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1 中 医 協 総 個 別 事 項 (その5:リハビリテーション) 平 成 27 年 12 月 2 日 1

2 本 日 の 内 容 1. 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における リハビリテーションの 質 に 応 じた 評 価 について 2. 廃 用 症 候 群 の 特 性 に 応 じたリハビリテーションについて 3. 維 持 期 リハビリテーションについて 4. 施 設 基 準 等 における 人 員 配 置 の 弾 力 化 について 5. 早 期 からのリハビリテーション 実 施 の 促 進 について 6.その 他 2

3 リハビリテーション 関 連 の 診 療 報 酬 の 動 向 リハビリテーションに 関 連 する 診 療 報 酬 の 総 額 は 近 年 診 療 報 酬 全 体 の 伸 びを 上 回 るペースで 増 加 してきた 月 あたり 診 療 報 酬 総 額 ( 千 万 点 / 月 ) 月 あたり 診 療 報 酬 総 額 ( 平 成 14 年 を1とした 割 合 ) H14 H16 H18 H20 H22 H24 H26 0 H14 H16 H18 H20 H22 H24 H26 第 7 部 リハビリテーションに 含 まれる 項 目 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 ( 加 算 を 含 む) 及 び 第 7 部 リハビリ テーションに 含 まれる 項 目 医 科 の 診 療 報 酬 全 体 ( 基 本 診 療 料 特 掲 診 療 料 診 断 群 分 類 による 包 括 評 価 等 ) 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 3

4 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 病 床 数 中 医 協 総 改 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 病 床 数 は 直 近 10 年 で2.5 倍 以 上 に 増 加 している 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 病 床 数 0 1,675 病 院 病 床 数 総 数 に 対 する 割 合 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 病 床 数 6,148 12, % 0.4% 0.8% 21, % 27,809 30, % 1.9% 36, % 43, % 50,668 53, % 3.3% 71,890 66,878 64,903 61,937 60, % 3.9% 4.1% 4.2% H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 4.6% 割 合 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 出 典 : 平 成 年 7 月 1 日 現 在 施 設 基 準 届 出 状 況 平 成 年 医 療 施 設 ( 動 態 ) 調 査 病 院 報 告 ( 毎 年 6 月 末 病 院 病 床 数 ) 4

5 リハビリテーションにかかる 診 療 報 酬 の 構 造 リハビリテーションの 診 療 報 酬 には 基 本 診 療 料 等 に 加 え リハビリテーションの 実 施 に 対 する 評 価 や リハビリテー ションの 計 画 等 に 対 する 評 価 がある 基 本 診 療 料 等 リハビリの 実 施 リハビリの 計 画 評 価 入 院 料 ( 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 ) がん 患 者 リハ 料 認 知 症 患 者 リハ 料 入 院 外 来 在 宅 医 療 心 大 血 管 疾 患 リハ 料 脳 血 管 疾 患 等 リハ 料 運 動 器 リハ 料 呼 吸 器 リハ 料 疾 患 別 リハビリテーション 料 と 総 称 障 害 児 ( 者 )リハ 料 集 団 コミュニケーション 療 法 料 摂 食 機 能 療 法 視 能 訓 練 リハビリテーション 総 合 計 画 評 価 料 初 再 診 料 外 来 リハ 診 療 料 難 病 患 者 リハ 料 1 単 位 (20 分 ) 当 たりで 算 定 1 日 当 たりで 算 定 1 回 当 たりで 算 定 在 宅 患 者 訪 問 リハ 指 導 管 理 料 下 線 : 集 団 療 法 として 実 施 するもの 5

6 1. 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるリハビリテーション の 質 に 応 じた 評 価 について 6

7 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 概 要 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 脳 血 管 疾 患 大 腿 骨 頚 部 骨 折 等 の 患 者 に 対 して ADLの 向 上 による 寝 たきりの 防 止 と 家 庭 復 帰 を 目 的 としたリハビリ テーションを 集 中 的 に 行 うための 病 棟 構 造 設 備 医 師 及 びリハビリテーション 専 門 職 の 配 置 リハビリテーションの 実 績 等 による 施 設 基 準 をみたす 病 棟 に 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 ( )の 患 者 を 入 院 させた 場 合 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 を 算 定 する ( ) 脳 血 管 疾 患 骨 折 廃 用 症 候 群 神 経 筋 靱 帯 損 傷 股 関 節 又 は 膝 関 節 の 置 換 術 後 等 それぞれの 状 態 により 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 算 定 日 数 上 限 が 規 定 されている 区 分 1 日 あたり 点 数 上 段 : 生 活 療 養 なし 下 段 : 生 活 療 養 あり 届 出 医 療 機 関 数 病 床 数 上 段 : 一 般 下 段 : 療 養 月 あたり 算 定 回 数 入 院 料 1 2,025 点 2,011 点 438 病 院 10,800 床 18,083 床 724,099 回 入 院 料 2 1,811 点 1,796 点 745 病 院 14,272 床 22,165 床 887,411 回 入 院 料 3 1,657 点 1,642 点 153 病 院 3,165 床 3,405 床 134,657 回 出 典 : 定 例 報 告 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 7

8 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 概 要 ( 前 ページから 続 く) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 算 定 対 象 ( 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 ) 1. 脳 血 管 疾 患 脊 髄 損 傷 頭 部 外 傷 くも 膜 下 出 血 のシャント 手 術 後 脳 腫 瘍 脳 炎 急 性 脳 症 脊 髄 炎 多 発 性 神 経 炎 多 発 性 硬 化 症 腕 神 経 叢 損 傷 等 の 発 症 後 若 しくは 手 術 後 又 は 義 肢 装 着 訓 練 を 要 する 状 態 2. 大 腿 骨 骨 盤 脊 椎 股 関 節 若 しくは 膝 関 節 の 骨 折 又 は 膝 関 節 の 骨 折 又 は2 肢 以 上 の 多 発 骨 折 の 発 症 後 又 は 手 術 後 の 状 態 3. 外 科 手 術 又 は 肺 炎 等 の 治 療 時 の 安 静 により 廃 用 症 候 群 を 有 しており 手 術 後 又 は 発 症 後 の 状 態 4. 大 腿 骨 骨 盤 脊 椎 股 関 節 又 は 膝 関 節 の 神 経 筋 又 は 靱 帯 損 傷 後 の 状 態 5. 股 関 節 又 は 膝 関 節 の 置 換 術 後 の 状 態 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 施 設 基 準 ( 抄 ) 入 院 料 1 入 院 料 2 入 院 料 3 医 師 配 置 看 護 職 員 配 置 リハビリテーション 職 員 配 置 専 従 常 勤 で PT3 名 以 上 OT2 名 以 上 ST1 名 以 上 専 任 常 勤 1 名 以 上 13 対 1 以 上 専 従 常 勤 で PT2 名 以 上 OT1 名 以 上 社 会 福 祉 士 配 置 専 任 常 勤 1 名 以 上 不 要 ( 医 療 機 関 内 にいればよい) 新 規 入 院 患 者 のうち 重 症 者 ( 日 常 生 活 機 能 評 価 10 点 以 上 )の 割 合 自 宅 等 に 退 院 する 割 合 3 割 以 上 2 割 以 上 規 定 なし 7 割 以 上 入 院 時 の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 A 項 目 1 点 以 上 が1 割 以 上 規 定 なし 規 定 なし 重 症 者 における 退 院 時 の 日 常 生 活 機 能 評 価 3 割 以 上 が 入 院 時 から4 点 以 上 改 善 3 割 以 上 が 入 院 時 から 3 点 以 上 改 善 規 定 なし 休 日 にもリハビリテーションを 実 施 できる 体 制 要 不 要 ( 体 制 を 備 えた 場 合 には 加 算 あり) 8

9 回 復 期 リハ 病 棟 における 疾 患 別 リハの 提 供 単 位 数 中 医 協 総 改 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 で 提 供 されるリハビリテーションの 提 供 単 位 数 は 急 激 に 増 加 している 算 定 回 数 14,000,000 12,000,000 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 その 他 ( 心 大 血 管 疾 患 + 呼 吸 器 ) 運 動 器 脳 血 管 疾 患 等 ( 廃 用 症 候 群 ) 脳 血 管 疾 患 等 ( 廃 用 症 候 群 以 外 ) 脳 血 管 疾 患 等 回 復 期 リハ 入 院 料 入 院 1 日 あたりリハビリ 提 供 単 位 数 リハ 実 施 単 位 数 上 限 6 単 位 9 単 位 休 日 リハ 提 供 体 制 加 算 リハ 充 実 加 算 創 設 入 院 一 日 あ た り リ ハ ビ リ 提 供 単 位 数 ( 回 ) 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 特 別 集 計 0 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 便 宜 上 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 を 算 定 している 入 院 レセプトで 算 定 されている 疾 患 別 リハビリテーションは すべて 回 復 期 リハビ リテーション 病 棟 で 実 施 されたものとして 扱 った 平 成 21 年 以 前 の 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 に 廃 用 症 候 群 とそれ 以 外 の 区 別 はない 3 9

10 1 日 あたりのリハ 実 施 単 位 数 にかかる 規 定 について リハビリテーションの 提 供 単 位 数 は 原 則 として1 日 6 単 位 以 内 とされているが 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 では 1 日 9 単 位 まで 疾 患 別 リハビリテーション 料 が 算 定 できる 第 7 部 リハビリテーション 通 則 第 4 号 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 運 動 器 リハビリ テーション 料 又 は 呼 吸 器 リハビリテーション 料 については 患 者 の 疾 患 等 を 勘 案 し 最 も 適 当 な 区 分 1つに 限 り 算 定 できる この 場 合 患 者 の 疾 患 状 態 等 を 総 合 的 に 勘 案 し 治 療 上 有 効 で あると 医 学 的 に 判 断 される 場 合 であって 患 者 1 人 につき1 日 6 単 位 ( 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 患 者 については1 日 9 単 位 )に 限 り 算 定 できるものとする 別 表 第 9の3 第 7 部 リハビリテーション 通 則 第 4 号 に 規 定 する 患 者 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 を 算 定 する 患 者 脳 血 管 疾 患 等 の 患 者 のうちで 発 症 後 60 日 以 内 のもの 入 院 中 の 患 者 であって その 入 院 する 病 棟 等 において 早 期 歩 行 ADLの 自 立 等 を 目 的 とし て 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 運 動 器 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 又 は 呼 吸 器 リハビリテーション 料 (Ⅰ)を 算 定 するもの 10

11 リハビリテーション 充 実 加 算 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 患 者 に1 日 に6 単 位 以 上 のリハビリテーションを 提 供 している 医 療 機 関 では 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 が 加 点 される リハビリテーション 充 実 加 算 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 を 算 定 する 患 者 が 入 院 する 保 険 医 療 機 関 について 施 設 基 準 ( )を 満 たす 場 合 は 患 者 ひとり1 日 につき40 点 を 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 所 定 点 数 に 加 算 ( ) 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 の 患 者 について 1 日 あたり 疾 患 別 リハビリテーション 料 を1 日 あたり6 単 位 以 上 算 定 していること 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 1 届 出 医 療 機 関 数 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 2 入 院 料 うちリハ 充 実 加 算 あり 1,746, 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 3 医 療 課 調 べ( 平 成 26 年 7 月 1 日 時 点 定 例 報 告 ) 2,000,000 1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000, , , , ,000 0 月 あたり 算 定 回 数 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 899,534 うち リハ 充 実 加 算 あり 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 11

12 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の1 日 あたりの 平 均 リハ 実 施 単 位 数 について 0 2,000 4,000 6,000 8, ,000 単 位 数 / 日 件 / 月 単 位 数 / 日 件 / 月 単 位 数 / 日 0 以 上 1 未 満 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 1を 算 定 する 病 棟 の1 日 あたり 平 均 リハ 実 施 単 位 数 は 脳 血 管 疾 患 リハ 料 のうち 廃 用 症 候 群 以 外 では8 回 以 上 が 多 く 廃 用 症 候 群 では2-3 回 と8 回 以 上 が 多 く 運 動 器 リハ 料 では5-6 回 と8 回 以 上 で 多 かった 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 2を 算 定 する 病 棟 の1 日 あたり 平 均 リハ 実 施 単 位 数 は 脳 血 管 リハ 料 のうち 廃 用 症 候 群 以 外 では8 回 以 上 廃 用 症 候 群 では5-6 回 運 動 器 では3-4 回 と8 回 以 上 で 多 かった 脳 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 ( 廃 用 症 候 群 以 外 ) 脳 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 ( 廃 用 症 候 群 ) 0 以 上 1 未 満 0 以 上 1 未 満 運 動 器 リハビリテーション 料 0 2,000 4,000 件 / 月 1 以 上 2 未 満 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 1 1 以 上 2 未 満 1 以 上 2 未 満 2 以 上 3 未 満 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 2 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 3 2 以 上 3 未 満 2 以 上 3 未 満 3 以 上 4 未 満 3 以 上 4 未 満 3 以 上 4 未 満 4 以 上 5 未 満 4 以 上 5 未 満 4 以 上 5 未 満 5 以 上 6 未 満 5 以 上 6 未 満 5 以 上 6 未 満 6 以 上 7 未 満 6 以 上 7 未 満 6 以 上 7 未 満 7 以 上 8 未 満 7 以 上 8 未 満 7 以 上 8 未 満 8 以 上 8 以 上 8 以 上 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 特 別 集 計 による 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 2 3のいずれかが7 回 以 上 算 定 されているレセプトについて 各 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 算 定 回 数 を 回 復 期 リ ハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 算 定 回 数 で 割 ったものを 縦 軸 とし それぞれの 階 級 に 属 するレセプト 件 数 を 横 軸 とした 12

13 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 入 院 患 者 のうち 密 度 の 高 いリハビリを 受 ける 割 合 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 1 2とも 入 院 患 者 の9 割 以 上 に1 日 平 均 6 単 位 を 超 える 疾 患 別 リハビリテーションを 実 施 している 病 棟 が2 割 前 後 あった 45% 1 日 平 均 6 単 位 より 多 く 疾 患 別 リハビリテーションを 実 施 された 患 者 の 割 合 ( ) 別 病 棟 分 布 病 棟 数 の 割 合 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1(n=127) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 2(n=140) 0% 0% 以 上 10% 未 満 10% 以 上 20% 未 満 20% 以 上 30% 未 満 30% 以 上 40% 未 満 40% 以 上 50% 未 満 50% 以 上 60% 未 満 60% 以 上 70% 未 満 70% 以 上 80% 未 満 80% 以 上 90% 未 満 90% 以 上 100% 未 満 平 成 27 年 1 月 に 入 棟 した 全 症 例 について 退 棟 または 平 成 27 年 7 月 までのリハ 実 施 単 位 数 をもとに 病 棟 ごとに 集 計 したもの 症 例 が 少 ない(5 例 未 満 ) 病 棟 のデータは 除 外 した 各 病 棟 の 症 例 数 は 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1を 算 定 する 病 棟 で 平 均 14.9 例 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 2を 算 定 する 病 棟 で12.2 例 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 13

14 回 復 期 リハビリ 病 棟 入 院 中 のリハビリ 実 施 単 位 数 とADLの 向 上 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 において 1 日 平 均 6 単 位 を 超 えてリハビリテーションを 実 施 する 場 合 3 単 位 超 6 単 位 以 下 の 場 合 と 比 べ て 1 日 あたりの 効 果 (ADLの 評 価 の 上 昇 幅 )は 大 きくなる 傾 向 がある 一 方 1 単 位 当 たりの 効 果 はかえって 小 さくなる 傾 向 がある 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 )1 ADLの 向 上 が 遅 い 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0 未 満 0 以 上 0.5 未 満 0.5 以 上 1 未 満 1 以 上 1.5 未 満 1.5 以 上 2 未 満 2 以 上 2.5 未 満 2.5 以 上 3 未 満 3 以 上 3.5 未 満 3.5 以 上 4 未 満 4 以 上 4.5 未 満 4.5 以 上 5 未 満 5 以 上 5.5 未 満 5.5 以 上 6 未 満 6 以 上 6.5 未 満 6.5 以 上 7 未 満 7 以 上 7.5 未 満 7.5 以 上 ADLの 向 上 が 早 い 患 者 数 平 均 値 単 位 あたり ** 中 密 度 高 密 度 リハビリテーション10 日 あたりのADLの 向 上 (FIM 得 点 の 上 昇 幅 )* 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 )1 0 未 満 0 以 上 0.5 未 満 0.5 以 上 1 未 満 1 以 上 1.5 未 満 1.5 以 上 2 未 満 2 以 上 2.5 未 満 2.5 以 上 3 未 満 3 以 上 3.5 未 満 3.5 以 上 4 未 満 4 以 上 4.5 未 満 4.5 以 上 5 未 満 5 以 上 5.5 未 満 5.5 以 上 6 未 満 6 以 上 6.5 未 満 6.5 以 上 7 未 満 7 以 上 7.5 未 満 7.5 以 上 0% 10% 20% 30% 40% 患 者 数 平 均 値 単 位 あたり ** 中 密 度 高 密 度 未 満 0 以 上 0.5 未 満 0.5 以 上 1 未 満 1 以 上 1.5 未 満 1.5 以 上 2 未 満 2 以 上 2.5 未 満 2.5 以 上 3 未 満 3 以 上 3.5 未 満 3.5 以 上 4 未 満 4 以 上 4.5 未 満 4.5 以 上 5 未 満 5 以 上 5.5 未 満 5.5 以 上 6 未 満 6 以 上 6.5 未 満 6.5 以 上 7 未 満 7 以 上 7.5 未 満 7.5 以 上 運 動 器 リハ1 0% 10% 20% 30% 中 密 度 高 密 度 患 者 数 平 均 値 単 位 あたり ** 中 密 度 高 密 度 p=0.118 p<0.01 p=0.271 p=0.467 p=0.597 p<0.01 * 平 成 27 年 1 月 に 回 復 期 リハ 病 棟 に 入 棟 し 平 成 27 年 4 月 以 降 に 退 棟 した 症 例 について 2 月 から3 月 のADLの 向 上 (FIM 得 点 の 上 昇 幅 それぞれリハビリテーション 総 合 実 施 計 画 書 等 の 記 載 内 容 を 用 いた)を10 日 あたりになおしたもの ** 上 記 症 例 の 月 あたりのADLの 向 上 を 月 あたりの 平 均 リハ 実 施 単 位 数 で 割 ったもの +1 日 あたり 平 均 リハ 実 施 単 位 数 が3より 大 きく6 以 下 のものを 中 密 度 6より 大 きいものを 高 密 度 とした 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 14

