高額薬剤通知（本文）（案取れ、番号入り）

Transcription

1 保 医 発 第 6 号 平 成 2 6 年 1 1 月 2 5 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 ( 公 印 省 略 ) 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 患 者 について の 一 部 改 正 について 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 者 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 26 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 444 号 )が 平 成 26 年 11 月 25 日 に 告 示 され 同 日 付 けで 適 用 されることに 伴 い 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 患 者 について の 一 部 改 正 について ( 平 成 26 年 9 月 10 日 保 医 発 第 0910 第 3 号 以 下 高 額 薬 剤 通 知 という )の 別 表 一 を 別 添 のとおり 改 正 する 改 正 の 概 要 については 下 記 のとおりであるので 関 係 者 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 られたい 記 高 額 薬 剤 通 知 の 別 表 一 に ボリコナゾール ボスチニブ 水 和 物 バニプレビル ミダゾラム ペグフィルグラスチム( 遺 伝 子 組 換 え) ホメピゾール ストレプトゾシン 及 びアレムツズマブ( 遺 伝 子 組 換 え)を 追 加 し リツキシマブ( 遺 伝 子 組 換 え)の 適 応 症 に 難 治 性 のネフローゼ 症 候 群 を アフリベルセプト( 遺 伝 子 組 換 え)の 適 応 症 に 病 的 近 視 における 脈 絡 膜 新 生 血 管 を オキサリプ ラチンの 適 応 症 に 治 癒 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 胃 癌 を レボノルゲストレルの 適 応 症 に 月 経 困 難 症 を 追 加 し ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 え)の 診 断 群 分 類 番 号 を 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 に 改 め る

2 別 表 一 告 示 薬 剤 名 適 応 症 診 断 群 分 類 番 号 別 添 1 オクトレオチド 酢 酸 塩 サンドスタチンLAR 筋 注 用 10mg サンドスタチンLAR 筋 注 用 20mg サンドスタチンLAR 筋 注 用 30mg 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 C 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 xx0103xx xx0113xx xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx99x2xx xx99x30x xx99x31x 2 ミグルスタット ブレーザベスカプセル100mg ニーマン ピック 病 C 型 E 代 謝 障 害 (その 他 ) 3 ドルナーゼ アルファ プルモザイム 吸 入 液 2.5mg ( 遺 伝 子 組 換 え) 嚢 胞 性 線 維 症 における 肺 機 能 E84$ 代 謝 障 害 (その 他 ) の 改 善 4 ソマトロピン( 遺 伝 子 組 グロウジェクト 注 射 用 1.33mg 換 え) グロウジェクト 注 射 用 8mg グロウジェクトBC 注 射 用 8mg 骨 端 線 閉 鎖 を 伴 わないSGA 性 低 E 小 人 症 身 長 xxxxxxxx 5 タゾバクタムナトリウ ゾシン 静 注 用 2.25 ム ピペラシリンナト ゾシン 静 注 用 4.5 リウム 腹 膜 炎 腹 腔 内 膿 瘍 胆 嚢 K800,K801,K81$ 炎 胆 管 炎 胆 嚢 水 腫 胆 嚢 炎 等 xx0100xx xx0200xx xx0210xx xx97x0xx xx99x00x xx99x01x K803,K804,K830 K65$ 胆 管 ( 肝 内 外 ) 結 石 胆 管 炎 xx0100xx xx02000x xx02001x xx0210xx xx03x00x xx97x00x xx99x00x xx99x01x 腹 膜 炎 腹 腔 内 膿 瘍 ( 女 性 器 臓 器 を 除 く ) xx99x00x 6 スチリペントール ディアコミットドライシロップ 250mg ディアコミットドライシロップ 