感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）

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1 472 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 Ⅰ 病 歴 ( 問 診 ) 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 および 治 療 において, 詳 細 な 問 診 は 必 要 不 可 欠 である. 発 症 の 契 機 ( 外 傷,コンタクトレ ンズ 装 用 など), 発 症 の 経 過, 再 発 性 か 否 か, 眼 症 状 の 程 度 が 診 断 の 一 助 となる. ) 発 症 の 契 機 外 傷 があれば, 頻 度 的 に 細 菌 が 多 いが, 真 菌 にも 注 意 が 必 要 であり, 特 に 治 療 抵 抗 性 で 植 物 外 傷 があれば 糸 状 菌 を 考 慮 する 必 要 がある. コンタクトレンズは 感 染 性 角 膜 炎 の 誘 因 として 特 に 重 要 なので,その 種 類, 使 用 期 間, 使 用 方 法 について 詳 細 に 問 診 し, 特 に 誤 使 用 がなかったかどうかに 注 意 する 1). 2 週 間 頻 回 交 換 ソフトコンタクトレンズや 定 期 交 換 ソフ トコンタクトレンズなど,コンタクトレンズケアを 必 要 とするレンズが 原 因 となることが 多 い.レンズおよび 保 存 ケースが 環 境 菌 に 汚 染 され,これが 眼 表 面 に 持 ち 込 ま れる 機 序 が 考 えやすい. 特 に 重 症 例 では 緑 膿 菌 やアカン トアメーバによるものが 多 い 2). フルオロキノロン 系 抗 菌 点 眼 薬 長 期 連 用 下 での 細 菌 感 染 では,レンサ 球 菌 やメチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus:mrsa)に よるものが 多 い. 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 (ステロイド) 長 期 連 用 や 免 疫 抑 制 薬 投 与 患 者 では 真 菌 感 染 ( 特 に 酵 母 菌 ) が 疑 われる.ストレスや 過 労 が 契 機 で 発 症 すれば 角 膜 ヘ ルペスを, 海 外 旅 行 後 に 発 症 すれば 当 該 地 域 の 感 染 症 も 考 慮 しなければならない. ) 発 症 の 経 過 痛 みが 比 較 的 軽 く 緩 徐 であれば 真 菌 性 の 可 能 性 が 高 く, 進 行 が 早 ければ 緑 膿 菌 やレンサ 球 菌 の 可 能 性 が 高 い. 長 期 臥 床 患 者 で 難 治 性 角 膜 炎 の 場 合,MRSA を 考 慮 する. ) 再 発 性 か 否 か 細 菌 でも 真 菌 でも 適 切 な 治 療 が 不 十 分 であれば, 短 い 間 隔 で 再 発 するようにみえることもあるが, 完 全 に 鎮 静 化 した 後, 再 発 する 角 膜 炎 は 単 純 ヘルペスウイルス(herpes simplex virus:hsv)によるものと 考 えられる. ) 自 覚 症 状 の 程 度 細 菌 性 真 菌 性 の 場 合, 軽 症 であれば 異 物 感, 重 症 で あれば 眼 痛 を 訴 える.アカントアメーバ 角 膜 炎 の 眼 痛 は 高 度 で, 角 膜 ヘルペスの 眼 痛 は 軽 度 である. 眼 痛 以 外 に は, 充 血, 視 力 障 害, 流 涙, 眼 脂 を 訴 えることが 多 い. Ⅱ 臨 床 所 見. 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見 a) 上 皮 病 変 ( 樹 枝 状 病 変, 地 図 状 病 変, 星 芒 状 病 変 ) 角 膜 に 樹 枝 状 病 変 をみた 場 合,まず,これが HSV に よる 樹 枝 状 角 膜 炎 (dendritic keratitis)であるかどうかを 見 定 めることが 重 要 である. 樹 枝 状 角 膜 炎 は HSV によ るものにのみ 使 用 する 表 現 で,これは 所 見 名 であり,か つ 診 断 名 であるといえる.HSV によるもの 以 外 は 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 と 呼 んで 区 別 し, 両 者 の 総 称 として 樹 枝 状 病 変 という 用 語 が 用 いられる. 樹 枝 状 病 変 の 診 断 にあたっては, 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査 に よる 観 察 が 重 要 なことはいうまでもないが, 非 定 型 的 な 例 も 多 く 存 在 するので, 問 診 で 得 られた 情 報 やウイルス 学 的 検 査 の 結 果 を 加 味 して 総 合 的 に 診 断 する 必 要 がある ( 図 1). ) 樹 枝 状 角 膜 炎 ( 図 2)の 特 徴 1 末 端 膨 大 部 (terminal bulb)の 存 在 : 末 端 が 先 細 り にならず, 膨 らんだ 状 態 となっている. 2 上 皮 内 浸 潤 の 存 在 : 上 皮 欠 損 辺 縁 部 上 皮 には 顆 粒 状 混 濁 を 伴 っており,あるいは 混 濁 が 明 瞭 でない 場 合 でも 少 し 隆 起 しており, 樹 枝 状 の 上 皮 欠 損 全 体 が 縁 どられたような 状 態 を 呈 する. 3 ある 程 度 の 幅 がある. 4 病 変 部 以 外 の 上 皮 は 正 常 である. ) 偽 樹 枝 状 を 示 す 疾 患 の 特 徴 偽 樹 枝 状 病 変 を 示 す 疾 患 はすべて 上 皮 型 角 膜 ヘルペス との 鑑 別 が 必 要 だが, 共 通 した 特 徴 としては, 1 末 端 膨 大 部 (terminal bulb)を 認 めず, 先 端 が 先 細 りとなっている. 2 上 皮 内 浸 潤 を 認 めない. 3 細 いことが 多 い. などが 挙 げられる. 以 下, 個 々の 偽 樹 枝 状 病 変 の 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見 について 述 べる. ⅰ) 眼 部 帯 状 疱 疹 眼 部 帯 状 疱 疹 に 伴 う 偽 樹 枝 状 病 変 ( 図 3)は, 1 小 さく 細 い. 2 1つの 中 心 から 放 射 状 に 細 い 小 さい 枝 が 出 る 形 態 と なることも 多 い(この 場 合,むしろ 星 芒 状 角 膜 炎 と 呼 んだ 方 がよい). 