15 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるADLの 向 上 中 医 協 総 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における 入 院 中 のADLの 向 上 の 度 合 いには 医 療 機 関 間 で 多 様 性 がある 重 症 患 者 のうち 退 院 時 にADLが 向 上 した 割 合 別 医 療 機 関 分 布 ( 回 リハ1) 医 療 機 関 の 割 合 0% 20% 40% 重 症 患 者 のうち 退 院 時 にADLが 向 上 した 割 合 別 医 療 機 関 分 布 ( 回 リハ2 3) 医 療 機 関 の 割 合 0% 10% 20% 30% 0% 以 上 10% 未 満 10% 以 上 20% 未 満 20% 以 上 30% 未 満 30% 以 上 40% 未 満 重 症 患 者 とは 入 院 時 に 日 常 生 活 機 能 評 価 が10 点 以 上 だった 者 を 指 す 退 院 時 にADLが 向 上 したとは ここにおいては 退 院 時 に 日 常 生 活 機 能 評 価 が4 点 以 上 向 上 していたこ とを 指 す 0% 以 上 10% 未 満 10% 以 上 20% 未 満 20% 以 上 30% 未 満 30% 以 上 40% 未 満 重 症 患 者 とは 入 院 時 に 日 常 生 活 機 能 評 価 が10 点 以 上 だった 者 を 指 す 退 院 時 にADLが 向 上 したとは ここにおいては 退 院 時 に 日 常 生 活 機 能 評 価 が3 点 以 上 向 上 していたこ とを 指 す 40% 以 上 50% 未 満 40% 以 上 50% 未 満 50% 以 上 60% 未 満 50% 以 上 60% 未 満 60% 以 上 70% 未 満 60% 以 上 70% 未 満 70% 以 上 80% 未 満 70% 以 上 80% 未 満 80% 以 上 90% 未 満 80% 以 上 90% 未 満 90% 以 上 100% 90% 以 上 100% 未 満 100% 100% 平 成 25 年 医 療 課 調 べ 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1(n=363) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 2または3(n=898) 15

16 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるリハビリテーションの 効 果 効 率 回 復 期 リハ 病 棟 で1 日 平 均 3 単 位 を 超 えてリハを 提 供 している 医 療 機 関 において 10 日 あたりのADLの 向 上 には 大 き なばらつきがあった 回 復 期 リハ 病 棟 で1 日 6 単 位 を 超 えるリハビリテーションを 行 っている 医 療 機 関 であっても 10 日 あたりのADLの 向 上 が3 単 位 超 6 単 位 未 満 の 医 療 機 関 を 下 回 っている 場 合 があった 医 療 機 関 数 割 合 ADLの 向 上 が 遅 い 医 療 機 関 数 割 合 40% 30% 20% 10% 0% 40% 30% 20% 10% 0% 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 )1 n=32 0 未 満 0 以 上 1 未 満 2 未 満 3 未 満 4 未 満 5 未 満 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 ) n=77 0 未 満 0 以 上 1 未 満 中 央 値 = 以 上 1 以 上 2 未 満 2 以 上 2 以 上 3 未 満 3 以 上 ADL 利 得 (FIM)/100 単 位 3 以 上 4 未 満 1 日 あたり 実 施 リハ 3 単 位 超 6 単 位 以 下 ひとつの 医 療 機 関 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 が 複 数 ある 場 合 は 1 病 棟 を 抽 出 して 調 査 した 当 該 疾 患 別 リハを 行 った 患 者 が4 名 未 満 の 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 は 集 計 から 除 外 した 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 4 以 上 4 以 上 5 未 満 5 以 上 1 日 あたり 実 施 リハ 6 単 位 超 5 以 上 10 日 あたりのADLの 向 上 (FIM 得 点 上 昇 幅 ) ADLの 向 上 が 早 い 16

17 高 密 度 にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 のリハビリテーションの 効 果 効 率 中 密 度 (1 日 平 均 3 単 位 超 6 単 位 未 満 )にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 におけるリハビリテーションの 効 率 (10 日 あたりのADLの 向 上 )の 中 央 値 を 境 として 高 密 度 (1 日 平 均 6 単 位 超 )にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 を 効 率 上 位 と 下 位 に 分 けて 比 較 したと き 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 患 者 の 特 性 ( 年 齢 認 知 症 を 有 する 患 者 の 割 合 入 棟 時 のADL)に 有 意 な 差 はみられなかった 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 )1 医 療 機 関 数 割 合 40% 30% 20% 10% 0% 10 日 あたりADL 向 上 が 中 密 度 リハ 病 棟 の 中 央 値 (1.90) 未 満 0 未 満 0 以 上 1 未 満 1 以 上 2 未 満 10 日 あたりADL 向 上 が 中 密 度 リハ 病 棟 の 中 央 値 (1.90) 以 上 2 以 上 3 未 満 3 以 上 4 未 満 4 以 上 5 未 満 5 以 上 10 日 あたりのADL 向 上 (FIM 得 点 上 昇 幅 ) 効 率 下 位 効 率 上 位 患 者 数 307 名 161 名 平 均 年 齢 73.1 歳 70.9 歳 p=0.09 認 知 症 患 者 割 合 35.1% 27.3% p=0.08 入 棟 時 の 平 均 ADL(FIM) p= 医 療 機 関 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 が 複 数 ある 場 合 は 1 病 棟 を 抽 出 して 調 査 した 当 該 疾 患 別 リハを 行 った 患 者 が4 名 未 満 の 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 は 集 計 から 除 外 した 認 知 症 患 者 割 合 の 計 算 においては 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 が3 以 上 の 者 を 認 知 症 とした 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 17

18 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるリハビリテーションの 効 果 効 率 回 復 期 リハ 病 棟 で1 日 平 均 3 単 位 を 超 えてリハを 提 供 している 医 療 機 関 において 10 日 あたりのADLの 向 上 には 大 き なばらつきがあった 回 復 期 リハ 病 棟 で1 日 6 単 位 を 超 えるリハビリテーションを 行 っている 医 療 機 関 であっても 10 日 あたりのADLの 向 上 が3 単 位 超 6 単 位 未 満 の 医 療 機 関 を 下 回 っている 場 合 があった ADLの 向 上 が 遅 い 医 療 機 関 数 割 合 医 療 機 関 数 割 合 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n=25 0 未 満 0 以 上 1 未 満 n=16 0 未 満 0 以 上 1 未 満 運 動 器 リハ1 中 央 値 = 以 上 運 2 動 未 満 器 リハ 3 未 満 1 以 上 2 未 満 2 以 上 2 以 上 3 未 満 3 以 上 4 未 満 ADL 利 得 (FIM)/100 単 位 1 日 あたり 実 施 リハ 3 単 位 超 6 単 位 以 下 3 以 上 4 未 満 4 以 上 5 未 満 4 以 上 5 未 満 5 以 上 1 日 あたり 実 施 リハ 6 単 位 超 5 以 上 10 日 あたりのADLの 向 上 (FIM 得 点 上 昇 幅 ) ADLの 向 上 が 早 い ひとつの 医 療 機 関 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 が 複 数 ある 場 合 は 1 病 棟 を 抽 出 して 調 査 した 当 該 疾 患 別 リハを 行 った 患 者 が4 名 未 満 の 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 は 集 計 から 除 外 した 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 18

19 高 密 度 にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 のリハビリテーションの 効 果 効 率 中 密 度 (1 日 平 均 3 単 位 超 6 単 位 未 満 )にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 におけるリハビリテーションの 効 率 (10 日 あたりのADLの 向 上 )の 中 央 値 を 境 として 高 密 度 (1 日 平 均 6 単 位 超 )にリハビリテーションを 実 施 する 医 療 機 関 を 効 率 上 位 と 下 位 に 分 けて 比 較 したと き 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 患 者 の 特 性 ( 年 齢 認 知 症 を 有 する 患 者 の 割 合 入 棟 時 のADL)に 有 意 な 差 はみられなかった 運 動 器 リハ1 医 療 機 関 数 割 合 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10 日 あたりADL 向 上 が 中 密 度 リハ 病 棟 の 中 央 値 (1.56) 未 満 0 未 満 0 以 上 1 未 満 1 以 上 2 未 満 10 日 あたりADL 向 上 が 中 密 度 リハ 病 棟 の 中 央 値 (1.56) 以 上 2 以 上 3 未 満 3 以 上 4 未 満 4 以 上 5 未 満 5 以 上 10 日 あたりのADL 向 上 (FIM 得 点 上 昇 幅 ) 効 率 下 位 効 率 上 位 患 者 数 40 名 43 名 平 均 年 齢 82.4 歳 82.7 歳 p=0.86 認 知 症 患 者 割 合 32.5% 25.6% p=0.49 入 棟 時 の 平 均 ADL(FIM) p= 医 療 機 関 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 が 複 数 ある 場 合 は 1 病 棟 を 抽 出 して 調 査 した 当 該 疾 患 別 リハを 行 った 患 者 が4 名 未 満 の 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 は 集 計 から 除 外 した 認 知 症 患 者 割 合 の 計 算 においては 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 が3 以 上 の 者 を 認 知 症 とした 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 19

20 リハビリテーションの 質 に 応 じた 評 価 に 係 る 課 題 と 論 点 課 題 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 に 入 院 している 患 者 については 入 院 環 境 において 集 中 的 にリハビリ テーションを 実 施 することの 有 効 性 を 考 慮 して 1 日 の 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 算 定 上 限 が6 単 位 から9 単 位 に 引 き 上 げられている 各 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における1 日 あたりのリハビリテーションの 実 施 単 位 数 には 多 様 性 があり 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 及 び2を 算 定 する 病 棟 の 一 部 に 入 院 患 者 のほとん どに1 日 平 均 6 単 位 を 超 えるリハビリテーションを 実 施 しているものがみられる 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における 入 院 中 のADL 向 上 の 度 合 いには 医 療 機 関 間 で 大 きな 差 があ り 1 日 6 単 位 を 超 えるリハビリテーションを 行 っている 医 療 機 関 であっても 3 単 位 超 6 単 位 未 満 の 医 療 機 関 と 比 べて 効 果 が 下 回 っている 場 合 もある 1 日 平 均 6 単 位 を 超 えてリハビリテーションを 実 施 している 病 棟 において 10 日 あたりのADLの 向 上 が 大 きい 病 棟 と 小 さい 病 棟 を 比 較 すると 年 齢 認 知 症 の 割 合 入 棟 時 ADLに 有 意 な 差 はみられない 論 点 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 入 院 患 者 に 対 するリハビリテーションについて 医 療 機 関 ごとのリハ ビリテーションの 効 果 に 基 づく 評 価 を 行 うこととし 提 供 量 に 対 する 効 果 が 一 定 の 実 績 基 準 を 下 回 る 医 療 機 関 においては 1 日 6 単 位 を 超 える 疾 患 別 リハビリテーションの 提 供 について 入 院 料 に 包 括 することとしてはどうか 20

21 2. 廃 用 症 候 群 の 特 性 に 応 じたリハビリテーションについて 21

22 定 義 廃 用 症 候 群 とは 身 体 の 不 活 動 によって 引 き 起 こされる 二 次 的 な 障 害 の 総 称 廃 用 によって 起 こる 様 々な 症 候 をまとめたもの 中 医 協 総 改 病 態 身 体 の 不 活 動 によって 各 生 体 器 官 機 能 に 変 化 が 起 こる ギブス 固 定 や 不 動 化 によって 局 所 に 起 きる 変 化 と 身 体 活 動 の 低 下 などによって 全 身 に 起 こる 変 化 に 分 けられる 原 因 別 にみた 廃 用 症 候 群 の 諸 症 状 例 : Ⅰ. 局 所 性 廃 用 によるもの 1 関 節 拘 縮 2 廃 用 性 筋 萎 縮 ( a. 筋 力 低 下 b. 筋 耐 久 性 低 下 ) 3 骨 粗 鬆 症 - 高 カルシウム 尿 4 皮 膚 萎 縮 5 褥 瘡 Ⅱ. 全 身 性 廃 用 によるもの 1 心 肺 機 能 低 下 (a. 心 1 回 拍 出 量 の 低 下 b. 頻 脈 c.1 回 呼 吸 量 減 少 ) 2 消 化 器 機 能 低 下 (a. 食 欲 不 振 b. 便 秘 ) 3 易 疲 労 性 Ⅲ. 臥 位 低 重 力 によるもの 1 起 立 性 低 血 圧 2 利 尿 3ナトリウム 利 尿 4 血 液 量 減 少 Ⅳ. 感 覚 運 動 刺 激 の 欠 乏 によるもの 1 知 的 活 動 低 下 2 自 律 神 経 不 安 定 3 姿 勢 運 動 調 節 機 能 低 下 出 典 : 廃 用 症 候 群 定 義 病 態 - 総 リハ 41 巻 3 号 257~ 年 3 月 - 22

23 廃 用 症 候 群 のリハビリテーションにかかる 経 緯 平 成 22 年 度 改 定 において 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 を 廃 用 症 候 群 とそれ 以 外 に 区 分 した PT/OT 等 スタッフ 数 心 大 血 管 疾 患 廃 用 症 候 群 以 外 脳 血 管 疾 患 等 廃 用 症 候 群 10 人 (Ⅰ)245 点 (Ⅰ)235 点 運 動 器 4 人 (Ⅱ)200 点 (Ⅱ)190 点 (Ⅰ)175 点 呼 吸 器 2 人 (Ⅰ)200 点 (Ⅱ)165 点 (Ⅰ)170 点 1 人 (Ⅱ)100 点 (Ⅲ)100 点 (Ⅲ)100 点 (Ⅲ)80 点 (Ⅱ)80 点 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 料 の 算 定 回 数 が 急 増 し また 検 証 調 査 の 結 果 等 から 本 来 他 の 疾 患 別 リハビリテー ション 料 を 算 定 するべき 患 者 が 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 料 を 算 定 していることも 想 定 された 平 成 26 年 度 改 定 において 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 料 は 他 の 疾 患 別 リハビリテーション 料 等 の 対 象 でない 場 合 にのみ 算 定 可 能 となった PT/OT 等 スタッフ 数 心 大 血 管 疾 患 廃 用 症 候 群 以 外 脳 血 管 疾 患 等 廃 用 症 候 群 10 人 (Ⅰ)245 点 (Ⅰ)180 点 運 動 器 4 人 (Ⅱ)200 点 (Ⅱ)146 点 (Ⅰ)180 点 呼 吸 器 2 人 (Ⅰ)205 点 (Ⅱ)170 点 (Ⅰ)175 点 1 人 (Ⅱ)105 点 (Ⅲ)100 点 (Ⅲ)77 点 (Ⅲ)85 点 (Ⅱ)85 点 23

24 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション( 廃 用 症 候 群 )の 算 定 状 況 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 実 施 件 数 は 平 成 22 年 から25 年 まで 廃 用 症 候 群 以 外 のリハビリテーションの 実 施 件 数 の 伸 びを 上 回 る ペースで 増 加 していたが 平 成 25 年 から 平 成 26 年 では 減 少 した 件 / 月 600,000 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーションの 実 施 件 数 の 推 移 500, ,000 91, , , ,018 90, ,000 廃 用 症 候 群 廃 用 症 候 群 以 外 200, , , , , , ,000 0 H.22 H.23 H.24 H.25 H.26 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 24

25 廃 用 症 候 群 のリハビリテーションの 対 象 範 囲 に 係 る 論 点 廃 用 症 候 群 のリハビリテーションは 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 に 分 類 されている 対 象 患 者 は 次 の 全 てを 満 たす 必 要 がある 外 科 手 術 等 の 治 療 時 の 安 静 による 廃 用 症 候 群 の 患 者 治 療 開 始 時 にFIM 115 以 下 BI 85 以 下 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 運 動 器 リハビリテーション 料 呼 吸 器 リハビリテー ション 料 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 又 はがん 患 者 リハビリテーション 料 の 対 象 患 者 ではない 1 廃 用 症 候 群 は 脳 血 管 疾 患 と 関 係 ない 場 合 もあることから 名 称 が 分 かりにくい 2 外 科 手 術 等 の 治 療 を 行 っていな い 廃 用 症 候 群 については 対 象 と ならない 3これらの 対 象 患 者 が 廃 用 症 候 群 となった 場 合 には 廃 用 症 候 群 へのリハビリテーションを 実 施 し にくい 場 合 がある 4 運 動 器 不 安 定 症 は 運 動 器 リハビリテーション 料 の 対 象 疾 患 の 一 つであるが 廃 用 症 候 群 の 一 部 が 含 まれることから 適 用 すべきリハビリテーション 料 が 分 かりにくい 理 し て は ど う か 等 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン か ら 独 立 さ せ 対 象 患 者 に つ い て 整 廃 用 症 候 群 に 対 す る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 脳 血 管 疾 患 25

26 疾 患 別 リハの 概 要 と 届 出 医 療 機 関 数 ( 論 点 3) それぞれのリハビリテーションは 内 容 や 必 要 な 器 具 等 が 異 なっており 届 出 医 療 機 関 も 異 なっている このため 廃 用 症 候 群 の 患 者 のリハが どのリハビリテーション 料 の 対 象 となるかによって 実 施 できる 医 療 機 関 やリハの 内 容 に 影 響 が 生 じる 内 容 必 要 な 器 具 等 届 出 医 療 機 関 数 病 院 診 療 所 心 大 血 管 疾 患 リハ 心 機 能 の 回 復 疾 患 の 再 発 予 防 を 図 るための 運 動 療 法 等 酸 素 供 給 装 置 除 細 動 器 心 電 図 モ ニター 装 置 トレッドミル 又 はエルゴ メータ 血 圧 計 救 急 カート 運 動 負 荷 試 験 装 置 脳 血 管 疾 患 等 リハ 実 用 的 な 日 常 生 活 における 諸 活 動 の 自 立 を 図 るための 種 々の 運 動 療 法 実 用 歩 行 訓 練 日 常 生 活 活 動 訓 練 物 理 療 法 作 業 療 法 等 又 は 言 語 機 能 若 しくは 聴 覚 機 能 に 係 る 訓 練 歩 行 補 助 具 訓 練 マット 治 療 台 砂 嚢 の 重 錘 各 種 測 定 用 器 具 等 ( 言 語 聴 覚 療 法 を 行 う 場 合 は 聴 力 検 査 機 器 音 声 録 音 再 生 装 置 ビデ オ 録 画 システム 等 ) 5,633 1,801 運 動 器 リハ 呼 吸 器 リハ がん 患 者 リハ 実 用 的 な 日 常 生 活 における 諸 活 動 の 自 立 を 図 るための 種 々の 運 動 療 法 実 用 歩 行 訓 練 日 常 生 活 活 動 訓 練 物 理 療 法 作 業 療 法 等 呼 吸 訓 練 や 種 々の 運 動 療 法 等 がんやがんの 治 療 により 生 じた 疼 痛 筋 力 低 下 障 害 等 に 対 して 二 次 的 障 害 を 予 防 し 運 動 器 の 低 下 や 生 活 機 能 の 低 下 を 予 防 改 善 す ることを 目 的 とした 種 々の 運 動 療 法 実 用 歩 行 訓 練 日 常 生 活 活 動 訓 練 物 理 療 法 等 歩 行 補 助 具 訓 練 マット 治 療 台 砂 嚢 等 の 重 錘 各 種 測 定 用 器 具 等 6,024 4,937 呼 吸 機 能 検 査 機 器 血 液 ガス 検 査 機 器 等 4, 歩 行 補 助 具 訓 練 マット 治 療 台 砂 嚢 等 の 重 錘 各 種 測 定 用 器 具 等 医 療 課 調 べ( 平 成 26 年 7 月 1 日 時 点 定 例 報 告 ) 26

