アドバンス・ケア・プランニング Advance Care Planning(ACP)：定義

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あきみいくのや
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1 第１回人生の最終段階における医療の普及啓発の在り方に関する検討会平成２ 9 年８月３資料３日アドバンスケアプランニングいのちの終わりについて話し合いを始める神戸大学大学院医学研究科先端緩和医療学分野木澤義之 1

2 アドバンスケアプランニング (ACP) とは 2

3 よりよいエンドオブライフケアのために終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能 Silveira MJ, NEJM 2011 事前に病状の認識を確かめてあらかじめ意思を聞いておけばよいのではないか 3

4 アドバンスケアプランニング Advance Care Planning(ACP) 定義今後の治療療養について患者家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス患者が望めば家族や友人とともに行われる患者が同意のもと話し合いの結果が記述され定期的に見直されケアにかかわる人々の間で共有されることが望ましい ACPの話し合いは以下の内容を含む患者本人の気がかりや意向患者の価値観や目標病状や予後の理解治療や療養に関する意向や選好その提供体制 4

5 アドバンスケアプランニング (ACP: Advance Care Planning) 年齢と病期にかかわらず成人患者と価値人生の目標将来の医療に関する望みを理解し共有し合うプロセスのこと ACPの目標は重篤な疾患ならびに慢性疾患において患者の価値や目標選好を実際に受ける医療に反映させること多くの患者にとってこのプロセスには自分が意思決定できなくなったときに備えて信用できる人もしくは人々を選定しておくことを含む Sudore RL et al. J Pain Symptom Manage

6 定義続き1 ACPは患者信頼できる人々医療従事者とともに行われることが望ましい話し合いは患者が自分の病状や予後これからの治療についてどれくらい知っておきたいかのレディネスに応じて行われる ACPは健康状態や患者の生活状況が変わるごとに繰り返し行われるべきであるはじめに ACPは患者が最も大切にしていることに基づいて意思決定ができるように医学的ケアの全体としての目標が何かに焦点を当てる必要があるまた患者が自ら意思決定ができなくなったときに備えて患者に成り代わって意思決定を行う信用できる人人々を選定することにも焦点が当てられる Sudore RL et al. J Pain Symptom Manage

7 定義続き２患者の健康状態が変化するに従って ACPは特定の治療やケアについてどうしていくかに焦点が移っていく治療の決定は医療従事者とともに法令に従い患者の変化していく健康状態や予後について共通理解を得ながら行われるべきである話し合いの内容は信用できる人人々ならびに医療従事者とともに話し合った後で記録に残し共有されるべきである記録された内容は必要となった時にすぐに参照できるように保存され必要に応じて更新されるべきである Sudore RL et al. J Pain Symptom Manage

8 ACPの分類健康成人に対するACP 病気を持った患者に対するACP 8

9 健康成人に対するACP 意向は曖昧でその度に変わり遠い未来に対する仮の選択になる不確実な判断何をもたらすかわかっていない Sudore RL, J Health Commun 2010 どんな選択をしたか覚えていない１-２年経つと違う選択をする Wittink MN, Arch Int Med 2008 Nursing homeの居住者のうち4割が5年間のうちに心肺蘇生に関する意向を変える Mukamel DB, Med Care 2013 ADを書いてから死亡に至る時間が長い Nursing homeでも平均61ヶ月 Bischoff KE, JAGS

10 早すぎても遅すぎても難しい生命の危機に直面している患者には行われない Heyland DK, JAMA Intern Med 2013 患者は話し合うことを避ける傾向否認 Evangelista LS, J Palliat Med 2012 救急や死の前日などに短時間で行われる Camhi SL, Clit Care Med 2009 話し合いがされても行われる医療行為をするかしないかに限られその背景にある価値観や目標が探索されない平均1分という調査もある Anderson WG, J Gen Int Med

11 ACPの介入の世界的な流れ健康人に対するACP 健康関連アウトカムを変えないライフイベントに併せて行う ACPやADを知ってもらうことが大きな目的病気を持った人に対するACP 予後1年を一つの目安として実施健康関連のアウトカムを変えることが目的意向に沿ったEOLケアの実践とQOD 11

