慢性腎臓病 chronic kidney disease

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みいかはしかわ
9 years ago
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1 2016 年 8 月 7 日 ~ 指定難病医療講演会 ~ 京都府難病相談支援センター主催 IgA 腎症およびその他腎疾患の病態と治療について京都大学医学部附属病院腎臓内科横井秀基

2 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群など

3 腎臓は尿をつくる臓器です腎不全の治療選択

4 1 つの腎臓に 100 万個のネフロンがあります腎不全の治療選択

5 老廃物は糸球体 ( しきゅうたい ) で濾過されます尿は 150L 作られ 99% 再吸収されます糸球体で老廃物が血液から濾過されて原尿になります原尿は尿細管で 99% 濃縮され残った 1% が尿として排出されます

6 腎臓が行っている役割老廃物の排泄水の排泄電解質 ( ナトリウムカリウムなど ) の調節酸の排泄赤血球をつくるホルモン ( エリスロポエチン ) を作るビタミンDを作る

7 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群

8 検尿 : 血尿蛋白尿血尿急性腎炎慢性腎炎など腎結石膀胱癌など蛋白尿 0.15g 以下 : 正常 0.2-1g: 腎炎の初期安定期 1-3.5g: 重篤な腎炎 3.5g 以上 : ネフローゼ症候群尿糖血糖値 >170 で陽性

9 尿沈査 ( にょうちんさ ): 血尿顕微鏡でみた 1 視野 ( 強拡大 ) に赤血球 (RBC) が何個あるかを /high power field(hpf) で表します赤血球 0-1/hpf 赤血球 1-4/hpf 赤血球 5-9/hpf 赤血球 10-19/hpf 赤血球 20-29/hpf 赤血球 30-49/hpf 赤血球 50-99/hpf 赤血球 >100/hpf 正常ほぼ正常尿潜血少量尿潜血少量尿潜血中等量尿潜血中等量尿潜血多量尿潜血多量

10 血尿も大事ですが内科では蛋白尿をさらに重視します特に量が大事です

11 検尿 : たんぱく尿 1 日蓄尿した蛋白尿で検査します 0.15g 以下 : 正常 g: 腎炎の初期安定期 g: 腎炎 3.5g 以上 : ネフローゼ症候群

12 検尿 : たんぱく尿しかし畜尿するのは大変なので来院時の尿 ( 随時尿 ) や早朝尿で代用しますクレアチニン補正といって尿蛋白量 (mg/dl) を尿クレアチニン (mg/dl) で割ることでおおよその蛋白尿を推定します尿蛋白 120 (mg/dl) 尿クレアチニン 100 (mg/dl) 尿蛋白 / 尿クレアチニン 1.2 (g/gcr) ( 尿 PC 比 ) 尿蛋白 / 尿クレアチニン比がおおよそ 1 日の尿蛋白量を示します

13 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群

14 クレアチニン (Cr) 基準値 : 男性 0.65~1.06 mg/dl 女性 0.46~0.78 mg/dl 1. 筋肉の老廃物 2. 個々の人によって一日産生量は一定 3. 腎機能の指標になる腎機能悪化で上昇 4. 筋肉量運動量性差発育により影響を受ける

15 血液尿素窒素 (BUN) 基準値 :8~22 mg/dl 1. 蛋白質の終末代謝産物 2. 肝臓で産生 3. 腎臓から排泄 ; 腎機能の指標腎機能悪化で上昇 4. 脱水や出血ステロイド治療などで変動

16 カリウム (K) 基準値 :3.5~4.8 meq/l 1. 果物や生野菜に多い 2. 腎臓から排泄される腎障害で上昇する 3. 高カリウム血症は致死的不整脈の原因になる

17 糸球体濾過量 (GFR ジーエフアール ) のイメージ GFR 100 ml/ 分 GFR 50 ml/ 分 GFR 20 ml/ 分

18 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群など

19 慢性腎臓病 (chronic kidney disease:ckd) 1 尿異常画像診断血液病理で腎障害が明らか 2GFR < 60 ml/ 分 /1.73 m いずれかまたは両方の状態が 3 ヵ月以上持続する原疾患が IgA 腎症でもネフローゼ症候群でも糖尿病性腎症でも基準をみたせばすべて CKD と呼びます KRM-0268 CKD 診療カイトより

