CONTENS 3 巻 頭 言 山 中 英 治 ( 若 草 第 一 病 院 院 長 ) 特 集 急 性 期 発! 多 職 種 連 携 による 地 域 包 括 ケアの 推 進 プロローグ 岡 田 晋 吾 ( 北 美 原 クリニック 理 事 長 ) 事 例 1 事 例 2 13 シリーズ

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2 CONTENS 3 巻 頭 言 山 中 英 治 ( 若 草 第 一 病 院 院 長 ) 特 集 急 性 期 発! 多 職 種 連 携 による 地 域 包 括 ケアの 推 進 プロローグ 岡 田 晋 吾 ( 北 美 原 クリニック 理 事 長 ) 事 例 1 事 例 2 13 シリーズ 企 画 磐 田 市 立 総 合 病 院 地 域 訪 問 活 動 を 軸 とした 医 療 介 護 連 携 の 推 進 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 機 能 再 編 による 包 括 ケア 体 制 の 強 化 第 2 回 医 療 連 携 への 眼 差 し 医 療 から 福 祉 に 至 る 幅 広 い 経 験 を 生 かし 前 方 連 携 業 務 に 新 たな 風 を 吹 き 込 む 村 上 治 子 さん( 看 護 師 社 会 福 祉 士 医 療 福 祉 連 携 士 一 般 財 団 法 人 住 友 病 院 地 域 医 療 連 携 室 ) 16 地 域 連 携 レポート 大 垣 市 民 病 院 連 携 による 糖 尿 病 診 療 の 質 追 求 かかりつけ 医 の 成 長 に 確 かな 手 応 え 19 薬 ネットワーク オピオイド 使 用 患 者 への 自 記 式 手 帳 を 利 用 した 緩 和 ケア 連 携 の 取 り 組 み 小 枝 伸 行 ( 八 尾 市 立 病 院 事 務 局 参 事 薬 剤 師 医 療 情 報 技 師 診 療 情 報 管 理 士 ) 23 編 集 後 記 地 域 包 括 ケアの 構 築 が 喫 緊 の 課 題 となるなか 地 域 連 携 のニーズや 仕 組 みづくりも 多 様 化 しています このような 激 変 の 時 代 に 対 応 するため 長 らく パス 最 前 線 として( 連 携 )パスを 中 心 とした 情 報 を 提 供 してまいりましたが 今 号 から れんけい 最 前 線 として 再 出 発 を 図 り 地 域 連 携 を 切 り 口 に 皆 さま 方 のお 役 に 立 てる 情 報 提 供 に 努 めていく 所 存 です 引 き 続 きご 愛 読 いただきますよう 今 後 ともよろしくお 願 い 申 し 上 げます

3 巻 頭 言 大 人 は 誰 も 初 めは 子 どもだった ~ 人 は 誰 も 終 わりは 老 人 になる~ 若 草 第 一 病 院 院 長 山 中 英 治 宝 宝 という 中 国 語 をご 存 知 ですか? 夏 休 みに2 泊 3 日 で 娘 夫 婦 と 孫 が 住 む 上 海 を 訪 れました 大 阪 からは 空 路 3 時 間 弱 新 幹 線 で 東 京 に 行 く 程 度 で 着 く 近 い 国 で す 中 国 人 は 非 常 に 子 ども 好 きで みんなが 孫 に 笑 顔 で バウバウ とあやしてくれます babyのことを 中 国 語 で 宝 宝 (バウバウ)と 言 うそうです 子 どもは 宝 やは り 漢 字 って 良 いなあと 思 いました 中 国 も 高 齢 化 社 会 を 危 惧 して 一 人 っ 子 政 策 を 完 全 にやめるそうですが 当 然 でしょう 子 どもが 減 ると 社 会 に 活 気 がなくなります 上 海 は 人 が 多 くにぎやかで 街 に 活 気 がみなぎっていま した 子 どもの 活 力 も 宝 ですが 老 人 の 知 恵 や 経 験 も 国 の 宝 で す 老 人 という 呼 称 がよろしくないとか 言 う 方 たち が 高 齢 者 という 無 味 乾 燥 な 呼 称 に 変 えられたようで すが 長 老 老 練 家 老 老 大 家 という 言 葉 はす べて 豊 富 な 人 生 経 験 に 敬 意 を 表 しています かつては 日 本 でも 町 内 はみんな 顔 見 知 りで 町 内 で 走 り 回 って 遊 ぶ 子 どもたちを 地 域 の 老 人 が 遊 び 相 手 をしたり 見 守 った りしていました 老 人 たちは 元 気 をくれる 子 どもが 好 き で 子 どもたちは 手 先 が 器 用 でいろいろな 遊 びを 知 って いて お 菓 子 をくれて 甘 やかしてくれるお 爺 ちゃんやお 婆 ちゃんが 好 きでした しかし 近 年 は 近 所 づきあいを 疎 む 傾 向 になり 過 剰 な 個 人 情 報 保 護 も 相 まって 地 域 の 子 どもと 老 人 が 触 れ 合 う 機 会 がなくなりました そのためか 不 足 している 保 育 所 を 建 設 しようとすると せっかく 静 かな 住 宅 地 なの に 子 どもの 声 でうるさくなる と 周 辺 の 高 齢 者 を 中 心 とした 住 民 から 建 設 反 対 運 動 が 起 こったりしています 確 かに 保 育 園 や 幼 稚 園 より 老 人 ホームのほうが 静 かでは ありますが 元 気 な 子 どもの 声 を 騒 音 と 感 じる 人 が 増 え てしまった 日 本 の 社 会 が 寂 しく 思 われます ところで 日 本 と 同 じく 少 子 高 齢 化 が 進 むドイツでは 2011 年 に 子 どもの 声 は 騒 音 ではない という 法 律 が 制 定 されました 法 律 で 定 めてしまうところはさすがドイツです 数 年 前 に 東 京 世 田 谷 区 で 保 育 園 新 設 の 話 が 出 て や はり 高 齢 者 たちを 中 心 に 反 対 運 動 が 起 こったそうです 園 側 は 説 明 会 を 何 度 も 開 いて 理 解 を 求 めました 子 ど もの 声 のしない 町 には 未 来 がない と 考 えた 人 が 話 し 合 いを 仲 介 し 住 民 の 不 安 を 解 消 する 対 処 を 行 い 園 長 も 地 域 の 仲 間 として 迎 え 入 れてほしいとお 願 いしました その 結 果 住 民 たちも 理 解 し 保 育 園 を 受 け 入 れました それからは 地 域 の 祭 りに 保 育 園 の 子 どもたちが 参 加 し 老 人 も 一 緒 に 楽 しく 過 ごす 街 になったそうです 子 ども たちのおかげで 町 が 明 るくなり 老 人 は 元 気 をもらい 子 どもたちは 老 人 から 遊 びを 教 えてもらい 見 守 ってもら う これこそ 地 域 包 括 ケア ではないでしょうか? これからは 子 どもも 老 人 も 地 域 で 安 心 して 過 ごすこ とができる 施 設 とシステムが 必 要 です 保 育 園 老 人 ホー ム 公 園 公 民 館 図 書 館 商 店 街 そして 診 療 所 薬 局 病 院 も すべて 地 域 にあって 住 み 慣 れた 街 で 顔 見 知 りの 人 たちと 健 やかに 過 ごせる 医 療 施 設 もその 中 心 に なれると 考 えます そしてリニューアルした れんけい 最 前 線 は 医 療 を 中 心 に 人 と 人 とのつながりを 深 める 情 報 を 提 供 することを 目 指 します 3

4 特集 急性期発 多職種連携による 地域包括ケアの推進 プロローグ かかりつけ医と多職種とのネットワークが地域包括ケアの生命線 北美原クリニック 理事長 岡田 4 晋吾 高齢化社会の急速な進展 人口減 を診ているだけで精一杯であり 地 る訪問看護師 ケアマネジャー ヘ 少の時代を迎えて地域包括ケアシス 域包括ケアシステムという言葉はよ ルパーなどを知る機会が少なく ど テムの構築は避けられない課題と く聞くし 目にする機会も増えてい のような場面で彼らがどのような働 なっています 私自身も函館市 南 るが どのような立場で関わればい きをしているのかを十分に把握して 渡島の医療介護連携の会議のメン いのかわからないというのが正直な いるとはいえません 地域包括ケア バーに入っており 医療と介護の連 ところだろうと思います システムにおいては多職種との連携 携についてのいろいろな課題につい 私も開業して11年目を迎えます 関係を構築することが重要であり て考えることが多くなっています が 診療所の医師は病院勤務医とは 医師は医療でも介護においてもリー もはや1つの病院だけでは医療を行 違い 患者さんを病人として診てい ダーシップをとることが求められま えないことは明らかであり 地域全 るだけではなく 患者さんの生活や す ただし 実際に医師が自ら行わ 体で1人の患者さんをどう診ていく 家族環境を考える機会も多くあり なければならないことは少なく 地 かという体制づくりが重要になると 患者さんを地域の生活者として見て 域の優秀なスタッフに任せることで 感じています います かかりつけ医として病院へ 今まで通り 目の前の患者さんの診 また 医療だけでなく地域におけ の紹介状だけでなく 介護保険制度 療や治療に集中していくことができ る介護環境をどう整えていくかを考 における主治医意見書も書いてお ると考えています えることが大切であり 地域ごとに り 一人ひとりの患者さんを通して 今 地域では医療 介護の多職種 課題が異なり 構築の方法も異なっ 地域の医療 介護システムに深く関 が一緒に勉強することができるさま てくるでしょう わっているのが診療所医師だと思い ざまな研究会などが多く開かれるよ 私もいろいろな地域で講演させて ます そのため 地域包括ケアシス うになっています しかし残念なこ いただき さまざまな取り組みにつ テムの構築において患者さんに一番 とに積極的に参加される医師は少な いて勉強させてもらっていますが 近い立場として積極的に関わる必要 いのが現状でしょう たくさんの医 うまくいっていると思える地域は があり 地域医師会がリーダーシッ 師が地域のスタッフと一緒に楽しく 行政と医師会が上手に連携をとって プをとっていくことが重要でしょう 勉強できる地域こそ 地域包括ケア 進めています しかし 一般の診療 在宅医療の経験が少ない医師は システムを構築できる地域ではない 所医師にとっては目の前の外来患者 地域の医療 介護の現場で働いてい かと考えています 事例 1 磐田市立総合病院 地域訪問活動を軸とした医療 介護連携の推進 事例 2 JA 長野厚生連佐久総合病院 機能再編による包括ケア体制の強化