12 市民へのACPの普及に関連する要因市民啓発を行う意義 UKでの調査 ACPについて話し合う機会の提供男性高齢よい健康状態 Musa I, Seymour J. Age Ageing 家庭医を持っていること OR 2.0 ACPに関する知識があること OR 2.0 Morrison RS. Arch Intern Med ACPという言葉を知っていることそしてその内容を知っていること Tripken JL. Am J Hosp Palliat Care

13 病気を持った人に対するACP 以下の状態にある患者に対する研究結果が蓄積されている予後が限られた患者慢性疾患を持つ患者人生の最終段階にある患者 13

14 アドバンスケアプランニング (ACP) に関する歴史的な経緯 14

15 よりよいエンドオブライフケアのために終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能 Silveira MJ, NEJM 2011 事前に病状の認識を確かめてあらかじめ意思を聞いておけばよいのではないか 15

16 The SUPPORT study 米国で行われた 9000名の患者を対象としアドバンスディレクティブを介入としたクラスターランダム化比較試験介入熟練した看護師が病状理解を確かめ AD を聴取その情報を医師に伝えた ICUの利用 DNR取得から死亡までの日数疼痛 ADの遵守医療コスト患者家族満足度に差異は見られなかった JAMA Nov 22-29;274(20):

17 ADが有効でなかった理由患者が将来を予想すること自体が困難低いヘルスリテラシー教育水準重篤な病状その時点の選択が今も同じかわからない代理決定者がその内容を知らない代理決定者が患者がなぜそのような判断をしたかがわからないできるだけのことをしてほしいと答える実際の状況が複雑なために ADの内容を医療ケアの選択に活かせない 17

18 書類があっても役立たない ADからACPへ患者ー代理決定者ー医療者が患者の意向や大切なことをあらかじめ話し合うプロセスが重要プロセスを共有することで患者がどう考えているかについて深く理解することができる複雑な状況に対応可能になる価値感を理解し共有する 18

19 歴史的変遷いずれも意思表示が難しい状態になっても患者の意向を尊重した医療を行うことを目的としているアドバンスディレクティブ代理決定者の決定アドバンスケアプランニングリビングウィル 19

20 アドバンスケアプランニング (ACP) の重要性 20

21 早期からの緩和ケア NSCLC stageⅣ QOLが良好に保たれる予後が2.7か月延長予後経過をより正確に理解終末期に病状を理解している場合より化学療法を受けていない 9%vs50% 研究の限界単施設肺癌のみ予後はPrimaryではない白人盲検化されていないなど Temel J NEJM

22 緩和ケア外来で行われたこと関係性の構築その人自身の理解症状マネジメント(非薬物療法を含む) コーピングへの対処病状の理解を深めるがん治療に関する意思決定生活支援終末期医療に関する計画家族へのケア(コーピングなど Yoong J. JAMA Intern Med. 2013;173(4):

23 どのような介入が求められるか診断について話し合う予後と治癒が可能かについて率直に話し合う治療のゴールを話し合う標準化された症状評価ツールに基づいて症状マネジメントする ESASやMSAS つらさの寒暖計などつらさを評価する精神的評価とサポート早期からのホスピスプログラムの関与亡くなる3-6か月前にあらかじめ受診しておく 23 Good Working lists for PC. Smith TJ, et al. JCO2012

24 ACPは質の高いEOLケアに必須英国のGold Standard Framework Advance Care Planning of-life care first for quality end- カナダやオーストラリアでも保健医療政策の中で重要なものと位置づけられる 24

25 アドバンスケアプランニング (ACP) の効用と問題点 25

26 ACP の普及はなぜ難しいのか? 26

27 ACPの問題点患者が将来を予想すること自体が困難不確実性低いヘルスリテラシー教育水準重篤な病状話し合いのときは侵襲や有害事象を受け入れられないがいざとなると受け入れる例頭頚部がん患者の気管切開実際の臨床に適用することのむずかしさ選択肢に具体性がない手術化学療法転院などへの対応 27

28 患者の要因不安と否認進行がん患者の25-50 が不安症状を体験し 214 が不安障害と診断される医療従事者はACPの話し合いを避ける傾向にある Miovic M, Cancer 治癒が不可能な化学療法中のがん患者の70-80 は治癒が不可能であることを理解していない Weeks JC, NEJM