500mg ディアコミットカプセル 250mg Dravet 症 候 群 患 者 における 間 G てんかん 代 発 作 又 は 強 直 間 代 発 作 xx97x00x xx97x01x xx99x00x xx99x01x xx99x10x 7 フェニル 酪 酸 ナトリウ ブフェニール 錠 500mg ム ブフェニール 顆 粒 94% 尿 素 サイクル 異 常 症 E 代 謝 障 害 (その 他 ) 8 パゾパニブ 塩 酸 塩 ヴォトリエント 錠 200mg 悪 性 軟 部 腫 瘍 C490 C491,C492,C493,C494,C495,C x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 ( 脊 髄 を 除 く ) xx01x3xx 根 治 切 除 不 能 又 は 転 移 性 の 腎 C x 腎 腫 瘍 細 胞 癌 11001xxx01x1xx 11001xxx97x1xx 11001xxx99x1xx 9 ランレオチド 酢 酸 塩 類 似 薬 は オクトレ オチド 酢 酸 塩 ソマチュリン 皮 下 注 60mg ソマチュリン 皮 下 注 90mg ソマチュリン 皮 下 注 120mg 先 端 巨 大 症 下 垂 体 性 巨 人 症 E 下 垂 体 機 能 亢 進 症 xx9711xx xx9911xx 10 チゲサイクリン タイガシル 点 滴 静 注 用 50mg 深 在 性 皮 膚 感 染 症 慢 性 膿 皮 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 症 外 傷 熱 傷 及 び 手 術 創 等 の 二 次 感 染 びらん 潰 瘍 の 二 次 感 染 腹 膜 炎 腹 腔 内 膿 瘍 胆 嚢 炎 11 トブラマイシン トービイ 吸 入 液 300mg 嚢 胞 性 線 維 症 患 者 における 緑 E84$ 代 謝 障 害 (その 他 ) 膿 菌 による 呼 吸 器 感 染

3 12 エベロリムス アフィニトール 錠 5mg アフィニトール 錠 2.5mg アフィニトール 分 散 錠 2mg アフィニトール 分 散 錠 3mg 結 節 性 硬 化 症 に 伴 う 上 衣 下 巨 D 脳 腫 瘍 細 胞 性 星 細 胞 腫 xx01x50x xx97x4xx xx01x51x xx9904xx 結 節 性 硬 化 症 に 伴 う 腎 血 管 筋 D その 他 の 新 生 物 脂 肪 腫 xx97xxxx xx99xxxx 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 癌 C50$, D05$ 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx01x4xx xx01x6xx xx02x3xx xx03x2xx xx03x3xx xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx97x5xx xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x 13 セツキシマブ( 遺 伝 子 組 アービタックス 注 射 液 100mg 頭 頸 部 癌 C x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 換 え) 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx97x5xx 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx99x5xx 14 リツキシマブ( 遺 伝 子 組 リツキサン 注 10mg/mL(100mg/10mL) 換 え) リツキサン 注 10mg/mL(500mg/50mL) 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 ウェゲ M300,M 全 身 性 臓 器 障 害 を 伴 う 自 己 ナー 肉 芽 腫 症 免 疫 性 疾 患 xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x4xx xx99x1xx 免 疫 抑 制 状 態 下 のCD20 陽 性 のB D 造 血 器 疾 患 (その 他 ) 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 xxxxxxxx 難 治 性 のネフローゼ 症 候 群 ( 頻 回 再 発 型 あるいはステロ イド 依 存 性 を 示 す 場 合 ) N04$ ネフローゼ 症 候 群 xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x1xx xx99x3xx 15 B 型 ボツリヌス 毒 素 ナーブロック 筋 注 2500 単 位 痙 性 斜 頸 G 不 随 意 運 動 xx97x0xx