5 事 例 1 磐 田 市 立 総 合 病 院 地 域 訪 問 活 動 を 軸 とした 医 療 介 護 連 携 の 推 進 地 域 包 括 ケア の 現 場 に 身 を 置 き 医 療 と 介 護 の 共 通 言 語 づくりに 着 手 急 性 期 機 能 の 維 持 向 上 を 図 るうえで 急 性 期 病 院 は 積 極 的 に 地 域 包 括 ケアに 関 わっていかなければならな い このような 信 念 のもと 磐 田 市 立 総 合 病 院 では 地 域 の 基 幹 病 院 として 行 政 や 医 師 会 等 との 協 働 により 多 職 種 間 交 流 や 地 域 医 療 連 携 の 拡 充 を 図 り 2014 年 からは 病 院 スタッフが 積 極 的 に 外 へ 出 ていく ことで 地 域 包 括 ケアの 基 盤 づくりを 進 めている 地 域 包 括 ケアの 構 築 に 向 けた 同 院 の 取 り 組 みを 紹 介 する 在 宅 や 介 護 との 連 携 にも 力 を 入 れる 磐 田 市 立 総 合 病 院 地 域 完 結 型 を 目 指 すも 医 療 連 携 だけでは 限 界 磐 田 市 立 総 合 病 院 は 静 岡 県 の 西 寄 りに 位 置 する 中 東 遠 二 次 医 療 圏 ( 人 口 約 47 万 人 )で 救 命 救 急 医 療 セン ターを 持 つ 基 幹 病 院 である 年 間 の 救 急 外 来 受 診 者 数 は 1 万 7,000 人 を 数 え 周 産 期 母 子 医 療 センター がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 地 域 医 療 支 援 病 院 等 の 指 定 を 受 けている その 地 域 を 代 表 する 急 性 期 病 院 において 数 年 前 から 在 宅 医 療 や 介 護 分 野 との 連 携 強 化 など 地 域 包 括 ケア 実 践 に 向 けての 基 盤 整 備 が 図 られている 当 院 に 一 番 求 められるのは もちろん 急 性 期 患 者 さ んの 対 応 です そのためには 当 院 の 退 院 後 住 み 慣 れた 地 域 でのケアにすぐ 移 行 できるように 在 宅 医 療 や 介 護 との 連 携 にも 力 を 入 れていく 必 要 がありました と 同 院 の 副 病 院 長 で 地 域 連 携 活 動 を 統 括 する 田 ノ 井 千 春 氏 は 語 る 静 岡 県 は 全 国 的 にも 人 口 当 たりの 医 師 数 が 少 ない 県 で さらに 同 県 のなかでも 中 東 遠 二 次 医 療 圏 は 医 師 数 が 不 足 している 限 られたマンパワーや 病 床 を 有 効 に 活 用 して 自 院 の 急 性 期 機 能 を 高 めていくうえで それぞれの 施 設 の 役 割 分 担 と 連 携 による 地 域 完 結 型 医 療 は 欠 かせな い 同 院 でも 連 携 パスなどを 駆 使 して 医 療 ネットワーク の 構 築 を 進 めてきた ただ 回 復 期 や 慢 性 期 の 患 者 さんをしかるべき 医 療 機 関 へ 紹 介 したり 病 診 連 携 を 進 めていくだけではどう しても 限 界 が 出 てきます ( 田 ノ 井 氏 ) 地 域 完 結 型 医 療 の 実 践 には 在 宅 医 療 や 介 護 を 見 据 えた 連 携 が 重 要 との 考 えから 数 年 前 より 市 が 主 導 する 地 域 包 括 ケアに 向 けた 取 り 組 みに 参 加 している 多 職 種 間 交 流 研 修 では 市 の 保 健 師 や 栄 養 士 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 のケアマネ ジャーや 看 護 師 などの 研 修 を 受 け 入 れる 一 方 同 院 から も 地 域 包 括 支 援 センター 等 にスタッフを 派 遣 し それぞ れの 職 場 や 職 種 への 理 解 を 深 めている 5

6 事 例 1 磐 田 市 立 総 合 病 院 さらに 2014 年 からは 病 院 主 導 で 地 域 包 括 ケアの 基 盤 をつくる 活 動 にも 取 り 組 み 始 めた 行 政 任 せにするの ではなく 急 性 期 病 院 としてもっと 積 極 的 に 関 わってい こうということになりました と 田 ノ 井 氏 は 説 明 する 医 師 と 看 護 師 による 訪 問 指 導 者 クラスからスタート 磐 田 市 立 総 合 病 院 副 病 院 長 田 ノ 井 千 春 氏 同 院 の 地 域 包 括 ケアに 向 けた 活 動 の 基 本 コンセプト は 病 院 を 出 て 現 場 を 知 る という 一 言 に 集 約 される 連 携 先 の 実 情 がわからなければ 具 体 的 な 連 携 のイメー ジもつかめない ( 田 ノ 井 氏 )と 考 え 病 院 スタッフが 連 携 先 で 面 談 や 研 修 を 行 う 活 動 を 開 始 した 同 院 看 護 師 の 訪 問 看 護 ステーション 研 修 もその1つだ 急 性 期 医 療 に 携 わる 看 護 師 が 数 日 間 地 域 の 訪 問 看 護 ス テーションに 出 向 き 訪 問 看 護 師 と 患 者 宅 を 訪 問 して 訪 問 看 護 の 実 際 を 学 ぶ まず 指 導 者 クラスの 意 識 改 革 を 図 る 狙 いから 2014 年 は 副 看 護 部 長 看 護 師 長 や 主 任 看 護 師 認 定 看 護 師 といった 職 制 や 認 定 資 格 を 持 つ 看 護 師 39 名 を 研 修 に 送 り 出 した 研 修 を 受 けた 後 に 話 を 聞 くと 退 院 支 援 に 活 かせるといった 意 見 や そもそも 退 院 支 援 や 退 院 後 に 対 する 意 識 が 低 かったと 自 覚 する 看 護 師 が 結 構 いました それだけでも 成 果 はあったと 思 います と 田 ノ 井 氏 は 語 る 研 修 後 退 院 時 カンファレンスでケア マネジャーや 訪 問 看 護 師 の 話 を 聞 いて 在 宅 のイメージが つかめるようになるなど 同 研 修 が 病 院 業 務 で 活 かされ る 機 会 も 多 いという 2015 年 は 残 りの 看 護 師 長 や 主 任 看 護 師 が 研 修 に 参 加 し 指 導 者 クラスの 看 護 師 全 員 の 研 修 を 終 える 計 画 だ その 後 は 他 の 看 護 師 にも 研 修 に 行 っ てもらうことを 予 定 している 病 院 を 出 て 現 場 を 知 る 活 動 は 医 師 も 例 外 ではない もともと 同 院 の 地 域 医 療 連 携 室 では 病 診 連 携 を 進 める にあたり 連 携 室 スタッフがかかりつけ 医 の 個 別 訪 問 を 行 っていたが( 表 ) 2014 年 からは 同 院 の 医 師 によるか かりつけ 医 の 訪 問 面 談 を 開 始 した 従 来 からかかりつ け 医 を 対 象 とした 診 療 科 別 のカンファレンスや 連 携 の 会 等 を 開 催 しているものの 参 加 者 が 限 られていたり か かりつけ 医 からの 本 音 がつかみにくいため 多 くの 開 業 医 等 の 先 生 方 に 直 接 会 ってコミュニケーションを 深 めて いく 狙 いがある これも 率 先 垂 範 の 精 神 で 管 理 者 クラス から 訪 問 をスタート 副 病 院 長 である 田 ノ 井 氏 も 数 カ 所 の 診 療 所 を 訪 れた やはり 面 と 向 かってお 話 するといろいろなことを 聞 くことができます 相 手 の 先 生 も 話 しやすいのだと 思 う 良 いことも 悪 いこともざっくばらんに 話 してもらえるな かで 気 づかされることも 少 なくありません と 成 果 を 口 にする 将 来 的 には 病 院 勤 務 の 多 くの 医 師 に 参 加 して もらう 考 えで まずは 訪 問 する 医 師 を 診 療 科 部 長 クラス までに 広 げていくという そのほか 磐 田 市 と 隣 接 する 森 町 の 病 院 訪 問 看 護 ス テーションの 看 護 代 表 者 と 薬 剤 師 が 一 堂 に 会 する つな がる 会 を 発 足 し 地 域 医 療 における 課 題 の 共 有 や 課 題 解 決 に 努 めている 同 会 をつくるにあたっても 回 復 期 病 院 や 精 神 科 病 院 訪 問 看 護 ステーションなど15の 参 加 施 設 に 対 して 同 院 の 薬 剤 部 長 と 看 護 部 長 が 挨 拶 訪 問 を 実 施 した 組 織 全 体 として 地 域 連 携 を 推 進 する 一 方 看 護 部 や 薬 剤 部 など 各 部 門 でも 地 域 との 関 係 づくりに 前 向 きなのが 同 院 の 特 徴 といえる 介 護 施 設 からの 情 報 をもとに 医 療 職 の 介 護 への 意 識 触 発 一 方 介 護 との 連 携 は2015 年 地 域 医 療 連 携 室 に 専 任 診 療 所 助 産 院 72 病 院 41 訪 問 看 護 施 設 等 12 介 護 老 人 福 祉 施 設 1 介 護 老 人 保 健 施 設 2 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 1 その 他 18 計 147 表 地 域 医 療 連 携 室 の 各 施 設 への 訪 問 件 数 (2014 年 度 ) 6

7 地 域 訪 問 活 動 を 軸 とした 医 療 介 護 連 携 の 推 進 の 看 護 師 長 が 配 属 されたのを 機 に 介 護 保 険 施 設 など 介 護 施 設 への 訪 問 を 本 格 化 させている 専 従 看 護 師 と 連 携 室 スタッフが 介 護 施 設 を 訪 問 するなかで 同 院 の 役 割 や システムを 説 明 したり 施 設 からの 不 満 や 要 望 などの 声 を 集 めるなどが 主 な 目 的 だ すでに 二 次 医 療 圏 内 の 介 護 保 険 に 関 連 する 全 施 設 のうち 半 数 以 上 を 回 っており 2015 年 中 に 一 通 り 訪 問 し 終 えるという とはいえ 介 護 との 連 携 は かかりつけ 医 や 訪 問 看 護 師 といった 医 療 職 との 連 携 ほど 容 易 ではない これま で 医 療 職 と 介 護 職 はあまりつきあいがないため お 互 い がよくわからないところがあります 特 に 医 師 は 私 を 含 めて 介 護 への 関 心 が 低 かったと 思 います そういう 教 育 を 受 けてきたからですが これからは 医 療 は 医 療 介 護 は 介 護 という 時 代 ではありません 双 方 の 溝 を 埋 めて 共 通 言 語 をつくっていく 必 要 があります と 田 ノ 井 氏 は 強 調 する そのため 介 護 に 関 心 の 低 い 医 師 に 対 しては 医 局 会 で 介 護 に 関 する 基 本 的 な 知 識 を 習 得 してもらう 働 きかけを 行 っている また 最 近 では 連 携 室 スタッフ の 訪 問 によって 介 護 施 設 からの 情 報 を 収 集 できるように なってきたことが 病 院 スタッフの 意 識 を 高 めるきっか けになっている 寄 せられた 情 報 に 対 する 当 院 スタッ フの 反 応 を 伺 うと なかには 医 師 や 看 護 師 が 大 きな 勘 違 いをしているところも 見 受 けられます そこのところを フィードバックして 少 しでも 両 者 の 溝 を 埋 めていければ と 考 えています 地 域 包 括 ケアの 実 現 にあたって 田 ノ 井 氏 が 考 えるも う 一 つのハードルが 市 民 の 理 解 である サービス 提 供 側 が 地 域 の 流 れのなかで 医 療 やケアを 提 供 しようとして も 患 者 さんやご 家 族 がそれを 拒 めば 地 域 包 括 ケア 構 想 は 根 底 から 揺 さぶられるからだ そうならないために 市 民 への 啓 発 が 重 要 と 指 摘 する 行 政 は 地 域 包 括 ケア のPRに 熱 心 ですが 行 政 だけにお 任 せするのではなく 病 院 としても 市 民 の 方 々に 理 解 していただくことが 必 要 であると 考 えました ( 田 ノ 井 氏 ) 同 院 では 地 域 医 療 いわた という 市 民 団 体 と 定 期 的 に 情 報 交 換 しているほ か 市 民 や 企 業 を 対 象 に 病 気 や 健 康 づくりに 関 する 出 前 講 座 を 行 っている 各 自 治 区 などで 行 う 出 前 講 座 は 認 知 症 や 生 活 習 慣 病 予 防 などいくつかのラインナップを 揃 え そのなかからテーマを 選 んでもらって 同 院 の 医 師 や 看 護 師 らが 講 演 を 行 うというスタイル 2014 年 度 は 市 民 向 けに29 回 企 業 向 けに8 回 開 催 するなど 好 評 を 博 して いる( 図 1) こうしたイベントを 開 催 する 際 に 併 せ て 医 療 制 度 の 課 題 や 地 域 完 結 型 医 療 地 域 包 括 ケアの 必 要 性 等 に 言 及 し 市 民 の 理 解 を 促 している 図 1 市 民 への 啓 発 活 動 7