20 CKD ステージ分類原疾患蛋白尿区分 A1 A2 A3 様々な腎臓病尿蛋白正常 0.15 未満軽度タンパク尿 0.15~ 0.49 高度タンパク尿 0.50 以上 G1 正常もしくは高値 >90 G2 正常もしくは軽度低下 60~89 GFR 区分 (ml/min/ 1.73 m 2 ) G3a G3b 軽度 ~ 中等度低下中等度 ~ 高度低下 45~59 30~44 G4 高度低下 15~29 G5 末期腎不全 <15 低リスク群中リスク群高リスク群超高リスク群

21 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群など

22 IgA 腎症 (IgA 腎炎 ) 概要 1968 年フランスの腎病理学者 Jean Berger によって報告された疾患日本では慢性糸球体腎炎のうち成人では 30% 以上小児では 20% 以上症状健診での無症候性蛋白尿血尿が約 70% 大部分は無症候時に肉眼的血尿あり上気道感染 ( 扁桃腺炎など ) 後に肉眼的血尿が出現しやすい診断腎生検が必須である

23 IgA 腎症の方の経過 ( 仮定の人物です ) 20 歳男性幼少時から年に 1 回程度扁桃腺炎をおこすことがあった中学高校の検診で時々尿潜血を指摘されたが精査の結果問題ないと説明を受けていた大学入学後の検診で尿潜血 (2+) 尿蛋白 (2+) を指摘され来院した

24 A さんの診察検査問診診察の後血液検査と尿検査を受けることになりました血液検査 Cr egfr BUN K IgA mg/dl ml/ 分 /1.73m 2 mg/dl meq/l mg/dl ( ) (60-120) (8-22) ( ) ( ) 全て正常範囲でした

25 A さんの尿検査尿検査尿潜血尿蛋白尿 RBC( 赤血球 ) 尿 RBC 形態円柱尿蛋白 / 尿クレアチニン比 /hpf Dysmorphic 顆粒円柱 0.67 g/gcr 尿潜血変形赤血球腎炎の活動性がありそう 0.5g を超えているので蛋白尿が多い医師 A さんは糸球体腎炎の可能性があります診断に腎生検が必要です

26 腎生検腎臓病の診断と治療法の決定のために腎臓の一部の組織を採取し顕微鏡で評価する検査

27 腎生検の合併症 1 検査後出血 ( 腎周囲への出血血尿 ) 2 感染 3 麻酔薬アレルギー 4 静脈血栓

28 IgA 腎症 (A さん ) の腎生検所見医師腎生検の結果は糸球体のメサンギウムに IgA が沈着しています蛍光抗体法メサンギウム領域を主体とする顆粒状の IgA の沈着 IgA 腎症診療ガイドライン 2014 腎生検病理アトラス

29 抗体私たちの体には IgA IgG IgM IgD IgE といわれる抗体があります抗体は本来外敵 ( ウイルスや細菌 ) にくっついて外敵を処理する能力があります IgA 腎症では抗体の糖鎖の異常が報告されている糖鎖エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014

30 IgA 腎症 (A さん ) の腎生検所見医師顕微鏡写真で全糸球体のうち 10% の糸球体に半月体があって 20% の糸球体が硬化 ( こうか ) しています活動性は高いです正常糸球体半月体 ( はんげつたい ) 形成光顕所見メサンギウム増殖性変化が主体であるが半月体分節性硬化全節性硬化など多彩な病変がみられる IgA 腎症診療ガイドライン 2014 腎生検病理アトラス

31 IgA 腎症 (A さん ) の腎生検所見メサンギウム増殖基質増加硬化 IgA 腎症診療ガイドライン 2014 腎生検病理アトラス

32 A さんの腎生検の結果医師腎生検の結果 IgA 腎症と診断しました半月体や硬化が多く H グレードは 2 になりますまた蛋白尿も多いので C グレードも 2 になります

33 IgA 腎症の診断基準日腎会誌 2011;53(2):

34 IgA 腎症の診断基準日腎会誌 2011;53(2):

35 IgA 腎症の重症度分類組織学的重症度 (H グレード ) 臨床的重症度 (C グレード ) 糸球体病変の割合尿蛋白 (g/ 日 ) egfr H グレード % C グレード 1 0.5g 未満 - H グレード % H グレード % C グレード 2 C グレード 3 0.5g 以上 60 以上 60 未満 H グレード 4 75% 以上糸球体病変としては半月体糸球体硬化をカウントする日腎会誌 2011;53(2):