xx99x0xx 16 パクリタキセル タキソール 注 射 液 30mg タキソール 注 射 液 100mg 再 発 又 は 難 治 性 の 胚 細 胞 腫 瘍 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 パクリタキセル アブラキサン 点 滴 静 注 用 100mg 非 小 細 胞 肺 癌 C34$ 肺 の 悪 性 腫 瘍 xx97x3xx xx97x4xx xx9903xx xx9904xx xx9913xx xx9914xx 胃 癌 C16$ 胃 の 悪 性 腫 瘍 xx01x4xx xx03x4xx xx97x4xx xx99x40x xx99x41x 17 レゴラフェニブ 水 和 物 スチバーガ 錠 40mg 結 腸 直 腸 癌 C182,C183,C184,C185,C186,C 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 xx0105xx xx0115xx がん 化 学 療 法 後 に 増 悪 した 消 C15$ 化 管 間 質 腫 瘍 C16$ C17$,C268 C182,C183,C184,C185,C186,C187 C19,C 食 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 む ) xx01x3xx xx01x4xx xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x 胃 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx02x3xx xx03x3xx xx04x3xx xx97x3xx xx99x30x xx99x31x 小 腸 の 悪 性 腫 瘍 腹 膜 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx97x3xx 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 xx0105xx xx0115xx 直 腸 肛 門 ( 直 腸 S 状 部 から 肛 門 )の 悪 性 腫 瘍 xx02x6xx

4 18 メトレレプチン( 遺 伝 メトレレプチン 皮 下 注 用 11.25mg 子 組 換 え) シオノギ 脂 肪 萎 縮 症 E 代 謝 障 害 (その 他 ) 19 オファツムマブ( 遺 伝 アーゼラ 点 滴 静 注 液 100mg 子 組 換 え) アーゼラ 点 滴 静 注 液 1000mg 慢 性 リンパ 性 白 血 病 C 慢 性 白 血 病 骨 髄 増 殖 性 疾 患 xx97x2xx xx99x2xx 20 アダリムマブ( 遺 伝 子 ヒュミラ 皮 下 注 40mgシリンジ0.8ml 潰 瘍 性 大 腸 炎 K51$ 潰 瘍 性 大 腸 炎 組 換 え) xx01x0xx xx01x1xx xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x1xx xx99x2xx xx99x3xx 21 ベバシズマブ( 遺 伝 子 組 換 え) アバスチン 点 滴 静 注 用 100mg/4mL アバスチン 点 滴 静 注 用 400mg/16mL 悪 性 神 経 膠 腫 C71$ 脳 腫 瘍 xx01x4xx xx01x50x xx01x51x xx01x7xx xx01x8xx xx97x4xx xx97x5xx xx97x6xx xx97x7xx xx9904xx xx99050x xx99051x xx9907xx 卵 巣 癌 C 卵 巣 子 宮 附 属 器 の 悪 性 腫 瘍 xx01x4xx xx01x50x xx01x51x xx97x40x xx97x41x xx97x50x xx97x51x xx99x40x xx99x41x xx99x50x xx99x51x 22 アミノレブリン 酸 塩 酸 アラベル 内 用 剤 1.5g 塩 アラグリオ 内 用 剤 1.5g 悪 性 神 経 膠 腫 の 腫 瘍 摘 出 術 中 C71$ 脳 腫 瘍 における 腫 瘍 組 織 の 可 視 化 xx01x00x xx97x00x 23 ペルツズマブ( 遺 伝 子 パージェタ 点 滴 静 注 420mg/14ml 組 換 え) HER2 陽 性 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 C50$ 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 がん xx01x6xx xx99x6xx 24 パリビズマブ( 遺 伝 子 シナジス 筋 注 用 50mg 組 換 え) シナジス 筋 注 用 100mg シナジス 筋 注 液 50mg シナジス 筋 注 液 100mg 免 疫 不 全 ダウン 症 候 群 Q90$ 染 色 体 異 常 (ターナー 症 候 群 及 びクラインフェルター 