眼 部 帯 状 疱 疹 の 場 合, 特 徴 的 な 皮 疹 と 神 経 痛 を 伴 うた め 診 断 は 容 易 だが, 無 疹 性 帯 状 疱 疹 (zoster sine herpete) もあるので 注 意 が 必 要 である. ⅱ) Epithelial crack line 薬 剤 毒 性 角 膜 症 によって 生 じる 分 岐 のあるひび 割 れ 状 のラインであり 3) ( 図 4), 次 のような 特 徴 がある. 1 角 膜 中 央 やや 下 方 に 水 平 方 向 に 生 じる. 2 混 濁 を 必 ず 伴 っており, 時 に 盛 り 上 がりを 認 める. 3 周 囲 に 著 明 な 点 状 表 層 角 膜 症 (superficial punctate keratopathy:spk)を 認 める. これらを 認 めた 場 合 は, 点 眼 薬 の 使 用 状 況 を 詳 細 に 問

2 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 473 図 1 感 染 性 角 膜 炎 を 主 体 とした 上 皮 病 変 のフローチャート *. : 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見, : 問 診 その 他 の 所 見, : 感 染, : 非 感 染. *: 点 状 病 変 は 含 まない,SPK: 点 状 表 層 角 膜 症. 図 2 樹 枝 状 角 膜 炎. 図 3 眼 部 帯 状 疱 疹 に 伴 う 偽 樹 枝 状 角 膜 炎. 診 する 必 要 がある. ⅲ) 再 発 性 角 膜 びらん(recurrent corneal erosion: RCE) 上 皮 欠 損 治 癒 過 程 で 偽 樹 枝 状 を 呈 することがあり( 図 5), 次 のような 特 徴 がある. 1 樹 枝 状 病 変 の 周 囲 の 上 皮 が 接 着 不 良 のため, 実 質 より 浮 いている. 2 Meesmann 角 膜 上 皮 ジストロフィ,Reis-Bücklers 角 膜 ジストロフィ, 格 子 状 角 膜 ジストロフィなど 上 皮 接 着 不 良 を 来 す 基 礎 疾 患 の 所 見 が 認 められる ことがある. そのほかに, 起 床 時 の 強 い 眼 痛 の 存 在, 糖 尿 病 や 角 膜 外 傷 の 有 無 についての 問 診 が 診 断 上 役 立 つ. ⅳ) アカントアメーバ 角 膜 炎 アカントアメーバ 角 膜 炎 による 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 ( 図 6) は 最 も 特 徴 を 捉 えにくいが, 樹 枝 状 病 変 が 単 独 で 認 めら れることはまずなく, 次 のような 所 見 を 伴 う. 1 もろもろした 不 均 一 な 点 状 斑 状 線 状 の 上 皮

3 474 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 図 4 Epithelial crack line. 図 6 アカントアメーバ 角 膜 炎 に 伴 う 偽 樹 枝 状 角 膜 炎. 図 5 再 発 性 角 膜 びらんに 伴 う 偽 樹 枝 状 角 膜 炎. 図 7 地 図 状 角 膜 炎. 上 皮 下 混 濁. 2 放 射 状 角 膜 神 経 炎 (radial keratoneuritis): 周 辺 部 の 角 膜 神 経 に 沿 う 浸 潤. 3 強 い 毛 様 充 血. 眼 痛,コンタクトレンズの 使 用, 治 療 歴 ( 角 膜 ヘルペ スとして 治 療 されているケースが 非 常 に 多 い)などにつ いての 詳 細 な 問 診 も, 診 断 上,きわめて 重 要 である. ) 地 図 状 病 変 樹 枝 状 角 膜 炎 が 治 療 されず 遷 延 化 すると, 上 皮 欠 損 部 が 拡 大 して 地 図 状 角 膜 炎 (geographic keratitis, 図 7)の 形 をとるが,その 場 合 も 全 体 が 縁 どられたような 特 徴 は 継 承 されており,またどこかに 樹 枝 状 を 疑 わせる 部 分 (dendritic tail)があるので, 診 断 上 役 立 つ. 特 徴 と 鑑 別 すべき 疾 患 は 以 下 のとおりである. 1 単 純 性 角 膜 上 皮 欠 損 ( 単 純 性 角 膜 びらん)( 外 傷,そ の 他 ): 上 皮 欠 損 辺 縁 部 や 欠 損 部 実 質 に 混 濁 を 認 め ない.これが 再 発 性 に 生 じれば 再 発 性 角 膜 びらん である( 前 述 ). 2 細 菌 真 菌 感 染 に 伴 う 角 膜 上 皮 欠 損 : 実 質 の 浸 潤, 前 房 の 炎 症 反 応 を 認 める. 3 遷 延 性 角 膜 上 皮 欠 損 栄 養 障 害 性 角 膜 潰 瘍 : 典 型 例 は 地 図 状 ではなく, 辺 縁 が 平 滑 な 楕 円 形 となる. 辺 縁 の 上 皮 は 混 濁 して 丸 く 隆 起 している. 4 シールド 潰 瘍 : 辺 縁 が 平 滑 な 楕 円 形 で, 上 皮 欠 損 部 の 底 が 均 一 に 灰 白 色 に 混 濁 している. 上 眼 瞼 結 膜 の 巨 大 乳 頭 を 認 める. ) 星 芒 状 病 変 樹 枝 状 角 膜 炎 が 非 常 に 小 規 模 で 発 症 した 場 合, 樹 枝 状 というより, 星 形 と 表 現 した 方 が 合 致 する 場 合 があり, 星 芒 状 角 膜 炎 といわれている.HSV による 星 芒 状 角 膜 炎 と 鑑 別 を 要 するものは 以 下 のとおりである. 1 眼 部 帯 状 疱 疹 に 伴 う 星 芒 状 角 膜 炎 : 前 述. 2Thygeson 点 状 表 層 角 膜 炎 (Thygesonʼs superficial punctate keratitis, 図 8): 両 眼 性 再 発 性 に 星 芒 状 の 上 皮 混 濁 を 発 症 する 原 因 不 明 の 疾 患 (ウイルス 性 が 疑 われている)である. 複 数 の 星 芒 状 の 上 皮 混 濁 が 散 在 性 に 認 められ, 病 変 部 はフルオレセイン により 染 色 される. 病 変 部 以 外 の 上 皮 は 正 常 で, 実 質 内 皮 前 房 に 異 常 を 認 めず, 充 血 も 認 めら れない. b) 実 質 病 変 感 染 性 角 膜 炎 を 疑 わせる 実 質 病 変 に, 浸 潤, 膿 瘍, 潰