8 事 例 1 磐 田 市 立 総 合 病 院 尿 道 カテーテル 抜 去 パスの 意 義 退 院 時 共 同 指 導 料 は 前 年 の3 倍 院 内 の 情 報 共 有 体 制 の 強 化 へ 一 連 の 活 動 により 田 ノ 井 氏 はまだまだというものの 連 携 先 の 診 療 所 や 訪 問 看 護 ステーションとの 関 係 は 大 き く 前 進 した 2014 年 の 退 院 時 共 同 指 導 料 2の 算 定 数 が 前 年 の3 倍 以 上 に 増 加 したことが それを 裏 付 けている( 図 2) 一 番 積 極 的 な 看 護 部 では 市 内 6カ 所 ある 訪 問 看 護 ス テーションとの 風 通 しは 非 常 によくなってきました 今 年 はそれを 二 次 医 療 圏 全 体 に 広 げていく 方 針 です ( 田 ノ 井 氏 ) 人 的 交 流 を 深 めるだけでなく 訪 問 看 護 の 質 向 上 に 寄 与 する 例 もいくつか 出 てきた 例 えば 同 院 で は 緩 和 ケアや 褥 瘡 処 置 に 対 して 病 院 の 専 門 性 の 高 い 認 定 看 護 師 と 訪 問 看 護 ステーションの 看 護 師 が 一 緒 に 訪 問 を 行 う 在 宅 患 者 訪 問 看 護 指 導 料 3を 算 定 している 当 院 では 皮 膚 排 泄 ケアの 認 定 看 護 師 が 訪 問 看 護 師 と 在 宅 を 訪 問 する 機 会 がありますが 一 緒 にケアをしながらアド バイスを 送 ることで 訪 問 看 護 師 のレベルアップにもつな がります 特 に 褥 瘡 と 緩 和 ケアのニーズが 高 く 同 院 か 医 共 同 指 導 算 の 共 同 指 導 算 らの 専 門 性 の 高 い 看 護 師 の 派 遣 は 訪 問 看 護 師 からも 非 常 に 喜 ばれています と 田 ノ 井 氏 は 語 る これからの 課 題 については やはり 介 護 との 連 携 強 化 である 同 院 では 以 前 から 介 護 施 設 連 絡 会 を 開 催 して 情 報 交 換 等 を 行 ってきたが 今 年 度 からは 介 護 老 人 保 健 施 設 や 介 護 老 人 福 祉 施 設 など 施 設 の 種 類 別 に 連 絡 会 を 開 催 し 各 施 設 の 具 体 的 な 課 題 を 共 有 しているという 加 えて 退 院 調 整 や 退 院 時 カンファレンスを 担 う2 名 の 退 院 支 援 看 護 師 にも 地 域 のケアマネジャー 等 との 関 係 強 化 を 図 るために 地 域 包 括 ケアセンター 等 の 関 係 者 会 議 に 機 会 があれば 出 席 してもらっている 現 状 では 介 護 職 と 直 接 接 点 があるのは 相 談 支 援 センターのMSW がほとんどで そこに 退 院 支 援 看 護 師 が 積 極 的 に 関 われ るようになればMSWの 負 担 軽 減 にもつながる また MSWとは 違 った 形 のコミュニケーションが 図 れると 思 います と 田 ノ 井 氏 は 期 待 する 同 院 では 今 年 地 域 医 療 連 携 室 と 相 談 支 援 センターを 一 緒 にした 地 域 医 療 支 援 室 を 立 ち 上 げた 連 携 室 ス タッフとMSWに 加 え 退 院 支 援 看 護 師 が 同 じフロアで 入 院 から 退 院 までの 情 報 を 共 有 し 円 滑 な 地 域 連 携 や 退 院 支 援 に 結 び 付 けていくためである また 近 々 入 院 前 から 患 者 さんの 背 景 をアセスメントして 早 期 の 退 院 支 援 退 院 後 の 在 宅 療 養 支 援 につなげていくシステムも 導 入 する 医 療 介 護 のネットワーク 強 化 が 一 定 の 成 果 を 挙 げつつあるなか 急 ピッチで 地 域 包 括 ケア 推 進 に 向 け た 院 内 体 制 の 整 備 にも 取 り 組 む 考 えだ 退 院 時 共 同 指 導 料 図 2 退 院 時 共 同 指 導 料 の 算 定 数 8

9 事 例 2 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 機 能 再 編 による 包 括 ケア 体 制 の 強 化 病 院 機 能 を 二 分 し 連 携 体 制 を 再 構 築 佐 久 方 式 の 拡 充 に 乗 り 出 す 農 村 医 学 の 発 祥 の 地 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 は 地 域 包 括 ケアの 先 駆 けといっても 過 言 ではない 故 若 月 俊 一 名 誉 総 長 の 理 念 に 基 づき 地 域 住 民 の 要 望 に 沿 っ た 医 療 の 提 供 に 努 め 高 度 急 性 期 から 在 宅 までをカバー する 医 療 提 供 体 制 を 築 き 上 げた しかし 医 療 環 境 が 激 変 していくなかで 他 の 医 療 機 関 と 連 携 し 役 割 分 担 を 行 う 地 域 完 結 型 のシステムへの 転 換 がより 一 層 求 めら れている 2014 年 の 佐 久 医 療 センターの 開 設 をはじめ とする 同 院 の 新 たな 展 開 を 紹 介 する 地 域 医 療 と 専 門 医 療 の 二 足 のわらじ で 日 本 医 療 のモデルと いわれるほどのシステムをつくり 上 げた 佐 久 総 合 病 院 地 域 に 出 る 若 月 イズム 受 け 継 ぎ 独 自 の 地 域 包 括 ケアを 展 開 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 は 1944 年 の 開 設 時 から 農 村 地 域 の 医 療 を 守 るためのさまざまな 活 動 を 展 開 して きた なかでも 故 若 月 俊 一 名 誉 総 長 が1945 年 から 始 めた 地 域 の 集 会 所 などに 出 向 いての 出 張 診 療 や 予 防 は 治 療 に 勝 る と 検 診 隊 を 派 遣 した 巡 回 検 診 は 広 く 知 られ 今 も 語 り 継 がれている 病 院 の 中 だけにいたのでは 現 状 を 知 ることはできな い まず 地 域 に 出 ろ という 若 月 先 生 の 言 葉 が 当 院 の 原 点 地 域 との 関 わりを 終 戦 直 後 から 大 事 にしてきた 病 院 です と 診 療 部 長 の 北 澤 彰 浩 氏 は 言 う 同 院 は 目 の 前 にいる 患 者 さんを 救 うことに 全 力 を 尽 くす ことを 理 念 とし 救 急 医 療 や 専 門 医 療 などを 拡 充 並 行 して 高 齢 者 の 社 会 的 入 院 が 問 題 となった1980 年 代 後 半 には 自 宅 に 帰 りたい という 患 者 さんの 希 望 に 応 えようと 訪 問 診 療 に 取 り 組 み 継 続 した 医 療 の 提 供 にも 努 めてきた その 後 医 師 と 看 護 師 を 中 心 に 在 宅 ケア 活 動 を 組 織 的 に 行 う 地 域 ケア 科 が 設 立 され 訪 問 診 療 看 護 居 宅 介 護 支 援 訪 問 リハビリの 提 供 や 宅 老 所 の 運 営 などを 手 がけている このように 住 民 の 要 望 に 沿 った 展 開 が 高 度 急 性 期 から 回 復 期 精 神 医 療 在 宅 医 療 介 護 までの 多 彩 な 機 能 を 持 つ 同 院 を 形 づくり 独 自 の 地 域 包 括 ケアシステムを 築 いてきたといえる 現 在 同 院 は 佐 久 市 を 中 心 として 高 度 急 性 期 専 門 医 療 では 佐 久 上 小 二 次 医 療 圏 を 合 わせた 人 口 約 40 万 人 の 東 信 地 区 全 域 をカバーしている 2014 年 3 月 には 同 院 の 機 能 を2つに 分 ける 形 で 佐 久 市 臼 田 にある 本 院 から 車 で15 分 の 市 内 中 込 に 佐 久 医 療 センター(450 床 ) をオープンさせた 同 センターは 高 度 救 急 急 性 期 医 療 や がんや 脳 卒 9

10 事 例 2 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 診 療 部 長 北 澤 彰 浩 氏 中 などの 専 門 医 療 に 特 化 した 病 院 である( 表 ) 東 信 地 区 全 域 から 患 者 さんが 来 院 することから 地 区 の 中 央 に 位 置 しアクセスの 良 い 立 地 を 選 んだ 一 方 の 本 院 (351 床 ) には Common Diseaseを 中 心 とした 一 般 急 性 期 や 回 復 期 在 宅 医 療 人 間 ドックなどの 機 能 を 残 し 地 域 密 着 型 の 医 療 に 軸 足 を 移 した もともと 老 朽 化 した 本 院 を 建 て 直 す 計 画 はあったもの の あえて 機 器 設 備 費 などが 余 計 にかかる 病 院 の 分 割 を 選 んだのには 理 由 がある 地 域 の 医 療 環 境 の 変 化 が 大 きかったと 北 澤 氏 は 指 摘 する 地 域 住 民 の 理 解 を 重 視 病 院 分 化 の 理 由 を 繰 り 返 し 説 明 きっかけは 2004 年 度 から 始 まった 新 臨 床 研 修 制 度 だ 研 修 医 不 足 を 懸 念 した 大 学 病 院 が 派 遣 医 師 を 医 局 に 引 き 上 げた 結 果 多 くの 病 院 が 医 師 不 足 に 陥 った 東 信 地 区 も 例 外 ではない 同 院 の 場 合 研 修 病 院 として 全 国 的 な 知 名 度 があり 医 局 と 関 係 なく 就 職 する 医 師 が 多 く 医 師 引 き 上 げの 影 響 はほとんど 受 けなかったが 周 辺 の 病 院 では 医 師 確 保 2014 年 3 月 に 開 設 した 佐 久 医 療 センター 3 次 医 療 圏 における 高 度 急 性 期 の 需 要 を 満 たすとともに 本 院 の 在 宅 復 帰 機 能 の 向 上 をも たらした が 困 難 になり 診 療 機 能 の 低 下 を 余 儀 なくされた その 結 果 地 域 ごとに4 病 院 で 急 性 期 医 療 を 分 担 していたバラ ンスは 崩 れ 同 院 が 周 辺 病 院 で 担 えなくなった 機 能 を 肩 代 わりするケースが 増 えていた 自 院 だけを 守 っていたら 地 域 を 守 れない 当 院 だけ で 完 結 していた 医 療 を 他 の 医 療 機 関 と 連 携 した 地 域 完 結 型 に 転 換 させる 必 要 性 に 迫 られました そこで 当 院 の 再 構 築 だけでなく 地 区 医 療 の 再 構 築 をキーワード に 地 域 需 要 の 高 い 急 性 期 機 能 を 切 り 離 したのです 同 院 には 2003 年 に 南 佐 久 郡 で 経 営 危 機 に 陥 った 小 海 赤 十 字 病 院 の 経 営 を 引 き 継 ぎ 全 職 員 を 再 雇 用 して 小 海 分 院 として 再 建 した 実 績 もある 北 澤 氏 はその 経 験 を 踏 まえ 医 療 機 関 が1つ 閉 院 すれば その 影 響 は 他 の 医 療 機 関 にも 及 びます ある 程 度 機 能 分 担 して 地 域 医 療 を 守 るという 流 れは 小 海 から 始 まったように 思 います と 振 り 返 る 病 院 再 構 築 の 過 程 において 重 視 したのは 一 つは 地 域 住 民 の 理 解 である 本 院 周 辺 の 住 民 に 対 しては なぜ 病 佐 久 総 合 病 院 佐 久 医 療 センター 一 般 病 棟 123 床 一 般 病 棟 372 床 人 間 ドック 36 床 地 域 包 括 ケア 病 棟 40 床 療 養 病 床 40 床 うち 回 復 期 リハビリ 病 棟 (40 床 ) 精 神 病 床 112 床 救 命 救 急 病 棟 ICU( 集 中 治 療 室 ) HCU( 高 度 治 療 室 ) NICU( 新 生 児 集 中 治 療 室 ) GCU( 新 生 児 治 療 回 復 室 ) 感 染 症 病 床 20 床 36 床 18 床 4 床 合 計 351 床 合 計 450 床 表 佐 久 総 合 病 院 と 佐 久 医 療 センターの 病 床 数 10

