応 じることができる 個 々に 具 体 的 な 説 明 をすることができる 概 念 や 意 義 を 知 っている 適 用 外 大 項 中 項 小 項 がんに 関 する 一 般 的 知 識 ()
Microsoft Word 印刷ver 本編最終no1（黒字化） .doc
3 目 標 使 用 年 数 の 設 定 3-1. 耐 用 年 数 と 目 標 使 用 年 数 の 考 え 方 1. 目 標 使 用 年 数 の 考 え 方 (1) 台 東 区 施 設 白 書 ( 平 成 26 年 7 月 ) における 使 用 年 数 ( 更 新 周 期 ) 台 東 区 施 設 白 書 ( 平 成 26 年 7 月 ) においては 国 が 示 す 試 算 基 準 ( 地 方 公 共
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
L006 球 後 麻 酔 及 び 顔 面 頭 頸 部 の 伝 達 麻 酔 ( 瞬 目 麻 酔 及 び 眼 輪 筋 内 浸 潤 麻 酔 を 含 む ) 150 点 L007 開 放 点 滴 式 全 身 麻 酔 310 点 L008 マスク 又 は 気 管 内 挿 管 による 閉 鎖 循 環 式 全 身
第 11 部 麻 酔 通 則 1 麻 酔 の 費 用 は 第 1 節 及 び 第 2 節 の 各 の 所 定 点 数 により 算 定 する ただし 麻 酔 に 当 た って 薬 剤 又 は 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 保 険 医 療 材 料 ( 以 下 この 部 において 特 定 保 険 医 療 材 料 という )を 使 用 した 場 合 は 第 1 節 及 び 第 2 節 の 各
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平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休
Taro-02 基本診療料施設基準通知
保 医 発 0 3 0 5 第 2 号 平 成 2 4 年 3 月 5 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚
田 原 市 地 域 防 災 計 画 風 水 害 等 災 害 対 策 編 水 防 計 画 地 震 災 害 対 策 編 津 波 災 害 対 策 編 津 波 避 難 計 画 原 子 力 災 害 対 策 編 ( 平 成 27 年 6 月 修 正 ) 田 原 市 防 災 会 議 第 1 編 総 則 第 1 章 計 画 の 目 的 方 針 等 1 第 2 章 本 市 の 概 況 5 第 3 章 予 想 される
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標 準 報 酬 月 額 等 級 表 ( 厚 生 年 金 ) 標 準 報 酬 報 酬 月 額 厚 生 年 金 保 険 料 厚 生 年 金 保 険 料 率 14.642% ( 平 成 18 年 9 月 ~ 平 成 19 年 8 月 ) 等 級 月 額 全 額 ( 円 ) 折 半 額 ( 円 ) 円 以 上 円 未 満 1 98,000 ~ 101,000 14,349.16 7,174.58 2 104,000