術前心症状 Part F 心筋梗塞 の時 When 入力心原性ショック ( 直前 ) の時 入力 When 6h 6h24h 17day 814day 1421day 21day Refractory Shock Hemodynamic Instability 鬱血性心不全 ( 術前 2 週間 )

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1 JACVSD 記入用紙 基本情報 Part A C 同意書の有無 t yet Reject 患者イニシャル (family) 主たる手術手技 Main Procedure 付随する手術手技 Concomitant Procedure 患者 ID CABG Valve Aorta Congenital CABG Valve Aorta Congenital 患者イニシャル (first) 性別 Male Female 生年月日 ( 西暦年 / 月 / 日 ) 病院名入院日 ( 転科日ではなく入院日 ) 東大病院 術前危険因子 Part D 身長 (cm) cm 心臓外の血管病変 の時 病変部位 入力 体重 (kg) 喫煙歴 kg の時 現在喫煙者 入力 病変部位 胸部大動脈末梢血管 ( 腹部大動脈含む ) 現在喫煙者 ( 術前一ヶ月前に喫煙歴があるもの ) 脳障害の既往 TIA RIND CVA COMA の以外の時 CVD 入力 心疾患家族暦 ( 直系親族が55 歳未満の時点で ) CVD Recent(<=2w) Remote(>2w) 糖尿病 の時 糖尿病治療は? 入力 精神神経障害の既往 糖尿病治療は? 高脂血症の既往 ( TC>200 LDL>=130 HDL<30 入院時 TC>200mg/dl)) 腎機能障害の既往 (Cr>2.0mg/dl) 食事療法のみ経口糖尿病治療内服インスリン注射使用者 マルファン症候群 グラフト感染 大動脈炎 弁輪部膿瘍 特殊合併疾患 川崎病ベーチェット 悪性新生物肝硬変 (child B 以上 ) その他の膠原病 左房血栓 皮切部位の皮膚病変 頚動脈病変の既往 (n Invasive >= 75%) 片側 両側 慢性透析 術前クレアチニン値 (mg/dl) 高血圧の既往 mg/dl 肝機能障害 ( 肝硬変または逸脱酵素が100 以上 またはTBilrubinが 1.5 以上 ) の時 TBilrubin Albu 入力 感染性心内膜炎 (IE) の既往 ( 血液培養陽性 エコーでの Vegitation IEの既往の記載 ) の時 Infectious Endocarditis 入力 TBilrubin (mg/dl) Albu (g/dl) mg/dl g/dl Infectious Endocarditis 慢性呼吸障害 ( ) 免疫抑制剤の使用 ( ステロイド含む 一回投与 局所投与 噴霧剤は除く ) Active Moderate Treated Mild Severe 24 時間以内の意識障害 (GCSで8 点以下 術前 24 時間で最も重篤な状態 ) 慢性呼吸障害 : 肺機能正常 Mile : 1 秒率 6075% and /or 気管支拡張薬の吸入もしくは内服 Moderate : 1 秒率 5059% and/or 呼吸器疾患に対するステロイド使用 Severe : 1 秒率 50% 以下 and/or Room Air にてPO2<60 もしくは PCO2>50 以前の心臓手術 Part E 以前の心臓手術の既往 以前の手術 (CABG) 以前の手術 (Valve) 以前の手術 (Aortic) 以前の手術 (Other Cardiac / Congenital) の時 以下を入力 末梢血管手術の既往 ( 腹部大動脈含む ) 経皮的大動脈ステント術の既往冠動脈インターベンションの既往 ( 今回入院中を含む ) 以前手術回数 ( 要人工心肺 ) 以前手術回数 ( 不要人工心肺 ) 回 回 1

2 術前心症状 Part F 心筋梗塞 の時 When 入力心原性ショック ( 直前 ) の時 入力 When 6h 6h24h 17day 814day 1421day 21day Refractory Shock Hemodynamic Instability 鬱血性心不全 ( 術前 2 週間 ) 狭心症 Unknown の時 入力 心蘇生の既往 ( 手術 1 時間前以内の心蘇生 ) 不整脈の既往 ( 手術 2 週間以内 ) の時 入力 Stable Unstable Unstable の時 Unstable 入力 Sust VT or VF Af or AF CAVB Unstable Rest Angina Recent Accel New Class3 Variant CCS ( 狭心症の評価方法として ) nq Postinfact Angina NYHA N/A Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 術前投薬 Part G 術前投薬 術前投薬 が の時 以下を入力可 Coumadin( ワーファリン ) ステロイド tpa UK 術前 48 時間以内に投与 Anticoagulants( ワーファリン以外 ) Inotropic Agents 術前 24 時間以内に投与 スタチン ACE Inhibitors ARB Digitalis Beta Blockers Nitrates (iv) 術前 5 日以内に投与 Aspirin Antiplatelets other than Aspirin Ca Blockers 術前心カテ情報 Part H Preop Cath was done? of Diseased (te : LMT ( >= 50% ) counts fot two) Left Main Disease >= 50% LV function(by any method) ( roughly ; good >EF60%, bad <EF30% ) の時 of Diseased Left Main Disease >= 50% 入力 ne One Two Three good Medium bad PA Mean Pressure PA Aortic Valve Gradient Aortic Stenosis Aortic Valve Area Aortic Insufficiency Mitral Stenosis Mitral Valve Area mmhg mmhg cm2 cm2 Hemodynamic Data EF(%) % Mitral Insufficiency LV gram ECHO Tricuspid Stenosis Method Radionucleotide Estimate Tricuspid Insufficiency Pulmonary Stenosis PA Systolic Pressure mmhg Pulmonary Insufficiency 2