27 運 動 器 不 安 定 症 の 診 断 基 準 ( 論 点 4) 運 動 器 不 安 定 症 の 診 断 基 準 下 記 の 運 動 機 能 低 下 をきたす11の 疾 患 の 既 往 があるか 罹 患 している 者 で 日 常 生 活 自 立 度 あるいは 運 動 機 能 が 以 下 の 機 能 評 価 基 準 1または2に 該 当 する 者 運 動 機 能 低 下 をきたす 疾 患 : 1. 脊 椎 圧 迫 骨 折 および 各 種 脊 柱 変 形 ( 亀 背 高 度 脊 柱 後 弯 側 弯 など) 2. 下 肢 の 骨 折 ( 大 腿 骨 頚 部 骨 折 など) 3. 骨 粗 鬆 症 4. 下 肢 の 変 形 性 関 節 症 ( 股 関 節 膝 関 節 など) 5. 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 6. 脊 髄 障 害 7. 神 経 筋 疾 患 8. 関 節 リウマチおよび 各 種 関 節 炎 9. 下 肢 切 断 10. 長 期 臥 床 後 の 運 動 器 廃 用 11. 高 頻 度 転 倒 者 機 能 評 価 基 準 1. 日 常 生 活 自 立 度 :ランクJまたはA( 要 支 援 + 要 介 護 1,2) 2. 運 動 機 能 :1)または2) 1) 開 眼 片 脚 起 立 時 間 :15 秒 未 満 2)3m Timed up and go test:11 秒 以 上 27

28 課 題 廃 用 症 候 群 のリハビリテーションに 係 る 課 題 と 論 点 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 のロに 掲 げる 廃 用 症 候 群 の 場 合 の 対 象 となる 患 者 は 外 科 手 術 又 は 肺 炎 等 の 治 療 時 の 安 静 による 廃 用 症 候 群 の 患 者 であって 治 療 開 始 時 において FIM 115 以 下 BI 85 以 下 の 状 態 等 のもの をいう ただし 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 運 動 器 リハビリテーション 料 呼 吸 器 リハビリテーション 料 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 又 はがん 患 者 リハビリテーション 料 の 対 象 となる 患 者 を 除 く とされている 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 料 は 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 の 一 部 とされているが 上 記 の 治 療 の 対 象 疾 患 は 脳 神 経 外 科 神 経 内 科 領 域 の 疾 患 に 限 らない 急 性 疾 患 に 伴 う 安 静 によって 生 じた 廃 用 症 候 群 であっても 原 疾 患 に 対 する 治 療 がなされていない 場 合 には 廃 用 症 候 群 のリハビリテーション 料 の 対 象 とならない 廃 用 症 候 群 を 有 する 患 者 が 届 出 医 療 機 関 が 比 較 的 少 ない 項 目 の 対 象 となる 場 合 廃 用 症 候 群 の 患 者 がリハビリ テーションを 容 易 に 受 けられない 可 能 性 がある 運 動 器 不 安 定 症 と 診 断 されるうるものの 一 部 に 廃 用 症 候 群 とほぼ 同 一 と 思 われるものがある 論 点 廃 用 症 候 群 に 対 するリハビリテーションを 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーションの 一 部 ではなく 独 立 した 項 目 としては どうか 急 性 疾 患 に 伴 う 安 静 によって 生 じた 廃 用 症 候 群 について 原 疾 患 に 対 する 治 療 の 有 無 にかかわらず 廃 用 症 候 群 に 対 するリハビリテーションの 対 象 としてはどうか 廃 用 症 候 群 の 患 者 であって 主 として 廃 用 症 候 群 による 障 害 に 対 してリハビリテーションを 実 施 するものと 認 められ る 場 合 他 の 疾 患 別 リハビリテーション 料 等 の 対 象 者 かどうかにかかわらず 廃 用 症 候 群 のリハビリテーションの 対 象 としてはどうか 運 動 器 不 安 定 症 と 診 断 される 患 者 のうち 運 動 機 能 低 下 を 来 す 疾 患 が 長 期 臥 床 による 運 動 器 廃 用 のみである 者 は 運 動 器 リハビリテーション 料 ではなく 廃 用 症 候 群 リハビリテーション 料 の 対 象 としてはどうか 28

29 3. 維 持 期 リハビリテーションについて 29

30 脳 卒 中 等 の 発 症 リハビリテーションの 役 割 分 担 中 医 協 総 改 回 復 期 維 持 期 生 活 期 身 体 機 能 診 断 治 療 安 定 化 急 性 期 入 院 通 所 老 人 保 健 施 設 病 院 診 療 所 等 外 来 訪 問 病 院 診 療 所 介 護 老 人 保 健 施 設 訪 問 看 護 ステーション 役 割 分 担 主 に 医 療 保 険 主 に 介 護 保 険 急 性 期 回 復 期 維 持 期 生 活 期 心 身 機 能 改 善 改 善 維 持 改 善 ADL 向 上 向 上 維 持 向 上 活 動 参 加 再 建 再 建 再 建 維 持 向 上 QOL - - 維 持 向 上 内 容 早 期 離 床 早 期 リハによる 廃 用 症 候 群 の 予 防 集 中 的 リハによる 機 能 回 復 ADL 向 上 リハ 専 門 職 のみならず 多 職 種 によって 構 成 されるチー ムアプローチによる 生 活 機 能 の 維 持 向 上 自 立 生 活 の 推 進 介 護 負 担 の 軽 減 QOLの 向 上 ( 資 料 出 所 ) 日 本 リハビリテーション 病 院 施 設 協 会 高 齢 者 リハビリテーション 医 療 のグランドデザイン ( 青 海 社 )より 厚 生 労 働 省 老 人 保 健 課 において 作 成 30

31 維 持 期 リハビリテーションを 行 っている 患 者 の 介 護 保 険 への 移 行 維 持 期 リハビリテーションを 実 施 している 要 介 護 被 保 険 者 については 平 成 28 年 4 月 1 日 以 降 介 護 保 険 によるリハ ビリテーションへ 移 行 することとなっている 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 又 は 運 動 器 リハビリテーション 料 を 算 定 しており 維 持 期 ( 詳 細 は 次 ページ 以 降 に 記 載 )である 場 合 には 現 在 は 月 13 単 位 を 上 限 として 算 定 可 能 平 成 28 年 4 月 1 日 以 降 入 院 中 の 患 者 以 外 の 要 介 護 被 保 険 者 等 の 場 合 当 該 リハビリテーション 料 の 算 定 対 象 とならない (リハビリテーションを 引 きつづき 実 施 する 場 合 は 介 護 保 険 によるサービスを 利 用 ) 31

32 介 護 保 険 への 移 行 の 対 象 となる 場 合 /ならない 場 合 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 は 維 持 期 の 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 又 は 運 動 器 リハビリテーションを 実 施 している 入 院 中 以 外 の 要 介 護 被 保 険 者 に 限 られている 平 成 28 年 4 月 以 降 リハビリが 介 護 保 険 へ 移 行 となるケースは 1 維 持 期 の 2 脳 血 管 疾 患 等 リハ 又 は 運 動 器 リハを 実 施 している 3 入 院 中 以 外 の 4 要 介 護 被 保 険 者 上 記 の4つ 全 てを 満 たすもののみ 1に 当 て はまらない 移 行 の 対 象 とならないケース 標 準 的 算 定 日 数 ( 脳 血 管 疾 患 等 リハ: 発 症 等 から180 日 運 動 器 リハ: 発 症 等 から150 日 )を 経 過 していない 場 合 以 下 で 治 療 継 続 により 状 態 の 改 善 が 期 待 できると 医 学 的 に 判 断 される 場 合 失 語 症 失 認 及 び 失 行 症 高 次 脳 機 能 障 害 重 度 の 頚 髄 損 傷 頭 部 外 傷 及 び 多 部 位 外 傷 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 心 筋 梗 塞 狭 心 症 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 を 算 定 難 病 患 者 リハビリテーション 料 に 規 定 する 患 者 の 場 合 ( 先 天 性 又 は 進 行 性 の 神 経 筋 疾 患 以 外 ) 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 に 規 定 する 患 者 の 場 合 ( 加 齢 に 伴 って 生 じる 心 身 の 変 化 に 起 因 する 疾 病 の 者 ) その 他 疾 患 別 リハビリテーションの 対 象 患 者 で リハビリの 継 続 が 必 要 と 医 学 的 に 認 められる 場 合 以 下 で 治 療 上 有 効 と 医 学 的 に 判 断 される 場 合 先 天 性 又 は 進 行 性 の 神 経 筋 疾 患 の 場 合 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 に 規 定 する 患 者 の 場 合 ( 加 齢 に 伴 って 生 じる 心 身 の 変 化 に 起 因 する 疾 病 以 外 ) ( 次 ページに 続 く) 32

33 介 護 保 険 への 移 行 の 対 象 となる 場 合 /ならない 場 合 ( 前 ページから 続 く) リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 は 維 持 期 の 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 又 は 運 動 器 リハビリテーションを 実 施 している 入 院 中 以 外 の 要 介 護 被 保 険 者 に 限 られている 平 成 28 年 4 月 以 降 リハビリが 介 護 保 険 へ 移 行 となるケースは 1 維 持 期 の 2 脳 血 管 疾 患 等 リハ 又 は 運 動 器 リハを 実 施 している 3 入 院 中 以 外 の 4 要 介 護 被 保 険 者 上 記 の4つ 全 てを 満 たすもののみ 移 行 の 対 象 とならないケース 2に 当 て はまらない 3に 当 て はまらない 4に 当 て はまらない 脳 血 管 疾 患 等 リハ 運 動 器 リハ 以 外 の 疾 患 別 リハを 実 施 している 場 合 例 : 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 呼 吸 器 リハビリテーションを 実 施 している 患 者 等 疾 患 別 リハ 以 外 のみを 実 施 している 場 合 例 : 摂 食 機 能 療 法 を 実 施 している 患 者 ( ) がん 患 者 リハビリテーションを 実 施 している 患 者 等 ( ) 維 持 期 の 脳 血 管 疾 患 等 リハ 又 は 運 動 器 リハを 実 施 している 入 院 中 以 外 の 要 介 護 被 保 険 者 が 摂 食 機 能 療 法 も 行 っていた 場 合 脳 血 管 疾 患 等 リハ 又 は 運 動 器 リハのみが 介 護 保 険 へ 移 行 し 摂 食 機 能 療 法 は 引 き 続 き 医 療 保 険 で 算 定 可 能 入 院 中 である 場 合 介 護 保 険 被 保 険 者 でない 場 合 介 護 保 険 被 保 険 者 であっても 要 介 護 認 定 を 受 けていない 場 合 33

34 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 に 係 る 検 討 経 緯 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 は 累 次 の 診 療 報 酬 改 定 に 係 る 議 論 において 提 案 されたが その 都 度 経 過 措 置 が 延 長 されてきた 平 成 21 年 11 月 18 日 第 148 回 基 本 問 題 小 委 員 会 平 成 24 年 度 改 定 まで 延 長 ( 事 務 局 資 料 ) 平 成 21 年 度 介 護 報 酬 改 定 を 踏 まえ 維 持 期 のリハビリテーションについて 診 療 報 酬 上 の 評 価 についてどう 考 えるか (1 号 委 員 発 言 趣 旨 ) 医 療 保 険 のリハビリと 介 護 保 険 のリハビリが 同 じ 条 件 でできるようにしないと 移 行 は 進 まない (2 号 委 員 発 言 趣 旨 ) 状 態 の 維 持 を 目 的 とする 場 合 本 来 は 介 護 保 険 で 見 るべきところを 暫 定 的 に 診 療 報 酬 で 見 ているが 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 介 護 報 酬 同 時 改 定 までは 維 持 期 のリハを 診 療 報 酬 でも 続 けざるを 得 ない 平 成 23 年 12 月 7 日 第 211 回 総 会 平 成 26 年 度 改 定 まで 再 延 長 ( 事 務 局 資 料 ) 医 療 と 介 護 の 役 割 分 担 を 勘 案 し 維 持 期 の 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 運 動 器 リハビリテーションについては 医 療 か ら 介 護 へ 円 滑 な 移 行 を 促 進 する 措 置 を 講 じながら 維 持 期 にふさわしい 評 価 とするとともに 要 介 護 認 定 者 に 対 するこれらは 原 則 次 回 ( 注 : 平 成 26 年 度 ) 改 定 までとするが 次 回 改 定 時 に 介 護 サービスの 充 実 状 況 等 を 確 認 することとしてはどうか (2 号 委 員 発 言 趣 旨 ) 回 復 が 見 込 まれる 方 介 護 保 険 対 象 とならない 方 は 引 き 続 き 医 療 保 険 でリハビリテーションが 受 けられるということ を 担 保 することが 必 要 平 成 25 年 12 月 4 日 第 262 回 総 会 平 成 28 年 度 改 定 まで 再 々 延 長 ( 事 務 局 資 料 ) 医 療 保 険 での 維 持 期 リハビリテーションに 一 定 のニーズが 未 だあることを 踏 まえると 経 過 措 置 を 延 長 する 必 要 があるので はないか (2 号 委 員 発 言 趣 旨 ) 現 実 的 に 経 過 措 置 の 延 長 は 必 要 介 護 へ 移 行 できない 理 由 として 心 理 的 抵 抗 感 が 大 きいからということが 挙 げられ ているが それだけではないということを 理 解 する 必 要 がある (1 号 委 員 発 言 趣 旨 ) 移 行 が 現 状 から 見 て 難 しいということで 若 干 やむを 得 ないと 思 うが 現 状 追 認 でやむを 得 ないということを 繰 り 返 して いくと そのうち 収 拾 が 付 かなくなるのではないかと 危 惧 している 34

35 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 平 成 26 年 度 改 定 における 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 促 進 等 の 取 組 1 維 持 期 のリハビリテーションの 評 価 の 見 直 し 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 221 点 199 点 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 (Ⅱ) 180 点 162 点 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 (Ⅲ) 運 動 器 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 運 動 器 リハビリテーション 料 (Ⅱ) 運 動 器 リハビリテーション 料 (Ⅲ) 90 点 163 点 154 点 85 点 介 護 保 険 の 通 所 リハビ リテーション 等 の 実 績 が ない 場 合 81 点 147 点 139 点 77 点 自 院 ( 注 ) 廃 用 症 候 群 の 場 合 に 対 する 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーションは 省 略 外 来 患 者 3 介 護 保 険 リハビリテーション 移 行 支 援 料 500 点 ( 患 者 1 人 につき1 回 限 り) 介 護 保 険 の リハビリテーションへ の 移 行 支 援 介 護 保 険 における 通 所 リハビリテーション 等 訪 問 リハビリテーション 等 の 利 用 自 宅 入 院 患 者 退 院 後 より 適 切 な 介 護 サービスへ 通 所 リハビリテーション 等 の 提 供 促 進 ( 参 考 ) 2 平 成 26 年 3 月 31 日 までとされていた 要 介 護 被 保 険 者 等 に 対 する 維 持 期 の 脳 血 管 疾 患 等 運 動 器 リハビリテーションについて この 経 過 措 置 を 平 成 28 年 3 月 31 日 までに 限 り 延 長 する ただし 入 院 患 者 に ついては 期 限 を 設 けずに 維 持 期 のリハビリテーショ ンの 対 象 患 者 とし 1 月 に13 単 位 に 限 り 疾 患 別 リハビ リテーションを 算 定 できる 介 護 支 援 連 携 指 導 料 300 点 ( 入 院 中 2 回 ) 介 護 保 険 における 居 宅 サービス 等 (リハビリテーションを 含 む) の 利 用 介 護 保 険 施 設 等 へ 入 所 35

36 介 護 保 険 のリハビリへの 移 行 が 困 難 とされる 者 の 割 合 の 変 化 平 成 25 年 度 の 検 証 調 査 においては 標 準 的 算 定 期 間 を 過 ぎてリハビリテーションを 実 施 している 外 来 患 者 のうち60-90% 程 度 が 介 護 保 険 のリハビリテーションへの 移 行 が 困 難 とされていた 一 方 平 成 27 年 度 調 査 においては 30-50% 程 度 であった 100% 維 持 期 の 要 介 護 被 保 険 者 のうち 介 護 保 険 のリハビリへの 移 行 が 困 難 とされた 外 来 患 者 の 割 合 54/60 80% 60% 40% 1048/ / / /52 933/ % 0% 平 成 25 年 度 調 査 平 成 27 年 度 調 査 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション( 廃 用 症 候 群 以 外 ) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション( 廃 用 症 候 群 ) 運 動 器 リハビリテーション 注 : 各 年 度 に 病 院 票 診 療 所 票 で 調 査 した 結 果 を 合 算 したもの 調 査 客 体 はそれぞれ 以 下 の 通 り 調 査 年 度 平 成 25 年 度 平 成 27 年 度 調 査 対 象 病 院 調 査 対 象 診 療 所 全 国 の 病 院 のうち 回 復 期 リハ 病 棟 を 有 する500 病 院 +それ 以 外 で 脳 血 管 疾 患 等 リハを 届 け 出 ている500 施 設 運 動 器 リハを 届 け 出 ている500 施 設 全 国 の 診 療 所 のうち 脳 血 管 疾 患 等 リハ 料 を 届 け 出 ている500 施 設 + 運 動 器 リハ 料 を 届 け 出 ている500 施 設 全 国 の 病 院 のうち 回 復 期 リハ 病 棟 を 有 する800 病 院 及 び 一 般 病 棟 (7 対 対 1) 届 出 病 棟 を 有 する400 病 院 全 国 の 診 療 所 のうち 脳 血 管 疾 患 等 リハ 料 または 運 動 器 リハ 料 を 届 け 出 てい る600 施 設 出 典 : 検 証 調 査 36