36 IgA 腎症の透析導入リスク H グレード 1 H グレード 2 H グレード 3+4 C グレード 1 低リスク中等リスク高リスク C グレード 2 中等リスク中等リスク高リスク C グレード 3 高リスク高リスク超高リスク低リスク群 : 透析療法に至るリスクが少ないもの中等リスク群 : 透析療法に至るリスクが中程度あるもの高リスク群 : 透析療法に至るリスクが高いもの超高リスク群 :5 年以内に透析療法に至るリスクが高いもの注 : 低リスク群は 72 例中 1 例 (1.4%) が 18.6 年で透析に中等リスク群は 115 例中 13 例 (11.3%) が平均 11.5 年で透析に高リスク群は 49 例中 12 例 (24.5%) が平均 8.9 年で透析に超高リスク群は 34 例中 22 例 (64.7%) が平均 5.1 年で透析となっている

37 IgA 腎症の治療指針 RA 系阻害薬 : 腎保護作用のある降圧薬 (ARB ACE 阻害薬 ) ただし妊婦には不可その他の治療 : 口蓋扁桃摘出術 +ステロイドパルス免疫抑制剤抗血小板薬 n-3 系脂肪酸エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014

38 IgA 腎症の治療指針そのほか高血圧の加療食塩制限脂質異常症の加療糖尿病の加療禁煙蛋白制限などを行います

39 食塩制限塩分 3g から 6g の制限生活指導 (CKD 全般 ) 蛋白制限個人の年齢活動度腎機能体格によって指示量が変わります一般的に CKDステージG1-G2,G3a タンパクが多くならないように CKDステージ (G3a),G3b,(G4) 0.8~1.0 g/kgbw CKDステージG4,G5 0.6~0.8 g/kgbw ただし患者さんの状態によって変わりますので主治医に確認を禁煙アルコールは少量ビール 350ml ぐらい

40 ステロイドプレドニンメドロールリンデロンなどステロイドはもともと体の中の副腎という臓器で産生され血圧や血糖を維持したり電解質の調節をしており体にとって必須のホルモンですステロイドは炎症や免疫を抑える作用がありますアレルギーを抑える作用もあります現在 IgA 腎症をはじめとする糸球体腎炎ネフローゼ症候群で最も有効とされている薬です

41 ステロイドの注意事項 1. 症状に応じて内服量や飲み方が異なります自分の判断で急にやめないこと反発的な重い症状がでることがあります 2. 本剤の免疫抑制作用により感染症にかかりやすくなります感染を予防するためうがいや手洗いを習慣づける清潔な環境を保つストレスをためないなど心掛けてください 3. 他院 ( 歯科を含めて ) を受診するときは必ずこの薬を内服していることを伝えてください

42 ステロイドの注意事項 4. ステロイドを長期間服用すると骨がもろくなります少しでもその危険性を軽減するために以下の注意をお守りください運動や散歩など日常生活動作の維持に努める十分なカルシウム摂取を心がけるビタミン D やその他の骨粗鬆症の予防薬が処方されていれば必ず服用する禁煙を心がける 5. ステロイドを大量にまたは長期間にわたり使用する場合は白内障を起こすことがあります眼科での検診をお勧めすることもあります 6. 予防接種を受けられる際にはステロイドを服用していることを医師に伝えてください

43 ステロイドの副作用頻度が高いものとして不眠いらいら感食欲増進などムーンフェイスといって顔が丸くなったり肩やおなかに脂肪がつく状態これらはステロイド剤を減量することで改善することがほとんどです

44 ステロイドの副作用感染症のどの痛み発熱咳や痰口内炎発疹尿の回数が増える糖尿病副腎皮質機能不全のどが渇く水をよく飲む多尿だるい嘔気消化管潰瘍消化管穿孔消化管出血腹痛吐血下血貧血膵炎腹痛嘔気など抑うつ憂鬱気分が落ち込む骨粗しょう症大腿および上腕骨などの無菌性骨頭壊死骨がもろくなる目の症状 ( 緑内障白内障網膜脈絡膜症網膜色素上皮症 ) みえにくい血栓症手足の痛みはれしびれ胸の痛み突然の息切れ

45 ステロイド投与スケジュールステロイドパルス ( 大量のステロイドを点滴で投与する方法 ) には仙台方式とPozzi( ポッツィ ) 方式があります ( 扁桃摘出 ) 3 日間のステロイドパルス ( 点滴 ) を 3 クール入院 Pozzi 方式 2 か月 2 か月 2 日に 1 回もしくは連日のステロイド内服徐々に減量 10 か月 -2 年程度 ( 扁桃摘出 ) 1 週ごとに 3 日間のステロイドパルス ( 点滴 ) を 3 クール仙台方式 2 日に 1 回もしくは連日のステロイド内服徐々に減量 1-2 年程度