症 候 群 を 除 く ) xxxxxxxx 25 ラニビズマブ( 遺 伝 子 ルセンティス 硝 子 体 内 注 射 液 組 換 え) 2.3mg/0.23mL 網 膜 静 脈 閉 塞 症 に 伴 う 黄 斑 浮 H34$ 網 膜 血 管 閉 塞 症 腫 xx01xxxx xx97xxxx xx99xxxx 病 的 近 視 における 脈 絡 膜 新 生 H 脈 絡 膜 の 疾 患 血 管 xx97xxxx xx99xxxx 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 H360 E103 E113 E 糖 尿 病 性 増 殖 性 網 膜 症 xx97x0x xx97x0x xx97x1x xx97x1x xx99xxxx 型 糖 尿 病 ( 糖 尿 病 性 ケトア シドーシスを 除 く) xxxxxxxx 型 糖 尿 病 ( 糖 尿 病 性 ケトア シドーシスを 除 く) xxxxxxxx その 他 の 糖 尿 病 ( 糖 尿 病 性 ケ トアシドーシスを 除 く) xxxxxx0x xxxxxx1x 26 タラポルフィンナトリ 注 射 用 レザフィリン100mg ウム 原 発 性 悪 性 脳 腫 瘍 ( 腫 瘍 摘 出 C71$ 脳 腫 瘍 手 術 を 施 行 する 場 合 に 限 る) xx01x00x xx01x01x xx01x10x xx01x2xx xx01x3xx xx97x00x xx97x01x xx97x1xx xx97x3xx 27 パミドロン 酸 二 ナトリ アレディア 点 滴 静 注 用 15mg ウム 水 和 物 アレディア 点 滴 静 注 用 30mg 骨 形 成 不 全 症 Q 骨 軟 骨 先 天 性 形 成 異 常 xx97xxxx

5 28 タファミジスメグルミ ビンダケルカプセル20mg ン トランスサイレチン 型 家 族 性 G63$ アミロイドポリニューロパ チーの 末 梢 神 経 障 害 の 進 行 抑 制 E 遺 伝 性 ニューロパチー xxxxx0xx アミロイドーシス xx97xxxx xx99xxxx 29 シメプレビルナトリウ ソブリアードカプセル100mg ム セログループ1(ジェノタイ B 慢 性 C 型 肝 炎 プⅠ(1a) 又 はⅡ(1b))の xx97x1xx xx99x1xx C 型 慢 性 肝 炎 における 次 のい づれかのウィルス 血 症 の 改 善 (1) 血 中 HCV RNA 量 が 高 値 の 未 治 療 患 者 (2)インターフェロンを 含 む 治 療 法 で 無 効 又 は 再 燃 となった 患 者 30 イオフルパン( 123 Ⅰ) ダットスキャン 静 注 以 下 の 患 者 の 診 断 におけるド パミントランスポーターシン チグラフィ パーキンソン 症 候 群 レビー 小 体 型 認 知 症 F x 認 知 症 01021xxxxx0x0x 31 アフリベルセプト( 遺 アイリーア 硝 子 体 内 注 射 液 40mg/mL 伝 子 組 換 え) アイリーア 硝 子 体 内 注 射 液 キット 40mg/mL 網 膜 中 心 静 脈 閉 塞 症 に 伴 う 黄 H348 斑 浮 腫 H 網 膜 血 管 閉 塞 症 xx01xxxx xx97xxxx xx99xxxx 脈 絡 膜 の 疾 患 xx97xxxx xx99xxxx 病 的 近 視 における 脈 絡 膜 新 生 H353 H31$ 脈 絡 膜 の 疾 患 血 管 xx97xxxx xx99xxxx 32 オキサリプラチン エルプラット 点 滴 静 注 液 50mg エルプラット 点 滴 静 注 液 100mg エルプラット 点 滴 静 注 液 200mg 治 癒 切 除 不 能 な 膵 癌 C25$ 06007x 膵 臓 脾 臓 の 腫 瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 治 癒 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の C16$ 胃 の 悪 性 腫 瘍 胃 癌 xx01x3xx xx02x3xx xx03x3xx xx04x3xx xx99x30x 33 イリノテカン 塩 酸 塩 水 カンプト 点 滴 静 注 40mg 和 物 カンプト 点 滴 静 注 100mg トポテシン 点 滴 静 注 40mg トポテシン 点 滴 静 注 100mg 治 癒 切 除 不 能 な 膵 癌 C25$ 06007x 膵 臓 脾 臓 の 腫 瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 34 レボホリナートカルシ アイソボリン 点 滴 静 注 用 25mg ウム アイソボリン 点 滴 静 注 用 100mg 治 癒 切 除 不 能 な 膵 癌 C25$ 06007x 膵 臓 脾 臓 の 腫 瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 