11 機 能 再 編 による 包 括 ケア 体 制 の 強 化 院 を2つに 分 けなければならないのかを 説 明 するために 職 員 が 地 域 の 集 まりなどに 何 度 も 赴 いた 北 澤 氏 自 身 も 100 回 近 くは 足 を 運 んだ という そうした 姿 勢 は 住 民 を 動 かした 同 センターの 予 定 地 は 工 業 専 用 地 域 で 本 来 は 病 院 の 建 設 が 認 められていな かった そこで 全 職 員 が2 3 人 ずつグループを 組 み 佐 久 市 全 戸 を 訪 問 して2 病 院 の 構 想 を 説 明 し 賛 同 者 の 署 名 を 募 る 活 動 を 実 施 最 終 的 に 同 市 人 口 の 約 10 万 人 を 上 回 る18 万 筆 の 署 名 が 市 内 外 から 寄 せられ センター 建 設 の 強 い 追 い 風 となったのである センターの 正 面 玄 関 壁 面 のボックスには この 時 の 署 名 が 同 院 の 魂 と して 今 も 保 管 されている 医 療 の 機 能 分 担 について 地 域 の 医 療 機 関 と 徹 底 協 議 この 計 画 で 同 院 がもう 一 つ 不 可 欠 だと 考 えたのは 地 域 の 医 療 機 関 の 協 力 である 近 隣 の 急 性 期 病 院 にとっ て センター 新 設 は 患 者 流 出 のリスクをはらみます 他 の 病 院 の 経 営 悪 化 は 地 域 全 体 の 医 療 機 能 の 低 下 をもた らしかねず 同 院 にとっても それは 絶 対 に 避 けたい 事 態 でした と 北 澤 氏 は 語 る そのため 事 前 に 地 域 の 病 院 や 医 師 会 とも 協 議 を 重 ね 同 院 ではセンターの 機 能 を 東 信 地 区 全 域 で 不 足 してい る 高 度 救 急 や 周 産 期 がん 脳 卒 中 などの 特 殊 治 療 に 限 定 することを 説 明 さらに 診 療 圏 が 重 なる 近 隣 2 病 院 に 対 しては 外 科 内 科 など 同 じ 科 の 医 師 同 士 で 話 し 合 う 場 を 設 け 具 体 的 な 医 療 内 容 の 分 担 を 確 認 したという 以 前 からの 懸 案 事 項 だった 佐 久 総 合 病 院 に 紹 介 した 患 者 が 帰 ってこない という 問 題 についても センター を 原 則 予 約 紹 介 制 とし 紹 介 率 65% 以 上 逆 紹 介 率 40% 以 上 という 要 件 が 課 される 地 域 医 療 支 援 病 院 を 目 指 すことで 解 決 を 図 った 同 センターは 2015 年 6 月 に 佐 久 医 療 圏 で 初 めての 地 域 医 療 支 援 病 院 として 承 認 された が 申 請 時 の 紹 介 率 逆 紹 介 率 はともに65%を 超 えてい た 協 議 を 重 ねるなかで それまで 疎 遠 だった 地 域 の 先 生 方 との 距 離 も 近 くなり 紹 介 逆 紹 介 がスムーズに 運 んでいるのだと 思 います と 北 澤 氏 は 話 し 合 いの 成 果 を 評 価 する 一 方 佐 久 医 師 会 とは 同 院 が 在 宅 医 療 において 早 く 今 日 も 行 く 朝 もやついて 農 民 の 待 つ 町 から 村 へ 同 院 の 原 点 を 示 す 農 村 巡 回 検 診 隊 の 歌 は 今 も 同 院 のスタッフに 歌 い 継 が れている から 協 力 要 請 を 行 うなどしていたため 連 携 の 土 台 は 築 かれていた さらに 地 域 医 療 の 再 構 築 を 進 めるなかで 医 師 会 の 在 宅 医 療 推 進 委 員 会 委 員 長 を 務 める 北 澤 氏 が 率 先 し 在 宅 医 療 普 及 のために 顔 の 見 える 関 係 をつくろう と 診 療 所 や 民 間 病 院 の 医 師 9 人 が 隔 月 で 集 まる 地 域 ケ アネットワーク 研 究 会 を 牽 引 また 医 師 や 看 護 師 ケ アマネジャーなど 多 職 種 が 集 まり 事 例 検 討 などを 行 う 佐 久 コミュニティーケアネットを 発 足 させたほか 地 域 医 療 連 携 拠 点 事 業 にともに 取 り 組 むなどの 活 動 を 進 めてい る 最 近 では 同 医 師 会 にインターネットを 介 して 情 報 共 有 や 意 見 交 換 を 行 うICTツール Net4U を 導 入 し 在 宅 医 療 に 関 わる 医 師 看 護 師 などの 利 用 も 始 まった 同 院 の 古 くからの 取 り 組 みもあって 佐 久 地 域 の 在 宅 医 療 介 護 の 資 源 は 豊 富 であるが そこに 多 職 種 間 の 情 報 共 有 の 仕 組 みが 加 わるなど 地 域 包 括 ケアの 受 け 皿 の 整 備 は 全 国 に 先 駆 けて 進 んでいる 急 性 期 と 地 域 を 橋 渡 しする 本 院 の 機 能 を 強 化 同 センターの 開 設 後 今 秋 で1 年 半 が 経 過 した 今 回 の 再 構 築 で センター 本 院 の 機 能 は 地 域 により 開 かれ たように 映 る 設 備 費 などで 経 営 は 厳 しいのですが 他 医 療 機 関 との 連 携 は 大 きく 前 進 しました センターを 完 全 紹 介 制 としたことで 患 者 の 受 け 入 れもスムーズにな り 受 診 までの 期 間 が 短 縮 できました ( 北 澤 氏 ) 半 面 急 性 期 以 降 の 受 け 皿 の 不 足 が 指 摘 されている そのため 高 度 急 性 期 後 の 機 能 が 主 体 となった 本 院 では 11

12 事 例 2 JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 尿 道 カテーテル 抜 去 パスの 意 義 () 本 院 (2014 年 度 ) 本 院 (2013 年 度 ) 本 院 医 療 センター(2014 年 度 ) () 医 療 センター(2014 年 度 ) 図 機 能 分 化 前 後 の 平 均 在 院 日 数 ( 前 年 との 比 較 / 一 般 病 棟 ) 厚 労 省 地 域 医 療 構 想 策 定 ガイドライン 等 に 関 する 検 討 会 資 料 長 野 県 佐 久 地 域 における 医 療 機 能 の 分 化 連 携 と 当 院 の 役 割 より 急 性 期 から 地 域 に 橋 渡 しする 機 能 を 強 化 し 回 復 期 リ ハビリ 病 棟 に 加 え 2014 年 11 月 には 地 域 包 括 ケア 病 棟 40 床 を 開 設 独 居 でも リハビリで 身 の 回 りのことが できるようになれば 家 に 帰 れる 可 能 性 が 高 まります ( 北 澤 氏 )と 同 センターや 周 囲 の 急 性 期 病 院 から ADLの 低 下 などですぐには 自 宅 に 戻 れない 患 者 さんを 受 け 入 れ 在 宅 復 帰 を 支 援 している 特 に 力 を 入 れたのは ケアマネジャーとの 入 院 時 の 情 報 共 有 である 介 護 保 険 の 利 用 者 が 入 院 すると 介 護 保 険 証 に 記 載 された 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 に 連 絡 を 入 れ ケ アマネジャーと 連 携 室 の 医 療 ソーシャルワーカー 看 護 師 によるカンファレンスを 設 けるという 流 れが すでに できているという カンファレンス 時 に 看 護 師 が 一 緒 に 病 棟 に 付 き 添 うことで ケアマネジャーと 病 棟 看 護 師 と のその 後 のやりとりを 容 易 にするといった 配 慮 もなされ ている 退 院 時 の 状 態 像 をイメージできるようになっ たので 看 護 師 やリハビリ 職 が 何 をすればよいのか 自 ら 考 えて 動 けるようになったのは 大 きい と 北 澤 氏 は 語 る 取 り 組 みの 成 果 は 本 院 一 般 病 棟 の 平 均 在 院 日 数 の 短 縮 という 形 で 現 れている 病 院 の 分 割 により 在 院 日 数 の 短 い 患 者 層 が 急 性 期 や 専 門 治 療 を 担 うセンターに 移 ったため 本 院 の 在 院 日 数 は 長 くなると 予 想 していま した しかし 今 では 分 かれる 前 と 同 じ 期 間 で 退 院 でき ています( 図 ) ただ 北 澤 氏 は 地 域 包 括 ケアシステムとしてはまだ 課 題 は 多 いと 指 摘 する 在 宅 療 養 を 望 まない 人 や 独 居 など 在 宅 介 護 のマンパワーのない 人 を 地 域 としてどう 支 えるか また 認 知 症 の 人 や 重 度 心 身 障 がい 児 が 普 通 に 生 活 できるような 地 域 をつくることも 必 要 です や らなければいけないことは まだたくさんあります と 決 して 現 状 に 満 足 していない 地 域 に 出 て 住 民 の 悩 み を 知 る という 同 院 の 精 神 は 北 澤 氏 をはじめ 同 院 スタッ フの 中 に 今 も 息 づいている 12

13 シリーズ 企 画 第 2 回 眼 差 し 医 療 連 携 への 医 療 連 携 の 推 進 調 整 役 として 日 々 奮 闘 している 方 々にスポットを 当 て その 等 身 大 の 姿 をご 紹 介 します 医 療 から 福 祉 に 至 る 幅 広 い 経 験 を 生 かし 前 方 連 携 業 務 に 新 たな 風 を 吹 き 込 む 村 上 治 子 さん 看 護 師 社 会 福 祉 士 医 療 福 祉 連 携 士 一 般 財 団 法 人 住 友 病 院 地 域 医 療 連 携 室 住 友 病 院 ( 大 阪 市 北 区 )は 1921( 大 正 10) 年 に 創 立 され 1 世 紀 近 くにわたって 地 域 住 民 の 健 康 を 守 り 続 けてきた 大 阪 府 がん 診 療 拠 点 病 院 として 質 の 高 いがん 医 療 を 提 供 するとともに 地 域 の 中 核 病 院 と して 地 域 医 療 連 携 にも 積 極 的 に 取 り 組 んでいる 看 護 師 や 在 宅 介 護 支 援 センター 相 談 員 を 経 て 同 院 地 域 医 療 連 携 室 に 勤 務 する 村 上 治 子 さんは 地 域 の 医 療 機 関 からの 診 療 検 査 依 頼 入 院 転 院 調 整 などの 前 方 連 携 業 務 を 担 当 する 後 方 連 携 と 異 なり 前 方 連 携 における 看 護 師 の 役 割 は 必 ずしも 明 確 でないと 感 じた 村 上 さん それを 学 ぶために 医 療 福 祉 連 携 士 の 資 格 を 取 得 し 病 院 の 内 外 で 活 動 の 幅 を 広 げてきた つないでいく という 連 携 業 務 に 派 手 さはないが そこには 確 かなやりがいと 手 応 えがあるという 地 域 福 祉 分 野 を 約 14 年 間 経 験 し 住 友 病 院 に 復 職 住 友 病 院 は 地 域 連 携 の 重 要 性 をいち 早 く 認 識 し 1997 年 に 病 診 連 携 部 を 開 設 して 地 域 の 診 療 所 などとの 連 携 強 化 に 努 めてきた 病 診 連 携 部 は2008 年 に 地 域 医 療 連 携 部 に 改 称 して 組 織 を 拡 充 地 域 医 療 連 携 室 ( 以 下 連 携 室 ) は 前 方 連 携 を 医 療 福 祉 相 談 室 は 後 方 連 携 を 担 当 して2 室 体 制 になり スタッフも 増 員 した 現 在 連 携 室 には 看 護 師 2 名 と 事 務 スタッフ5 名 相 談 室 には 看 護 師 1 名 と 社 会 福 祉 士 2 名 が 配 属 されている 村 上 さんは 長 く 同 院 看 護 部 に 勤 務 した 後 地 域 福 祉 に 関 わりたいとの 思 いから 院 外 へと 活 動 の 場 を 移 した 経 歴 をもつ 市 内 の 在 宅 介 護 支 援 センターで 相 談 員 を 約 14 年 間 勤 め 介 護 保 険 の 導 入 や 地 域 包 括 支 援 センターの 設 立 などを 実 地 に 体 験 してきた そんな 村 上 さんが 連 携 室 所 属 の 看 護 師 として 復 職 したのは2009 年 春 のことである 15 年 ぶりの 病 院 勤 務 には 戸 惑 うことも 多 かった 連 携 室 の 業 務 は 紹 介 患 者 の 予 約 を 入 れたり 紹 介 状 に 返 書 したりする 事 務 的 な 内 容 が 主 体 で 前 方 連 携 における 看 護 師 の 役 割 も 明 確 ではない さらに 村 上 さんを 待 ってい たのは 住 友 病 院 は 紹 介 をなかなか 受 けてくれない 予 約 をとるのに 時 間 がかかりすぎる といった 周 辺 医 療 機 関 からのクレームの 数 々だ 何 でそんなに 言 われるの 13