37 調 査 日 時 点 の A D L ( 単 位 : 点 ) * 介 護 保 険 のリハビリへの 移 行 が 困 難 とされる 者 のADL 維 持 期 リハビリテーションを 実 施 しているが 心 理 的 抵 抗 感 のために 介 護 保 険 への 移 行 が 困 難 とされた 要 介 護 被 保 険 者 のADLは 概 して 高 く また 外 来 でリハビリテーションを 開 始 したときから 大 きく 変 化 していないことが 多 かった 維 持 期 リハを 実 施 しており 心 理 的 抵 抗 感 のために 介 護 保 険 への 移 行 は 困 難 とされた 要 介 護 被 保 険 者 者 のADL* 推 移 ( 単 位 : 人 n=106) ADL 高 ADL 低 合 計 ADL 低 外 来 リハビリ 開 始 時 のADL* ADL 高 点 食 事 車 椅 子 か 15 らベッドへ 10 の 移 動 5 0 整 容 5 0 トイレ 10 動 作 5 0 入 浴 5 0 歩 行 階 段 昇 降 着 替 え 排 便 コン トロール ( 参 考 )Barthel IndexによるADL 評 価 (100 点 満 点 ) 内 容 自 立 自 助 具 などの 装 着 可 標 準 的 時 間 以 内 に 食 べ 終 える 部 分 解 除 (たとえば おかずを 切 って 細 かくしてもらう) 全 介 助 自 立 ブレーキ フットレストの 操 作 も 含 む( 歩 行 自 立 も 含 む) 軽 度 の 部 分 解 除 または 監 視 を 要 する 座 ることは 可 能 であるがほぼ 全 介 助 全 介 助 又 は 不 可 能 自 立 ( 洗 面 整 髪 歯 磨 き ひげ 剃 り) 部 分 介 助 又 は 不 可 能 自 立 ( 衣 服 の 操 作 後 始 末 ポータブル 便 器 の 洗 浄 を 含 む) 部 分 介 助 体 を 支 える 衣 服 後 始 末 に 介 助 を 要 する 全 介 助 又 は 不 可 能 自 立 部 分 介 助 又 は 不 可 能 45m 以 上 の 歩 行 補 助 具 ( 車 椅 子 歩 行 器 は 除 く) 使 用 の 有 無 は 不 問 45m 以 上 の 介 助 歩 行 歩 行 器 の 使 用 を 含 む 歩 行 不 能 の 場 合 車 椅 子 にて45m 以 上 の 操 作 可 能 上 記 以 外 自 立 手 すりなどの 使 用 の 有 無 は 問 わない 介 助 又 は 監 視 を 要 する 不 能 自 立 靴 ファスナー 装 具 の 着 脱 を 含 む 部 分 介 助 標 準 的 な 時 間 内 半 分 以 上 は 自 分 で 行 える 上 記 以 外 失 禁 なし 浣 腸 坐 薬 の 取 り 扱 いも 可 能 ときに 失 禁 あり 浣 腸 坐 薬 の 取 り 扱 いに 介 助 を 要 する 者 も 含 む 上 記 以 外 排 尿 コン 10 失 禁 なし 収 尿 器 の 取 り 扱 いも 可 能 太 枠 囲 みは5 人 以 上 のもの トロール 5 ときに 失 禁 あり 収 尿 器 の 取 り 扱 いに 介 助 を 要 する 者 も 含 む 0 上 記 以 外 *Barthel Indexによる 評 価 (100 点 満 点 ) 詳 細 は 右 表 を 参 照 出 典 : 検 証 調 査 37

38 維 持 期 リハの 患 者 のリハビリ 期 間 の 長 期 化 維 持 期 リハの 外 来 患 者 のうち 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 )では 過 半 数 が 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 ) 運 動 器 リハにお いても それぞれ20-30% 前 後 が 標 準 的 算 定 日 数 以 後 3 年 以 上 経 過 しており 一 部 の 患 者 で 医 療 保 険 による 維 持 期 リハが 長 期 化 し ていることが 認 められた 維 持 期 リハの 外 来 患 者 における 標 準 的 算 定 日 数 経 過 後 の 期 間 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 以 外 )(n=2,645) 3 年 以 上 脳 血 管 疾 患 等 リハ( 廃 用 症 候 群 )(n=44) 3 年 以 上 運 動 器 リハ(n=3,039) 3 年 以 上 1 年 未 満 1 年 以 上 2 年 未 満 2 年 以 上 3 年 未 満 3 年 以 上 出 典 : 平 成 27 年 検 証 調 査 38

39 医 療 保 険 と 介 護 保 険 におけるリハビリテーションの 比 較 中 医 協 総 改 維 持 期 の 患 者 が 医 療 保 険 から 介 護 保 険 に 移 行 した 場 合 月 あたりの 報 酬 額 等 に 大 きな 差 はない 医 療 保 険 1 疾 患 別 リハビリテーション 脳 血 管 :180 日 超 運 動 器 :150 日 超 例 )20 分 13 回 / 月 =260 分 ( 上 限 :13 単 位 / 月 20 分 =260 分 / 月 ) 介 護 保 険 ( 通 常 規 模 型 : 通 所 リハビリテーション: 短 時 間 リハビリテーションの 場 合 2) ~3ヶ 月 例 )40 分 8 回 / 月 =320 分 ( 短 期 集 中 個 別 リハビリを 実 施 した 場 合 の 下 限 ) 3ヶ 月 ~ リハビリテーション 計 画 に 基 づいて 理 学 療 法 作 業 療 法 等 を 実 施 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 ( 点 単 位 ) 0 脳 血 管 疾 患 リハ (Ⅰ) 運 動 器 リハ(Ⅱ) 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 再 診 料 リハ 総 合 計 画 評 価 料 疾 患 別 リハ 料 基 本 サービス 費 リハビリマネジメント 加 算 3 短 期 集 中 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 < 再 診 料 > 72 点 / 日 - 診 療 報 酬 - <リハ 総 合 計 画 評 価 料 > 300 点 / 月 < 疾 患 別 リハ>- 要 介 護 保 険 者 等 - 脳 血 管 等 (Ⅰ) 221 点 / 単 位 運 動 器 (Ⅱ) 154 点 / 単 位 - 介 護 報 酬 - < 基 本 サービス 費 > 要 介 護 単 位 / 日 要 介 護 単 位 / 日 要 介 護 単 位 / 日 要 介 護 単 位 / 日 要 介 護 単 位 / 日 <リハビリマネジメント 加 算 Ⅰ 3> 230 単 位 / 月 < 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 4> ~3ヶ 月 :110 点 / 日 1: 医 療 機 関 の 外 来 リハビリテーションを 受 けていると 仮 定 2:1~2 時 間 未 満 のリハビリテーションを 提 供 した 場 合 と 仮 定 3:リハビリテーション 計 画 を 策 定 し 通 所 リハビリテーションを 実 施 した 場 合 に 算 定 リハビリテーションマネジメント 加 算 はⅠが230 単 位 / 月 Ⅱが6 月 まで1020 単 位 / 月 6 月 ~700 単 位 / 月 ここではⅠを 基 に 計 算 4: 退 院 ( 所 ) 日 または 認 定 日 から3ヶ 月 以 内 : 週 2 回 以 上 1 回 当 たり40 分 以 上 の 個 別 リハビリテーションを 行 った 場 合 に 算 定 できる 39

40 通 所 訪 問 リハビリテーションを 提 供 する 事 業 所 数 受 給 者 数 の 増 加 介 護 保 険 における 通 所 訪 問 リハビリテーションを 提 供 する 事 業 所 の 数 サービス 受 給 者 の 数 は 平 成 20 年 以 降 一 貫 して 増 加 傾 向 に ある ( 事 業 所 数 ) (カ 所 ) 8,400 8,200 8,000 7,800 7,600 7,400 7,200 7,000 6,800 6,600 6,400 通 所 リハを 提 供 する 事 業 所 数 サービス 受 給 者 数 ,530 6,539 サービス 受 給 者 ( 千 人 ) , , , , ,860 事 業 所 数 (カ 所 ) ( 受 給 者 数 ) ( 千 人 ) 7, ( 事 業 所 数 ) (カ 所 ) 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 2, ,848 訪 問 リハを 提 供 する 事 業 所 数 サービス 受 給 者 数 サービス 受 給 者 ( 千 人 ) , , , ,573 3,488 3,322 事 業 所 数 (カ 所 ) ( 受 給 者 数 ) ( 千 人 ) , 出 典 : 介 護 給 付 費 実 態 調 査 40

41 中 医 協 総 改 ( 参 考 ) 介 護 保 険 法 における 指 定 居 宅 サービス 事 業 者 の 特 例 について 指 定 居 宅 サービス 事 業 所 の 特 例 (みなし 指 定 ) 介 護 保 険 法 第 71 条 の 要 約 病 院 等 について 健 康 保 険 法 第 63 条 第 3 項 第 一 号 の 規 定 による 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 の 指 定 があったとき( 同 法 第 69 条 の 規 定 により 同 号 の 指 定 があったものと 見 なさ れたときも 含 む)は その 指 定 の 時 に 当 該 病 院 等 の 開 設 者 について 当 該 病 院 等 により 行 われる 居 宅 サービス( 病 院 又 は 診 療 所 にあっては 居 宅 療 養 管 理 指 導 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 及 び 通 所 リハビリテーションに 限 り 薬 局 にあっては 居 宅 療 養 管 理 指 導 に 限 る)の 指 定 があったものとみなす ( 参 考 ) 医 療 法 人 が 行 う 介 護 保 険 サービス 種 類 別 の 請 求 事 業 所 数 居 宅 療 養 管 理 指 導 を 提 供 している 事 業 所 数 6,278 事 業 所 訪 問 看 護 を 提 供 している 事 業 所 数 3,374 事 業 所 訪 問 リハビリテーションを 提 供 している 事 業 所 数 2,606 事 業 所 通 所 リハビリテーションを 提 供 している 事 業 所 数 5,601 事 業 所 出 典 : 介 護 給 付 費 実 態 調 査 ( 平 成 27 年 4 月 審 査 分 ) 41

42 同 一 の 施 設 で 医 療 保 険 の 外 来 リハと 介 護 保 険 のリハ( 通 所 リハ)の 両 方 を 行 っている 施 設 の 例 同 一 の 施 設 において 同 一 の 日 に 医 療 保 険 の 外 来 リハと 介 護 保 険 のリハを 両 方 とも 実 施 している 例 がある 事 例 1: 45m 2 のスペース PT/OT/ST 各 1 名 看 護 師 1 名 で 医 療 保 険 のリハと 介 護 保 険 の 通 所 リハを 交 互 に 実 施 9:00-10:00 10:00-12:00 13:00-14:00 14:00-16:00 ( 医 療 保 険 ) 3 名 を 対 象 に 個 別 リハ ( 介 護 保 険 ) 15 名 を 対 象 に 個 別 集 団 リハ ( 医 療 保 険 ) 3 名 を 対 象 に 個 別 リハ ( 介 護 保 険 ) 15 名 を 対 象 に 個 別 集 団 リハ 事 例 2: 75m 2 のスペース PT/OT/ST 各 2 名 で 医 療 保 険 のリハと 介 護 保 険 の 通 所 リハを 並 行 して 実 施 9:00-12:00 13:30-16:30 ( 医 療 保 険 ) 9 名 を 対 象 に 個 別 リハ ( 介 護 保 険 ) 10 名 を 対 象 に 個 別 集 団 リハ 9:00-11:00 ( 介 護 保 険 ) 10 名 を 対 象 に 個 別 集 団 リハ 13:00-15:00 ( 医 療 保 険 ) 9 名 を 対 象 に 個 別 リハ 42

43 介 護 保 険 のリハビリへの 移 行 が 困 難 と 見 込 まれる 理 由 維 持 期 リハの 外 来 患 者 が 介 護 保 険 のリハビリテーションへ 移 行 するのが 困 難 になる 理 由 としては 患 者 の 心 理 的 抵 抗 感 介 護 保 険 の リハでは 医 学 的 に 必 要 なリハビリが 提 供 できない 通 所 リハの 質 が 不 明 介 護 保 険 のリハビリでは 患 者 の 医 学 的 リスクに 対 応 できない 等 が 挙 げられた 介 護 のリハビリテーションの 質 に 対 する 不 安 は 介 護 へ 移 行 することの 心 理 的 抵 抗 感 の 内 容 としても 挙 げられていた 病 院 外 来 患 者 (n=165 施 設 ) 0% 10% 20% 30% 40% 診 療 所 外 来 患 者 (n=301 施 設 ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 患 者 にとって 医 療 から 介 護 へ 移 行 することの 心 理 的 抵 抗 感 が 大 きいから 33.3% 通 所 リハではリハビリの 質 が 不 明 であるから 50.7% 介 護 保 険 のリハヒ リでは 医 学 的 に 必 要 な リハヒ リが 提 供 できないと 考 えられるから 31.5% 患 者 にとって 医 療 から 介 護 へ 移 行 することの 心 理 的 抵 抗 感 が 大 きいから 37.3% 通 所 リハではリハヒ リの 質 が 不 明 であるから 29.1% 介 護 保 険 のリハビリでは 患 者 の 医 学 的 リスクに 対 応 できないため 29.9% 介 護 保 険 のリハヒ リでは 患 者 の 医 学 的 リスクに 対 応 できないから 24.8% 介 護 保 険 のリハビリでは 医 学 的 に 必 要 な リハビリが 提 供 できないと 考 えられるから 29.9% 介 護 保 険 によるリハヒ リテーションを 利 用 すると 支 給 限 度 額 を 超 えるから 18.2% 自 院 近 隣 で 通 所 リハを 提 供 していないから 19.4% 自 院 近 隣 で 通 所 リハを 提 供 していないから 12.1% 介 護 保 険 によるリハヒ リテーションを 利 用 すると 支 給 限 度 額 を 超 えるから 11.9% 介 護 保 険 の 事 務 負 担 が 大 きいから 4.2% 患 者 にとって 要 介 護 認 定 の 申 請 が 負 担 であるから 6.0% 患 者 にとって 要 介 護 認 定 の 申 請 が 負 担 であるから 3.6% 介 護 保 険 の 事 務 負 担 が 大 きいから 1.5% その 他 31.5% その 他 31.3% 0% 20% 40% 60% 80% 0% 20% 40% 60% 80% 介 護 を 受 けるということの 社 会 的 イメージ 35.3% 介 護 を 受 けるということの 社 会 的 イメージ 59.5% 介 護 のリハビリテーションの 質 に 対 する 不 安 61.1% 介 護 のリハビリテーションの 質 に 対 する 不 安 65.8% 介 護 サービス 利 用 者 との 心 理 的 な 壁 35.3% 介 護 サービス 利 用 者 との 心 理 的 な 壁 31.5% 障 害 を 受 容 する 心 理 的 抵 抗 18.0% 障 害 を 受 容 する 心 理 的 抵 抗 12.6% その 他 20.4% その 他 7.2% 出 典 : 平 成 27 年 検 証 調 査 43

44 リハビリテーションの 展 開 と3つのアプローチ 介 護 保 険 においては 心 身 機 能 へのアプローチのみならず 活 動 参 加 へのアプローチにも 焦 点 を 当 て これらのアプローチを 通 して 利 用 者 の 生 活 機 能 を 総 合 的 に 向 上 発 展 させていくリハビリテーションを 推 進 している < 役 割 の 創 出 社 会 参 加 の 実 現 > 地 域 の 中 に 生 きがい 役 割 をもって 生 活 できるような 居 場 所 と 出 番 づくりを 支 援 する 家 庭 内 の 役 割 づくりを 支 援 する 生 活 機 能 <IADL 向 上 への 働 きかけ> 掃 除 洗 濯 料 理 外 出 等 ができるように 意 欲 への 働 きかけと 環 境 調 整 をする <ADL 向 上 への 働 きかけ> 食 事 排 泄 着 替 え 入 浴 等 ができるように 意 欲 への 働 きかけと 環 境 調 整 をする < 機 能 回 復 訓 練 > 座 る 立 つ 歩 く 等 ができるように 訓 練 をする 心 身 機 能 へのアプローチ 時 間 軸 活 動 へのアプローチ 参 加 へのアプローチ 発 症 等 から 早 い 時 期 に 主 として 医 療 機 関 において 心 身 の 機 能 回 復 を 主 眼 としたリハビリテーションを 実 施 回 復 の 限 界 を 十 分 考 慮 せず 心 身 機 能 へのアプローチによ るリハビリテーションを 漫 然 と 提 供 し 続 けた 場 合 活 動 参 加 へのアプローチによるリハビリテーションへ 展 開 する 機 を 逸 し 結 果 として 患 者 の 社 会 復 帰 を 妨 げてしまう 可 能 性 がある 治 療 を 継 続 しても 状 態 の 改 善 は 期 待 できないという 医 学 的 判 断 ののちも 主 として 介 護 保 険 サービス 提 供 施 設 において 残 存 機 能 を 活 かしながらADL IADL 社 会 参 加 等 の 回 復 を 目 指 し 更 なるリハビリテーションを 実 施 日 常 生 活 や 社 会 参 加 に 伴 う 実 践 的 な 活 動 を 通 じて 心 身 機 能 を 維 持 患 者 が 心 身 機 能 へのアプローチによる 機 能 回 復 訓 練 のみをリハビリテーションととらえていた 場 合 介 護 保 険 によるリハビリテーションを 質 が 低 い 不 十 分 と 感 じる 場 合 がある 44