4 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 475 表 1 角 膜 実 質 病 変 の 原 因 疾 患 感 染 免 疫 反 応 細 菌 性 角 膜 炎 真 菌 性 角 膜 炎 アカントアメーバ 角 膜 炎 角 膜 ヘルペス, 眼 部 帯 状 疱 疹 マイボーム 腺 炎 角 膜 上 皮 症 ブドウ 球 菌 アレルギー 膠 原 病 ( 関 節 リウマチなど) Mooren 潰 瘍 Terrien 角 膜 変 性 角 膜 実 質 炎 多 目 的 用 剤 (MPS)アレルギー アデノウイルス 結 膜 炎 に 伴 う 多 発 性 角 膜 上 皮 下 浸 潤 銭 型 角 膜 炎 diffuse lamellar keratitis:dlk 図 8 Thygeson 点 状 表 層 角 膜 炎. 瘍 がある. 浸 潤 は 初 期 病 変 として 重 要 であり, 病 原 体 が 細 菌 あるいは 真 菌 である 場 合 には, 進 行 とともに 膿 瘍 や 潰 瘍 へと 進 展 する. 原 因 は 多 様 である( 表 1). ) 定 義 ⅰ) 浸 潤 角 膜 上 皮 あるいは 実 質 に 生 じる 好 中 球 やリンパ 球 を 主 体 とする 細 胞 集 積 像 の 総 称 で, 角 膜 炎 における 代 表 的 臨 床 所 見 の 一 つである. 一 般 に, 中 央 部 に 生 じた 場 合 は 感 染 性, 周 辺 部 に 生 じた 場 合 は 非 感 染 性 のことが 多 い. ⅱ) 膿 瘍 浸 潤 のうち, 角 膜 内 に 侵 入 した 細 菌 や 真 菌 に 対 して 主 として 好 中 球 が 集 簇 したものである. 浸 潤 した 炎 症 細 胞 内 に 含 まれる 蛋 白 質 分 解 酵 素 や 活 性 酸 素 などにより 組 織 破 壊 が 生 じる. 治 癒 後 には 通 常, 組 織 の 菲 薄 化 が 生 じる. ⅲ) 潰 瘍 角 膜 上 皮 全 層 および 実 質 に 欠 損 が 生 じた 状 態 をいい, 多 くは 浸 潤 から 発 展 する. 典 型 的 な 感 染 症 のパターンで は, 好 中 球 やリンパ 球 を 主 体 とした 炎 症 細 胞 の 集 積 を 角 膜 実 質 内 に 伴 う. 膿 瘍 では, 角 膜 上 皮 と 実 質 に 欠 損 が 生 じる 場 合 が 多 く, 感 染 性 角 膜 潰 瘍 とも 呼 ぶ. 中 央 部 の 潰 瘍 は 感 染 や 神 経 麻 痺 ( 角 膜 知 覚 低 下 )に, 周 辺 部 の 潰 瘍 は 自 己 免 疫 疾 患 や 感 染 アレルギーに 起 因 することが 多 い. ) 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見 ( 主 な 臨 床 病 型 パターンを 図 9 に 示 す) ⅰ) 浸 潤 上 皮 あるいは 実 質 内 の 灰 白 色 の 微 細 な 点 状 混 濁 の 集 合 像 として 観 察 され, 大 きさや 深 さ, 数 は 症 例 により 異 な る. 表 層 レベルに 生 じた 場 合 には, 上 皮 欠 損 を 伴 うこと がある. 間 接 法 ( 虹 彩 反 帰 法, 強 膜 散 乱 法 )を 用 いると, 病 変 の 活 動 性 や 分 布 を 把 握 しやすい. 単 発 性, 多 発 性, びまん 性, 輪 状 などさまざまな 形 態 をとる. ⅱ) 膿 瘍 角 膜 実 質 内 に 軟 性 の 濃 厚 な 白 色 混 濁 として 観 察 され, 一 般 に, 膿 瘍 上 の 角 膜 上 皮 は 欠 損 する. 形 態 としては, 円 形, 類 円 形, 弧 状 や 輪 状 がある. 細 菌 感 染 による 角 膜 膿 瘍 のうち,グラム 陽 性 球 菌 感 染 の 場 合 は 限 局 性 の 円 形 から 類 円 形 の 膿 瘍 を,グラム 陰 性 桿 菌 感 染 の 場 合 は 輪 状 膿 瘍 を 呈 しやすい. ⅲ) 潰 瘍 角 膜 実 質 の 不 整 な 欠 損 とともに 直 上 の 上 皮 欠 損 が 認 め られる. 診 断 には, 生 体 染 色 で 潰 瘍 と 思 われる 部 位 の 上 皮 欠 損 の 有 無 を 確 認 する 必 要 がある. 色 素 のpooling や dellen などは 潰 瘍 と 紛 らわしいことがあるので 鑑 別 には 注 意 する. ) 鑑 別 フローチャート 鑑 別 診 断 の 手 順 を 図 10 に 示 す. c) その 他 注 意 すべき 所 見 細 菌 性 角 膜 炎, 真 菌 性 角 膜 炎 に 際 しては, 主 要 な 病 変 として 浸 潤, 膿 瘍, 潰 瘍 などを 認 めるだけでなく, 充 血, 前 房 内 細 胞, 前 房 蓄 膿, 角 膜 後 面 沈 着 物, 角 膜 浮 腫, 角 膜 穿 孔 などの 副 次 的 所 見 が 細 隙 灯 顕 微 鏡 にて 観 察 され, 診 断 治 療 の 上 で 重 要 なヒントとなる.もちろん, 角 膜 ヘルペスでもこれらの 所 見 は 重 要 である. 以 下 に 代 表 的 な 副 次 的 所 見 の 感 染 性 角 膜 炎 における 特 徴 と 診 断 治 療 におけるポイントを 述 べる. 細 隙 灯 顕 微 鏡 検 査 を 行 う 前 に 眼 瞼 浮 腫, 眼 瞼 発 赤, 眼 脂, 流 涙 など の 肉 眼 所 見 にも 注 意 を 払 う 必 要 があることはいうまでも

5 476 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 図 9 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見 のパターン. : 浮 腫, : 角 膜 浸 潤, : 血 管 侵 入. HSV: 単 純 ヘルペスウイルス,VZV: 水 痘 帯 状 疱 疹 ウイルス,LASIK:laser in situ keratomileusis. 図 10 感 染 性 角 膜 炎 を 主 体 とした 実 質 病 変 のフローチャート. : 細 隙 灯 顕 微 鏡 所 見, : 問 診 その 他 の 所 見, : 感 染, : 非 感 染. LASIK:laser in situ keratomileusis.