46 ステロイド投与スケジュール高用量ステロイド内服のケースもあります ( 扁桃摘出 ) 入院 2 か月 2 日に 1 回もしくは連日のステロイド内服徐々に減量 10 か月 -2 年程度現在のところ特定の投与方法が有用という結果が出ておらず自施設で行っている投与方法で行うのが現実的です

47 尿所見の寛解ステロイドパルス治療による IgA 腎症の寛解率は 30-70% と報告されています口蓋扁桃摘出術も一緒に行った方がよいかについては様々な報告があり現在は Dr によって判断が分かれます血尿の寛解と蛋白尿の寛解の 2 つがあります血尿の寛解 : 尿潜血 (-)~(±) もしくは尿赤血球 5 以下蛋白尿の寛解 : 尿蛋白 (-)~(±) もしくは 0.3g/gCr 未満血尿も蛋白尿も寛解するケースを臨床的寛解といいますただし完全に治っているわけではありませんので引き続き外来通院が必要です

48 尿所見の改善しかしながら寛解率の報告からわかるように半分以上の方は寛解しませんただし治療開始前よりは尿蛋白や尿潜血が減少しているケースがほとんどで治療により腎機能の悪化速度を抑えられることができます

49 免疫抑制剤の使用ネオーラルエンドキサンミゾリビンイムランプログラフセルセプトなどが使用されます使用例や報告例が少なく決まった投与方法は確立してませんがステロイドを早急にへらさないといけないケースや難治性の蛋白尿進行性の腎機能障害の時に使用されます副作用は個々の薬で異なりますが感染症高血圧腎機能障害多毛神経障害肝障害骨髄抑制間質性肺炎消化管潰瘍出血性膀胱炎性腺抑制など様々です

50 指定難病の臨床調査個人票 (IgA 腎症 ) 腎生検の結果記入が必要です

51 IgA 腎症診療ガイドライン 2014 医療費助成の対象 < 重症度分類 > 以下のいずれかを満たす場合を対象とする A. CKD 重症度分類ヒートマップが赤の部分の場合 B. 蛋白尿 0.5g/gCre 以上の場合 C. 腎生検施行例の組織学的重症度 (H グレード ) Ⅲ もしくは Ⅳ 症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない場合であるが高額な医療を継続することが必要なものについて医療費助成の対象とする

52 紫斑病性腎炎病気について腎臓の病変は IgA 腎症とほぼ同一糸球体内のメサンギウムに IgA が沈着する腎外病変として紫斑などの皮膚症状腹部症状関節症状などがみられる

53 紫斑病性腎炎治療について血尿のみか蛋白尿が軽度 (0.5g/gCr 未満 ) であれば経過観察か RA 系阻害薬抗血小板薬を使用する蛋白尿が多いケースや腎機能障害を認めるケースは腎生検を行い活動性に応じてステロイド免疫抑制剤を中心とした治療を行う

54 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群など

55 腎不全腎機能の低下に応じて尿毒素や電解質異常貧血や骨カルシウム異常に対して投薬などを行っていきますがさらに腎機能が低下すると透析が必要になります

56 透析をいつ始めるか? クレアチニン 5 以上に腎機能が低下してきて尿毒症症状がでたり水分貯留がみられるときに開始する GFR では 10 未満クレアチニン 8 前後での導入が多い

57 腎代替療法腎移植血液透析腹膜透析

58 2013 年末総数 ;314,438 名導入 ;38,327 人死亡 ;30,707 人 2014 年末総数 ;320,448 名末期腎不全 ; 透析を必要とする患者さんはまだまだ増加している

59 導入原因の第 1 位は糖尿病

60 血液透析と腹膜透析の比較血液透析腹膜透析透析の場所病院クリニックなど自宅仕事先など透析に必要な時間週 3 回 1 回 4 時間 + 通院時間毎日 6 時間毎 ( バッグ交換に約 30 分 / 回 ) 透析を操作する人医療スタッフ本人家族など透析中の活動拘束される活動できる通院回数週 3 回月 1-2 回透析準備シャント造設手術カテーテル留置術感染対策シャント部カテーテル出口部腹膜炎入浴可能カテーテル保護が必要スポーツ旅行可能可能 ( 長期の場合は透析施設の予約 ) 食事制限必要必要費用の自己負担なし関連機器購入可能 ( 腹圧のかかる運動は避ける ) 可能 ( 透析液器材の携行 )