45 医 学 的 リハビリテーションの 進 め 方 ( 参 考 ) 医 学 的 リハビリテーションは 心 身 機 能 の 回 復 訓 練 に 終 始 するのではなく 常 に 予 後 を 意 識 し 残 存 機 能 を 活 かした 活 動 参 加 を 念 頭 に 置 きながら 進 めることが 推 奨 されている 特 に 患 者 について 予 測 される 予 後 等 から 参 加 レベルの 目 標 を 設 定 し そこから 逆 算 して 活 動 の 目 標 心 身 機 能 の 目 標 を 定 め 当 該 目 標 を 各 分 野 の 共 通 認 識 としてリハビリテーションを 進 めることが 望 ましいとされている 医 学 的 リハビリテーションの 進 め 方 の 分 類 0. 心 身 機 能 の 回 復 訓 練 に 終 始 する 場 合 リハビリテーションとは 呼 べない 1. 段 階 論 的 アプローチ まず 心 身 機 能 の 回 復 に 努 め それが 頭 打 ちになったらADL 訓 練 などの 活 動 に 対 する 働 きかけに 移 り それが 限 界 に 達 して 初 めて 参 加 について 考 える 目 標 は 具 体 的 ではなく ADL 自 立 性 向 上 自 宅 復 帰 など 一 般 的 に 止 まる 2. 同 時 並 行 的 アプローチ 理 学 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 ソーシャルワークなどを 並 行 して 開 始 し 同 時 に 進 めていくが その 間 の 連 携 は 不 十 分 で 分 立 分 業 的 であり 目 標 すら 理 学 療 法 の 目 標 作 業 療 法 の 目 標 などとバラバラで 統 一 したものはない 3. 目 標 指 向 的 アプローチ(もっとも 望 ましい) 心 身 機 能 活 動 参 加 の 予 後 ( 適 切 なリハビリテーション プログラムでそれぞれがどこまで 回 復 するかの 予 測 )を 総 合 し 患 者 の 環 境 因 子 個 人 因 子 をも 十 分 考 慮 して 参 加 レベルの 目 標 (それをどういう 活 動 で 実 行 するかを 含 む) の 候 補 ( 選 択 肢 )を 最 低 3つつくって 患 者 に 提 示 する もちろんこの 選 択 肢 はチームの 知 恵 を 集 めて 作 る 患 者 が 熟 慮 し 家 族 とも 相 談 して 3つのうち1つを 選 べばそこで 参 加 の 目 標 が 決 まり そこから 逆 に 活 動 の 目 標 心 身 機 能 の 目 標 が 決 まる この 共 通 の 目 標 を 目 指 して 各 分 野 が 緊 密 に 協 業 してプログラムを 進 める 出 典 : 上 田 敏 標 準 リハビリテーション 医 学 第 3 版 45

46 リハビリテーションに 関 する 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 併 用 について 要 介 護 被 保 険 者 等 である 患 者 について 医 療 保 険 における 疾 患 別 リハビリテーションを 行 った 後 介 護 保 険 におけるリハビリテーションに 移 行 した 場 合 その 日 以 降 原 則 として 医 療 保 険 における 疾 患 別 リハビリ テーション 料 は 算 定 できない (ただし 医 療 保 険 におけるリハビリテーションと 介 護 保 険 におけるリハビリ テーションを 別 の 施 設 で 提 供 する 場 合 には 終 了 する 日 前 の2 月 間 に 限 り 双 方 を 併 用 できる ) 患 者 が 介 護 保 険 のリハビリテーションの 内 容 に 不 安 を 抱 いていても 医 療 保 険 による 疾 患 別 リハビリ テーションを 終 了 するか その 見 込 みをつけるまでは 介 護 保 険 のリハビリテーションを 経 験 することが できない 医 療 保 険 のリハビリテーションを 提 供 するスタッフにとっても のちに 介 護 保 険 によってどのようなリハ ビリテーションを 提 供 されるか 十 分 にわからないまま リハビリテーションの 計 画 や 実 施 を 行 わなけれ ばならない 維 持 期 における 要 介 護 被 保 険 者 のリハビリテーションを 介 護 保 険 へ 移 行 するにあたり 移 行 をより 円 滑 にするため 一 定 の 条 件 のもと 併 給 にかかる 規 定 を 緩 和 してはどうか 46

47 リハビリテーションを 実 施 している 患 者 に 対 する 説 明 支 援 等 の 内 容 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 においては 介 護 との 連 携 に 関 する 様 々な 取 り 組 みが 行 われている リハビリテーション 総 合 計 画 書 を 作 成 する 場 合 身 体 機 能 やADLの 予 後 の 見 通 しまで 含 めた 説 明 が 行 われることが 多 いが 当 該 見 通 しを 医 師 が 説 明 することは 多 くない 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 において 退 院 予 定 患 者 について 行 っている 取 り 組 み( 複 数 回 答 )(n=432) 要 支 援 要 介 護 認 定 の 有 無 を 確 認 している 認 定 を 受 けていない 場 合 には 要 支 援 要 介 護 状 態 であるかを 確 認 している 介 護 支 援 専 門 員 の 有 無 を 確 認 している ケアプランの 内 容 を 確 認 している 介 護 支 援 専 門 員 がいる 場 合 には 状 態 等 連 絡 している 退 院 後 に 自 院 以 外 がリハビリを 提 供 す る 場 合 ADLの 評 価 や 目 標 等 を 伝 えて 文 書 の 送 付 だけではなく カンファレンスを 開 催 退 院 後 一 定 期 間 後 に 居 宅 訪 問 等 に よって 予 後 を 確 認 している 0% 50% 100% 全 体 (n=432) 全 体 (n=432) 0% 20% 40% 60% 80% 100% リハビリテーション 総 合 計 画 書 を 作 成 し その 内 容 を 患 者 に 2.1% 説 0.2% 明 する 際 回 復 期 リハ 病 棟 身 体 機 能 やADLの 予 63.6% 後 の 見 通 しを 含 めるか(n=432) 21.2% 7.3% 4.8% 入 院 料 1(n=165) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 2(n=229) 回 復 期 リハ 病 棟 入 院 料 3(n=35) 59.3% 59.3% 56.3% 62.9% 26.9% 30.6% 26.9% 28.6% 6.9% 2.4% 0.6% 6.1% 2.2% 0.0% 6.9% 8.6% 4.6% 4.8% 0.0% 0.0% 2.1% 0.0% 0.2% 回 復 期 リハ 病 棟 ほとんどの 場 合 で 含 める どちらかといえば 含 める 0% 63.6% 20% 40% 21.2% 60% 7.3% 80% 4.8% 100% 入 院 料 1(n=165) どちらかといえば 含 めない ほとんどの 場 合 で 含 めない 通 常 はリハヒ リテーション 総 合 計 画 書 を 作 成 しない 無 回 答 2.4% 0.6% 1.1% 1.3% 回 復 期 リハ 病 棟 全 体 (n=372) 35.2% 10.2% 47.8% 56.3% 30.6% 6.1% 4.8% 4.0% 入 院 料 2(n=229) 0.3% 2.2% 0.0% 2.1% 2.9% 回 復 期 リハ 病 回 棟 復 期 リハ 病 棟 62.9% 46.4% 7.1% 28.6% 37.1% 8.6% 0.0% 3.6% 入 院 料 3(n=35) 入 院 料 1(n=140) 身 体 機 能 やADLの 予 後 の 見 通 しを 説 明 する 職 種 (n=372) 0.7% 0.0% 0.0% 0.5% 0.0% 回 復 期 0% リハ 病 棟 20% 40% 60% 80% 100% ほとんどの 場 合 で 含 める 29.1% 12.6% どちらかといえば 含 める53.3% 4.5% 入 院 料 2(n=199) 1.1% 1.3% 0.0% どちらかといえば 含 めない ほとんどの 場 合 で 含 めない 0.0% 全 体 (n=372) 3.1% 35.2% 10.2% 47.8% 4.0% 通 常 はリハヒ リテーション 回 復 期 リハ 病 総 棟 合 計 画 書 を 作 成 しない 無 回 答 25.0% 6.3% 62.5% 0.3% 3.1% 入 院 料 3(n=32) 2.1% 2.9% 0.0% 回 復 期 リハ 病 棟 医 師 46.4% 7.1% 看 護 師 37.1% 3.6% 入 院 料 1(n=140) 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 社 会 福 祉 士 0.7% その 他 特 に 決 まっていない 0.5% 0.0% 回 復 期 リハ 病 棟 無 回 答 29.1% 12.6% 53.3% 4.5% 入 院 料 2(n=199) 0.0% 0.0% 出 典 : 平 成 27 年 検 証 3.1% 調 査 回 復 期 リハ 病 棟 25.0% 6.3% 62.5% 3.1% 47 入 院 料 3(n=32) 4.6%

48 維 持 期 リハビリテーションに 係 る 課 題 と 論 点 課 題 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 については 医 療 介 護 の 役 割 分 担 等 の 観 点 から 必 要 と 考 えられ 平 成 24 年 度 平 成 26 年 度 の 診 療 報 酬 改 定 時 にも 議 論 されたが 介 護 保 険 におけるリハビリテーション 体 制 整 備 等 の 理 由 で 延 期 さ れてきた 平 成 26 年 度 改 定 においては 平 成 28 年 4 月 1 日 以 降 入 院 中 以 外 で 維 持 期 のリハビリテーションを 実 施 している 要 介 護 被 保 険 者 について 原 則 として 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 運 動 器 リハビリテーション 料 が 医 療 保 険 での 算 定 対 象 外 と し 必 要 に 応 じて 介 護 保 険 によるリハビリテーションへ 移 行 することとされた 治 療 継 続 により 状 態 の 改 善 が 期 待 できると 医 学 的 に 判 断 される 場 合 や 摂 食 機 能 療 法 など 他 のリハビリを 実 施 している 場 合 等 には 移 行 の 対 象 外 とされている 介 護 保 険 における 受 け 入 れ 体 制 の 整 備 等 については 通 所 リハビリテーションを 実 施 する 事 業 所 数 が 増 加 しているなど 進 捗 がみられる 一 方 介 護 保 険 への 移 行 が 困 難 とされる 患 者 も 未 だいることが 報 告 されている 介 護 保 険 への 移 行 が 困 難 とされる 理 由 としては 介 護 保 険 によるリハビリテーションの 質 等 に 対 する 不 安 介 護 の 対 象 となる ことに 対 する 心 理 的 な 抵 抗 感 患 者 の 医 学 的 リスクへの 対 応 に 関 する 不 安 等 が 挙 げられている 論 点 要 介 護 者 被 保 険 者 については 平 成 28 年 4 月 から 維 持 期 リハビリテーションを 介 護 保 険 へ 移 行 することとされているが 移 行 の 例 外 とすべき 患 者 の 状 態 等 として 現 行 で 例 外 とすることとされているもののほか どのようなものあるか 介 護 保 険 のリハビリテーションに 対 する 不 安 や 抵 抗 感 を 解 消 する 観 点 医 療 介 護 の 連 携 をより 緊 密 にして 患 者 にとって 必 要 なリハビリテーションが 継 続 的 に 提 供 されるようにする 観 点 心 身 機 能 へのアプローチによるリハビリテーションから 活 動 参 加 へのアプローチによるリハビリテーションへの 発 展 を 支 援 する 観 点 等 から 以 下 を 実 施 してはどうか 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 又 は 運 動 器 リハビリテーションを 実 施 している 要 介 護 者 について 標 準 的 算 定 日 数 の3 分 の1が 経 過 する 日 までを 目 安 に 医 師 が 機 能 予 後 の 見 通 しを 説 明 し 患 者 の 生 きがいや 人 生 観 等 を 把 握 し それを 踏 まえて 必 要 に 応 じて 多 職 種 が 連 携 してリハビリテーションの 内 容 を 調 整 するとともに 将 来 介 護 保 険 による リハビリテーションが 必 要 と 考 えられる 場 合 には 介 護 支 援 専 門 員 と 協 働 して 介 護 保 険 によるリハビリテーションを 紹 介 し 見 学 体 験 等 を 提 案 することを 評 価 してはどうか また そのような 対 応 を 伴 わずに 行 われる 疾 患 別 リハビリ テーションの 評 価 を 見 直 してはどうか 上 記 紹 介 提 案 等 が 行 われた 後 は 介 護 保 険 によるリハビリテーションを 体 験 として 必 要 な 程 度 医 療 保 険 によるリ ハビリテーションと 併 用 できるようにしてはどうか 48

49 4. 施 設 基 準 等 における 人 員 配 置 の 弾 力 化 について 1) 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 2)リハビリテーション 職 の 専 従 規 定 3) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 体 制 強 化 加 算 49

50 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 の 施 設 基 準 届 出 数 月 あたり 算 定 件 数 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 の 届 出 施 設 数 月 あたり 算 定 件 数 は 疾 患 別 リハビリテーションの 中 では 最 も 少 ない 疾 患 別 リハの 施 設 基 準 届 出 数 疾 患 別 リハの 月 あたり 算 定 件 数 12,000 10,000 10,961 1,600,000 1,400,000 1,419,697 1,200,000 8,000 7,434 1,000,000 6, ,000 4,000 4, , , ,000 2, 心 大 血 管 疾 患 リハ 料 脳 血 管 疾 患 等 リハ 料 200,000 34,882 48,484 0 運 動 器 呼 吸 器 心 大 血 管 疾 患 脳 血 管 疾 患 等 運 動 器 呼 吸 器 リハ 料 リハ 料 リハ 料 リハ 料 リハ 料 リハ 料 平 成 26 年 7 月 1 日 時 点 定 例 報 告 50

51 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 の 人 員 要 件 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (Ⅰ)(Ⅱ)は 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 標 榜 が 必 要 など 対 象 が 限 られている 一 方 (Ⅱ)の 要 件 を 満 たした 医 療 機 関 がさらに(Ⅰ)を 満 たすことは 比 較 的 容 易 になっている 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅰ) 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅱ) 点 数 205 点 105 点 標 榜 診 療 科 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 医 師 心 大 血 管 疾 患 リハの 経 験 を 有 する 医 師 心 大 血 管 疾 患 リハの 経 験 を 有 する 専 従 の 常 勤 理 学 療 法 士 心 大 血 管 疾 患 リハの 経 験 を 有 する 専 従 の 常 勤 看 護 師 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 心 大 血 管 疾 患 リハ を 実 施 している 時 間 帯 に 常 時 勤 務 同 一 人 でも 可 専 任 常 勤 1 名 以 上 合 わせて2 名 以 上 (1 名 は 専 任 で 可 ) ( 一 方 が2 名 も 可 ) いずれか 常 勤 1 名 以 上 いずれか1 名 以 上 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 標 榜 が 必 須 であるため (Ⅱ)の 医 療 機 関 でも 当 該 科 の 医 師 が 常 勤 して いることが 多 いと 考 えられる 当 該 医 師 が 心 大 血 管 疾 患 リハの 経 験 を 積 めば (Ⅰ)の 要 件 が 満 たせる (Ⅱ)の 要 件 に 加 えて 常 勤 理 学 療 法 士 又 は 常 勤 看 護 師 を1 人 専 任 とすれば (Ⅰ)の 要 件 が 満 たせ る 51

52 心 大 血 管 疾 患 リハ 料 (Ⅰ) 及 び(Ⅱ)の 届 出 数 等 の 比 率 届 出 医 療 機 関 数 月 あたり 算 定 件 数 とも 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (Ⅰ)が(Ⅱ)を 大 幅 に 上 回 っている 届 出 医 療 機 関 数 月 あたり 算 定 件 数 , , , , , , , ,000 0 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅰ) 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅱ) 0 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅰ) 心 大 血 管 疾 患 リハ(Ⅱ) 医 療 課 調 べ( 平 成 26 年 7 月 1 日 時 点 定 例 報 告 ) 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 52

53 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーションの 安 全 性 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーションの 安 全 性 は 高 く いくつかの 場 合 を 除 いて 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 のない 医 療 機 関 でも 安 全 に 実 施 可 能 であるとされている 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2012 年 改 訂 版 ) 現 在 では 嫌 気 性 代 謝 閾 値 レベルの 運 動 強 度 の 有 酸 素 運 動 が 一 般 に 推 奨 されるが このよう な 個 人 の 運 動 能 力 及 び 病 態 に 応 じた 運 動 処 方 による 運 動 療 法 は 運 動 中 の 心 事 故 や 他 の 有 害 事 象 の 発 生 を 増 さず 安 全 性 が 確 立 されている 急 性 心 筋 梗 塞 狭 心 症 開 心 術 後 大 血 管 疾 患 慢 性 心 不 全 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 常 勤 医 師 がいない 医 療 機 関 で 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーションを 行 う 場 合 に 考 えられる 対 象 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 医 師 が 常 勤 していない 場 合 は 発 症 日 より1か 月 以 上 経 過 したものに 限 る 特 に 制 限 なし 特 に 制 限 なし 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 医 師 が 常 勤 していない 場 合 は 発 症 日 より1か 月 以 上 経 過 したものに 限 る 特 に 制 限 なし 末 梢 動 脈 閉 塞 性 疾 患 特 に 制 限 なし 日 本 心 臓 リハビリテーション 学 会 医 療 技 術 評 価 提 案 書 より 53

54 課 題 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 に 係 る 課 題 と 論 点 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 の 届 出 医 療 機 関 数 算 定 件 数 は 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 中 でも 最 も 少 ない 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 の 施 設 基 準 においては (Ⅰ)(Ⅱ)のいずれにおいても 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 標 榜 が 必 須 となっており 特 に(Ⅱ)においては 実 質 的 に 届 出 が 難 しい 要 因 と なっている 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 を 届 け 出 ている 施 設 算 定 している 患 者 の 多 くにおいて 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (Ⅰ)が 届 出 算 定 されており 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (Ⅱ)は あまり 利 用 されていない 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーションの 安 全 性 は 高 く いくつかの 場 合 を 除 いて 循 環 器 科 又 は 心 臓 血 管 外 科 の 医 師 が 勤 務 していない 医 療 機 関 でも 安 全 に 実 施 可 能 であるとされている 論 点 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーションを 提 供 する 医 療 機 関 を 確 保 する 観 点 から 例 えば 循 環 器 科 や 心 臓 血 管 外 科 の 標 榜 がなくても 一 部 の 疾 患 について 心 大 血 管 疾 患 リハの 経 験 を 有 する 医 師 が 実 施 す る 場 合 など 安 全 性 と 有 効 性 が 維 持 できる 場 合 には 実 施 できることとしてはどうか 54