6 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 477 図 11 レンサ 球 菌 による 角 膜 炎 で 認 められた 前 房 蓄 膿. 図 12 角 膜 後 面 沈 着 物 (KPs). ない. ) 充 血 1 感 染 性 角 膜 炎 では 原 則 的 に 充 血 を 伴 う. 2 ただし,ステロイド 点 眼 を 投 与 されている 場 合 は, 角 膜 感 染 であるにもかかわらず, 充 血 をまったく 伴 わない 場 合 がある. 3 球 結 膜 充 血 と 毛 様 充 血 ( 角 膜 に 近 い 方 がより 強 く 充 血 する)の 両 者 が 混 合 した 形 をとる. 重 症 では 強 膜 充 血 も 伴 う. 4 重 症 化 すると 球 結 膜 のみならず 瞼 結 膜 も 充 血 する. 5 治 療 に 反 応 すれば 軽 快 してくるため, 治 療 効 果 判 定 の 一 つの 指 標 となる. ) 前 房 内 細 胞 1 角 膜 に 浸 潤 性 混 濁 があれば 感 染 をまず 疑 うが, 併 せて, 前 房 内 細 胞 が 認 められれば 感 染 症 と 考 えて よい. 逆 に 認 められない 場 合 には, 感 染 症 でない 可 能 性 を 考 慮 する 必 要 がある. 例 えばカタル 性 角 膜 浸 潤 潰 瘍 では, 感 染 源 はマイボーム 腺 にある ため, 前 房 内 細 胞 は 通 常 みられない. 2 多 数 の 前 房 内 細 胞 を 認 める 場 合 には, 虹 彩 後 癒 着 を 起 こす 可 能 性 が 高 いので, 瞳 孔 管 理 が 必 要 であ る. 3 前 房 内 細 胞 の 増 減 は, 治 療 が 奏 効 しているか 否 か を 判 断 する 一 つの 指 標 となる. 4 治 療 とともに 角 膜 浮 腫 が 軽 快 してくると, 前 房 内 細 胞 がよくみえるようになるが,これを 前 房 内 細 胞 が 増 えたと 判 断 してはならない. 5 実 質 型 角 膜 ヘルペスのうち, 特 に 角 膜 ぶどう 膜 炎 では 多 数 の 前 房 内 細 胞 が 認 められる. ) 前 房 蓄 膿 ( 図 11) 1 感 染 性 角 膜 炎 の 重 症 例 で 認 められる. 2 角 膜 炎 で 前 房 蓄 膿 を 来 す 場 合, 多 くは 細 菌, 真 菌 感 染 であり,なかでも 緑 膿 菌,レンサ 球 菌, 糸 状 菌 に 多 い.ヘルペス 性 の 角 膜 ぶどう 膜 炎 に 伴 う 場 合 もある. 表 2 炎 症 性 虹 彩 毛 様 体 炎 内 皮 型 拒 絶 反 応 角 膜 内 皮 炎 実 質 型 角 膜 ヘルペス 細 菌 性 角 膜 炎 真 菌 性 角 膜 炎 角 膜 後 面 沈 着 物 を 来 す 主 な 疾 患 非 炎 症 性 Fuchs 角 膜 内 皮 ジストロフィ 偽 落 症 候 群 仮 面 症 候 群 ( 眼 内 腫 瘍 ) 3 細 菌 性 角 膜 炎, 真 菌 性 角 膜 炎 で 前 房 蓄 膿 を 生 じて いる 場 合 でも, 穿 孔 している 例 や 糸 状 菌 が Descemet 膜 を 破 って 進 展 している 例 を 除 いて, 前 房 内 は 無 菌 である. 4 フィブリン 反 応 を 伴 うと 前 房 蓄 膿 は 粘 稠 となり 移 動 しにくくなる. 逆 に,アカントアメーバ 角 膜 炎 のようにフィブリン 反 応 を 伴 わない 場 合 には, 移 動 しやすい. 5 前 房 蓄 膿 の 高 さの 変 化 は, 前 房 内 細 胞 数 と 同 様 に 治 療 効 果 の 目 安 となる. ) 角 膜 後 面 沈 着 物 ( 図 12) 角 膜 後 面 沈 着 物 を 来 す 主 な 疾 患 を 表 2に 示 す. 1 通 常, 角 膜 浸 潤, 膿 瘍, 潰 瘍 に 一 致 した 角 膜 後 面 に 出 現 するが, 炎 症 が 強 いときには, 二 次 的 に 角 膜 下 方 にも 沈 着 する. 2 感 染 性 角 膜 炎 に 呼 応 する 角 膜 後 面 沈 着 物 は 豚 脂 様 を 呈 することが 多 い. 3 糸 状 菌 による 真 菌 性 角 膜 炎 では, 非 常 に 大 きな 面 状 の 沈 着 物 を 生 じる.これは,endothelial plaque と 呼 ばれ, 前 房 ないし 実 質 深 層 に 菌 糸 が 及 んでい る 可 能 性 が 考 えられている. 4 角 膜 後 面 沈 着 物 も 前 房 内 細 胞 数 や 前 房 蓄 膿 に 連 動 しており, 炎 症 の 鎮 静 化 とともに 数 や 大 きさは 減 少 し, 色 素 塊 に 変 化 していく. ) 角 膜 浮 腫 角 膜 浮 腫 を 来 す 主 な 疾 患 を 表 3 に 示 す.