14 医 療 連 携 への 眼 差 し か 最 初 はわかりませんでしたが 私 の 赴 任 直 前 にとった アンケート 結 果 を 照 らし 合 わせてみると 改 善 されてい ないことがたくさんあり 課 題 の 多 さを 痛 感 しました と 村 上 さんは 話 す アンケート 調 査 を 踏 まえて 前 方 連 携 の 体 制 強 化 このアンケートは2009 年 住 友 病 院 が 地 域 の462 医 療 機 関 を 対 象 に 同 院 の 連 携 に 関 する 評 価 について 調 査 した もの( 回 収 率 42%) 調 査 結 果 によると 医 師 に 対 する 信 頼 性 先 進 的 などが 評 価 された 一 方 最 終 診 療 報 告 優 先 診 療 予 約 依 頼 に 対 する 円 滑 迅 速 な 受 付 対 応 救 急 受 診 の 対 応 逆 紹 介 の 順 で 評 価 が 低 かった なかでも 連 携 室 に 直 結 した 課 題 は 予 約 依 頼 や 救 急 依 頼 に 対 する 円 滑 迅 速 な 対 応 である できるだけ 早 く 対 応 しているつもりでも それ 以 上 のスピードが 求 めら れる 場 合 もあり 地 域 の 先 生 方 が 不 満 を 抱 く 原 因 になっ ていました と 村 上 さんは 説 明 する ネックとなってい たのは 他 の 医 療 機 関 からの 紹 介 依 頼 内 容 によっては 患 者 さんの 受 け 入 れを 各 科 の 診 療 部 長 に 確 認 する 仕 組 み だ 連 携 室 では 自 分 たちの 裁 量 で 予 約 を 受 け 付 けるシス テムの 導 入 を 働 きかけてきたが 予 約 枠 をめぐる 各 診 療 科 の 抵 抗 も 少 なくなかったという 転 機 となったのは アンケート 結 果 を 重 くみた 院 長 から 紹 介 患 者 さんは 断 らない という 明 確 なメッセー ジが 病 院 職 員 全 員 に 発 信 されたことでした と 村 上 さん は 回 想 する 病 院 全 体 の 問 題 として 前 方 連 携 の 強 化 に 本 住 友 グループの 支 援 を 受 けて 最 先 端 の 医 療 を 提 供 してきた 住 友 病 院 腰 が 入 れられ 後 押 しを 受 けた 村 上 さんら 連 携 室 スタッ フは 診 療 部 長 会 師 長 会 など 職 員 が 集 まるあらゆる 機 会 を 捉 えて 地 域 医 療 連 携 への 協 力 を 呼 びかけた 紹 介 患 者 を 優 先 して 診 療 してもらうため 念 願 だった 地 域 連 携 専 用 の 予 約 枠 も 全 診 療 科 で 確 保 した とはい え 各 診 療 科 にもそれぞれの 事 情 があり 紹 介 元 の 要 望 もさまざまであるため 個 々の 調 整 が 不 可 欠 であること に 変 わりはない 双 方 の 立 場 や 住 友 病 院 を 取 り 巻 く 現 状 について 診 療 科 と 意 見 交 換 しながら そして 何 より 患 者 さんに 気 持 ちよく 受 診 していただくとの 想 いをもちな がら お 互 いが 納 得 できる 着 地 点 を 見 いだしていく そ れが 連 携 室 に 求 められているのだと 思 います 村 上 さ んは 自 身 の 役 割 をそのように 捉 えている 連 携 担 当 者 同 士 が 連 携 する ワンコイン 講 座 かかりつけ 医 からの 依 頼 への 対 応 調 整 に 加 え 院 内 スタッフとの 情 報 共 有 を 進 めていく 取 り 組 みも 欠 かせな い なかでも 地 域 連 携 を 円 滑 に 進 めるうえで 同 院 看 護 師 の 理 解 と 協 力 が 不 可 欠 と 考 え 2015 年 から 村 上 さんは 院 内 の 各 種 会 議 や 勉 強 会 にも 可 能 な 限 り 参 加 し 連 携 室 からの 情 報 発 信 に 努 めている 併 せて 連 携 室 スタッフの1 人 ひとりのスキルアップ も 急 務 となっている 院 内 外 からのさまざまな 依 頼 や 要 望 に 対 して 連 携 室 の 看 護 師 だけですべて 対 応 すること は 困 難 であるため 連 携 室 と 相 談 室 の 看 護 師 が 中 心 と なって 勉 強 会 を 定 期 的 に 開 催 し 事 務 職 を 含 めた 連 携 室 スタッフの 底 上 げを 図 る このように 山 積 する 課 題 に 対 して 村 上 さんは 粘 り 強 く アプローチを 続 ける 一 方 2013 年 には 研 鑚 の 場 を 院 外 に 求 め 地 域 の 連 携 担 当 者 が 集 う ワンコイン 講 座 を 企 画 した 講 座 名 は 会 費 の500 円 玉 を 握 ってくれば 誰 で も 参 加 できることに 由 来 する どの 病 院 の 連 携 室 も 連 携 に 関 して 同 じ 悩 みを 抱 え ていることが 少 なくありません その 悩 みを 乗 り 越 える ためには 地 域 連 携 に 必 要 な 知 識 やスキル マインドを 培 っていく 必 要 があり 講 座 がその 一 助 となればと 思 い 始 めました と 村 上 さんは 説 明 する 当 初 近 隣 にある5つの 急 性 期 病 院 の 連 携 室 スタッフ のスキルアップを 目 的 にスタートしたが 徐 々に 口 コミ 14

15 看 護 師 の 教 育 に 活 用 したいと 考 えている 村 上 さん 自 身 も 担 当 している 前 方 連 携 で 自 身 の 経 験 がどう 生 かせるの か 模 索 している 例 えば 当 院 の 外 来 に 受 診 される 患 者 さんも 年 々 高 齢 化 し 認 知 症 の 方 独 居 や 老 々 介 護 の 世 帯 が 多 くなる なかで 診 察 室 での 説 明 が 理 解 できない あるいは 予 定 日 なのに 受 診 されないといったケースが 増 えています 多 忙 な 外 来 看 護 師 だけでは キーパーソンを 探 して 連 絡 村 上 さんのよき 理 解 者 である 下 村 篤 子 室 長 と 2025 年 問 題 などを 背 景 に 地 域 連 携 は 病 院 の 顔 といっても 過 言 ではないほど 重 要 なウエートを 占 めています 地 域 における 村 上 さんの 経 験 や 知 識 を 最 大 限 生 かして 当 院 のネットワークを 拡 大 していきたい と 語 る で 参 加 者 が 増 加 し 今 では 回 復 期 病 院 の 連 携 室 スタッフ 介 護 施 設 の 相 談 員 さらには 連 携 室 関 係 者 だけでなく 病 棟 や 外 来 の 看 護 師 事 務 職 MSWまで 広 がっている 同 講 座 の 成 果 は 人 的 交 流 を 背 景 とした 日 常 業 務 にお ける 連 携 の 円 滑 化 連 携 担 当 者 としての 目 標 の 明 確 化 な どさまざまだ しかし 最 も 大 きな 成 果 は 同 講 座 が 連 携 担 当 者 の 癒 しの 場 となり 日 々の 業 務 へのモチベー ション 維 持 につながっている 点 だという 当 院 の 連 携 室 はマンパワーなどの 面 でかなり 恵 まれ ていますが 多 くの 施 設 では 少 人 数 で 前 方 連 携 を 担 って います そういうなかで 各 病 院 の 連 携 に 対 する 向 き 合 い 方 にもよりますが 前 方 連 携 というある 意 味 で 裏 方 的 な 業 務 に 対 しての 周 囲 の 理 解 はあまり 進 んでいないように 思 います と 村 上 さんは 話 す ややもすると 自 分 の 仕 事 に 自 信 を 持 てなくなったり 組 織 の 中 での 自 身 の 存 在 意 義 が 揺 らいでしまう 連 携 担 当 者 も 少 なくない だからこ そ 連 携 業 務 における 不 安 や 悩 みを 本 音 で 語 れる 同 講 座 では 参 加 者 から 気 持 ちが 軽 くなった 明 日 から 仕 事 が 楽 しくできそう といった 声 が 飛 び 交 う 連 携 担 当 者 にとっては 自 身 の 立 ち 位 置 やゴールを 再 確 認 させてく れる 貴 重 な 場 となっている つないでいく を 続 けて 知 る 連 携 のやりがい 村 上 さんがもつ 院 内 外 での 抱 負 な 経 験 に 対 する 住 友 病 院 側 の 期 待 は 大 きい 近 い 将 来 福 祉 分 野 における 知 識 やネットワークを 退 院 支 援 の 知 識 向 上 が 求 められる 病 棟 をとったり 地 域 の 相 談 窓 口 と 連 携 をとるといったこと は 難 しいと 思 いますので 適 宜 介 入 してアドバイスして いきたいです という より 積 極 的 に 診 療 現 場 と 関 わり 患 者 さんの 診 療 を 支 援 していく 考 えだ 村 上 さんが 連 携 業 務 で 一 番 大 切 にしているのは つ なぐ ということ 紹 介 患 者 さんと 直 接 接 するわけでは ないが ベストのタイミングを 考 えて 同 院 の 診 療 に 結 び 付 け 治 療 を 終 えたら 紹 介 医 や 支 える 方 たちにバトン タッチしていく 渡 すタイミングはそれぞれ 異 なりま すが 折 り 合 いをつけていくことが 私 たちの 仕 事 です と 明 言 する つなぐ という 意 識 が 希 薄 であれば 単 なる 事 務 処 理 もっと 言 えば 患 者 不 在 の 丸 投 げ にな りかねないとも ときどき 私 たちの 仕 事 に 対 して 連 携 先 の 先 生 から 感 謝 やねぎらいの 言 葉 をいただくことがあります その ときは 連 携 室 スタッフ 全 員 に 報 告 します 自 分 たちの 関 わった 患 者 さんが 元 気 になって 地 域 に 戻 られたという 喜 びを 事 務 スタッフも 含 めて 皆 で 分 かち 合 うことが 大 事 連 携 業 務 のやりがいや 手 応 えを 少 しでも 感 じてもらえれ ばと 思 います 連 携 室 スタッフを 鼓 舞 しながら 村 上 さんの 挑 戦 はこれからも 続 いていく 地 域 に 開 かれた 病 院 に 向 けての 情 報 発 信 の 一 環 とし て 地 域 連 携 室 では 80 頁 にも 及 ぶ 診 療 のご 案 内 を 毎 年 作 成 し 連 携 先 や 周 辺 の 医 療 施 設 に 配 布 各 診 療 科 の 診 療 体 制 や 実 績 最 近 の 取 り 組 みなどがこと 細 かく 記 載 されている 15

