■ＤＰＣの包括評価において使用患者が包括対象外となる高額薬剤一覧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2010/4/28

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1 DPCの 包 括 評 価 において 使 用 患 者 が 包 括 対 象 外 となる 高 額 薬 剤 一 覧 2016/5/26 下 記 薬 剤 を 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 の 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 その 患 者 は 包 括 対 象 外 となります(2016 年 5 月 25 日 現 在 ) 一 般 名 銘 柄 名 会 社 名 適 応 症 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 サンドスタチンLAR 筋 注 用 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む)の 悪 性 腫 瘍 10mg xx0103xx xx0113xx 1 オクトレオチド 酢 酸 塩 サンドスタチンLAR 筋 注 用 xx97x2xx xx97x30x ノバルティスファーマ 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 20mg xx97x31x xx99x2xx サンドスタチンLAR 筋 注 用 xx99x30x xx99x31x 30mg 免 疫 抑 制 状 態 下 の CD20 陽 性 造 血 器 疾 患 (その 他 ) リツキサン 注 のB 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 xxxxxxxx リツキシマブ( 遺 伝 子 組 換 10mg/mL(100mg/10mL) 下 記 のABO 血 液 型 不 適 合 移 植 2 全 薬 工 業 え) リツキサン 注 に お け る 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 10mg/mL(500mg/50mL) 応 の 抑 制 腎 移 植 肝 移 植 3 ストレプトゾシン ザノサー 点 滴 静 注 用 1g ノーベルファーマ 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 4 ベムラフェニブ ゼルボラフ 錠 240mg 中 外 製 薬 BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 5 ソホスブビル ソバルディ 錠 400mg ギリアド サイエンシズ 6 カトリデカコグ( 遺 伝 子 組 換 え) ノボサーティーン 静 注 用 2500 ノボノルディスクファーマ 7 タラポルフィンナトリウム 注 射 用 レザフィリン100mg Meiji Seikaファルマ セログループ2(ジェノタイ プ2)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 先 天 性 血 液 凝 固 第 ⅩⅢ 因 子 A サブユニット 欠 乏 患 者 にお ける 出 血 傾 向 の 抑 制 化 学 放 射 線 療 法 又 は 放 射 線 療 法 後 の 局 所 遺 残 再 発 食 道 がん 慢 性 C 型 肝 炎 xx97x0xx xx99x0xx 食 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 む) xx01x4xx xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x

2 ペグイントロン 皮 下 注 用 50 8 μg/0.5ml 用 ペグインターフェロン ア ペグイントロン 皮 下 注 用 悪 性 黒 色 腫 における 術 後 補 ルファ-2b( 遺 伝 子 組 換 MSD 100μg/0.5mL 用 助 療 法 え) ペグイントロン 皮 下 注 用 150μg/0.5mL 用 非 ホジキンリンパ 腫 xx97x2xx xx97x3xx 9 ボルテゾミブ ベルケイド 注 射 用 3mg ヤンセンファーマ マントル 細 胞 リンパ 腫 xx97x40x xx97x41x xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x 10 ニンテダニブエタンスルホ ン 酸 塩 11 パノビノスタット 乳 酸 塩 12 レジパスビル アセトン 付 加 物 /ソホスブビル 13 イピリムマブ( 遺 伝 子 組 換 え) 14 アンチトロンビン ガンマ ( 遺 伝 子 組 換 え) オフェブカプセル100mg オフェブカプセル150mg ファリーダックカプセル 10mg ファリーダックカプセル 15mg ハーボニー 配 合 錠 ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg アコアラン 静 注 用 600 日 本 ベーリンガーインゲ ルハイム ノバルティスファーマ ギリアド サイエンシズ ブリストル マイヤーズ スクイブ 協 和 発 酵 キリン 特 発 性 肺 線 維 症 再 発 又 は 難 治 性 の 多 発 性 骨 髄 腫 セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 先 天 性 アンチトロンビン 欠 乏 に 基 づく 血 栓 形 成 傾 向 アンチトロンビン 低 下 を 伴 う 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 (DIC) 間 質 性 肺 炎 xxxxx0xx xxxxx1xx 多 発 性 骨 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 生 物 xx97x5xx xx99x5xx 慢 性 C 型 肝 炎 xx97x0xx xx99x0xx 産 科 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 xxxxx0xx 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 xxxxx0xx xxxxx1xx xxxxx2xx xxxxx4xx 凝 固 異 常 (その 他 ) xxxxx0xx xxxxx1xx