7 478 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 表 3 角 膜 浮 腫 ( 上 皮 + 実 質 )を 来 す 主 な 疾 患 炎 症 性 内 皮 型 拒 絶 反 応 角 膜 内 皮 炎 実 質 型 角 膜 ヘルペス 細 菌 性 角 膜 炎 真 菌 性 角 膜 炎 非 炎 症 性 水 疱 性 角 膜 症 Fuchs 角 膜 内 皮 ジストロフィ 内 眼 手 術 後 レーザー 虹 彩 切 開 術 後 偽 落 症 候 群 円 錐 角 膜 の 急 性 水 腫 1 感 染 性 角 膜 炎 による 浮 腫 は, 角 膜 内 や 前 房 内 の 炎 症, 角 膜 後 面 沈 着 物 などの 影 響 で 内 皮 が 機 能 不 全 を 生 じた 結 果 起 こるものであり, 感 染 の 鎮 静 化 と ともに 軽 減 する. 2 しかし, 感 染 が 長 期 化 あるいは 重 症 化 した 場 合 に は, 内 皮 細 胞 数 が 著 明 に 減 少 し, 不 可 逆 的 な 浮 腫 へと 移 行 することもある. 3 角 膜 実 質 の 感 染 病 巣 では, 上 皮 と 実 質 の 両 者 に 浮 腫 を 生 じる. 4 角 膜 混 濁 のない 浮 腫 では, 細 菌, 真 菌 感 染 は 考 え にくい. 5 実 質 型 角 膜 ヘルペスや 角 膜 内 皮 炎 では, 特 に 重 要 な 所 見 であり, 角 膜 後 面 沈 着 物 を 伴 い, 局 所 性 の 角 膜 浮 腫 ( 上 皮 + 実 質 )として 認 められる. 内 皮 炎 では, 実 質 内 混 濁 を 伴 わない 浮 腫 を 呈 するのが 特 徴 である. ) 角 膜 穿 孔 1 感 染 性 角 膜 炎 が 十 分 にコントロールされないと, 角 膜 実 質 の 融 解 が 進 行 し, 角 膜 穿 孔 を 来 すことが ある. 2 病 原 体 に 対 する 治 療 が 奏 効 した 場 合 でも, 薬 剤 の 毒 性 や 炎 症 の 遷 延 化 などをベースに 生 じることも ある. 3 外 科 的 治 療 を 考 慮 すべき 重 要 な 所 見 であり, 特 に 感 染 性 の 穿 孔 では 治 療 的 角 膜 移 植 を 行 わざるを 得 ないケースが 多 い.. 角 膜 知 覚 検 査 ) 検 査 方 法 角 膜 知 覚 検 査 は 感 染 性 角 膜 炎 の 診 療 において 必 要 不 可 欠 で, 特 に 角 膜 ヘルペスの 診 断 には 重 要 である. 図 13 Cochet-Bonnet 型 角 膜 知 覚 計. 一 般 的 に 角 膜 知 覚 を 測 定 するには Cochet-Bonnet 型 角 膜 知 覚 計 ( 図 13)が 広 く 用 いられている. 方 法 は,ナイロ ン 糸 の 長 さを 60 5 mm まで 調 節 し,まず60 mm の 長 さ で 角 膜 中 央 に 垂 直 に 当 て, 軽 く 屈 曲 させる.その 後,5 mm ずつ 短 くしていき, 患 者 が 自 覚 的 に 感 じるか, 瞬 目 反 射 が 出 たときのナイロン 糸 の 長 さを 知 覚 の 値 とする. ナイロン 糸 と 毛 圧 圧 迫 値 の 関 係 を 表 4 に 示 す. ) 検 査 のポイント 1 一 定 の 速 度 で 角 膜 に 近 づける. 2 角 膜 の 乾 燥 が 測 定 結 果 に 影 響 するため, 検 査 中 は 適 宜 瞬 目 させる. 3 できれば 細 隙 灯 顕 微 鏡 下 で 行 うと, 角 膜 中 央 の 表 面 に 垂 直 に 接 触 させることが 可 能 となる. ) 角 膜 知 覚 低 下 を 認 める 疾 患 加 齢 により 角 膜 知 覚 は 低 下 するため, 何 mm から 異 常 と 正 確 な 規 定 はできないが, 角 膜 ヘルペス,コンタクト レンズ 装 用 などでは 低 下 する. 左 右 眼 を 比 較 することも 重 要 である. Ⅲ 塗 抹 検 鏡. 検 体 採 取 ) 準 備 ( 図 14) ⅰ) 点 眼 麻 酔 薬 引 き 続 き 培 養 目 的 の 擦 過 をすることが 多 いので, 原 則 として 防 腐 剤 なしのものが 望 ましい. 表 4 ナイロン 糸 と 毛 圧 圧 迫 値 の 関 係 糸 長 (mm) 毛 力 (mg) ,710 圧 迫 値 (g/mm/ 3 ) ( 東 レナイロン 研 究 所 でAS3-A 型 記 録 計 にて 測 定 ) 使 用 ナイロン 糸 は 東 レナイロンモノフィラメントタイプ 100(ナイロン 6 号 )0.6 号, 標 準 直 径 mm( 断 面 積 S=0.0129).