55 4. 施 設 基 準 等 における 人 員 配 置 の 弾 力 化 について 1) 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 2)リハビリテーション 職 の 専 従 規 定 3) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 体 制 強 化 加 算 55

56 リハビリテーション 職 の 専 従 規 定 リハビリテーションはその 実 施 時 間 が 明 確 に 区 切 れるものがあること リハビリテーションの 種 類 によっては 対 象 者 が 限 定 されるものもあること 等 から リハビリテーションにおいては 専 従 であっても 兼 任 が 例 外 的 に 認 められる 場 合 専 従 であっても 他 の 業 務 への 従 事 が 例 外 的 に 認 められる 場 合 がある 専 従 規 定 の 原 則 ある 診 療 報 酬 項 目 の 施 設 基 準 の 専 従 として 届 け 出 ている 者 は 他 に 定 めがない 限 り 他 の 施 設 基 準 の 専 従 者 として 届 け 出 ることや 他 の 項 目 の 業 務 に 従 事 して 診 療 報 酬 点 数 を 算 定 することはできない 専 従 者 であっても 兼 任 が 認 められる 組 み 合 わせ( 例 ) 心 大 血 管 疾 患 リハとその 他 のリハ( 実 施 日 時 間 が 異 なる 場 合 ) 脳 血 管 疾 患 等 リハ 運 動 器 リハ 呼 吸 器 リハ 障 害 児 ( 者 )リハ がん 患 者 リハ( 理 学 療 法 士 または 作 業 療 法 士 の 場 合 ) 脳 血 管 疾 患 等 リハ 集 団 コミュニケーション 料 がん 患 者 リハ( 言 語 聴 覚 士 の 場 合 ) 専 従 者 であっても 他 の 業 務 への 従 事 が 認 められる 場 合 ( 例 ) 心 大 血 管 疾 患 リハの 専 従 者 が 心 大 血 管 疾 患 リハを 実 施 しない 時 間 帯 において 他 の 疾 患 別 リハ 障 害 児 ( 者 )リハ がん 患 者 リハに 従 事 する 場 合 脳 血 管 疾 患 等 リハ 運 動 器 リハ 呼 吸 器 リハ 障 害 児 ( 者 )リハ 又 はがん 患 者 リハの 専 従 者 について 当 該 リハの 行 われる 日 時 間 が 所 定 労 働 時 間 に 満 たない 場 合 で 当 該 リハの 実 施 時 間 以 外 に 他 の 業 務 に 従 事 する 場 合 摂 食 機 能 療 法 の 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 の 専 従 者 が 摂 食 機 能 療 法 を 実 施 しない 時 間 帯 において 脳 血 管 疾 患 等 リハ 集 団 コミュニケーション 療 法 がん 患 者 リハ 及 び 認 知 症 患 者 リハに 従 事 する 場 合 56

57 難 病 患 者 リハビリテーション 難 病 患 者 リハビリテーションの 施 設 基 準 においては 2 名 の 専 従 者 が 求 められている 難 病 疾 患 リハビリテーション 料 は 対 象 者 が 少 なく 算 定 回 数 も 低 いが 専 従 者 には 他 の 施 設 基 準 の 専 従 者 との 兼 任 や 当 該 リハを 実 施 しない 日 における 他 の 業 務 への 従 事 が 認 められていないため 医 療 機 関 の 負 担 が 大 きい 難 病 患 者 リハビリテーション 料 (1 日 につき640 点 ) 対 象 疾 患 ( )を 有 する 入 院 中 の 患 者 以 外 の 患 者 に 対 して 社 会 生 活 機 能 の 回 復 を 目 的 としてリハビリ テーションを 行 った 場 合 に 算 定 ( )ベーチェット 病 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 全 身 性 エリテマトーデス スモン 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 強 皮 症 皮 膚 筋 炎 及 び 多 発 性 筋 炎 結 節 性 動 脈 周 囲 炎 ビュルガー 病 脊 髄 小 脳 変 性 症 悪 性 関 節 リウマチ パーキンソン 病 関 連 疾 患 ( 進 行 性 核 上 性 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 及 びパーキンソン 病 ) アミロイドーシス 後 縦 靭 帯 骨 化 症 ハンチントン 病 モヤモヤ 病 (ウィリス 動 脈 輪 閉 塞 症 ) ウェゲナー 肉 芽 腫 症 多 系 統 萎 縮 症 ( 線 条 体 黒 質 変 性 症 オリーブ 橋 小 脳 萎 縮 症 シャイ ドレーガー 症 候 群 ) 広 範 脊 柱 管 狭 窄 症 特 発 性 大 腿 骨 頭 壊 死 症 混 合 性 結 合 組 織 病 プリオン 病 ギラン バレー 症 候 群 黄 色 靭 帯 骨 化 症 シェーグレン 症 候 群 成 人 発 症 スチル 病 関 節 リウマチ 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 ライソゾーム 病 副 腎 白 質 ジストロフィー 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 神 経 炎 ( 施 設 基 準 ) 専 従 する2 名 以 上 の 従 事 者 ( 理 学 療 法 士 又 は 作 業 療 法 士 が1 名 以 上 かつ 看 護 師 が1 名 以 上 )が 勤 務 している ( 他 の 専 従 との 兼 任 や 難 病 患 者 リハビリテーションを 実 施 しない 日 における 他 の 業 務 への 従 事 については 規 定 がなく 認 められていない ) 届 出 医 療 機 関 数 66( 病 院 18 診 療 所 48) 算 定 件 数 / 月 336 件 算 定 回 数 / 月 2646 回 出 典 : 定 例 報 告 ( 平 成 26 年 7 月 ) 及 び 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 1 施 設 あたり 平 均 5 名 1 人 あたり 月 8 回 弱 ( 週 2 回 程 度 )の 実 施 57

58 言 語 聴 覚 士 の 専 従 に 関 する 規 定 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 で 新 設 された 摂 食 機 能 療 法 の 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 算 定 するにあたっては 摂 食 機 能 療 法 の 実 施 件 数 の 多 寡 によらず 専 従 の 常 勤 言 語 聴 覚 士 を 確 保 する 必 要 がある また 障 害 児 ( 者 )リハビリテーショ ン 料 の 常 勤 専 従 の 言 語 聴 覚 士 は 他 の 診 療 報 酬 項 目 のリハビリテーションの 実 施 ができないこととされている 言 語 聴 覚 士 の 専 従 に 関 する 規 定 言 語 聴 覚 士 の 配 置 に 係 る 要 件 ( 注 1) 専 従 常 勤 言 語 聴 覚 士 が 必 要 なもの 専 従 の 言 語 聴 覚 士 が 他 に 兼 任 できるもの 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 ( 言 語 聴 覚 療 法 を 行 う 場 合 ) 集 団 コミュニケーション 療 法 と 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーションの 専 従 者 は 相 互 に 兼 任 集 団 コミュニケーション 療 法 料 できる 摂 食 機 能 療 法 ( 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 算 定 する 場 合 ) 兼 任 できない 専 従 の 言 語 聴 覚 士 が 他 に 従 事 できるもの 一 定 の 条 件 下 ( 注 2)で 他 の 業 務 に 従 事 可 能 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーションに 従 事 可 能 ( 専 従 者 として 届 け 出 ている 場 合 ) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 集 団 コミュ ニケーション 療 法 に 従 事 可 能 ( 摂 食 機 能 療 法 を 実 施 しない 時 間 帯 に 限 る) 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 ( 言 語 聴 覚 療 法 を 行 う 場 合 ) 兼 任 できない 他 の 業 務 には 従 事 できない 注 1)このほかにも 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 のいずれか の 配 置 を 要 する 項 目 等 がある 注 2) 疾 患 別 リハビリテーション 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 及 びがん 患 者 リハビリテーションが 行 われる 日 時 間 が 所 定 労 働 時 間 に 満 たない 場 合 ( 参 考 ) 医 療 機 関 数 うち 算 定 が 月 20 回 未 満 の 医 療 機 関 数 摂 食 機 能 療 法 を 算 定 した 医 療 機 関 3, (20.8%) NDBデータ( 平 成 27 年 5 月 診 療 分 )より 58

59 課 題 論 点 リハビリテーション 職 の 専 従 規 定 に 係 る 課 題 と 論 点 リハビリテーションはその 実 施 時 間 が 明 確 に 区 切 れるものがあること リハビリテーションの 種 類 に よっては 対 象 者 が 限 定 されるものもあること 等 から リハビリテーションにおいては 専 従 であっても 兼 任 が 例 外 的 に 認 められる 場 合 専 従 であっても 他 の 業 務 への 従 事 が 例 外 的 に 認 められる 場 合 があ る 難 病 患 者 リハビリテーションは 対 象 者 が 少 なく 算 定 回 数 も 低 いが 2 名 の 従 事 者 の 専 従 が 求 めら れており 他 の 専 従 との 兼 任 や 難 病 患 者 リハビリテーションを 実 施 しない 日 における 他 の 業 務 への 従 事 ができない 摂 食 機 能 療 法 において 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 届 け 出 る 場 合 摂 食 機 能 療 法 の 算 定 回 数 の 多 寡 にかかわらず 摂 食 機 能 療 法 に 専 従 の 常 勤 言 語 聴 覚 士 が 必 要 となるなど 診 療 報 酬 の 算 定 上 言 語 聴 覚 士 の 業 務 が 細 分 化 されている 難 病 患 者 リハビリテーションの 実 施 日 が 他 のリハビリテーションと 異 なる 場 合 難 病 患 者 リハビリテー ションの 専 従 者 に 他 のリハビリテーションの 専 従 者 との 兼 任 を 認 めてはどうか 難 病 患 者 リハビリテーションを 行 う 日 以 外 において 難 病 患 者 リハビリテーションの 専 従 者 が 他 の 疾 患 別 リハ 障 害 児 ( 者 )リハ がん 患 者 リハに 従 事 することを 認 めてはどうか 摂 食 機 能 療 法 の 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 や 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 ( 言 語 聴 覚 療 法 を 行 う 場 合 )について 特 に 実 施 件 数 が 少 ない 場 合 等 は 届 出 の 要 件 となる 専 従 の 常 勤 言 語 聴 覚 士 が 他 の 施 設 基 準 の 専 従 者 としても 届 け 出 ることや 他 の 業 務 へ 従 事 すること 等 を 認 めてはどうか 59

60 4. 施 設 基 準 等 における 人 員 配 置 の 弾 力 化 について 1) 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 2)リハビリテーション 職 の 専 従 規 定 3) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 体 制 強 化 加 算 60

61 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 評 価 の 見 直 し 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1の 見 直 し 専 従 医 師 及 び 専 従 社 会 福 祉 士 を 配 置 した 場 合 の 評 価 を 新 設 する 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 ( 新 ) 体 制 強 化 加 算 200 点 (1 日 につき) [ 施 設 基 準 ] 1 当 該 病 棟 に 専 従 の 常 勤 医 師 1 名 以 上 及 び 専 従 の 常 勤 社 会 福 祉 士 1 名 以 上 が 配 置 され ていること 2 医 師 については 以 下 のいずれも 満 たすこと ア リハビリテーション 医 療 に 関 する3 年 以 上 の 経 験 を 有 していること イ 適 切 なリハビリテーションに 係 る 研 修 を 修 了 していること 3 研 修 は 医 療 関 係 団 体 等 が 開 催 する 回 復 期 のリハビリテーション 医 療 に 関 する 理 論 評 価 法 等 に 関 する 総 合 的 な 内 容 を 含 む 数 日 程 度 の 研 修 (14 時 間 程 度 で 修 了 証 が 交 付 さ れるもの)であり 次 の 内 容 を 含 むものである なお 研 修 要 件 については 平 成 27 年 4 月 1 日 より 適 用 する ア 回 復 期 リハビリテーションの 総 論 ウ 運 動 器 リハビリテーション オ 高 次 脳 機 能 障 害 キ 地 域 包 括 ケア イ 脳 血 管 リハビリテーション エ 回 復 期 リハビリテーションに 必 要 な 評 価 カ 摂 食 嚥 下 口 腔 ケア 4 社 会 福 祉 士 については 退 院 調 整 に 関 する3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 者 であること 61

62 リハビリテーション 体 制 強 化 加 算 の 届 出 状 況 算 定 状 況 体 制 強 化 加 算 の 届 出 算 定 は それぞれ 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1の 半 数 に 達 している 届 出 医 療 機 関 数 算 定 回 数 / 月 , , , , , , , ,000 0 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 体 制 強 化 加 算 0 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 体 制 強 化 加 算 出 典 : 医 療 課 調 べ( 平 成 26 年 7 月 現 在 ) 出 典 : 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 62

63 体 制 強 化 加 算 の 届 出 の 影 響 病 棟 に 専 従 配 属 する 常 勤 医 師 を 確 保 が 必 要 となるため 体 制 強 化 加 算 を 届 け 出 た 医 療 機 関 の 半 数 が 外 来 等 の 医 師 の 負 担 が 増 大 したと 答 えた 外 来 診 療 や 訪 問 診 療 の 提 供 を 削 減 したと 答 えた 医 療 機 関 も1 割 程 度 見 られた 体 制 強 化 加 算 の 届 出 医 療 機 関 における 外 来 や 訪 問 診 療 部 門 への 影 響 (n=119 複 数 回 答 ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 外 来 等 の 医 師 の 負 担 が 増 大 した 51.3% 病 棟 に 配 置 する 専 従 の 常 勤 医 師 の 確 保 が 難 しかった 31.1% 外 来 診 療 や 訪 問 診 療 の 提 供 を 削 減 した その 他 特 になし 2.5% 13.4% 32.8% ( 参 考 ) リハビリテーション 体 制 強 化 加 算 の 施 設 基 準 とし て 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 に 専 従 配 属 し た 常 勤 医 師 は 原 則 として 当 該 病 棟 の 患 者 に ついての 業 務 のみが 認 められるため 体 制 強 化 加 算 届 出 に 当 たっての 職 員 の 増 員 (n=119 複 数 回 答 ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 医 師 を 増 員 した 27.7% 外 来 診 療 訪 問 診 療 他 の 病 棟 の 患 者 の 診 療 ( 当 該 回 復 期 リハビ リテーション 病 棟 から 一 時 的 に 転 棟 した 患 者 の 診 療 を 含 む) 非 常 勤 の 医 師 を 常 勤 にした 1.7% 等 は 行 うことができない 社 会 福 祉 士 を 増 員 した 16.0% 非 常 勤 の 社 会 福 祉 士 を 常 勤 にした 0.0% 増 員 していない 61.3% 63

64 課 題 体 制 強 化 加 算 に 係 る 課 題 と 論 点 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 に 専 従 の 医 師 社 会 福 祉 士 を 配 置 することによって 入 院 中 の 日 常 生 活 機 能 の 改 善 平 均 在 院 日 数 の 短 縮 等 が 期 待 できることから 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 において 体 制 強 化 加 算 が 創 設 された 体 制 強 化 加 算 の 届 出 は 平 成 26 年 7 月 時 点 で 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1の 届 出 医 療 機 関 の 半 数 に 達 した 体 制 強 化 加 算 の 届 出 にあたり 病 棟 専 従 の 常 勤 医 師 の 確 保 が 必 要 となるため 一 部 に 入 院 外 医 療 を 縮 小 した 医 療 機 関 が 見 られた 論 点 地 域 包 括 ケアシステムの 中 でリハビリテーションを 推 進 していく 観 点 から 体 制 強 化 加 算 を 届 け 出 る 医 療 機 関 において 入 院 と 退 院 後 の 医 療 をつながりを 保 って 提 供 できるよう 病 棟 での 医 療 体 制 を 損 なわないための 一 定 の 条 件 の 下 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 の 専 従 の 常 勤 医 師 が 入 院 外 の 診 療 にも 一 定 程 度 従 事 できるようにしてはどうか 64

65 5. 早 期 からのリハビリテーション 実 施 の 促 進 等 について 1)ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 について 2) 初 期 加 算 早 期 加 算 慢 性 疾 患 等 の 取 り 扱 いについて 65

66 理 学 療 法 士 の 配 置 における 効 果 中 医 協 総 対 象 : 広 島 大 学 病 院 実 績 期 間 :( 病 棟 配 置 導 入 前 )07 年 10 月 ~08 年 3 月 ( 病 棟 配 置 導 入 後 )08 年 10 月 ~09 年 3 月 病 棟 : 脳 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 病 棟 人 員 配 置 : 理 学 療 法 士 2 名 を 専 属 専 属 理 学 療 法 士 の 業 務 : 病 棟 内 でのリハビリテーション 脳 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 それぞれの 症 状 検 討 カンファレンス(1/ 週 60~120 分 ) 病 棟 カンファレンス(1/ 週 30 分 )に 毎 週 参 加 カンファレンスでは 患 者 のリハビリ 状 況 をビデオ 撮 影 し 平 均 3 例 の 経 過 報 告 を5 分 程 度 毎 週 行 う 看 護 師 を 対 象 とした 勉 強 会 を 開 催 入 院 患 者 のADL 回 復 程 度 (Barthel Index:BI )の 比 較 ( 理 学 療 法 士 の 病 棟 配 置 導 入 前 後 の 比 較 ) ( 点 ) ADLの 早 期 回 復 Barthel Index 点 ( 退 院 時 BI- 入 院 時 BI) ( 日 ) 入 院 日 数 の 短 縮 理 学 療 法 士 の 病 棟 配 属 体 制 の 導 入 前 後 の 入 院 日 数 の 比 較 導 入 前 (N=84 人 ) 導 入 後 (N=104 人 ) 0.0 導 入 前 (N=84 人 ) 導 入 後 (N=104 人 ) BI: 基 本 的 生 活 動 作 に 対 する 評 価 ( 食 事 移 動 整 容 等 10 項 目 ) 出 典 : 平 田, 他 国 立 大 学 法 人 リハビリテーションコ メディカル 学 術 大 会 誌 31, 20-22, 日 本 理 学 療 法 士 協 会 提 供 資 料 - 理 学 療 法 士 の 病 棟 配 置 により 入 院 患 者 のADLの 回 復 促 進 入 院 日 数 の 短 縮 につながった 66