35 フルオロウラシル 5-FU 注 250mg 5-FU 注 1000mg 治 癒 切 除 不 能 な 膵 癌 C25$ 06007x 膵 臓 脾 臓 の 腫 瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 36 メロペネム 水 和 物 メロペン 点 滴 用 バイアル0.25g メロペン 点 滴 用 バイアル0.5g メロペン 点 滴 用 キット0.5g 化 膿 性 髄 膜 炎 G 脳 脊 髄 の 感 染 を 伴 う 炎 症 xx99x00x 37 デクスラゾキサン サビーン 点 滴 静 注 用 500mg アントラサイクリン 系 抗 悪 性 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 腫 瘍 剤 の 血 管 外 漏 出 38 ブレンツキシマブ ベ アドセトリス 点 滴 静 注 用 50mg ド チ ン ( 遺 伝 子 組 換 え) 再 発 又 は 難 治 性 のCD30 陽 C81$ 性 の 下 記 疾 患 ホジキンリンパ 腫 未 分 化 大 細 胞 リンパ 腫 C ホジキン 病 xx97x3xx xx99x3xx 非 ホジキンリンパ 腫 xx97x3xx xx99x30x xx99x31x 39 トラスツズマブ エム カドサイラ 点 滴 静 注 用 100mg タンシン( 遺 伝 子 組 換 カドサイラ 点 滴 静 注 用 160mg え) HER2 陽 性 の 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 癌 C50$ 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx02x3xx xx03x3xx xx97x30x xx97x31x xx99x30x xx99x31x

6 40 シナカルセト 塩 酸 塩 レグパラ 錠 25mg レグパラ 錠 75mg 副 甲 状 腺 癌 原 発 性 副 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 における 高 カルシ ウム 血 症 C750, E 原 発 性 副 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 副 甲 状 腺 腫 瘍 xx03xxxx 41 ゴセレリン 酢 酸 塩 ゾラデックスLA10.8mgデポ 閉 経 前 乳 癌 C50$, D05$ 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx02x3xx xx03x2xx xx03x3xx xx99x2xx 42 トルバプタン サムスカ 錠 7.5mg サムスカ 錠 15mg サムスカ 錠 30mg 常 染 色 体 優 性 多 発 性 のう 胞 腎 Q 先 天 性 囊 胞 性 腎 疾 患 xx97xxxx xx99xxxx 43 エンザルタミド イクスタンジカプセル40mg 去 勢 抵 抗 性 前 立 腺 癌 C 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx01x1xx xx02x1xx xx97x1xx xx97x20x xx97x21x xx9901xx xx9902xx xx9903xx 44 トリフルリジン/ チピ ロンサーフ 配 合 錠 T15 ラシル 塩 酸 塩 ロンサーフ 配 合 錠 T20 治 癒 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の C18$, C19, C 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む)の 悪 性 腫 結 腸 直 腸 癌 瘍 xx0103xx xx0113xx xx99x2xx 直 腸 肛 門 ( 直 腸 S 状 部 から 肛 門 )の 悪 性 腫 瘍 xx9713xx xx99x3xx 45 ナタリズマブ( 遺 伝 子 タイサブリ 点 滴 静 注 300mg 組 換 え) 多 発 性 硬 化 症 の 再 発 予 防 及 び G 多 発 性 硬 化 症 身 体 的 障 害 の 進 行 抑 制 xxxxx0xx 46 インターフェロンガン イムノマックス-γ 注 50 マ-1a( 遺 伝 子 組 換 イムノマックス-γ 注 100 え) 菌 状 息 肉 腫 セザリー 症 候 群 C840 C 非 ホジキンリンパ 腫 xx99x2xx 47 デノスマブ( 遺 伝 子 組 ランマーク 皮 下 注 120mg 骨 巨 細 胞 腫 D161, D 骨 軟 部 の 良 性 腫 瘍 ( 脊 椎 脊 髄 換 え) を 除 く ) xx010x0x xx010x1x xx011xxx xx970xxx xx971xxx xx99xxxx 48 レボノルゲストレル ミレーナ52mg 過 多 月 経 N 生 殖 月 経 周 期 に 関 連 する 病 態 xx97xxxx