16 地 域 連 携 レ ポ ー ト 大 垣 市 民 病 院 連 携 による 糖 尿 病 診 療 の 質 追 求 かかりつけ 医 の 成 長 に 確 かな 手 応 え 大 垣 市 海 津 市 養 老 町 など 岐 阜 県 西 部 の2 市 9 町 からなる 西 濃 医 療 圏 ( 人 口 約 40 万 人 )では 三 次 救 急 を 担 う 大 垣 市 民 病 院 (903 病 床 )を 中 心 に 早 くから 糖 尿 病 連 携 に 取 り 組 んできた 2001 年 に 同 院 と 大 垣 市 医 師 会 とで 始 め た 糖 尿 病 連 携 が 土 台 となり 08 年 には 地 域 連 携 パスを 作 成 現 在 までに 同 院 でパス 登 録 した 患 者 数 は 延 べ1,000 人 弱 に 上 る 大 垣 市 民 病 院 糖 尿 病 腎 臓 内 科 部 長 の 傍 島 裕 司 氏 に 糖 尿 病 連 携 の 経 緯 や 継 続 のコツを 伺 った 2001 年 から 糖 尿 病 の 地 域 連 携 を 開 始 した 大 垣 市 民 病 院 外 来 診 療 機 能 の 限 界 から パスのない 時 代 に 連 携 開 始 糖 尿 病 連 携 のきっかけは 大 垣 市 民 病 院 の 外 来 診 療 の 危 機 を 救 うため だったと 糖 尿 病 腎 臓 内 科 部 長 の 傍 島 裕 司 氏 は 振 り 返 る 私 が 赴 任 した1990 年 代 後 半 当 院 には 糖 尿 病 を 専 門 とする 医 師 は2 人 だけで 外 来 に 患 者 さんがあふれ 診 療 機 能 は 限 界 に 達 していました ちょうどその 頃 大 垣 市 医 師 会 から 声 をかけていただき かかりつけ 医 の 先 生 方 への 糖 尿 病 の 勉 強 会 を 始 め るなかで 連 携 への 協 力 をお 願 いす ることになったのです 勉 強 会 では 同 院 で 実 施 している 糖 尿 病 診 療 をかかりつけ 医 に 理 解 し てもらおうと 診 療 の 実 際 や 患 者 教 育 の 内 容 合 併 症 の 検 査 治 療 など を 説 明 し そのうえで 連 携 のおおよ その 枠 組 みをつくった かかりつけ 医 が 検 査 や 薬 剤 処 方 を 手 がけ 同 院 では 半 年 に1 回 診 察 必 要 な 人 には 栄 養 運 動 指 導 を 行 う ほか 年 に1 回 は 蓄 尿 や 心 電 図 眼 科 での 眼 底 検 査 など 合 併 症 の 検 査 を 実 施 するという 流 れだ この 循 環 型 連 携 は 内 服 薬 のみの 比 較 的 軽 症 な 患 者 さんを 対 象 に2001 年 からスター トし 当 時 連 携 パスというツールが まだなかったため 情 報 のやりとり には 診 療 情 報 提 供 書 が 用 いられた 紹 介 を 嫌 がる 患 者 さんもいまし たが 連 携 開 始 から6カ 月 後 に 当 院 に 戻 ってきた 患 者 さんにアンケー トを 取 ったところ 満 足 していると いう 声 が 多 数 を 占 めていました 家 から 近 い 糖 尿 病 以 外 のいろいろな 疾 患 も 診 てもらえるといったことが 主 な 理 由 です ( 傍 島 氏 ) 一 方 で 特 に 糖 尿 病 専 門 医 の 治 療 に 慣 れた 患 者 さんからは HbA1cの 検 査 結 果 がその 日 のうちにわからない 14 日 分 しか 薬 を 処 方 してくれないなどの 不 満 や 苦 情 も 寄 せられた 傍 島 氏 は 連 携 先 に 改 善 を 促 すた め 即 座 にこれらの 声 を 勉 強 会 で フィードバック 処 方 日 数 は 当 時 診 療 所 では14 日 処 方 が 一 般 的 だった が 患 者 さんの 声 を 受 けて 処 方 日 数 を 延 長 したり HbA1cの 迅 速 測 定 器 を 導 入 して 検 査 結 果 をすぐに 知 ら せるなど 前 向 きに 取 り 組 んでくれ 16

17 大垣市民病院 糖尿病 腎臓内科部長 傍島 裕司 氏 る診療所が多かったという 2008年からの第5次医療法改正で 4疾病の地域連携パスの整備が促さ 図1 糖尿病 西濃地域連携パス 掲載した 連携パス のほか 運用依頼書 運用要綱 診療情報提供書などのPDFを 第一三共 株式会社コーポレートウェブサイトのMedical Library 情報誌紹介 にて 閲覧 ダウンロード いただけます れると 連携パス運用にも着手し 診療内容や検査結果等を共有する仕 発効果を指摘する なお 同連携パ 例えば 最初は互いに要領がよく 組みがつくられた 図1 スは2010年から 西濃医療圏共通の わからず かかりつけ医が半年間薬 パスがなかった頃は かかりつ 連携パスとして運用されている の処方のみで検査をしないという け医の先生の診療状況がなかなか把 握できず 薬の変更がなかったかを 患者さんに確認したこともありまし たが そうした情報が見えやすくな ケースもあった そうした問題につ 専門医との差埋める試行錯誤 地域全体の質上げる力に いて勉強会でかかりつけ医と共有 検討し 参加施設の意識改革を図っ ている それでも状況が変わらない り 半年ごとの再診も円滑に実施で これまでの実践で 傍島氏が常に 場合は紹介先から外さざるを得ず きるようになりました と 傍島氏 気を配ってきたのが 連携による おのずと連携先は絞られていった はその効用を話す 糖尿病診療の質だ 連携開始から4 患者さんが不満を募らせれば 現在は患者さんが受診時に携帯す 年後に 同院で治療を継続した患 別の先生を紹介することもありま る糖尿病手帳を利用し かかりつけ 者群と 連携対象となった患者群 す ただ 連携を重ねるなかで 安 医が検査結果などを記録 傍島氏は のHbA1cの変化を比較検討ところ 心して紹介できる施設が増え また 半年ごとの受診時に病院側医師が確 病 院 群 で は4年 後 のHbA1cが6.41± この病状ならばどこが紹介先として 認する仕組みを取っている 連携パ 0.81 開始時6.18±0.83 で 連 適切かが見えるようになり 問題は スと 緊急紹介が必要な場合の基準 携 群 の6.95±0.82 開 始 時6.21± 少なくなりました などをまとめた運用要綱なども こ 0.71 よりも コントロールが有 こうした経験の積み重ねにより の手帳に貼られている 意に良好であることが示された 地域全体の糖尿病診療レベルは向 連携をしてよかったのは 糖尿 その原因について傍島氏は コン 上しているのではないかと 傍島 病が専門でない地域の先生方に 実 トロールが悪い場合 専門医は栄養 氏は見ている 2000年代後半以降 際の患者さんを通じて糖尿病診療の 指導やインスリン量の調節など 素 DPP-4阻害薬などインクレチン関連 ありようを学んでいただいたことで 早く手を打てるからではないか と 薬が次々と登場したが 同院がそれ す 温度差はありますが 糖尿病診 分析したうえで 実際の連携では らの新薬を導入した患者さんを紹介 療に一生懸命取り組んでくださる診 そうした専門医による診療との差を することで かかりつけ医も使い方 療所が1施設でも増えることがうれ できるだけ埋めようと取り組んでき を学び 地域での普及が比較的早 しいですね と 傍島氏は連携の啓 ました と話す かったという また 勉強会を重ね 17

18 地 域 連 携 レポート 大 垣 市 民 病 院 るなかで インスリン 注 射 の 患 者 さ んにも 連 携 パスが 適 用 され 今 では インスリン 導 入 を 担 うかかりつけ 医 も 増 えている( 図 2) このように 糖 尿 病 診 療 の 連 携 が 定 着 しつつあるなか 西 濃 医 療 圏 では 糖 尿 病 予 備 軍 への 早 期 介 入 を 目 的 と した 保 健 と 医 療 の 連 携 も 進 めてい る 傍 島 氏 がメンバーとなっている 岐 阜 県 糖 尿 病 対 策 推 進 協 議 会 では 軽 症 耐 糖 能 障 害 の 早 期 発 見 介 入 の ために 75g 経 口 ブドウ 糖 負 荷 試 験 (OGTT)の 実 施 を 推 奨 しているが 同 医 療 圏 では2010 年 度 から 市 町 村 国 保 の 特 定 健 診 で HbA1cの 正 常 高 値 や 境 界 型 などの 方 を 対 象 にOGTT の 受 検 勧 奨 を 行 う 事 業 を 実 施 検 査 や 事 後 指 導 は 主 に 診 療 所 が 担 う 仕 組 みを 取 り 入 れた 事 後 指 導 で 予 備 軍 の 方 を 保 健 指 導 などにつなげるだ けでなく 診 療 所 での 栄 養 指 導 など 医 療 介 入 を 選 択 できるのが 特 徴 だ 1 年 後 の 追 跡 調 査 では 早 期 介 入 に よ るOGTT 受 検 者 のHbA1cや BMIに 改 善 が 見 られ( 図 3) 特 に 医 療 機 関 の 栄 養 指 導 による 改 善 効 果 は 大 きかったという この 事 業 が 円 滑 に 実 施 されたのも 糖 尿 病 診 療 に 関 心 の 高 いかかりつけ 医 のネットワー クが 長 年 の 連 携 によって 整 備 され ていたからだといえる バリアンス 発 生 を 前 提 に 根 気 強 く 紹 介 を 繰 り 返 す 同 院 と 大 垣 市 医 師 会 で 始 めた 糖 尿 病 連 携 は 今 年 で15 年 目 を 迎 える 同 院 の2013 年 のパス 登 録 患 者 数 は 740 人 で 運 用 する 医 療 機 関 は 約 80 施 設 に 上 る 現 在 同 院 外 来 には 月 2,500 人 の 糖 尿 病 患 者 が 訪 れている が そのうちパス 登 録 者 は100 人 ほ どだという 外 来 診 療 の 負 担 軽 減 効 果 を 考 えると その 割 合 は 決 して 多 くはないが 傍 島 氏 は 当 院 で 半 年 ごとに 診 なくても 全 面 的 にお 願 い できる 専 門 医 レベルの 診 療 所 も 約 30 施 設 ほどあり パスなしでの 連 携 も 増 えています これも 連 携 の 成 果 で 広 い 意 味 で 負 担 軽 減 につながってい ます と 成 果 を 説 明 する いわば 息 の 長 い 連 携 が 糖 尿 病 に 精 通 したかかりつけ 医 を 育 てたわけ だが 糖 尿 病 に 限 らず 連 携 の 頓 挫 例 は 枚 挙 にいとまがない なぜ 同 院 で は 継 続 的 な 活 動 が 可 能 だったのだろ うか 傍 島 氏 は 次 のように 話 す 長 くパスを 継 続 している 患 者 さ んでも 必 ずしもずっとコントロー ルが 良 好 だったわけではありませ ん 悪 化 や 合 併 症 の 進 行 が 見 られた 場 合 は パスを 一 時 中 断 して 当 院 で 診 て 落 ち 着 いたら 再 度 紹 介 してい ます 糖 尿 病 では バリアンスは 起 こるもの と 認 識 し 起 きたときに 辛 抱 強 く 繰 り 返 し 連 携 を 立 て 直 して いくことがコツだと 考 えます 連 携 に 完 璧 さを 求 めていないこと もポイントだという 連 携 医 にはパ スの 狙 いを 理 解 し 検 査 結 果 をしっ かり 手 帳 に 記 入 してくれる 医 師 もい れば 検 査 結 果 をはさむだけの 医 師 もいる 傍 島 氏 は 忙 しいかかかり つけ 医 に 100%の 運 用 を 求 めるの は 無 理 だと 割 り 切 っている その 代 わり 患 者 さんには 必 ず 糖 尿 病 手 帳 を 出 して 診 療 に 臨 んで くださいと 徹 底 しています 加 えて 大 事 なのは 当 院 でしかできないこ とをしっかりやっていくこと 栄 養 指 導 など 必 要 な 人 には 半 年 に1 回 でもきちんと 指 導 を 受 けて 地 域 に 帰 ってもらう そういう 機 能 を 充 実 させていこうと 考 えています 同 院 では 糖 尿 病 教 育 入 院 のほか 週 1 回 3 週 連 続 で 受 講 してもらう 外 来 糖 尿 病 教 室 も 設 けている 今 後 も 教 育 のための 手 段 を 多 く 備 え 専 門 医 療 機 関 の 機 能 を 最 大 限 発 揮 して 連 携 を 支 えていく 意 向 である 図 2 新 規 地 域 パス 登 録 患 者 の 治 療 内 容 の 変 化 図 3 境 界 型 および 正 常 境 界 型 の 経 過 18