29 メリットとデメリットは? 29

30 ACPの効用 ACPを行うと患者の自己コントロール感が高まる Morrison, J Am Geriatr Soc 死亡場所との関連病院死の減少 Degenholtz, Ann Intern Med 代理決定者-医師のコミュニケーションが改善 Teno J. JAGS 2007 より患者の意向が尊重されたケアが実践され患者と家族の満足度が向上し遺族の不安や抑うつが減少する 30 Detering K, BMJ 2010

31 ACPの問題点無危害の原則が守れない可能性患者家族にとってもつらい体験になる可能性全ての患者に適用は難しい英国の研究では35%が介入を承諾介入研究の結果心配していたような害はなかった希望の喪失や抑うつ時間と手間がかかる Jones L, Palliat Support Care

32 ACPは見直しが必要特に健常人では約半数が意向は変わる健康人外来入院の順でACPは不確実になる 32 Auriemma CL. JAMA Intern Med. 2014;174(7):

33 アドバンスケアプランニング (ACP) の実際 33

34 いつ誰に誰が行うのか? 34

35 早すぎても遅すぎても適切でない Goldilocks phenomenon 早すぎると不明確不正確なものとなってしまう遅すぎると行われない患者の不安と否認医師の配慮はなしにくさ直前に事務的にもしくは家族のみにタイミングを逃さない実施が必要 Billngs JA, JAMA Intern Med

36 早すぎるACPは望んでいない病状の悪化や大きな身体機能の低下があった時治療の変更時早すぎると利益より害が多い複数に分けて適切な時期に適切な話題を 36 Johnson S Psycho Oncology 2015

37 がんの疾患軌跡機能全身の機能は比較的良好に保たれた期間が続く死亡前1 2ヶ月で急速に状態が悪化する予後の予測が比較的容易時間経過 Lynn. Rand Health 2003: p.8 37

38 心不全臓器不全の疾患軌跡終末期の判断が難しい機能肺炎をはじめとした感染症の発症などによる急激な悪化と改善を繰り返しながら穏やかに状態が悪化する急激な変化が起こったときにそれが改善可能な変化であるのかどうかの判断が難しい死亡直前は比較的急速に変化する時間経過 Lynn. Rand Health 2003: p.8 38

39 認知症や加齢による衰弱の疾患軌跡終末期の判断が難しい機能全身の機能が低下した時間が長く続く全体的にゆるやかな低下が続き死亡まで機能が低下していくそもそもいつからが終末期なのかが不明確時間経過 Lynn. Rand Health 2003: p.8 39

40 どのようにして対象者を見つけるかサプライズクエスチョン SPICT 40

41 どのような患者に緩和ケアを実施するこの患者さんが1年以内に亡くなったら驚きますかもし驚かないのなら緩和ケアを開始したほうがよいスクリーニングツールとして Small N. Palliat Med 2010;24: Hamano J. Oncologist 2015.

42 ツールを用いる例 SPICTを利用する 42

43 SPICT PSが低下もしくは悪化傾向 50%以上をベッドもしくは椅子で過ごすにあり回復が望めない身体的精神的問題でほぼ全ての日常生活に他者からの支援が必要この６ヶ月以内に２回以上予定外入院の病歴がある 3-6ヶ月以内に5-10 の体重減少があるか BMI が低い基礎疾患に対する治療が行われているにもかかわらず持続的に問題となるつらい症状がある患者から支持療法緩和ケアもしくは治療中止の希望があるこの他疾患別にクライテリアが用意されている 43

44 44

45 45

46 専門緩和ケアの紹介基準 ACPのタイミングと考えても良い患者のニーズからみた基準重度の身体症状痛み呼吸困難など 10段階で7-10 重度の精神症状抑うつ不安など 10段階で7-10 早く死なせてほしいと患者が求めた時スピリチュアル実存的な危機にある時意思決定支援ケア計画の支援が必要な時緩和ケアを受診したいと患者が求めた時せん妄がある時脳転移髄膜転移脊髄圧迫馬尾症候群予後が1年以内と推定される進行がん診断から3ヶ月以内二次化学療法でPDと判断された進行がん患者 46 病期病状からみた基準 Hui D. Lancet Oncol. 2016

47 患者は医師とのACPをのぞむ自分を最もよく知っている医師オンコロジスト担当医家庭医 Hancock K, Palliat Med Dow LA, J Clin Oncol