8 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 479 ⅱ) 擦 過 用 スパーテル Kimura spatula(e1091r,storz 社, 図 15)が 標 準 器 具 である.スパーテル 以 外 では 滅 菌 済 みの 円 刃 刀,ゴルフ 刀,ピンセット, 綿 棒 などを 使 用 してもよい. ⅲ) その 他 スライドガラス,アルコールランプ,メタノールまた はエタノールを 用 意 する. ) 採 取 ( 擦 過 塗 抹 固 定 )の 実 際 スライドガラスの 隅 に 患 者 氏 名, 日 時 などを 書 き, 中 央 のサンプル 塗 抹 部 にダイヤモンドペンシルで 丸 印 を 書 き 入 れる.もともと 丸 印 の 書 いてあるスライドガラスも 入 手 できる. 擦 過 操 作 に 先 立 ち,スパーテル 先 端 を 火 炎 滅 菌 するなど, 滅 菌 済 みの 器 具 を 用 いる.Kimura spatula はプラチナ 製 であり, 冷 却 が 早 い. 必 要 に 応 じて 点 眼 麻 酔 し, 細 隙 灯 顕 微 鏡 下 ないし 肉 眼 で 行 う. 擦 過 は 開 瞼 器 をかけて, 潰 瘍 では 底 部 よりも 辺 縁 部 を 擦 過 する( 図 16). 擦 過 物 は,スパーテルの 場 合 はスライドガラス 上 の 丸 印 内 に 薄 くのばす. 綿 棒 の 場 合 は,サンプル 量 が 比 較 的 多 ければ 転 がすように 塗 抹 し, 少 なければスタンプ を 押 すようにする( 図 17)が, 角 膜 擦 過 物 ではスタンプ 法 が 適 切 である.スライドガラスは 風 乾 した 後 で, 固 定 は ギムザ 染 色,グラム 染 色 とも 2 分 程 度 メタノールにつけ る(アルコール 固 定 ).ただし,メタノールは 毒 性 が 強 い ため,エタノール(5 10 分 間 浸 漬 )を 使 用 することも 可 図 14 擦 過 塗 抹 標 本 セット. 上 : 前 列 左 から,アルコールランプ,スライドガラス, スパーテル, 後 列 左 から,ディフ クイック,フェイ バー G. 下 :ゴルフ 刀. 図 15 Kimura spatula. 図 16 病 変 部 位 の 採 取.

9 480 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 図 17 塗 抹 標 本 の 作 製 法. 図 18 多 核 球 (キムザ 染 色, 200). 図 19 単 核 球 (キムザ 染 色, 200). 能 である.グラム 染 色 では 火 炎 固 定 でもよい.その 他, 検 鏡 にあたっては 撮 影 装 置 があれば 望 ましい. なお, 擦 過 操 作 はサンプリング 目 的 だけでなく 一 種 の 触 診 ともいえる. 潰 瘍 の 付 着 分 泌 物 を 擦 過 除 去 して 見 直 すと, 病 変 本 来 の 形 状 が 分 かり, 細 菌 感 染, 真 菌 感 染 の 鑑 別 などではかなり 参 考 になる. 真 菌 など 病 原 体 が 角 膜 実 質 内 部 に 存 在 すると 考 えられ る 場 合 は, 滅 菌 済 みの 尖 刃 などで 実 質 の 一 部 を 切 離 する 必 要 がある( 角 膜 実 質 生 検 ).. 染 色 の 種 類 と 方 法 a) ギムザ 染 色 ) ギムザ 染 色 とは 本 染 色 は 感 染, 非 感 染 すべてを 含 んだあらゆる 病 態 を 対 象 とする 多 目 的 スクリーニング 染 色 である. 現 在,こ の 簡 易 迅 速 染 色 液 セットであるディフ クイック( 図 14) もあり,15 秒 でギムザ 染 色 とほぼ 等 価 の 染 色 が 得 られる. 具 体 的 には 固 定 液 で 5 秒 固 定, 続 きⅠ 液 で 5 秒 染 色, 水 洗,Ⅱ 液 で 5 秒 染 色, 水 洗 後 に 風 乾 する. 検 鏡 ではまず, 弱 拡 大 の 対 物 20,40,60 倍 などのいず れかで 概 観 する.ここでは 多 核 球, 単 核 球, 好 酸 球 など の 炎 症 細 胞 の 存 在, 角 膜 結 膜 上 皮 細 胞 の 状 態 を 観 察 す る.さらに 強 拡 大 の 対 物 100 倍 にすれば, 細 菌 自 体 やク ラミジアの 識 別 が 可 能 である.ただし, 細 菌 はこの 染 色 ではすべてブルーに 染 まり,グラム 陽 性 陰 性 の 区 別 は できない. ) 所 見 例 多 核 球 ( 図 18)は 細 菌, 真 菌,アカントアメーバなどの 感 染 の 際 の 主 要 炎 症 細 胞 であり, 単 核 球 ( 図 19)はウイル ス 感 染 の 主 要 細 胞 である.また, 好 酸 球 ( 図 20)はアレル ギー 性 角 結 膜 疾 患 でみられる. 角 膜 上 皮 細 胞 は,HSV あるいは 水 痘 帯 状 疱 疹 ウイルス(varicella-zoster virus: VZV) 感 染 時 は 複 数 が 細 胞 融 合 することにより 多 核 巨 細 胞 ( 図 21)としてみられることがある.これは in vivo cell sheet 上 でのウイルスによる 細 胞 変 性 効 果 (cytopathic effect:cpe)である. 微 生 物 の 染 色 像 として 細 菌 ( 図 22) と 真 菌 ( 図 23)の 検 鏡 例 を 示 す.