19 薬 ネットワーク オピオイド 使 用 患 者 への 自 記 式 手 帳 を 利 用 した 緩 和 ケア 連 携 の 取 り 組 み 八 尾 市 立 病 院 事 務 局 参 事 薬 剤 師 医 療 情 報 技 師 診 療 情 報 管 理 士 小 枝 伸 行 はじめに わが 国 の 死 亡 原 因 の1 位 は がん( 悪 性 新 生 物 ) で ある 2013 年 の がん による 死 亡 者 数 は 約 36 万 5,000 人 であり 全 死 亡 者 数 の28.8%を 占 めている 今 後 10 年 間 で2 人 に1 人 が がん により 死 亡 すると 予 想 されてお り がん 対 策 は 喫 緊 の 課 題 となっている がん 対 策 には 早 期 診 断 と 早 期 治 療 が 基 本 である が ん と 診 断 された 場 合 インフォームド コンセントの もと 手 術 放 射 線 治 療 がん 化 学 療 法 などの 治 療 が 行 わ れる これらのがんの 治 療 とともに 重 要 であるのが 緩 和 医 療 である 緩 和 医 療 は 従 来 がん の 末 期 患 者 に 対 する 治 療 だと 考 えられてきた しかし 現 在 の 緩 和 医 療 の 考 え 方 では がんと 診 断 された 時 からの 緩 和 ケア というキャッチフレーズのもと 診 断 時 点 からの 症 状 コ ントロールを 行 う 緩 和 医 療 の 提 供 に 加 えて つらさなど の 精 神 的 な 緩 和 ケアを 開 始 する 方 向 になっている( 図 1) 緩 和 ケアは 手 術 などの 急 性 期 医 療 を 過 ぎても 継 続 す る したがって 外 来 を 中 心 とした 在 宅 での 治 療 期 間 にお ける 緩 和 ケアの 実 践 が 必 要 となる 外 来 での 緩 和 ケアを 実 践 するためには 病 院 の 医 療 者 による 指 導 や 管 理 だけではなく がん 患 者 自 身 や 家 族 が 治 療 に 積 極 的 に 参 加 することが 必 要 である 患 者 が 普 段 の 生 活 のなかで 身 体 的 精 神 的 痛 みのコントロールに ついて 理 解 し 治 療 に 積 極 的 に 参 加 することで 緩 和 ケ アのPDCAサイクルを 回 すことが 求 められる( 図 2) 国 が 進 める 緩 和 ケア 体 制 国 が 指 定 するがん 診 療 連 携 拠 点 病 院 では さまざまな 診 療 機 能 に 関 する 基 準 が 定 められている 特 に 緩 和 ケア については 非 常 に 多 くの 項 目 があり 国 は 緩 和 ケアの 体 制 の 整 備 が 重 要 であると 位 置 づけている これらの 項 目 の 一 つに 医 療 用 麻 薬 等 の 鎮 痛 薬 の 初 回 使 用 や 用 量 の 増 減 時 には 医 師 からの 説 明 とともに 薬 剤 師 や 看 護 師 等 による 服 薬 指 導 を 実 施 し その 際 には 自 記 式 の 服 薬 記 録 を 整 備 活 用 することにより 外 来 治 療 中 も 医 療 用 麻 薬 等 の 使 用 を 自 己 管 理 できるよう 指 導 して いる という 項 目 がある 2014 年 4 月 当 院 は 国 指 定 のがん 診 療 拠 点 病 院 の 指 定 を 目 指 すため 院 内 の 緩 和 医 療 提 供 体 制 の 見 直 し 自 記 式 の 服 薬 記 録 ( 以 下 自 記 式 手 帳 という)を 整 備 す ることになった 八 尾 市 立 病 院 の 概 要 八 尾 市 立 病 院 は 大 阪 府 の 東 部 に 位 置 する380 床 の 公 P A D C 図 1 がん 治 療 と 緩 和 ケアの 関 係 図 2 緩 和 ケアのPDCAサイクル 19

20 薬 ネットワーク 立 病 院 である 診 療 科 は21 診 療 科 あり 2014 年 度 の 院 外 処 方 せん 発 行 率 は87.2% そのうち 時 間 内 の 院 外 処 方 せん 発 行 率 は 99.9%と 医 薬 分 業 が 進 んでいる 主 な 特 徴 としては2012 年 度 に 地 域 医 療 支 援 病 院 として 承 認 され さらに2015 年 度 に 国 の 地 域 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 として 指 定 された オピオイド 使 用 の 実 際 がん 患 者 へのオピオイド 処 方 は がん 患 者 の 痛 みをコ ントロールするためである 痛 み とは 実 際 に 何 ら かの 組 織 損 傷 が 起 こった 時 あるいは 組 織 損 傷 が 起 こり そうな 時 あるいはそのような 損 傷 の 際 に 表 現 されるよ うな 不 快 な 感 覚 体 験 及 び 情 動 体 験 と 国 際 疼 痛 学 会 で 定 義 されている 痛 みは 患 者 の 主 観 的 な 症 状 であるため 心 理 社 会 的 スピリチュアルな 要 素 の 影 響 を 受 ける 痛 みの 神 経 学 的 機 序 ( 性 質 の 分 類 ) パターン 原 因 ( 疼 痛 症 候 群 )の 診 断 を 的 確 に 行 い 診 断 結 果 に 従 って 速 やかに 適 切 な 薬 物 療 法 と 原 因 治 療 を 行 うことが 重 要 である 疼 痛 管 理 の 目 標 は 痛 みに 妨 げられずに 夜 間 の 睡 眠 時 間 が 確 保 できること 日 中 の 安 静 時 に 痛 みがない 状 態 で 過 ごせること 起 立 時 や 体 動 時 の 痛 みが 消 失 することで ある これらの 目 標 を 達 成 し 鎮 痛 効 果 の 継 続 と 日 常 生 活 を 安 定 させることが 理 想 である しかしながら がん 性 疼 痛 は がん そのものに 起 因 する 痛 みだけでなく 骨 転 移 による 体 動 時 痛 や 神 経 障 害 性 疼 痛 など コント ロールの 難 しい 痛 みもあり 完 全 な 症 状 緩 和 が 難 しい 場 合 もよく 見 られる そのため 緩 和 ケアとして 痛 みのコ ントロールについての 方 法 やアウトカムについ ては 繰 り 返 し 丁 寧 に 説 明 することが 重 要 であ る 短 い 診 察 時 間 で 医 療 者 が 日 常 生 活 での 痛 み の 状 態 や 精 神 的 問 題 を 把 握 することは 難 しく また 患 者 自 身 も 自 分 の 状 態 や 悩 みをうまく 伝 えることが 難 しい する 自 記 式 手 帳 が 有 効 である 自 記 式 手 帳 は 患 者 がい つ どんな 時 に 痛 みが 起 こるのかなどの 状 態 を 記 録 する ことができ 患 者 自 身 も 自 分 の 痛 みに 対 して 向 き 合 うこ とで 治 療 への 積 極 的 な 参 加 を 促 すことができる 特 に 診 察 時 に 患 者 の 日 常 の 痛 みを 把 握 することは 現 在 の 治 療 がうまくいっているか 改 善 するポイントはな いかなどを 効 率 よく 判 断 することができる これにより 疼 痛 コントロールのPDCAサイクルを 回 し より 最 適 な 治 療 が 可 能 になる 自 記 式 手 帳 による 疼 痛 コントロールの 運 用 当 院 では 自 記 式 手 帳 による 疼 痛 コントロールとして 入 院 外 来 を 分 けた 運 用 を 導 入 した 入 院 では 緩 和 ケア 認 定 看 護 師 が 主 に 指 導 する 運 用 と 病 棟 常 駐 薬 剤 師 が 主 に 指 導 する 運 用 を 検 討 した 緩 和 ケアチームでの 議 論 検 討 の 結 果 病 棟 常 駐 薬 剤 師 を 中 心 に 緩 和 ケア 認 定 看 護 師 と 情 報 共 有 しな がら 運 用 を 行 うこととした( 図 3) 1 医 師 は オピオイドを 初 回 投 与 する 場 合 や 用 量 の 増 減 剤 形 変 更 時 には 患 者 に 対 して 説 明 を 行 い 処 方 オーダ を 発 行 する 2 主 治 医 からの 指 示 を 受 けた 看 護 師 が リンクナースや 受 け 持 ち 看 護 師 病 棟 薬 剤 師 に 連 絡 を 入 れる 3スタッフ 内 で 自 記 式 手 帳 を 記 入 することが 可 能 な 患 者 であるかどうかの 評 価 を 行 う 4 自 記 式 手 帳 の 記 入 が 可 能 であると 判 断 した 場 合 病 棟 薬 剤 師 もしくは 緩 和 ケア 認 定 看 護 師 が 自 記 式 手 帳 を 配 布 し 患 者 にその 利 用 方 法 の 説 明 を 行 う 自 記 式 手 帳 の 活 用 日 常 生 活 における 患 者 の 痛 みの 状 態 を 把 握 す るために 患 者 自 身 が 自 分 で 痛 みの 状 態 を 記 録 図 3 自 記 式 手 帳 運 用 の 手 順 ( 入 院 患 者 ) 20

21 自 記 式 手 帳 は 電 子 カルテの 文 書 に 登 録 し 病 院 内 の どこからでも 出 力 できるようにした 5 説 明 内 容 は すでに 自 記 式 手 帳 を 持 っている 患 者 や 自 記 式 手 帳 の 記 入 ができない 患 者 に 対 しても 電 子 カル テのテンプレート( 図 4)を 用 いてカルテに 記 載 し 情 報 を 共 有 する 外 来 では 当 初 オピオイドの 新 規 処 方 または 用 量 増 減 時 に 院 内 の 薬 剤 師 や 緩 和 ケア 認 定 看 護 師 をコールして 指 導 を 行 う 運 用 と 保 険 薬 局 薬 剤 師 と 連 携 して 指 導 を 行 う 運 用 とを 比 較 検 討 した 図 5 処 方 せんへの 印 字 外 来 処 方 を 院 外 処 方 せんで 運 用 している 当 院 では 薬 剤 師 が 外 来 診 療 に 関 わることは 人 員 の 関 係 で 難 しい こ のような 状 況 で 院 内 の 全 診 療 科 から 処 方 されるオピオ ト( 図 4)を 用 いて 電 子 カルテに 記 載 する 5 医 師 は 次 回 診 察 時 にテンプレートを 参 照 することで 患 者 の 訴 えや 痛 みの 状 態 を 確 認 する イドに 対 して すべての 患 者 を 網 羅 できる 指 導 を 行 うこ とは 困 難 である そのため 病 薬 連 携 として 地 域 の 薬 剤 師 会 に 協 力 を 依 頼 し 保 険 薬 局 で 自 記 式 手 帳 の 指 導 を 行 うこととした 情 報 のフィードバックは 既 存 の 疑 義 照 会 の 流 れを 利 用 することとした 具 体 的 な 運 用 は 以 下 のとおりである 1 病 院 が 交 付 するオピオイドを 含 む 院 外 処 方 せんに 医 薬 品 コメントとして オピオイド 新 規 処 方 用 量 増 減 時 には 自 記 式 手 帳 を 配 布 して 指 導 してください と 自 動 で 印 字 する( 図 5) 2 処 方 せんを 受 け 取 った 保 険 薬 局 では 調 剤 時 に 薬 歴 を 確 認 し オピオイドの 新 規 処 方 または 用 量 増 減 時 に は 患 者 に 製 薬 会 社 等 が 配 布 している 自 記 式 手 帳 を 用 いて 記 載 方 法 などを 説 明 する 3 保 険 薬 局 での 指 導 内 容 や 患 者 の 訴 えは FAXで 病 院 ( 薬 剤 部 )にフィードバックする 4 フィードバックされた 内 容 について 病 院 の 薬 剤 部 医 薬 品 情 報 管 理 室 の 薬 剤 師 が 電 子 カルテのテンプレー 結 果 2014 年 8 月 に 運 用 を 開 始 した 運 用 開 始 から2015 年 5 月 までの 結 果 を 図 6に 示 す 外 来 のオピオイド 処 方 患 者 実 数 は 119 名 入 院 では 171 名 であった そのうち 外 来 で 当 運 用 により 情 報 の フィードバックがあった 件 数 は 45 名 (37.8%) 入 院 では 32 名 (18.7%)であった カルテ 記 載 数 の 推 移 を 図 7に 示 す 運 用 の 普 及 には 少 し 時 間 がかかった 運 用 当 初 近 隣 の 薬 局 に 周 知 できて おらず フィードバックが 全 くなかった 再 度 周 知 する ことで フィードバック 件 数 が 増 加 した 入 院 では 院 内 薬 剤 師 についても 担 当 交 代 などの 影 響 により 件 数 が 少 なくなる 時 期 があった その 状 況 を 改 善 するために 月 1 回 開 催 する 緩 和 ケアチームミーティ ングにおいて 記 録 実 績 を 報 告 することとした 記 録 の 区 分 としては 入 院 では 初 回 処 方 時 が77.4% 増 減 時 では19.4%であった 一 方 外 来 では 初 回 処 方 時 電 子 カルテ 入 (313) 図 4 電 子 カルテのテンプレート 図 6 処 方 患 者 数 とカルテ 記 載 数 21