48 ACP の意義必ずしも絶対的なものではない 48

49 患者は自分の意向が尊重されることを必ずしも重要視しない意向は病状によって変化しうるので自分の意向は必ずしも尊重されなくてもよい家族や医師が事前意思に従うか否かを決めてもいい信頼する医師ならば委任してもよいと考えるむしろACPを自分の心理的社会的情緒的なことを伝えておく機会として考えている一方で医療従事者は今後の患者の治療方針を示した絶対的なものとして扱う 49 Johnson S Psycho Oncology 2015

50 どのように行うのか 50

51 ACPをどのように進めるか医療従事者のトレーニング特にCST 必要な患者を同定 ACPについて切り出すタイミングを見極める患者家族と話し合いをすすめるチェックリストやマニュアルを活用する重要な情報を電子カルテ等参照できるところに保存する結果を評価する Bernacki R JAMA Intern Med

52 話し合いの実際 52

53 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる Modified from Respecting Choices, Sudora R, Ann Int Med

54 一般的なルール礼儀正しく丁寧に患者家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションを表情動作に留意し空気を読むつらそうな反応や言動があったらそこで止めるもしよろしければについて伺いたいのですがもしも万が一 54

55 一般的なルール相手の感情に留意表情視線しぐさ感情に気づいたら感情への対応を優先するこれをおろそかにすると質の高いコミュニケーションは難しい時には時間の浪費になってしまうことさえある 55

56 一般的なルール Hope for the best, Prepare for the worst. まず患者家族の希望や大切にしていることを尋ね探索し共感し理解するそのうえで今後の病状の変化に備えてもしもの時についての話を切り出す Back AL Arch Int Med 2007 まず経験を尋ねその内容を探索する 56

57 まとめ ACPは生命の危機がある疾患に直面している患者家族のQOLを向上する有力な手段である生命の危機に直面している患者家族とACPを行うには以下のことが重要である非侵襲的なコミュニケーションを心がける感情に注目し対応する代理意思決定者とともにプロセスを共有する大切にしたいことしてほしくないことを尋ねる患者にとっての最善を協働して探索する 57

58 想いをつなぐ話し合ったことをケアに活かすためにいくつかの書類が用意されている私の想いをつなぐノート宮崎市 POLST Physicians order of Life-Sustaining Treatment) 日本臨床倫理学会 58

59 POLSTとは重い病気にかかった時の医療に関して患者の意向がよりよく反映されるように作られた医療指示書 ACPの話し合いをもとに作成される患者が意思決定能力がない場合のみ有効患者もしくは代理人の承諾が必要 panese.pdf 59

60 POLSTと事前指示書の違い文書の種類記入者対象者 POLST 事前指示書医師指示書法的文書医療従事者個人重篤な状態にあり医療従事者が全ての意思決定能力の 1年以内に死亡してもおかしくある成人ないと考える患者代理決定者のなし指名特定の医療行為に関するもの内容生命維持治療救急隊員が使できる用できるかあり一般的な治療に関する希望できない発見しにくいどこに 60 見つけやすさ発見しやすい保管は医療記録あるかは人それぞれ

61 最近のアドバンスケアプランニング (ACP) に関する取組 61

62 9月17日札幌 10月9日和歌山 10月14日福島 10月 22日つくば 11月4,5日熊本 11月19日福井 62 11月23日東京 12月10日愛知 12月16日香川 12月 24日奈良 1月14日山口 1月25,26日長崎

63 E-FIELD研修患者の意向を尊重した意思決定のための研修会目的人生の最終段階における意思決定プロセスに関するガイドラインの普及内容 8-12時間倫理と法の基礎患者自身と話し合う方法代理決定者と患者にとっての最善を話し合う ACP 63

64 E-FIELDにおけるACP 患者中心の話し合いいちばん大切にしていることは何かに焦点をあてる価値感家族重要他者とともに行う医療従事者への系統的な教育研修を受けた相談員が実施する 64

65 相談の有用性 314 名の患者家族の評価有効回答 305 名 4 6 相談の有用性 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 役に立たなかったあまり役に立たなかった少し役に立った役に立ったとても役に立った 95% 以上で有用であると評価一方で約 10% がかえって不安が強くなったと回答 65

66 平成29年度の予定昨年と同様指導者研修会を実施全国12か所で研修会を実施 66

67 平成29年度事業での新たな取組み患者が自分で取り組めるACP資料作り平易な内容恐怖を与えない人生の最終段階における医療について学べるもしものときに備えることができる自分にとって大切なことを考えるそれを信頼できる人や医療従事者に伝えておくことが目標医療処置や療養の場所について学べる最後まで終了すると自分の意向をまとめたシートを作成することができる病院に持っていける家族に見せられる 67

68 参考スライド 68

69 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 69 Modified from Sudora R, Ann Int Med 2010.