xx99xxxx 月 経 困 難 症 N 生 殖 月 経 周 期 に 関 連 する 病 態 xx97xxxx xx99xxxx 49 ソラフェニブトシル 酸 塩 ネクサバール 錠 200mg 根 治 切 除 不 能 な 分 化 型 甲 状 腺 癌 C 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx97x1xx xx99x1xx 50 乾 燥 ポリエチレングリ コール 処 理 人 免 疫 グロ ブリン 献 血 グロベニン-I 静 注 用 500mg 献 血 グロベニン-I 静 注 用 2500mg 献 血 グロベニン-I 静 注 用 5000mg スティーブンス ジョンソン 症 候 群 中 毒 性 表 皮 壊 死 症 L 重 症 薬 疹 xxxxx0xx 51 システアミン 酒 石 酸 塩 ニシスタゴンカプセル50mg ニシスタゴンカプセル150mg 腎 性 シスチン 症 E 代 謝 障 害 (その 他 ) xx97x0xx xx99x00x xx99x01x 52 アレクチニブ 塩 酸 塩 アレセンサカプセル20mg アレセンサカプセル40mg ALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 の 切 除 不 能 C34$ 肺 の 悪 性 腫 瘍 な 進 行 再 発 の 非 小 細 胞 肺 癌 xx97x5xx xx9905xx xx9915xx

7 53 アビラテロン 酢 酸 エス テル ザイティガ 錠 250mg 去 勢 抵 抗 性 前 立 腺 癌 C 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx01x1xx xx02x1xx xx97x1xx xx97x20x xx97x21x xx9901xx xx9902xx xx9903xx 54 ルキソリチニブリン 酸 塩 ジャカビ 錠 5mg 骨 髄 線 維 症 C945 D 急 性 白 血 病 xx97x2xx 慢 性 白 血 病 骨 髄 増 殖 性 疾 患 xx97x2xx xx99x2xx 55 シロリムス ラパリムス 錠 1mg リンパ 脈 管 筋 腫 症 D143 D219 D 呼 吸 器 系 の 良 性 腫 瘍 xx01xxxx xx99xxxx 骨 軟 部 の 良 性 腫 瘍 ( 脊 椎 脊 髄 を 除 く ) xx010x0x xx010x1x xx011xxx xx970xxx xx971xxx xx99xxxx その 他 の 新 生 物 xx97xxxx 56 アスナプレビル スンベプラカプセル100mg セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 における 次 の いずれかのウイルス 血 症 の 改 善 (1)インターフェロンを 含 む 治 療 法 に 不 適 格 の 未 治 療 あ るいは 不 耐 容 の 患 者 (2)インターフェロンを 含 む 治 療 法 で 無 効 となった 患 者 B 慢 性 C 型 肝 炎 xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x1xx 57 ダクラタスビル 塩 酸 塩 ダクルインザ 錠 60mg セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 における 次 の いずれかのウイルス 血 症 の 改 善 (1)インターフェロンを 含 む 治 療 法 に 不 適 格 の 未 治 療 あ るいは 不 耐 容 の 患 者 (2)インターフェロンを 含 む 治 療 法 で 無 効 となった 患 者 B 慢 性 C 型 肝 炎 xx97x0xx xx97x1xx xx99x0xx xx99x1xx 58 トレプロスチニル トレプロスト 注 射 液 20mg トレプロスト 注 射 液 50mg トレプロスト 注 射 液 100mg トレプロスト 注 射 液 200mg 肺 動 脈 性 肺 高 血 圧 症 (WHO 機 能 I x 肺 高 血 圧 性 疾 患 分 類 クラスⅡ Ⅲ 及 びⅣ) 04026xxx01x0xx 04026xxx01x3xx 04026xxx97x0xx 04026xxx9900xx 04026xxx9901xx 04026xxx9902xx 04026xxx9903xx 04026xxx9910xx 04026xxx9912xx 04026xxx9913xx 59 カバジタキセル アセ トン 付 加 物 ジェブタナ 点 滴 静 注 60mg 前 立 腺 癌 C 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx01x1xx xx02x1xx xx97x1xx xx97x20x xx97x21x xx9901xx xx9902xx xx9903xx 60 ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 