3 15 ボセンタン 水 和 物 トラクリア 錠 62.5mg 全 身 性 臓 器 障 害 を 伴 う 自 己 免 疫 性 アクテリオンファーマ 全 身 性 強 皮 症 における 手 指 疾 患 シューティカルズジャパ 潰 瘍 の 発 症 抑 制 xx97x0xx xx97x1xx ン xx99x0xx xx99x1xx 16 リバーロキサバン イグザレルト 錠 10mg 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 静 脈 リンパ 管 疾 患 バイエル 薬 品 イグザレルト 錠 15mg 塞 栓 症 の 治 療 及 び 再 発 抑 制 xx97xxxx 17 スクロオキシ 水 酸 化 鉄 ピートルチュアブル 錠 慢 性 腎 炎 症 候 群 慢 性 間 質 性 腎 250mg 透 析 中 の 慢 性 腎 臓 病 患 者 に キッセイ 薬 品 工 業 炎 慢 性 腎 不 全 ピートルチュアブル 錠 おける 高 リン 血 症 の 改 善 xx991x0x 500mg 待 機 的 な 観 血 的 手 技 を 予 定 18 ルストロンボパグ ムルプレタ 錠 3mg 塩 野 義 製 薬 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 に おける 血 小 板 減 少 症 の 改 善 19 バンデタニブ カプレルサ 錠 100mg アストラゼネカ オムビタスビル 水 和 物 /パ リタプレビル 水 和 物 /リト ナビル ヴィキラックス 配 合 錠 アッヴィ レベチラセタム イーケプラ 点 滴 静 注 500mg ユーシービージャパン 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 がん セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 一 時 的 に 経 口 投 与 ができな い 患 者 における 下 記 の 治 療 に 対 するレベチラセタム 経 口 製 剤 の 代 替 療 法 てんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 二 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む) 他 の 抗 てんかん 薬 で 十 分 な 効 果 が 認 められないてんか ん 患 者 の 強 直 間 代 発 作 に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 用 療 法 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx01x1xx xx97x1xx xx99x1xx 慢 性 C 型 肝 炎 xx97x0xx てんかん xx97x00x xx99x01x てんかん xx99x00x xx97x00x xx99x0xx xx99x00x xx99x01x

4 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx02x3xx xx03x2xx xx03x3xx 22 リュープロレリン 酢 酸 塩 リュープリンPRO 注 射 用 閉 経 前 乳 がん xx04xxxx xx05xxxx 武 田 薬 品 工 業 キット22.5mg 前 立 腺 がん xx99x2xx 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx02x30x xx9906xx xx991xxx 23 トラベクテジン ヨンデリス 点 滴 静 注 用 0.25mg 大 鵬 薬 品 工 業 悪 性 軟 部 腫 瘍 ヨンデリス 点 滴 静 注 用 1mg 24 インジウムペンテトレオチ 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 にお オクトレオスキャン 静 注 用 ド( 111 富 士 フイルムRIファーマ けるソマトスタチン 受 容 体 In) セット シンチグラフィ 肺 の 悪 性 腫 瘍 25 ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 え) 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 非 小 細 胞 肺 がん 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 26 コラゲナーゼ(クロストリ ジウム ヒストリチクム) ザイヤフレックス 注 射 用 旭 化 成 ファーマ デュピュイトラン 拘 縮 27 ラパチニブトシル 酸 塩 水 和 物 28 アピキサバン オプジーボ 点 滴 静 注 20mg オプジーボ 点 滴 静 注 100mg タイケルブ 錠 250mg エリキュース 錠 2.5mg エリキュース 錠 5mg 小 野 薬 品 工 業 ノバルティスファーマ ブリストル マイヤーズ スクイブ HER2 過 剰 発 現 が 確 認 された 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 がん 静 脈 血 栓 塞 栓 症 ( 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 塞 栓 症 ) の 治 療 及 び 再 発 抑 制 xx97x3xx xx97x4xx xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx 黒 色 腫 xx99x2xx xx97x2xx 線 維 芽 細 胞 性 障 害 xx99xxxx xx97xxxx 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx03x2xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx 静 脈 リンパ 管 疾 患 xx97xxxx