70 病状理解を尋ねる病状についてどのように説明を受けていらっしゃいますか今後の治療についてどのように説明を受けていらっしゃいますかさんの病状についてはカルテを読ませていただいたので大体のことは承知しているのですが今後のことをご相談するためにさんが病状をどうとらえていらっしゃるのかを伺いたいと考えています 70

71 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 71 Modified from Sudora R, Ann Int Med 2010.

72 経験を尋ねて探索する万が一の時のことを考えてお聞きするのですが前回と同じような状況になった時のことを病状のために身の回りのことをすることができない状態になった時のことをお考えになったことがありますかもしよろしければ詳しく教えてくださいもしもの時のことについてこれから相談をしていきたいと思うのですがよろしいでしょうか 72

73 経験を尋ねて探索するお身内やご友人の方でテレビなどで重い病で危篤になられた方をご覧になった経験はありますかそのときにどんなことをお感じになりましたかそれはなぜですか詳しく教えてくださいご自分が同じような状態になられたらどうしようとお考えになったことはありますかもしもの時のことについてこれから相談をしていきたいと思うのですがよろしいでしょうか 73

74 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 74 Modified from Sudora R, Ann Int Med 2010.

75 代理決定者に関する課題代理決定者が役割を知らない代理決定者は医学的決定をする準備ができていない意思決定の過程がストレスフル患者の意向とその理由が不明代理決定者自身の希望意向ニーズと患者の意向を区別することの困難さ例) こどもである患者の意向を尊重することと親として行うべきことのジレンマ 75

76 代理決定者ーより良い代理意思決定のために代理決定者をあらかじめ選定する代理決定者とともに今後の治療ケアについて話し合いその過程を共有する患者にとって大切なこと価値観希望を共有することができる 76

77 代理決定者を選定する万が一体調が悪くなった場合ご自分の意向を医療従事者に伝えることができなくなることがあります病状によっては病気の治療やケアについてご自分で決めることが難しくなることがあります 77

78 代理決定者を選定するそのような場合にさんが大切にしていることがよくわかっていてさんになりかわって治療などの判断ができる方はどなたになりますかその方はさんがこのような気持ちでいることをご存知ですかその方とご病状や治療について話し合ったことはありますか 78

79 代理決定者とともに話し合うもしよろしければ次回までにさんにこのことさんが代理決定者になってほしいと思っていることを伝えて次回一緒にいらっしゃっていただけませんか代理決定者に患者さんはこのようなお気持ちでいらっしゃいますが今後もし病状のために意思決定が難しくなった時にさんの代わりに医学的な決定をすることはできますか 79

80 代理決定者と意思決定を共有する代理決定者と家族と継続的に長期的に時間を共有外来での医療者を含めた話し合い家庭でのインフォーマルな語り複数の代理決定者がいるときもしくは想定されるとき記録を残し共有録音する 80

81 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 81

82 不安や疑問を尋ね主治医との仲介役になる今後の病気や治療のことでわからないことや不安なことはありますか? よろしければそのことについて詳しく教えてくださいそのことについて先生に相談したことはありますかもしよければ尋ねてみませんかもしよろしければ私から先生にそのことを話してもらえるようにお願いしましょうか? さんがこのことを不安に思っていることについて主治医の先生にお伝えしてよろしいですか? 82

83 希望大切にしていることしてほしくないことを尋ねる生活や療養の上で一番大切にしていることはどんなことですか今後どのような治療を受けていきたいか具体的な希望はありますか逆に今後これだけはしたくないということはありますかそれはどうしてですか具体的に教えてください 83

84 経験を尋ねて探索する万が一前回と同じような状況になった時にさんのお考えに沿って治療を進めるためにさんの治療についてのお考えを伺っておきたいと思っていますもし前回と同じ状態になった場合にどのように治療を進めてほしいか何か具体的な希望はございますかどのようなことが一番ご心配ですかこれだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてくださいなぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか 84