22 薬 ネットワーク 図 7 が47.8% 増 減 時 では52.5%であった このことから オピオイドを 開 始 ( 導 入 )は 入 院 中 に 多 いという 傾 向 だということがわかる しかしながら 保 険 薬 局 では 入 院 中 の 処 方 が 把 握 できていないため 入 院 中 からの 継 続 処 方 なのか 新 規 処 方 かを 判 断 することが 難 しい そのた め 入 院 中 には 退 院 後 他 の 医 療 機 関 や 保 険 薬 局 へ 行 く 際 に 自 記 式 手 帳 を 提 示 することをきちんと 説 明 する 必 要 がある( 図 8) 入 院 中 では 患 者 状 態 が 悪 いことが 多 く 自 分 で 記 録 を 記 載 することが 難 しい 症 例 が5 名 (16%)であり 外 来 ではいなかった テンプレートへの 記 録 内 容 では 単 に 手 帳 を 交 付 し 説 明 した といった 記 載 で 指 導 内 容 の 詳 細 な 記 載 がな い 場 合 も6 件 (18.8%)と 多 かった また 無 理 して 記 載 しなくてもよい といった 内 容 も3 件 (6.7%)であった 保 険 薬 局 からのフィードバック 内 容 保 険 薬 局 からフィードバックされる 内 容 には 定 型 的 なものが 多 かったが 患 者 の 訴 えや 指 導 内 容 の 詳 細 につ いてフィードバックされた 事 例 もあった( 図 9) 外 来 のフィードバック 内 容 のうち10 件 (22.2%)が 定 型 文 によるものであった 特 に 病 院 周 辺 の 保 険 薬 局 でそ の 傾 向 が 見 られた 処 方 せん 応 需 の 多 い 保 険 薬 局 では 図 8 記 録 の 区 分 カルテ 記 載 数 の 推 移 ハルシオンの 効 果 の 有 無 を 含 めて 記 入 するように 指 導 吐 き 気 眠 気 便 秘 の 副 作 用 が 起 こりやすいことを 指 導 書 くことに 対 する 前 向 きな 姿 勢 であった 下 肢 の 痛 み しびれを 訴 えていました 図 9 保 険 薬 局 からのフィードバック 内 容 多 くの 患 者 の 対 応 が 求 められる 調 剤 から 薬 剤 交 付 まで の 限 りある 時 間 のなかで 詳 細 な 内 容 をフィードバック することは 難 しいかもしれない しかしながら 単 に 指 導 した ことを 記 載 することや 定 型 文 のフィードバック だけでは 診 察 時 に 有 用 な 情 報 になり 得 ない 患 者 の 訴 えや 説 明 時 の 反 応 や 悩 みなどの 状 況 を うまく 情 報 共 有 することが 望 まれる まとめ 今 回 自 記 式 手 帳 の 運 用 により 外 来 入 院 を 通 して オピオイドによる 疼 痛 コントロールに 患 者 が 参 加 できる システムを 構 築 した 特 に 外 来 患 者 では 院 外 処 方 せん へのコメント 出 力 により 保 険 薬 局 と 連 携 することが 可 能 となった フィードバックされる 内 容 は 指 導 内 容 より 患 者 自 身 の 訴 えや 痛 みの 状 態 など 診 察 時 に 有 用 な 情 報 であ るべきである 今 後 患 者 のQOL 向 上 を 図 るため よ り 詳 細 な 情 報 を 共 有 できるように 啓 発 活 動 を 行 い 患 者 の 訴 えを 効 率 よく 治 療 に 役 立 てることが 重 要 である 今 回 の 取 り 組 みにより 緩 和 ケアを 患 者 自 身 に 意 識 づ けるだけでなく 医 療 者 に 対 しても 緩 和 ケアの 考 え 方 を 普 及 させることも 可 能 になったと 実 感 している 日 々の 処 方 から 緩 和 ケアを 実 践 するとともに 地 域 の 医 療 者 が 一 堂 に 会 する 緩 和 ケアの 研 修 会 等 を 開 催 することで 地 域 全 体 で 最 適 な 緩 和 ケア 提 供 体 制 の 構 築 につながること を 期 待 したい 八 尾 市 立 病 院 では 地 域 医 療 連 携 システムが 稼 働 して いる この 連 携 システムを 利 用 すれば 病 院 での 指 導 内 容 だけでなく 別 の 保 険 薬 局 での 指 導 内 容 も 確 認 するこ とができ 地 域 内 で 情 報 共 有 が 可 能 である 今 後 入 院 中 の 病 院 での 指 導 内 容 や 外 来 での 指 導 内 容 を 一 元 管 理 し 地 域 内 での 情 報 共 有 とともに 地 域 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 として 患 者 自 身 が 治 療 に 参 加 できる 医 療 の 提 供 に 努 めていきたい 22

23 編 集 後 記 今 田 光 一 先 生 枕 が 変 わ る と 眠 れ な い と 言 う 人 が 結 構 います これまでなんて 神 経 質 だろうと 思 って いたのですが 最 近 当 直 室 の 枕 がどうも 低 く 感 じ 試 しに 自 分 の 枕 を 持 ち 込 んでみました すると 不 思 議 なことにいつもより 熟 睡 できるこ とに 気 づき その 後 は 持 ち 込 まないとやってい けない 体 になってしまいました 出 張 までは 持 って 行 きませんがホ テルに 入 るとまず 枕 を 確 認 します 良 眠 の 大 切 なアイテムであるこ とはまちがいなく ネットを 見 てもオーダーメードの 数 万 円 する 枕 の 広 告 がたくさん 見 られます そういえば 数 十 年 前 の 受 験 勉 強 時 代 カセットテープが 内 蔵 できる 睡 眠 学 習 枕 というものが 売 られ わが 家 で1 台 購 入 したのでした しかし うるさいうえに 激 しく 硬 く 不 眠 状 態 になるのであえなく 廃 棄 しました 枕 本 来 のアウトカムを 忘 れてはいけません 菅 原 重 生 先 生 先 日 院 内 で 前 立 腺 がんの 地 域 連 携 パスを テーマとしたパス 大 会 を 開 催 しました 院 内 の 泌 尿 器 科 の 医 師 かかりつけクリニックの 医 師 連 携 パスを 運 用 している 医 事 課 スタッフの 3 名 からの 発 表 でした 院 内 の 多 職 種 スタッフ だけでなく 医 師 会 の 先 生 方 にもご 参 加 いただ き 地 域 連 携 パスって 何? といった 話 から パス 導 入 による 外 来 診 療 の 変 化 患 者 さんからの 声 さらに 紹 介 率 逆 紹 介 率 な どの 経 営 指 標 への 影 響 など さまざまな 視 点 からの 発 表 や 議 論 が 行 われ とても 充 実 したパス 大 会 でした 同 時 に 院 内 パスと 比 べて 地 域 連 携 パスはまだまだ 知 名 度 が 低 く さらに 院 内 や 地 域 に 向 けて 広 めていくことが 必 要 とあらためて 感 じました 岡 田 晋 吾 先 生 先 日 初 めて 奄 美 大 島 に 行 った とても 天 気 が 良 くて 奄 美 の 自 然 食 を 楽 しんだ 泊 まった ホテルは 集 落 のなかにあり 早 朝 から 大 きなス ピーカーからラジオ 体 操 や 敬 老 の 集 まりの 案 内 についての 放 送 が 流 されていた 誰 も 文 句 を 言 う 人 もおらず 道 行 く 人 々が 足 を 止 めて 聞 き 入 っ ていた こういう 地 域 での 包 括 ケアシステムづくりは 簡 単 なのか それとも 人 口 減 少 少 子 高 齢 化 の 影 響 で 難 しいのかと 考 えながら サトウキビ 畑 ときれいな 海 を 見 ながら 気 持 ちよくランニングした またのんびり 行 きたいな~~ 坂 本 すが 先 生 年 齢 を 重 ねると 身 体 にいい 食 べ 物 に 興 味 がわくらしい 若 い 時 は 何 でも 気 にせず 食 し ていたが 最 近 はこの 食 材 はダイエットにいい と か 採 れ た て が 栄 養 豊 富 だ と か 防 腐 剤 が 入 っ ていないなどを 特 集 したテレビ 番 組 をつい 見 て しまう 同 じ 年 頃 ( 団 塊 )のお 姉 さまが 集 ま ると 私 は 何 々を 食 べているので 調 子 がいいとか 身 体 にいいか ら 何 々を 取 り 寄 せているとか 話 が 盛 り 上 がる 私 はいつも 話 に 入 れず 傍 観 していたが 最 近 その1 人 からヨーグルトの 菌 をもらった 豆 乳 を 追 加 するだけでヨーグルトが 増 えていく 食 べた 分 だけ 豆 乳 を 足 せばまた 増 えるのだ 最 初 は 豆 乳 ヨーグルト? と 馬 鹿 にし ていたが 今 では 毎 朝 欠 かせなくなった ヨーグルトが 増 えてい くのが 楽 しみになり 身 体 の 調 子 もよいような 気 がする いつの 間 にかそれを 食 べ 増 やし また 食 べることがわが 家 の 日 課 になっ た 気 がつくと 豆 乳 で 増 えるヨーグルトが 身 体 にいいよ と 周 りの 友 人 に 吹 聴 していた 宮 崎 美 子 先 生 最 近 女 子 に 流 行 りの 双 子 コーデ 三 つ 子 コーデ 仲 良 し 女 子 同 士 が おそろいでお 洒 落 をする 通 販 まである そういえば 街 中 で 男 女 カップルがペアルックなどを 着 ているのはあま り 見 かけなくなった この 双 子 コーデ 心 理 は 同 じ 服 装 をしている 友 達 を かわいい と 認 め ることは 自 分 を かわいい と 認 めることにつながり 自 己 承 認 を 満 たしているのだそうだ 自 己 満 足 でもあるだろう 人 と 同 じ が 安 心 という 今 の 若 者 心 理 とは 違 うものなのか 自 分 を 認 める のは 大 人 になると 実 はとても 難 しいものであるが 山 中 英 治 先 生 何 かと 話 題 の 多 い 来 たる 東 京 五 輪 ですが 自 分 は 前 回 の 東 京 五 輪 をテレビ 観 戦 し その 年 に 開 通 した 新 幹 線 を 駅 まで 見 に 行 きました 齢 をとるのは 早 いです マラソンなら 残 り10km 地 点 ぐらいでしょうか? ゴールまで 自 分 で 走 れ たら 幸 せですが 平 均 余 命 世 界 一 の 日 本 の 高 齢 者 の 約 10%は 最 後 の10 年 がほぼ 寝 たきりだそうです 老 後 のための 貯 金 も 必 要 ですが 貯 筋 はもっと 大 切 と 聴 いて 通 勤 も 出 張 も 徒 歩 を 心 がける 昨 今 です とはいえ 節 制 しても 人 生 楽 し くないので 飲 み 食 いは 好 きなようにしています 気 の 合 う 人 たち と 楽 しく 過 ごすのが 最 高 の 連 携 ですね 編 集 委 員 (50 音 順 ) 今 田 光 一 高 岡 整 志 会 病 院 関 節 鏡 スポーツ 整 形 外 科 部 長 岡 田 晋 吾 北 美 原 クリニック 理 事 長 / 函 館 五 稜 郭 病 院 客 員 診 療 部 長 坂 本 すが 東 京 医 療 保 健 大 学 医 療 保 健 学 部 看 護 学 科 学 科 長 教 授 菅 原 重 生 日 本 海 総 合 病 院 循 環 器 内 科 部 長 宮 崎 美 子 医 療 法 人 横 浜 柏 堤 会 本 部 経 営 企 画 室 薬 剤 部 顧 問 山 中 英 治 若 草 第 一 病 院 院 長 れんけい 最 前 線 2015 年 秋 号 (2015 年 11 月 発 行 ) 企 画 発 行 第 一 三 共 株 式 会 社 東 京 都 中 央 区 日 本 橋 本 町 TEL 03(3246)7015 編 集 エルムコム/エルゼビア ジャパン 株 式 会 社 23

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