61 腎移植は年間 1500 例程度です夫婦間移植が多いです日本移植学会ファクトブック 2014

62 本日の内容 1. 腎臓の機能 2. 尿検査 3. 血液検査 4. 慢性腎臓病 5.IgA 腎症 6. 透析療法 7. ネフローゼ症候群など

63 ネフローゼ症候群多量の蛋白尿が出現し体の中の蛋白 ( アルブミン ) が低下する病態下肢がむくんだり胸に水 ( 胸水 ) がたまったりおなかに水 ( 腹水 ) がたまったりします成人の診断基準 1) 蛋白尿 3.5 g/ 日以上 2) 低アルブミン血症血清アルブミン値 3.0 g/dl 以下小児の診断基準 1) 蛋白尿 2.0 g/gcr 以上 2) 低アルブミン血症 2.5 g/dl 以下

64 主な 1 次性ネフローゼ症候群 1) 微小変化型ネフローゼ症候群 (MCNS) 2) 膜性腎症 (MN) 3) 巣状分節性糸球体硬化症 (FSGS or FGS) 4) 膜性増殖性糸球体腎炎 (MPGN) 注 :2 次性ネフローゼ症候群 ( 他の疾患によるネフローゼ症候群 ) としてループス腎炎アミロイドーシスクリオグロブリン糖尿病性腎症感染後腎炎腫瘍による腎障害薬剤による腎障害などがある

65 微小変化型ネフローゼ症候群 (MCNS) 疫学発生頻度は小児に高い成人でもネフローゼ症候群の約 30% 程度を占める症状急速に浮腫が増強する乏尿全身倦怠感腹痛などを伴うこともある病因原因は不明治療ステロイド剤によく反応するが再発しやすい免疫抑制剤 ( シクロスポリンシクロフォスファミド ) アンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) ACE 阻害薬腎機能は悪化しないケースが多い

66 膜性腎症 (MN) 疫学膜性腎症は加齢とともに増加する傾向にあり男女比 2 ~3:1 と男性に多い成人のネフローゼ症候群の約 30% 程度を占める症状無症候性に下腿の浮腫とタンパク尿で発現病因特発性が約 70% を占める続発性としては感染症自己免疫疾患腫瘍薬剤などが報告されています治療ステロイド剤免疫抑制剤アンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) ACE 阻害薬 10 年腎生存率が 65~75% と報告されている

67 巣状分節性糸球体硬化症 (FSGS) 疫学発生頻度は小児に高い成人でネフローゼ症候群の約 5% 程度を占める症状急速に浮腫が増強するケースとタンパク尿が徐々に増加するケースがある病因原因は不明肥満高血圧に関連することもある治療予後ステロイド剤免疫抑制剤 ( シクロスポリンシクロフォスファミド ) ARB ACE 阻害薬ステロイド抵抗性の FSGS は数年で腎不全となるケースもある

68 膜性増殖性糸球体腎炎 (MPGN) 疫学ネフローゼ症候群の 10% 程度発症年齢は若い病因原因は不明低補体に関連した免疫異常による免疫複合体腎炎と考えられているが詳細については不明症状半数以上はネフローゼ症候群を呈する治療予後背景に HBV 感染 HCV 感染などがある場合その治療を優先させるステロイド剤抗凝固薬抗血小板薬 ARB ACE 阻害薬免疫抑制薬

69 急速進行性糸球体腎炎 ( 半月体形成性糸球体腎炎 ) 疫学成人発症例が多く高齢者に多い病因 ANCA という自己抗体が関与するケースが多い症状急速に腎機能が低下し尿潜血尿蛋白が認められる腎外病変として肺胞出血消化管出血皮膚の紫斑上強膜炎末梢神経障害などを生じる治療予後ステロイド免疫抑制剤抗凝固療法血漿交換透析療法

70 さいごに腎臓病では尿検査が診断経過観察に重要ですステロイドを含む免疫抑制療法は薬の副作用が出現することもあり定期的な検査や診察が必要です腎臓病は経過の長い病気です定期的な外来受診を続けてください

71 ご清聴ありがとうございました

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー腎臓病と腎保存期治療2 Q1 Q1 acute kidney injury AKI AKI は, 何らかの原因で短期間に腎機能が急速に低下した状態の総称である. 以前は, 急性腎不全 (acute renal failure: ARF) と呼ばれていた状態が, 早期発見と国際的に共通にす 1るとの観点から AKI という名称に変更してきている. 現在,AKI の診断基準は RIFLE 分類,,KDIGO