え) オプジーボ 点 滴 静 注 20mg オプジーボ 点 滴 静 注 100mg 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 61 ボリコナゾール ブイフェンド 錠 50mg ブイフェンド 錠 200mg 小 児 に 対 する 下 記 の 重 症 又 は 難 治 性 真 菌 感 染 症 侵 襲 性 アスペルギルス 症 肺 アスペルギローマ 慢 性 壊 死 性 肺 アスペルギルス 症 カンジダ 血 症 食 道 カンジ ダ 症 カンジダ 腹 膜 炎 気 管 支 肺 カンジダ 症 クリプトコックス 髄 膜 炎 肺 クリプトコックス 症 フサリウム 症 スケドスポリウム 症 B440 B441 B442 B447 B448 B377 B378 B371 B451 B 肺 炎 急 性 気 管 支 炎 急 性 細 気 管 支 炎 x097x0xx x099x0xx x1xxx0xx x1xxx1xx 敗 血 症 x0xxx0xx ブイフェンド200mg 静 注 用 小 児 に 対 する 下 記 の 重 症 又 は 難 治 性 真 菌 感 染 症 侵 襲 性 アスペルギルス 症 肺 アスペルギローマ 慢 性 壊 死 性 肺 アスペルギルス 症 カンジダ 血 症 カンジダ 腹 膜 炎 気 管 支 肺 カンジダ 症 クリプトコックス 髄 膜 炎 肺 クリプトコックス 症 フサリウム 症 スケドスポリウム 症 B440 B441 B442 B447 B448 B377 B378 B371 B451 B 肺 炎 急 性 気 管 支 炎 急 性 細 気 管 支 炎 x097x0xx x099x0xx x099x1xx x1xxx0xx x1xxx1xx 肺 縦 隔 の 感 染 膿 瘍 形 成 xx97x0xx xx99x0xx xx99x1xx 敗 血 症 x0xxx0xx ブイフェンドドライシロップ2800mg 下 記 の 重 症 又 は 難 治 性 真 菌 感 染 症 侵 襲 性 アスペルギルス 症 肺 アスペルギローマ 慢 性 壊 死 性 肺 アスペルギルス 症 カンジダ 血 症 食 道 カンジ ダ 症 カンジダ 腹 膜 炎 気 管 支 肺 カンジダ 症 クリプトコックス 髄 膜 炎 肺 クリプトコックス 症 フサリウム 症 スケドスポリウム 症 B440 B441 B442 B447 B448 B377 B378 B371 B451 B 肺 炎 急 性 気 管 支 炎 急 性 細 気 管 支 炎 x097x0xx x099x0xx x099x1xx x1xxx0xx x1xxx1xx 肺 縦 隔 の 感 染 膿 瘍 形 成 xx97x0xx xx99x0xx xx99x1xx 敗 血 症 x0xxx0xx

8 62 ボスチニブ 水 和 物 ボシュリフ 錠 100mg 前 治 療 薬 に 抵 抗 性 又 は 不 耐 容 の 慢 性 骨 髄 性 白 血 病 C921 C 慢 性 白 血 病 骨 髄 増 殖 性 疾 患 xx99x4xx 63 バニプレビル バニヘップカプセル150mg セログループ1(ジェノタイプ B 慢 性 C 型 肝 炎 Ⅰ(1a) 又 はⅡ(1b))のC 型 慢 性 肝 炎 における 次 のいずれかの ウイルス 血 症 の 改 善 (1) 血 中 HCV RNA 量 が 高 値 の 未 治 療 患 者 (2)インターフェロンを 含 む 治 療 法 で 無 効 又 は 再 燃 となった 患 者 xx97x1xx xx99x1xx 64 ミダゾラム ミダフレッサ 静 注 0.1% てんかん 重 積 状 態 G41$ てんかん xx99x00x 65 ペグフィルグラスチム ( 遺 伝 子 組 換 え) ジーラスタ 皮 下 注 3.6mg がん 化 学 療 法 による 発 熱 性 好 中 球 減 少 症 の 発 症 抑 制 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 66 ホメピゾール ホメピゾール 点 滴 静 注 1.5g タケ ダ エチレングリコール 中 毒 メ タノール 中 毒 T509 T511 T518 T523 T 薬 物 中 毒 (その 他 の 中 毒 ) xxxxx00x xxxxx01x xxxxx10x xxxxx11x xxxxx3xx 67 ストレプトゾシン ザノサー 点 滴 静 注 用 1g 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 ( 特 定 出 来 ない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 68 アレムツズマブ( 遺 伝 子 組 換 え) マブキャンパス 点 滴 静 注 30mg 再 発 又 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 白 血 病 C 慢 性 白 血 病 骨 髄 増 殖 性 疾 患 xx97x2xx xx99x2xx