10 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 481 図 20 好 酸 球 (キムザ 染 色, 200). 図 22 モラクセラ(キムザ 染 色, 600). 図 21 多 核 巨 細 胞 (キムザ 染 色, 1,000). 図 23 フザリウム(キムザ 染 色, 200). b) グラム 染 色 ) グラム 染 色 とは 細 菌, 真 菌 およびアカントアメーバ 感 染 が 疑 われる 場 合 に 実 施 する. 後 二 者 は 基 本 的 にすべてグラム 陽 性 に 染 まる.ギムザ 染 色 (ディフ クイック)に 比 べ,ターゲッ トは 狭 い. 感 染 症 専 用 の 染 色 である. 従 来 法 のほか,3 分 でできる 簡 便 なフェイバー G( 図 14)がある. 検 鏡 は ギムザ 染 色 のときと 同 様 に, 弱 拡 大 の 対 物 20,40,60 倍 などから 始 め, 対 物 100 倍 まで 拡 大 する. 菌 の 大 きさは 多 くのもので 1 mm 前 後 なので, 対 物 100 倍 では 大 体 1 mm 前 後 に 見 える. 炎 症 細 胞 のサイズはその 倍 くらいである. ) 所 見 例 図 に 代 表 的 なグラム 染 色 検 鏡 像 を 示 す. 肺 炎 球 菌 は, 球 菌 に 分 類 されるが 完 全 な 球 形 ではなく, ランセット 型 という 両 端 が 尖 った 双 球 菌 である.また, 肺 炎 球 菌 の 多 くは 莢 膜 を 産 生 するが, 莢 膜 はグラム 染 色 では 菌 体 周 囲 が 白 く 抜 けた 状 態 として 観 察 される( 図 24). 他 方, 黄 色 ブドウ 球 菌 は 正 円 形 である. 普 通 は 菌 が 集 簇 して 房 状 にみえるが,1 2 個 のみのことも 多 い( 図 25). 緑 膿 菌 は 大 小 不 揃 いの 小 桿 菌 であり,その 他 に 特 徴 的 な 点 はない( 図 26).モラクセラは, 通 常 みる 細 菌 の 中 で 最 も 大 きいもので 大 双 桿 菌 といわれる. 端 から 端 まで 同 じ 太 さの 桿 菌 が 2 本 つながった 形 が 特 徴 的 である( 図 27). c) ファンギフローラ Y 染 色 真 菌 アカントアメーバについてはパーカーインク KOH 法 が 有 用 であったが, 現 時 点 では 入 手 が 困 難 であ り,これらに 特 異 性 の 高 い 方 法 としてはファンギフロー ラ Y 染 色 が 使 用 できる.ファンギフローラ Y は,スチ ルベンジルスルホン 酸 系 蛍 光 染 料 を 利 用 した 染 色 法 であ り,b 構 造 を 持 つ 多 糖 類 であるキチン,セルロースを 特 異 的 に 染 色 することにより, 真 菌,アカントアメーバの シストを 特 異 的 かつ 鋭 敏 に 検 出 することができる. 染 色 後 の 試 料 は, 蛍 光 顕 微 鏡 にて 観 察 する. 菌 糸, 酵 母,ア カントアメーバのシストにそれぞれ 相 当 する 形 態 を 持 っ た 青 緑 色 蛍 光 像 を 認 めた 場 合 に, 陽 性 と 判 定 する. 採 取 後 時 間 が 経 過 した 試 料 においても 染 色 性 は 低 下 せず, 染 色 後 の 試 料 の 保 存 性, 発 色 性 も 良 好 であり, 感 度 も 高 い という 特 徴 がある. d) 蛍 光 抗 体 法 (HSV,VZV) 蛍 光 抗 体 法 はウイルス 抗 原 の 直 接 的 な 証 明 法 である.

11 482 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 図 24 肺 炎 球 菌 (グラム 陽 性,ランセット 型 双 球 菌, 1,000). 図 27 モラクセラ(グラム 陰 性, 大 双 桿 菌, 1,000). 図 25 黄 色 ブドウ 球 菌 (グラム 陽 性, 丸 型 房 状, 1,000). 図 28 フザリウム(グラム 陽 性, 1,000). 図 26 緑 膿 菌 (グラム 陰 性, 小 桿 菌, 1,000). 抗 原 抗 体 反 応 を 応 用 し, 角 膜 上 皮 擦 過 物 中 のウイルス 抗 原 と 蛍 光 色 素 でラベルされた 抗 体 が 特 異 的 に 結 合 したも のを 蛍 光 顕 微 鏡 下 で 観 察 する. 緑 色 の 特 異 蛍 光 を 発 する 感 染 細 胞 を 認 めれば 陽 性 と 判 断 できる.HSV および VZV のモノクローナル 抗 体 により, 上 皮 型 角 膜 ヘルペスや 眼 部 帯 状 疱 疹 など 感 染 性 角 膜 炎 の 原 因 診 断 として 用 いられ る. 蛍 光 抗 体 法 はウイルス 分 離 に 比 べ, 迅 速 に 結 果 が 得 られ, 感 度, 特 異 性 ともに 高 い.HSV については, 抗 原 の 型 別 確 認 ができる. 偽 蛍 光 や 偽 発 色 があるため, 陽 性 対 照, 陰 性 対 照 を 同 時 に 用 いる 必 要 がある. 蛍 光 は 時 間 とともに 褪 色 するため, 検 鏡 は 速 やかに 行 う. e) 免 疫 クロマトグラフィ 法 (HSV) 免 疫 クロマトグラフィ 法 は 抗 原 抗 体 反 応 を 応 用 して HSV 抗 原 を 直 接 証 明 する 迅 速 検 査 法 である. 角 膜 上 皮 細 胞 中 の HSV 抗 原 と 着 色 粒 子 をラベルして 可 視 化 された モノクローナル 抗 体 が 特 異 的 に 結 合 し,さらにその 結 合 物 が 判 定 部 に 固 相 化 されたモノクローナル 抗 体 に 結 合 す ることで 形 成 される 着 色 ラインの 出 現 を 目 視 確 認 し, 陽 性 陰 性 を 判 定 する.HSV の 検 査 としてはベッドサイド で 簡 便 迅 速 に 行 うことのできる 唯 一 の 方 法 である. 特 異 性 が 100% である 一 方, 感 度 は 60% 程 度 であるため, 陰 性 であっても HSV 感 染 を 否 定 することはできない 点 に 注 意 を 要 する 4).