67 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 急 性 期 病 棟 におけるリハビリテーション 専 門 職 の 配 置 に 対 する 評 価 入 院 患 者 のADLの 維 持 向 上 等 に 対 する 評 価 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 )または 専 門 病 院 入 院 基 本 料 の 7 対 1 病 棟 10 対 1 病 棟 について リハビリテーション 専 門 職 を 配 置 した 場 合 の 評 価 を 行 う ( 新 ) ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 25 点 ( 患 者 1 人 1 日 につき) 入 院 14 日 退 院 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 患 者 1 人 につき 入 院 した 日 から 起 算 して 14 日 間 算 定 できる 目 的 入 院 患 者 のADLの 維 持 向 上 等 取 組 内 容 1. 定 期 的 なADLの 評 価 2.ADLの 維 持 向 上 等 を 目 的 とした 指 導 3. 安 全 管 理 4. 患 者 家 族 への 情 報 提 供 5.カンファレンスの 開 催 6. 指 導 内 容 等 の 記 録 疾 患 別 リハビリテーション 等 ただし ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 対 象 となる 患 者 であっても 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 運 動 器 リハビリ テーション 料 呼 吸 器 リハビリテーション 料 摂 食 機 能 療 法 視 能 訓 練 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 がん 患 者 リハビリテーション 料 認 知 症 患 者 リハ ビリテーション 料 及 び 集 団 コミュニケーション 療 法 料 を 算 定 した 場 合 は 当 該 療 法 を 開 始 した 日 から 当 該 加 算 を 算 定 することはできない 67

68 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 入 院 患 者 のADLの 維 持 向 上 等 に 対 する 評 価 2 [ 施 設 基 準 ] 1 当 該 病 棟 に 専 従 の 常 勤 理 学 療 法 士 常 勤 作 業 療 法 士 又 は 常 勤 言 語 聴 覚 士 が1 名 以 上 配 置 されている こと 2 当 該 保 険 医 療 機 関 において リハビリテーション 医 療 に 関 する3 年 以 上 の 経 験 及 びリハビリテーション 医 療 に 係 る 研 修 を 修 了 した 常 勤 医 師 が 1 名 以 上 勤 務 していること 3 研 修 は 医 療 関 係 団 体 等 が 開 催 する 急 性 期 のリハビリテーション 医 療 に 関 する 理 論 評 価 法 等 に 関 する 総 合 的 な 内 容 を 含 む 研 修 (2 日 以 上 かつ10 時 間 以 上 で 修 了 証 が 交 付 されるもの)であり 次 の 内 容 を 含 むものである なお 研 修 要 件 は 平 成 27 年 4 月 1 日 より 適 用 する ア リハビリテーション 概 論 について ( 急 性 期 リハビリテーションの 目 的 障 害 の 考 え 方 チームアプローチを 含 む ) イ リハビリテーション 評 価 法 について( 評 価 の 意 義 急 性 期 リハビリテーションに 必 要 な 評 価 を 含 む ) ウ リハビリテーション 治 療 法 について ( 運 動 療 法 作 業 療 法 言 語 聴 覚 療 法 義 肢 装 具 療 法 及 び 薬 物 療 法 を 含 む ) エ リハビリテーション 処 方 について (リハビリテーション 処 方 の 実 際 患 者 のリスク 評 価 リハビリテーションカンファレンスを 含 む ) オ 高 齢 者 リハビリテーションについて( 廃 用 症 候 群 とその 予 防 を 含 む ) カ 脳 神 経 系 疾 患 ( 急 性 期 )に 対 するリハビリテーションについて キ 心 臓 疾 患 (CCUでのリハビリテーションを 含 む )に 対 するリハビリテーションについて ク 呼 吸 器 疾 患 に 対 するリハビリテーションについて 4 当 該 病 棟 の 1 年 間 の 新 規 入 院 患 者 のうち 65 歳 以 上 の 患 者 が 8 割 以 上 又 は 循 環 器 系 の 疾 患 新 生 物 消 化 器 系 運 動 器 系 または 呼 吸 器 系 の 疾 患 の 患 者 が 6 割 以 上 であること 5 以 下 のいずれも 満 たすこと ア) 1 年 間 の 退 院 患 者 のうち 入 院 時 よりも 退 院 時 等 にADLの 低 下 した 者 の 割 合 が 3% 未 満 であること イ) 入 院 患 者 のうち 院 内 で 発 生 した 褥 瘡 患 者 の 割 合 が 1.5% 未 満 であること 68

69 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 で 常 勤 配 置 された 職 員 の 業 務 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 施 設 基 準 を 満 たす 上 で 配 置 された 職 員 は 患 者 本 人 への 訓 練 指 導 の 他 スタッフ 間 の 情 報 共 有 離 床 の 促 進 等 多 岐 にわたる 業 務 を 行 っていた 常 勤 専 従 で 配 置 された 職 員 が 行 っている 業 務 ( 複 数 回 答 )(n=21) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 患 者 本 人 への 訓 練 指 導 入 院 患 者 のADL 能 力 に 関 する スタッフ 間 の 情 報 共 有 離 床 の 促 進 病 棟 生 活 中 に 起 こりうるリスクに 関 するスタッフ 間 の 情 報 共 有 疾 患 別 リハヒ リテーションを 必 要 とする 患 者 の 洗 い 出 し 他 の 職 種 への 提 案 転 倒 転 落 リスクを 減 らす 病 棟 環 境 整 備 95.2% 90.5% 85.7% 81.0% 71.4% 66.7% 退 院 先 の 環 境 の 把 握 退 院 後 に 起 こりうるリスクに 関 する スタッフ 間 の 情 報 共 有 38.1% 47.6% 決 まっていない 検 討 中 0.0% 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 69

70 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 届 出 状 況 算 定 状 況 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 届 出 算 定 は 平 成 26 年 現 在 で 一 部 の 病 院 に 限 られている 一 般 病 棟 (7 対 1 10 対 1) 特 定 機 能 病 院 入 院 料 一 般 7 対 1 10 対 1 専 門 病 院 入 院 基 本 料 一 般 7 対 1 10 対 1 項 目 届 出 医 療 機 関 数 算 定 回 数 / 月 3,837 4,822,590 うち ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 32(0.8%) 7,150(0.1%) 出 典 : 定 例 報 告 ( 平 成 26 年 7 月 現 在 ) 社 会 医 療 診 療 行 為 別 調 査 ( 平 成 26 年 6 月 審 査 分 ) 70

71 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 届 出 における 困 難 点 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 届 出 をしない 理 由 について 過 半 数 の 医 療 機 関 が 施 設 基 準 の 要 件 を 満 たせる 見 込 みがな いと 答 えた 具 体 的 に 満 たすことが 難 しい 要 件 としては 理 学 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 のいずれか 常 勤 ( 専 従 ) 配 置 であった 届 出 をしていない 理 由 ( 複 数 回 答 n=369) 満 たせる 見 込 みが 立 たない 要 件 ( 複 数 回 答 n=245) 施 設 基 準 の 要 件 を 満 たせる 見 込 みが 立 たないから 体 制 整 備 にかかる 費 用 に 比 して 見 込 める 増 収 が 少 ないから リハヒ リテーションが 必 要 な 患 者 が 少 ないから 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 2.2% 44.4% 66.4% 理 学 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 の いずれか 常 勤 配 置 リハヒ リテーション 医 療 臨 床 経 験 3 年 以 上 で 研 修 修 了 常 勤 医 師 の 勤 務 新 規 入 院 患 者 についての 要 件 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 65.3% 32.7% 20.0% リハヒ リテーションには 特 に 注 力 していないから 0.3% 退 院 時 にADLの 低 下 した 者 の 割 合 が3% 未 満 16.3% その 他 11.4% 院 内 発 生 の 褥 瘡 保 有 入 院 患 者 の 割 合 が 1.5% 未 満 14.3% 出 典 : 検 証 調 査 (27 年 度 調 査 ) 71

72 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 実 績 評 価 に 係 る 課 題 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 施 設 基 準 の 一 部 は 予 定 手 術 症 例 では 満 たしにくい ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 施 設 基 準 ( 抄 ) 年 間 の 退 院 患 者 のうち 入 院 時 よりも 退 院 時 等 にADLの 低 下 した 者 の 割 合 が 3% 未 満 であること ADL 入 院 手 術 予 定 手 術 における 入 院 中 のADL 推 移 の 推 移 (イメージ) 見 かけ 上 入 院 時 より 退 院 時 にADLが 低 下 退 院 時 間 72

73 課 題 論 点 ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 に 係 る 課 題 と 論 点 急 性 期 を 担 う 病 棟 において 早 期 のリハビリテーション 介 入 によって 入 院 に 伴 うADLの 低 下 を 回 避 し その 維 持 向 上 を 促 す 観 点 から 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 においてADL 向 上 等 体 制 加 算 が 設 けら れた ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 届 出 は 平 成 27 年 7 月 時 点 で32 医 療 機 関 であり 対 象 となる 入 院 料 を 届 け 出 ている 医 療 機 関 の0.8%であった 届 出 が 困 難 な 理 由 としては 施 設 基 準 が 満 たせない 十 分 な 増 収 が 見 込 めない 等 であった 特 に 満 たせない 施 設 基 準 としては 常 勤 専 従 で 配 置 するリハビリテーション 職 の 確 保 であった また 同 加 算 の 施 設 基 準 における 入 退 院 時 のADLにかかる 要 件 は 予 定 手 術 等 入 院 直 後 に 大 きく ADLが 低 下 する 患 者 を 多 く 入 院 させている 病 棟 にはなじまない 急 性 期 からのリハビリテーション 介 入 を 促 進 する 観 点 から ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 がより 普 及 する よう 休 日 におけるリハビリテーションの 実 施 体 制 介 入 の 内 容 ADLの 維 持 回 復 の 実 績 等 を 勘 案 し 質 や 密 度 の 高 い 介 入 を 行 っていると 認 められる 病 棟 のADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 について 評 価 を 充 実 させてはどうか ADL 低 下 者 の 割 合 についての 実 績 要 件 については 予 定 手 術 に 伴 うADLの 低 下 を 勘 案 し 例 えば 入 院 直 後 に 全 身 麻 酔 を 伴 う 手 術 を 行 った 患 者 については 手 術 日 前 後 のADLの 低 下 を 除 いて 評 価 でき ることとしてはどうか 73

74 5. 早 期 からのリハビリテーション 実 施 の 促 進 等 について 1)ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 について 2) 初 期 加 算 早 期 加 算 慢 性 疾 患 等 の 取 り 扱 いについて 74

75 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 初 期 加 算 早 期 加 算 発 症 早 期 より 開 始 するリハビリテーションは 有 効 性 が 高 いことから 早 期 のリハビリテーションの 充 実 を はかるため 疾 患 別 リハビリテーションには 早 期 加 算 初 期 加 算 が 設 けられている 初 期 加 算 45 点 / 単 位 ( 医 療 機 関 にリハビリ 科 の 常 勤 の 医 師 が1 名 配 置 されていることが 必 要 ) 早 期 加 算 30 点 / 単 位 治 療 開 始 日 14 日 目 まで 30 日 目 まで 日 数 75

76 疾 患 別 リハ 料 の 初 期 加 算 早 期 加 算 の 課 題 2 初 期 加 算 早 期 加 算 は 発 症 後 早 期 にリハビリテーションを 行 う 効 果 が 高 いことに 着 目 した 評 価 である が 発 症 から 遅 れてリハビリテーションを 行 う 場 合 であっても 治 療 開 始 日 を 基 準 として 初 期 加 算 早 期 加 算 が 算 定 可 能 となっている 発 症 等 疾 患 別 リハビリテーション 発 症 後 早 期 のリハを 評 価 初 期 加 算 45 点 / 単 位 早 期 加 算 30 点 / 単 位 発 症 等 から 遅 れて リハビリを 行 う 場 合 慢 性 疾 患 等 のため 発 症 時 期 が 不 明 の 場 合 治 療 開 始 日 14 日 目 まで 30 日 目 まで こうした 場 合 にも 治 療 開 始 日 から 初 期 加 算 早 期 加 算 を 算 定 可 能 疾 患 別 リハビリテーション 疾 患 別 リハビリテーション 76

77 慢 性 疾 患 の 発 症 日 にかかる 課 題 リハビリテーションにかかる 診 療 報 酬 においては 算 定 の 可 否 等 の 判 断 において 発 症 手 術 又 は 急 性 増 悪 を 明 確 にする 必 要 があるものがあり 慢 性 疾 患 についてはその 判 断 が 困 難 になる 場 合 がある 判 断 において 発 症 手 術 又 は 急 性 増 悪 を 明 確 にする 必 要 があるもの 標 準 的 算 定 日 数 の 超 過 発 症 手 術 又 は 急 性 増 悪 から 日 を 超 えてリハビリテーションを 行 った 場 合 は 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 外 科 手 術 又 は 肺 炎 等 の 治 療 時 の 安 静 により 廃 用 症 候 群 を 有 しており 手 術 後 又 は 発 症 後 の 状 態 ( 手 術 又 は 発 症 後 2か 月 以 内 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 算 定 が 開 始 されたものに 限 る ) 疾 患 別 リハビリテーション 料 を1 日 9 単 位 まで 算 定 できる 者 ( 参 考 ) 脳 血 管 疾 患 等 ( )の 患 者 のうちで 発 症 後 60 日 以 内 のもの ( ) 各 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 対 象 疾 患 のうち 急 性 発 症 したもの 77

78 疾 患 別 リハ 料 の 初 期 加 算 早 期 加 算 等 に 係 る 課 題 と 論 点 課 題 発 症 手 術 等 があった 後 早 期 にリハビリテーションを 開 始 することの 有 効 性 に 鑑 み 疾 患 別 リハビリ テーション 料 には 初 期 加 算 早 期 加 算 が 設 けられている 初 期 加 算 早 期 加 算 とも 治 療 開 始 日 を 基 準 に 一 定 期 間 算 定 可 能 とされているため 発 症 手 術 等 から 早 期 にリハビリテーションを 開 始 した 場 合 のほか 発 症 手 術 等 から 時 間 が 経 過 してからリハ ビリテーションを 開 始 した 場 合 でも 同 様 に 初 期 加 算 早 期 加 算 が 算 定 可 能 になっており 早 期 にリハ ビリテーションを 開 始 するインセンティブとはなっていない また 発 症 時 期 が 明 確 でなく したがって 発 症 等 の 後 早 期 にリハビリテーションを 開 始 すること の 優 位 性 が 明 らかでない 慢 性 疾 患 においても 同 様 に 初 期 加 算 早 期 加 算 が 算 定 可 能 になっている リハビリテーションにかかる 診 療 報 酬 においては 算 定 の 可 否 等 の 判 断 において 発 症 手 術 又 は 急 性 増 悪 を 明 確 にする 必 要 があるものがあり 慢 性 疾 患 についてはその 判 断 が 困 難 になる 場 合 があ る 論 点 初 期 加 算 早 期 加 算 の 算 定 については 発 症 や 手 術 の 日 に 基 づいて 起 算 することを 原 則 としてはどう か また 慢 性 疾 患 ( 廃 用 症 候 群 を 含 む)については 初 期 加 算 早 期 加 算 の 対 象 外 としてはどうか 慢 性 疾 患 ( 廃 用 症 候 群 を 含 む)に 対 する 疾 患 別 リハビリテーションの 標 準 的 算 定 日 数 を 超 過 したかの 判 断 及 び 回 復 期 リハビリテーションを 要 する 状 態 の 判 断 にあたっては 当 該 疾 患 と 最 初 に 診 断 され た 日 ( 慢 性 疾 患 を 複 数 回 診 断 される 場 合 でも 医 学 的 に 一 連 と 考 えられるときは 最 初 の 診 断 のみ)を 起 算 日 として 整 理 してはどうか 78

79 6.その 他 1) 医 療 機 関 外 におけるリハビリテーションについて 2)リンパ 浮 腫 について 3) 摂 食 機 能 療 法 について 79

80 現 行 制 度 上 の 位 置 付 け 現 行 の 評 価 においては 疾 患 別 リハビリテーション 料 は 保 険 医 療 機 関 内 において 実 施 した 場 合 にのみ 算 定 できる 第 7 部 リハビリテーション 通 則 留 意 事 項 通 知 ( 疾 患 別 リハビリテーション 料 について) < 一 部 抜 粋 > (4) 届 出 施 設 である 保 険 医 療 機 関 内 において 治 療 訓 練 の 専 門 施 設 外 で 訓 練 を 実 施 した 場 合 においても 疾 患 別 リハビリテーションとみなすことができる (6) 疾 患 別 リハビリテーション 料 は 患 者 1 人 につき1 日 合 計 6 単 位 ( 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 患 者 については1 日 合 計 9 単 位 )に 限 り 算 定 できる 当 該 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 患 者 のうち 入 院 中 の 患 者 であって その 入 院 す る 病 棟 等 において 早 期 歩 行 ADLの 自 立 等 を 目 的 として 心 大 血 管 疾 患 リハビリテー ション 料 (Ⅰ) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 運 動 器 リハビリテーション 料 (Ⅰ) 又 は 呼 吸 器 リハビリテーション 料 (Ⅰ)を 算 定 するもの とは 訓 練 室 以 外 の 病 棟 等 ( 屋 外 を 含 む )において 早 期 歩 行 自 立 及 び 実 用 的 な 日 常 生 活 における 諸 活 動 の 自 立 を 目 的 として 実 用 歩 行 訓 練 日 常 生 活 活 動 訓 練 が 行 われた 患 者 である た だし 平 行 棒 内 歩 行 基 本 的 動 作 訓 練 としての 歩 行 訓 練 座 位 保 持 訓 練 等 のみを 行 っている 患 者 については 含 まれない 80

81 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における 復 学 復 職 に 関 する 取 組 状 況 復 職 等 に 向 けたリハビリテーションにおいて 公 共 交 通 機 関 利 用 の 訓 練 外 出 訓 練 の 実 施 は 比 較 的 少 ない 復 職 等 に 向 けて 行 った 取 組 実 施 状 況 ( 複 数 回 答 ) 公 共 交 通 機 関 利 用 外 出 訓 練 ( 通 勤 路 ) 家 族 との 連 携 推 進 職 場 訪 問 環 境 調 整 外 部 連 携 ( 職 場 )の 推 進 外 部 連 携 ( 役 所 )の 推 進 ソーシャルワーカーとの 連 携 推 進 スケジュール 管 理 行 動 学 習 ( 記 憶 判 断 ) 仕 事 で 想 定 される 動 作 訓 練 就 業 形 態 を 模 した 実 務 訓 練 3% 15% 12% 20% 19% 18% 29% 27% 26% 35% 52% 0% 20% 40% 60% ( 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 調 べ 回 復 期 病 棟 に 関 する 調 査 ~ ) 患 者 数 :n=642 直 近 6ヶ 月 に 退 院 した 復 学 復 職 家 庭 内 での 役 割 復 帰 など 社 会 復 帰 をした 患 者 81