85 経験を尋ねて探索する病状が進むと意識が薄れてご自分の意思を伝えることが難しくなることがあります万が一のために病状のために身の回りのことができなくなった時のことについて話し合っておきたいと思っていますそのような時はどこでどのように治療療養をするか考えたことはありますかそのような場合に何か具体的な希望はありますかそのような場合に一番心配なことはどんなことですかそのような場合にこれだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてくださいなぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか 85

86 いのちに対する考え方を探索するいのちに関わる治療の決断にあたっては大きく分けて2種類の価値観を持つ方がいらっしゃいますまず一方の考えはどんなにつらい状況で苦痛や障害が残ろうとも生きていることに大きな価値があるという考え方ですもう一方の考えはある特定の状況になったら生きている価値がないと感じる考え方ですたとえば昏睡状態から回復することがない状態とか2度と家族や友人と話ができないなどの状況が想定されますさんはどちらのタイプですかどうしてそう考えられるのですか 86

87 いのちに対する考え方を探索する治療や病状によっては命を延ばす意図で治療を行うと痛みや副作用障害を引き起こすことがありますもしそのような治療をしなければならなくなった時あなたにとって大切なことはどんなことですか以下自由回答が得られなければ例示出来るだけ長く生きる期間を決めて治療してみてそれから考える延命は考えず快適に過ごすことに重点を置くそれはどうしてですか 87

88 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 88

89 具体的な治療などに対する説明私たちはさんの希望に沿った医療を行えるように努力していこうと思っています現在の病状は今後起きうる状態としては具体的な治療の選択肢はそれぞれの治療のメリットとデメリットは書面などに書きながら具体的に 89

90 具体的な治療などに対する説明話しておくことが望ましい内容今後の治療の希望とその理由してほしくないこととその理由どこで療養したいかとその理由以下の生命維持治療に関する意向とその理由疾患特異的な治療人工呼吸器経管栄養輸液抗菌薬心肺停止時の心肺蘇生 90

91 概要一般的なルール病状の認識を確かめる話し合いを導入する代理決定者を選定する療養や生活での不安疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる 91 Modified from Sudora R, Ann Int Med 2010.

92 代理決定者の裁量の余地 Leeway 余地裁量の余地代理決定のむずかしさ患者が希望していた治療と医療従事者が勧める治療代理決定者の意向が食い違う患者の想定していたことと実際に起こっていることが異なり事前医師と代理決定者の考える患者の最善利益が異なる裁量する余地をあらかじめ尋ねることで代理決定者の苦悩が軽減 92

93 代理決定者の裁量の余地について尋ねる代理決定者の裁量の余地について尋ねる万が一代理決定者のさんがあなたの代わりに医学的な判断をしなくてはいけなくなった時さんはさんと今までに話し合ったことに加えて医師から伝えられた病状や医療者の考えさんがあなたにして差し上げたいと思うことを考える必要がありますもしこれらの意見が一致しない場合はあなたの信頼しているさんはとても悩まれると思います 93

94 裁量の余地を尋ねるもし代理決定者のさんが患者であるさんにケアをすることがとても負担になったり家で療養を続けることが困難になった場合どのようにしたらよろしいでしょうか病状の変化のために医師が代理決定者のさんにさんの考えと違う治療をすすめた場合どのようにするのがよいでしょうか 94

95 裁量の余地を尋ねるさんはたとえさんが過去に希望していた治療方針と違う結果になろうとも代理決定者であるさんが医師と相談したうえであなたにとって最善と考えられる治療を選択することを承諾しますかどのような状況になろうともさんは代理決定者であるさんにあなたの考えと違う治療を選んでほしくないとお考えですか 95

アドバンス・ケア・プランニング Advance Care Planning(ACP)：定義

アドバンス・ケア・プランニング Advance Care Planning(ACP)：定義がん診療におけるアドバンスケアプランニング神戸大学医学部附属病院緩和支持治療科木澤義之アドバンスケアプランニング患者家族医療従事者の話し合いを通じて患者の価値観を明らかにしこれからの治療ケアの目標や選好を明確にするプロセスのこと医療代理人の選定や医療ケアの選好を文書化してもよい治療やケアの選好は定期的に見直されるべきである身体的なことにとどまらず心理的社会的スピリチュアルな側面も含む