12 平 成 25 年 6 月 10 日 第 1 章 感 染 性 角 膜 炎 の 診 断 483 Ⅳ 臨 床 検 査. 細 菌 培 養 感 受 性 検 査 ) 細 菌 検 査 依 頼 時 の 注 意 事 項 検 査 依 頼 時 に 疑 う 菌 名 菌 群 を 明 記 すると 選 択 培 地 が 追 加 されるため 検 出 率 が 向 上 する.また, 培 養 検 査 では 材 料 を 3 5 枚 の 培 地 に 塗 布 するため, 採 取 材 料 が 極 端 に 少 ない 場 合 は, 目 標 菌 群 に 優 先 順 位 を 付 記 するとよい. ) 起 炎 菌 の 判 断 外 眼 部 には 多 くの 常 在 菌 が 存 在 するため, 起 炎 菌 を 判 断 する 場 合 は, 塗 抹 検 鏡 結 果 と 分 離 菌 名 の 比 較, 分 離 菌 名 と 炎 症 像 の 特 徴 の 確 認, 分 離 菌 名 と 薬 剤 治 療 効 果 ( 感 受 性 スペクトル)などを 考 慮 し, 総 合 的 に 決 定 する. ) 薬 剤 感 受 性 試 験 結 果 の 解 釈 感 染 性 角 膜 炎 の 起 炎 菌 が,ある 薬 剤 に R: 耐 性 と 判 定 された 場 合 でも, 点 眼 薬 の 場 合 は 濃 度 が 非 常 に 高 いた め 効 果 が 得 られる 場 合 もある.したがって, 臨 床 的 に 明 らかに 効 いている 場 合 は 当 該 点 眼 薬 を 継 続 してよい.し かし, 角 膜 表 面 では 起 炎 菌 と 薬 剤 との 十 分 な 接 触 時 間 が 確 保 されないため,PAE(postantibiotic effect)を 有 する フルオロキノロン 系 抗 菌 点 眼 薬 などでもさほどの 治 療 効 果 が 期 待 できないので, R と 判 定 された 薬 剤 をわざわ ざ 新 たに 開 始 することは,ほかに 方 法 がない 場 合 を 除 い ては 避 けた 方 がよい.. 真 菌 培 養 感 受 性 検 査 真 菌 感 染 が 疑 われる 感 染 性 角 膜 炎 の 病 巣 部 からサンプ ルを 採 取 し, 起 炎 菌 を 分 離 培 養 することによって 真 菌 性 角 膜 炎 の 確 定 診 断 が 可 能 になる.サンプルは, 潰 瘍 周 辺 部 の 正 常 角 膜 との 境 界 部 分 を 円 刃 刀 で 強 めに 擦 過 して 角 膜 実 質 を 採 取 する. 角 膜 実 質 からサンプルを 採 取 するこ とが, 真 菌 の 検 出 率 を 上 げるポイントである. 得 られた サンプルは 37 と 室 温 で 培 養 する.さらに 感 受 性 検 査 に よって, 分 離 培 養 できた 真 菌 に 有 効 な 抗 真 菌 薬 を 特 定 す ることが 可 能 である..アカントアメーバ 培 養 アカントアメーバの 分 離 培 養 には,アカントアメーバ 塩 類 溶 液 (KCM)と Bacto agar を 用 いて 作 製 した 1.5% NN 寒 天 平 板 に, 酵 母 溶 液 あるいは 細 菌 浮 遊 液 を 塗 布 し たものを 用 いる. 培 地 は 冷 蔵 庫 で 3 か 月 間 保 存 できる. 角 膜 擦 過 物 あるいはコンタクトレンズ 保 存 液 などを 塗 布 して 30 の 暗 所 で 培 養 すると, 栄 養 体 が2 3 日 目 でみ られ,5 7 日 でシスト 化 する.アカントアメーバの 同 定 は,ブリッジプレパラートと 位 相 差 顕 微 鏡 を 用 いた 生 体 観 察 か,BCB(brilliant cresyl blue)などを 用 いた 染 色 標 本 で 行 う..ヘルペスウイルス 培 養 ウイルスは 細 菌 や 真 菌 と 異 なり,サンプルを 細 胞 に 接 種 し 細 胞 内 で 増 殖 させてウイルスを 回 収 する 必 要 がある. 角 膜 ヘルペス 診 断 における HSV の 分 離 は, 感 度 が 悪 い, 結 果 が 出 るのに 日 数 を 要 する, 培 養 細 胞 を 用 意 する 必 要 があるなどの 欠 点 があり, 日 常 的 な 臨 床 検 査 としては 不 向 きな 面 があり, 専 門 家 以 外 は 行 う 必 要 はない.しかし, 眼 科 医 としては 少 なくとも,ウイルス 分 離 が 陽 性 であれ ば 角 膜 ヘルペスと 確 定 診 断 でき, 依 然 としてヘルペス 診 断 のゴールド スタンダードであることを 理 解 しておい た 方 がよい..Polymerase chain reaction(pcr) 法 PCR 法 は, 少 量 の DNA から 増 幅 反 応 により 多 量 の DNA を 得 る 方 法 である. 眼 科 領 域 では, 主 に 角 膜 ヘル ペス,ウイルス 性 ぶどう 膜 炎 の 診 断 に 用 いられている. また, 細 菌 性 角 膜 炎, 真 菌 性 角 膜 炎,アカントアメーバ 角 膜 炎 の 診 断 に 応 用 した 報 告 もある 5)6).PCR 法 ではま ず, 検 体 を 94 前 後 の 高 温 に 供 し DNA 二 本 鎖 変 性 によ り 一 本 鎖 にする(denaturation). 次 に 反 応 温 度 を 前 後 に 下 げて,それぞれの 一 本 鎖 にプライマーを 付 着 させる(annealing).その 後, 再 び 温 度 を 72 前 後 に 上 げて 伸 長 反 応 を 行 う. 従 来 法 の PCR は, 一 定 数 の 増 幅 サイクルの 後 の DNA の 有 無 を 確 認 する 方 法 である.リ アルタイム PCR は,PCR 増 幅 産 物 を 経 時 的 に 測 定 して 解 析 する 定 量 的 方 法 である.PCR 法 は,あくまで DNA の 存 在 が 証 明 されるのみであり,ウイルスであれば 活 動 性 ウイルスの 存 在 を 証 明 しているわけではないため,そ の 評 価 に 注 意 を 要 する.. 血 清 抗 体 価 細 菌 ウイルスには 多 数 の 抗 原 エピトープが 存 在 し, これに 対 する 特 異 的 抗 体 が 産 生 される.この 血 清 中 の 抗 体 量 の 増 加 を 捉 えて, 感 染 の 有 無 を 知 る 方 法 が 血 清 学 的 診 断 法 である. 主 にウイルス 感 染 で 用 いられる. 一 般 にウイルス 感 染 の 初 感 染 では, 発 症 初 期 と 発 症 2 週 後 のペア 血 清 を 採 取 し, 血 清 抗 体 価 を 比 較 して,4 倍 以 上 の 上 昇 で 感 染 と 判 定 するのが 基 本 である.しか し, 角 膜 ヘルペスの 再 発 では 抗 体 価 はあまり 変 化 しない. HSV の IgM 抗 体 価 が 上 昇 している 場 合 には 初 感 染 が 疑 われる. 成 人 では HSV および VZV のIgG 抗 体 保 有 率 が 高 いため,IgG 抗 体 価 が 高 いからといって 診 断 的 価 値 は 低 い.