3 手術 Part J 手術日術者 指導的助手 ( 責任者 ) 指導的助手 (Family name) 術者 (Family name) 指導的助手 (First name) 術者 (First name) 第一助手 第一助手 (Family name) 第一助手 (First name) その他の助手 その他の助手 (Family name) その他の助手 (First name) その他の助手 その他の助手 (Family name) その他の助手 (First name) 緊急度 Urgent Emergent 手術時間 (hr) 手術時間 () Elective Emergent Urgent Salvage AMI CHF Worsening CP Valve related Anatomy Urgent の時 Urgent 入力 Emergent の時 Emergent 入力 USA IABP Rest Angina Aorta related hr Shock Circ Support Shock Circ Support Pulm Edema AEMI Ongoing Ischemia Valve related Aorta related アプローチ Part K Approach Median Rt lateral Lt lateral Subxyphoid Port Access Partial Sternotomy Completed t Completed Completed t Completed 冠動脈手術 Part L CABG CABG が の時 以下を入力 予期しなかった冠動脈手術 Harvestは 使用 ではなく 採取 吻合冠動脈の位置を示す Segment. ではなく 末梢側吻合数を記入 Number of Used grafts Harvest LAD Dx LCx RCA LITA RITA Rt Radial Lt Radial GEA SVG 上行 Aorta 操作 n Touch Cross Clamp Side Clamp Suture Devide 手術開始皮切り時に Off pump を意図した If yes If Converted Complete の時 If yes 入力 Converted Converted の時 If Converted 入力 Exposure/visualization Bleeding Inadequate size and/or diffuse disease of distal vessel Hemodynamic instability Conduit quality and/or trauma Other IMA の使用 ( 採取 ではなく 使用 ) 左 IMA 右 IMA 使用なし 3

4 弁手術 Part M Valve Surgery Valve Surgery が の時 以下を入力 Rheumatic Heart Disease Aortic Mitral Tricuspid Pulmonic Replacement Repair / Reconstruction Root Reconstruction Valve Conduit Reconstruction w / Valve Sparing Resuspension Aortic Valve Resection SubAortic Stenosis 弁輪拡大 Annuloplasty only Replacement Reconstruction w / Annuloplasty Reconstruction w / out Annuloplasty Valvectomy Annuloplasty only Replacement Reconstruction w / Annuloplasty Reconstruction w / out Annuloplasty Valvectomy Replacement Reconstruction Prostesis Name Size Aortic Prosthesis Mitral Prosthesis Tricuspid Prosthesis Pulmonary Prosthesis Key : M=Mechanical, B=Bioprosthesis, H=Homograft, A=Autograft, R=Ring, Ba=Band, 777=Other 胸部大血管手術 Part N Thoracic aortic surgery Thoracic aortic surgery が の時 以下を入力 Aortic Aneurysm Dissection True Dissection の時 Pase of Dissection, Pseudoaneurysm Dissection 入力 Phase of Dissection Chronic ( 2M> ) Subacute(2w>) Acute(2w<=) Dissection Stanford A Stanford B Dissection Dilatation Ope Indication Rupture Malperfusion Embolism 術前 CT 所見 ( エコーを除く ) 1. 中内膜の肥厚なし 4. 内膜の粥腫が いかにも飛びそう 遊離する 2. 内膜に肥厚は見られるが 表面は平滑である モバイルなど の状態である 3. 内膜の状態が不整 5. CTによる評価を行っていない Aortic Stent Graft Operative Percutaneous 術前 CT 所見 ( 上行 ) 術前 CT 所見 ( 弓部 ) 術前 CT 所見 ( 下行 ) 術前 CT 所見 ( 腹部 ) 術前 CT 所見 ( 腸骨動脈 ) Thoracic aortic surgery Total バイパス ( 自己心拍出を残さないもの ) における体外循環の方法 Partial バイパス ( 自己心拍出を残したもの ) Range of Replacement Root Ascending Arch (indicate all) Descending Abdoal Thoracoabdoal N/A Range of Replacement にて Arch を選択した場合 Range of Arch を入力 Thoracic aortic surgery 遮断部位 弓部 (Proximal descendingを含む ) 下行上行腹部 ne Range of Arch Innoate Lt. subclavian Lt. carotid ne 4