5 29 インフリキシマブ( 川 崎 病 遺 伝 子 レミケード 点 滴 静 注 用 100 田 辺 三 菱 製 薬 川 崎 病 の 急 性 期 x0xx00xx x0xx1xxx 組 換 え) x1xx00xx x1xx1xxx 非 ホジキンリンパ 腫 30 ベキサロテン タルグレチンカプセル75mg ミノファーゲン 製 薬 皮 膚 T 細 胞 性 リンパ 腫 xx99x2xx xx99x30x xx97x2xx 03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 31 エリブリンメシル 酸 塩 ハラヴェン 静 注 1mg エーザイ 悪 性 軟 部 腫 瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx97x2xx xx01x2xx xx01x3xx 32 ビガバトリン サブリル 散 分 包 500mg サノフィ 点 頭 てんかん てんかん xx99x00x xx97x00x 33 イブルチニブ 非 ホジキンリンパ 腫 再 発 又 は 難 治 性 の 慢 性 リン イムブルビカカプセル xx99x2xx xx99x30x ヤンセンファーマ パ 性 白 血 病 ( 小 リンパ 球 性 140mg xx99x31x xx99x41x リンパ 腫 を 含 む) xx97x2xx xx97x3xx クリゾチニブに 抵 抗 性 又 は 34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg ノバルティスファーマ 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 肺 の 悪 性 腫 瘍 の 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の xx9907xx xx97x7xx 非 小 細 胞 肺 がん 35 オシメルチニブメシル 酸 塩 タグリッソ 錠 40mg タグリッソ 錠 80mg アストラゼネカ EGFRチロシンキナーゼ 阻 害 薬 に 抵 抗 性 のEGFR T790M 変 異 陽 性 の 手 術 不 能 又 は 再 発 非 小 細 胞 肺 がん 肺 の 悪 性 腫 瘍 xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx

6 03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 食 道 の 悪 性 腫 瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x 36 ダブラフェニブメシル 酸 塩 xx01x4xx 直 腸 肛 門 の 悪 性 腫 瘍 タフィンラーカプセル50mg タフィンラーカプセル75mg ノバルティスファーマ BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 xx99x2xx xx99x30x 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx xx01x3xx 黒 色 腫 xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 xx99x3xx 腟 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx99x3xx

7 37 一 般 名 銘 柄 名 会 社 名 適 応 症 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 食 道 の 悪 性 腫 瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx xx02x40x xx02x41x xx01x4xx 直 腸 肛 門 の 悪 性 腫 瘍 トラメチニブ ジメチルス メキニスト 錠 0.5mg BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 ノバルティスファーマ xx99x2xx xx99x30x ルホキシド 付 加 物 メキニスト 錠 2mg 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx xx01x3xx 黒 色 腫 xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 xx99x3xx 腟 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx99x3xx

8 ライソゾーム 酸 性 リパーゼ 代 謝 障 害 38 セベリパーゼ アルファ 欠 損 症 (コレステロールエ xx99x00x xx99x01x カヌマ 点 滴 静 注 液 20mg アレクシオンファーマ ( 遺 伝 子 組 換 え) ステル 蓄 積 症 ウォルマン xx99x10x xx99x11x 病 ) xx97x0xx xx97x1xx 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 xx99000x xx99001x xx9901xx xx9902xx xx99030x xx99031x xx9904xx xx9906xx 39 塩 化 ラジウム( 223 Ra) ゾーフィゴ 静 注 バイエル 薬 品 骨 転 移 のある 去 勢 抵 抗 性 前 xx991xxx xx97x00x 立 腺 がん xx97x01x xx97x1xx xx97x2xx xx97x3xx xx97x4xx xx97x5xx xx02x0xx xx02x30x xx02x31x xx01x0xx xx01x1xx xx01x3xx 診 断 群 分 類 点 数 表 に 反 映 されていない 新 規 で 薬 価 収 載 効 能 追 加 された 高 額 薬 剤 で 下 記 要 件 に 該 当 する 場 合 は 出 来 高 算 定 となります 前 年 度 に 使 用 実 績 のない 薬 剤 等 は 当 該 薬 剤 等 の 標 準 的 な 使 用 における 薬 剤 費 ( 併 用 する 薬 剤 も 含 む)の 見 込 み 額 が 使 用 していな い 症 例 の 薬 剤 費 の 84 パーセンタイルを 超 えること 包 括 評 価 の 対 象 外 とするか 否 かは 個 別 DPC( 診 断 群 分 類 )ごとに 判 定 するものとする