82 医 療 機 関 内 で 行 うことが 容 易 ではない 訓 練 社 会 復 帰 を 目 指 す 観 点 から 重 要 性 が 高 い 訓 練 の 中 に 医 療 機 関 内 で 行 うことが 必 ずしも 容 易 ではないものがある リハビリテーションにむけた 患 者 の 動 機 付 け リハビリテーションの 内 容 の 最 適 化 等 において 有 用 と 考 えられるが 医 療 機 関 内 で 行 うことが 容 易 ではない 訓 練 の 例 移 動 に 関 するもの 道 路 の 横 断 エレベーター エスカレーターの 利 用 券 売 機 改 札 機 の 利 用 バス 電 車 タクシー 等 への 乗 降 自 動 車 の 運 転 復 学 復 職 に 関 するもの 特 殊 な 器 具 設 備 を 用 いた 作 業 ( 旋 盤 作 業 等 ) 農 作 業 等 の 広 い 敷 地 や 特 殊 な 機 械 を 用 いる 作 業 大 教 室 階 段 教 室 における 受 講 実 験 室 における 実 習 家 事 に 関 するもの 買 い 物 掃 除 調 理 洗 濯 等 ( 居 宅 の 設 備 が 訓 練 室 の 設 備 に 比 して 面 積 高 さが 著 しく 異 なる 場 合 等 ) 82

83 課 題 医 療 機 関 外 におけるリハビリテーションに 係 る 課 題 と 論 点 リハビリテーションの 動 機 付 けやリハビリテーションの 内 容 の 最 適 化 を 行 う 上 で 医 療 におけるリハビ リテーションの 段 階 から 移 動 復 職 復 学 生 きがい 等 にかかる 実 践 的 な 活 動 を 取 り 入 れることが 有 用 と 考 えられる 現 行 の 診 療 報 酬 においては 医 療 機 関 の 外 で 行 われるリハビリテーションは 疾 患 別 リハビリテーショ ンとして 評 価 されない しかしながら 上 記 のリハビリテーションの 中 には 医 療 機 関 内 で 実 施 することが 困 難 なものがある 論 点 IADL( 手 段 的 日 常 生 活 活 動 )や 社 会 生 活 における 活 動 の 能 力 の 獲 得 のために 実 際 の 状 況 における 訓 練 を 行 うことが 必 要 な 場 合 に 限 り 医 療 機 関 外 で 行 われるリハビリテーションについても 疾 患 別 リ ハビリテーションとして 評 価 できるよう 現 行 の 規 定 を 見 直 してはどうか 83

84 6.その 他 1) 医 療 機 関 外 におけるリハビリテーションについて 2)リンパ 浮 腫 について 3) 摂 食 機 能 療 法 について 84

85 リンパ 浮 腫 とは 体 の 中 には 動 脈 と 静 脈 のほかに リンパ 管 と 呼 ばれる 管 がある( 図 1) リンパ 管 は 全 身 の 皮 膚 のすぐ 下 に 網 目 状 に 張 り 巡 らされていて このリンパ 管 の 中 には リンパ 液 という 液 体 が 流 れている リンパ 液 は タンパクや 白 血 球 などを 運 ぶ また 腋 窩 (えきか:わきの 下 )や 首 の 付 け 根 そけい( 脚 の 付 け 根 )な どには リンパ 節 という 豆 のような 形 をした 組 織 があり 感 染 やがんが 全 身 へ 広 がることを 抑 える 役 割 を 持 つ 手 術 でリンパ 節 を 取 り 除 いたり 放 射 線 治 療 によってリンパの 流 れが 停 滞 することで 生 涯 にわたり 腕 や 脚 がむくむことがある このむくみをリンパ 浮 腫 という これは 乳 がん 子 宮 がん 卵 巣 がん 前 立 腺 がん 皮 膚 がんなどの 治 療 による 後 遺 症 の 一 つである 出 典 : 国 立 がん 研 究 センター がん 情 報 サービス 85

86 リンパ 浮 腫 による 下 肢 の 変 形 等 リンパ 浮 腫 の 病 期 が 進 むと 下 腿 等 に 著 しい 形 態 の 変 化 が 生 じる 国 際 リンパ 学 会 (ISL)によるリンパ 浮 腫 の 病 期 分 類 ISL Stage 0 期 リンパ 液 の 輸 送 に 障 害 があるが 腫 脹 が 明 らかではなく 無 症 状 の 状 態 ISL Stage 1 期 ISL Stage 2 期 前 期 ISL Stage 2 期 後 期 ISL Stage 3 期 疾 患 の 発 症 初 期 にあたる 組 織 液 の 貯 留 は 挙 上 により 軽 減 する 圧 迫 痕 ( 指 で 皮 膚 を 押 すと 痕 が できること)を 生 じる 挙 上 のみにより 腫 脹 が 軽 減 することはほとんどない 圧 迫 痕 が 明 らかである 組 織 線 維 化 が 明 らかになっているため 圧 迫 痕 ができることもあれば できないこともある 組 織 が 硬 くなり( 線 維 性 ) 圧 迫 痕 は 生 じない 肥 厚 色 素 過 剰 脂 肪 沈 着 皮 膚 の 皺 襞 の 増 生 疣 贅 過 成 長 などの 皮 膚 変 化 を 認 める ISL Stage II 前 期 ISL Stage II 後 期 ISL Stage III 期 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 辻 准 教 授 提 供 資 料 86

87 がん 術 後 のリンパ 浮 腫 の 発 生 頻 度 リンパ 浮 腫 はがん 術 後 の 患 者 等 で 高 率 に 発 症 する 多 施 設 実 態 調 査 ( 日 本 乳 癌 学 会 北 村 班 ) 対 象 : 全 国 51 施 設 における 乳 癌 術 後 1196 例 腋 窩 リンパ 節 郭 清 を 行 ったものの54.0%(28.0%は 重 症 ( ))がリンパ 浮 腫 を 発 症 リンパ 浮 腫 を 発 症 した 者 のうち20.6%が 蜂 窩 織 炎 を 合 併 軽 症 : 上 肢 の 周 径 が 術 前 と 比 較 して1cm 以 上 増 加 重 症 : 上 肢 の 周 径 が 術 前 と 比 較 して2cm 以 上 増 加 87

88 リンパ 浮 腫 に 対 する 診 療 の 診 療 報 酬 における 評 価 リンパ 浮 腫 については 平 成 20 年 の 改 定 においてリンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 が 創 設 され また 圧 迫 療 法 等 に 用 いる 弾 性 着 衣 が 療 養 費 の 支 給 対 象 となっている リンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 100 点 子 宮 がん 等 の 患 者 で 手 術 を 行 ったものに 対 し 医 師 又 は 医 師 の 指 示 に 基 づき 看 護 師 又 は 理 学 療 法 士 が リンパ 浮 腫 の 重 症 化 等 を 抑 制 するための 指 導 を 実 施 した 場 合 入 院 中 1 回 退 院 月 又 はその 翌 月 に 外 来 で1 回 に 限 り 算 定 ( 指 導 事 項 ) リンパ 浮 腫 の 病 因 と 病 態 リンパ 浮 腫 の 治 療 方 法 の 概 要 セルフケアの 重 要 性 と 局 所 へのリンパ 液 の 停 滞 を 予 防 及 び 改 善 するための 具 体 的 実 施 方 法 生 活 上 の 具 体 的 注 意 事 項 感 染 症 の 発 症 等 増 悪 事 の 対 処 方 法 治 療 に 弾 性 着 衣 等 の 使 用 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は 療 養 費 払 いで 保 険 給 付 される 88

89 リンパ 浮 腫 に 関 する 課 題 1 リンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 は 入 院 中 及 び 退 院 月 又 はその 翌 月 に 算 定 できるが がん 術 後 からリンパ 浮 腫 の 発 症 まで10 年 以 上 かかる 場 合 もあり リンパ 浮 腫 の 重 症 化 予 防 という 目 的 を 十 分 に 果 たせない 可 能 性 がある 術 後 リンパ 浮 腫 患 者 102 名 の 発 症 時 期 リンパ 浮 腫 に 関 する 患 者 の 認 識 記 憶 リンパ 浮 腫 に 関 する 指 導 参 考 : 光 嶋 勲 よくわかるリンパ 浮 腫 の 全 て 89

90 リンパ 浮 腫 に 関 する 課 題 2 リンパ 浮 腫 の 治 療 において 推 奨 されている 複 合 的 治 療 を 継 続 して 実 施 するための 診 療 報 酬 上 の 評 価 はない 国 際 リンパ 学 会 では リンパ 浮 腫 の 治 療 として 以 下 を 組 み 合 わせた 複 合 的 治 療 を 推 奨 している * 日 常 生 活 指 導 スキンケア 圧 迫 療 法 圧 迫 下 での 運 動 療 法 用 手 的 リンパドレナージ *The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 28: , 1995 こうした 治 療 に 対 する 保 険 給 付 は 入 院 中 と 退 院 直 後 の 指 導 に 関 する リンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 弾 性 着 衣 等 の 使 用 に 関 する 療 養 費 など 一 部 に 限 られており 複 合 的 治 療 を 継 続 して 実 施 することについての 診 療 報 酬 上 の 評 価 はない 90

91 課 題 リンパ 浮 腫 に 係 る 課 題 と 論 点 リンパ 浮 腫 はリンパ 液 のうっ 滞 による 浮 腫 であり がんの 術 後 等 に 好 発 する 浮 腫 による 肢 の 変 形 に よって 運 動 障 害 やQOLの 低 下 を 来 すほか うっ 滞 部 に 蜂 窩 織 炎 等 の 急 性 感 染 症 を 合 併 することも 珍 しくない リンパ 浮 腫 については 重 症 か 予 防 等 に 係 る 患 者 教 育 について リンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 が 設 けられ ているが これが 術 後 初 期 に 最 大 2 回 までの 算 定 となっている 一 方 リンパ 浮 腫 は 術 後 10 年 以 上 経 過 してから 発 症 することもあるため 十 分 な 重 症 化 予 防 の 効 果 を 上 げられないことがある リンパ 浮 腫 の 治 療 として 推 奨 されている 複 合 的 治 療 については それを 評 価 した 診 療 報 酬 項 目 が ない 論 点 現 在 術 後 初 期 に2 回 までとされている リンパ 浮 腫 指 導 管 理 料 について がんのフォローアップが 行 われる 標 準 的 な 期 間 を 目 安 とし 一 定 程 度 の 頻 度 に 限 って 更 なる 算 定 を 認 めてはどうか 医 療 機 関 において リンパ 浮 腫 の 複 合 的 治 療 に 対 する 一 定 の 資 質 を 有 する 従 事 者 が 医 師 の 指 導 監 督 の 下 で 行 う 場 合 一 定 の 期 間 及 び 回 数 に 限 って リンパ 浮 腫 に 対 する 複 合 的 治 療 を 評 価 しては どうか 91

92 6.その 他 1) 医 療 機 関 外 におけるリハビリテーションについて 2)リンパ 浮 腫 について 3) 摂 食 機 能 療 法 について 92

93 摂 食 機 能 療 法 の 対 象 患 者 についての 課 題 摂 食 機 能 療 法 の 対 象 となる 患 者 について 脳 血 管 疾 患 等 の 範 囲 が 明 確 でない 摂 食 機 能 障 害 の 原 因 としては 脳 血 管 疾 患 以 外 にも 神 経 筋 疾 患 頚 椎 の 変 形 頚 部 胸 部 縦 隔 の 手 術 による 合 併 症 加 齢 性 筋 力 低 下 等 がある 摂 食 機 能 療 法 (1 日 につき 185 点 ) 摂 食 機 能 障 害 を 有 する 患 者 ( )に 対 して 30 分 以 上 行 った 場 合 に ひと 月 に4 回 まで 算 定 ( 治 療 開 始 日 から 起 算 して3 月 以 内 の 患 者 については1 日 につき 算 定 できる ) ( ) 摂 食 機 能 障 害 者 とは 発 達 障 害 顎 切 除 及 び 舌 切 除 の 手 術 又 は 脳 血 管 疾 患 等 による 後 遺 症 により 摂 食 機 能 に 障 害 があるものをいう 脳 血 管 疾 患 等 の 解 釈 脳 血 管 疾 患 に 加 え 脳 腫 瘍 脳 炎 等 中 枢 神 経 疾 患 を 指 すとの 解 釈 上 記 に 加 え 末 梢 神 経 疾 患 筋 疾 患 を 含 むとの 解 釈 疾 患 別 リハビリテーションの 対 象 疾 患 のうち 急 性 疾 患 を 全 て 含 むとの 解 釈 ( 下 記 参 考 参 照 ) 等 解 釈 の 幅 が 生 じうる ( 参 考 ) 平 成 18 年 4 月 28 日 事 務 連 絡 問 1 日 あたり 実 施 単 位 数 の 上 限 が 緩 和 される 疾 患 のうち 脳 血 管 疾 患 等 のうちで 発 症 後 60 日 以 内 のもの とはいかなる 患 者 を 指 すのか 答 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 告 示 別 表 9の5から9の7までに 掲 げる 各 疾 患 別 リハビリテーションの 対 象 疾 患 のうち 急 性 発 症 したもの 93

94 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 高 い 割 合 で 経 口 摂 取 に 回 復 させている 場 合 の 摂 食 機 能 療 法 の 評 価 の 見 直 しを 行 う 現 行 改 定 後 [ 施 設 基 準 ] 摂 食 機 能 療 法 点 - 摂 食 機 能 療 法 (1) 専 従 の 常 勤 言 語 聴 覚 士 が1 名 以 上 (2) 経 口 摂 取 回 復 率 35% 以 上 ( 鼻 腔 栄 養 胃 瘻 造 設 患 者 の 回 復 率 をいう 定 義 は 次 頁 ) 等 [ 算 定 要 件 ] 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 ( 平 成 26 年 度 改 定 ) 平 成 26 年 度 改 定 において 鼻 腔 栄 養 又 は 胃 瘻 の 患 者 に 対 して 摂 食 機 能 療 法 について 高 い 割 合 で 経 口 摂 取 に 回 復 させている 場 合 に 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 創 設 した 185 点 ( 新 ) 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 185 点 (1) 鼻 腔 栄 養 又 は 胃 瘻 の 患 者 に 対 して 実 施 した 場 合 に 加 算 (2) 月 に1 回 以 上 嚥 下 造 影 または 内 視 鏡 下 嚥 下 機 能 検 査 を 実 施 (3) 月 に1 回 以 上 医 師 リハビリテーションを 行 う 言 語 聴 覚 士 等 を 含 む 多 職 種 によるカンファレンス 等 を 行 い 計 画 の 見 直 し 嚥 下 調 整 食 の 見 直 し 等 を 実 施 (3) 治 療 開 始 日 から 起 算 して6 月 以 内 に 限 り 加 算 (4) 当 該 加 算 を 算 定 する 月 においては 内 視 鏡 下 嚥 下 機 能 検 査 嚥 下 造 影 は 算 定 できない ( 胃 瘻 造 設 の 判 断 のためのものを 除 く ) 等 94

95 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 の 課 題 経 口 摂 取 回 復 加 算 の 届 出 においては 経 口 摂 取 回 復 率 の 計 算 が 求 められるが 急 性 期 病 院 では 患 者 を 追 跡 して1 年 後 の 状 態 を 把 握 すること 自 体 が 困 難 なことがある 経 口 摂 取 回 復 率 の 定 義 1 分 母 のうち 鼻 腔 栄 養 導 入 日 又 は 胃 瘻 造 設 日 から1 年 以 内 に 経 口 摂 取 のみの 状 態 へ 回 復 したもの 2 他 院 から 紹 介 された 鼻 腔 栄 養 又 は 胃 瘻 の 患 者 のうち 自 院 で 摂 食 機 能 療 法 を 実 施 したもの+ 3 当 該 保 険 医 療 機 関 で 新 たに 鼻 腔 栄 養 を 導 入 した 患 者 又 は 胃 瘻 を 造 設 した 患 者 急 性 期 病 院 では 患 者 を 追 跡 して1 年 後 の 状 態 を 把 握 すること 自 体 が 困 難 なことがある 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 届 け 出 ない 理 由 0% 20% 40% 60% 80% 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 を 届 け 出 ない 理 由 0% 20% 40% 60% 80% 100% 施 設 内 での 鼻 腔 栄 養 の 患 者 の 全 数 把 握 が 困 難 25.0% 28.6% 経 口 摂 取 回 復 率 の 計 算 に 必 要 なデータ 収 集 が 困 難 22.2% 63.6% 胃 瘻 の 患 者 の 退 院 転 院 が 多 く 追 跡 調 査 が 困 難 鼻 腔 栄 養 の 患 者 の 退 院 転 院 が 多 く 追 跡 が 困 難 65.7% 82.9% 51.9% 65.7% 全 体 (n=487) 平 成 26 年 度 の 胃 瘻 造 設 数 が50 以 上 の 施 設 (n=55) 全 体 (n=108) 平 成 26 年 度 の 胃 瘻 造 設 数 が50 以 上 の 施 設 (n=35) 95

96 課 題 摂 食 機 能 療 法 に 係 る 課 題 と 論 点 摂 食 機 能 療 法 の 対 象 患 者 について 現 行 の 規 定 は 多 義 的 に 解 釈 しうる 鼻 腔 栄 養 又 は 胃 瘻 の 患 者 に 対 する 摂 食 機 能 療 法 において 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 において 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 が 設 けられたが 経 口 摂 取 回 復 率 の 計 算 に 必 要 なデータ 取 得 が 必 ずしも 容 易 ではない 論 点 摂 食 機 能 療 法 の 対 象 患 者 について 原 因 にかかわらず 検 査 等 によって 他 覚 的 に 存 在 が 確 認 できる 嚥 下 機 能 の 低 下 であって 医 学 的 に 摂 食 機 能 療 法 の 有 効 性 が 期 待 できる 患 者 については 対 象 とし てはどうか 経 口 摂 取 回 復 促 進 加 算 の 要 件 として 経 口 摂 取 回 復 率 35%の 他 データ 取 得 が 比 較 的 容 易 な 短 期 のアウトカムについての 基 準 等 を 設 け そのいずれかを 満 たした 場 合 であれば 評 価 することとしては どうか 96