5 他の心臓手術 Part O 他の心臓手術 LV Procedure Op Indication 他の心臓手術 が の時 以下を入力 の時 OpIndication 入力 Dor SAVE Batista OverLapping 心筋切除 心筋切開 HCM HOCM DCM Aneurysm Arrhythmia Correction Surgery の時 入力 Full Maze 左房 Maze PV isolation WPW に対する手術 心室性頻拍に対する手術 LV Rapture Repair VSP Closure Congenital の時 入力 ASD repair VSD repair Other congenital repair Trauma 移植 Myxoma Other Tumor 収縮性心膜炎 Autom Impl Cardioverter Defibrillator Epicardial Pacemaker Permanent Pacemaker Transmyocardial Laser Myoplasty LVAS RVAS 慢性肺血栓塞栓症 急性肺血栓塞栓症 他の非心臓手術 Part P Other n Cardiac Procedures Other n Cardiac Procedures が の時 以下を入力 頸動脈内膜摘除 Other 肺移植 人工心肺 / 補助手段 Part Q 人工心肺の使用 の時 以下入力 の時 心停止手段 心停止 Vf 心停止時間 入力 Vf の時 Vf 時間 入力 心停止手段 Crossclamp nclamp Balloon Occlusion 心停止時間 () Vf 時間 () 人工心肺時間 () 最低体温 ( ) 心筋保護 Crystalloid Blood IABP (Preope) (Preope) (Preope) PCPS (Preope) (Preope) (Preope) VAD (Preope) (Preope) (Preope) Total Artificial Heart (Preope) (Preope) (Preope) PCPS VAD Total Artificial Heart の3 項目のうち いずれかに の入力がある時入力 Hemodynamic Instab PTCA Support Indication Unstable Angina CPB Wean Prophylactic 心筋保護液温度 N/A Cold Tepid Warm 脳保護 の時 入力 Deep Hypothermic Circulatory Arrest Retrograde Cerebral Perfusion Antegrade Cerebral Perfusion Other 他家血輸血 When used 術後 Part R の時 When used 入力 Preoperative Intraop Postop 術後人工呼吸管理時間 再挿管後の人工呼吸管理時間は 72 時間以内の場合は時間 (Hrs) を入力し 72 時間を超えた場合は日数 (Days) を入力してください例 ) 73 時間 = 4 日術後最初の人工呼吸管理時間 (Hrs) Hrs 自己血使用 術後最初の人工呼吸管理時間 (Days) Days 術後最高クレアチニン値 (mg/dl) 集中治療室滞在日数 (days) (Operation dya is not Counted) mg/dl day(s) 再挿管 再挿管後の人工呼吸管理時間 (Hrs) 再挿管後の人工呼吸管理時間 (Days) の時 再挿管後の人工呼吸管理時間 入力 Hrs Days 5

6 合併症 Part S Complications 出血 弁機能不全 グラフト閉塞 他の心臓障害 他の非心臓障害 Transient Complications が の時 以下を入力 Reoperation for Resuture (Neurologic) Stroke (Neurologic) (Renal) Dialysis Required (Newly) Perioperative MI Heart Block Cardiac Arrest Anticoagulant Complication Tamponade GastroIntestinal Complication (Neurologic) MultiSystem Failure Continuous Coma >= 24H Atrial Fibrillation (Neurologic) Paraplegia / Paraparesis (Infection) Deep Sternum (Renal) Renal Failure (Infection) Thoracotomy (Infection) Leg (Infection) Septicemia (Infection) Urinary Tract (Pulmonary) Prolonged Vertilation (24hを超え 72h 未満 ) (72h 以上 ) (Pulmonary) Pulmonary Embolism (Pulmonary) (Vascular) Pneumonia Aortic Dissection (Vascular) Iliac / Femoral Dissection (Vascular) Acute Limb Ischemia 結果 / 成績 Part T 長期入院症例 の時 長期入院症例理由 ( 術後 90 日を超えた場合 ) 入力 長期入院症例理由 補助循環 Neurological 転科 リハビリ 長期入院症例が の時は 退院日 退院時 退院時全身状態 は 未入力でもOK 退院日 退院時 Alive Dead Alive の時 退院時全身状態 入力 手術 30 日後状態 If Alive 死亡日 死亡場所 Alive Dead Alive の時 If Alive 入力 Home My hospital Other hospital 退院時 もしくは 手術 30 日後状態 が Dead の時 死亡日 死亡場所 死因 を必ず入力してください OR Hospital Home Other Facility 退院時全身状態 severely compromised moderately compromised not affected 死因 LOS Arrhythmia Neurological Renal Valvular Vascular Infection Pulmonary Bleeding Other 再入院 Part U 手術後 30 日以内の再入院 の時 再入院理由 入力 再入院理由 Anticoagulant Control Arrhythmias CHF Incision Complication Pericardial Effusion/Tamponade Pneumonia Respiratory Complication Valve Dysfunction MI/Recurrent Angina Other 退院時投薬 Part V ADP Inhibitors( ハ ナルシ ン フ ラヒ ックス ) Beta Blockers Aspirin Statin Other Antiplatelets Coumadin( ワーファリン ) ACEInhibitors Antiarrhythmics ARB Ca Blockers 6