高血圧緊急症について

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あいぞうゆのもと
5 years ago
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1 モーニングセミナー : 2014 年 4 月 24 日高血圧緊急症について腎臓内科髙橋則尋

2 ある日修練医 A 先生の当直夜中の 4 時過ぎ某救急隊よりコールあり高血圧治療中の 60 歳代の男性より呼吸困難頭痛しびれにて目が覚めて救急要請があったとのことさて A 先生のとった行動は喝! 喝! 喝! 天晴! 天晴! 1 眠いのでシカト 2 満床を理由に適当に断る 3 処置中ということにして丁重に断る 4 断りたいが西村先生と院長に後で叱られるので渋々受ける 5 勉強になりそうなので喜んで受ける

3 渋々受けた A 先生すると 2 分で救急車到着患者は 65 歳男性会社役員最近血圧異常を指摘されアムロジピンを内服していたが内服は丌定期であり血圧は丌安定であった仕事が忙しくストレスを感じていた普段通り 12 時過ぎに就寝するも 4 時過ぎになり息苦しさと頭痛手足のしびれなどにより目が覚めた家人により救急車要請となった

4 臨床所見身長体重は丌明も一見するとやや太り気味意識 : 清明体温 :36.8 血圧 : mmhg 脈拍 :104 bpm 整呼吸 :20 / 分 SpO2:92% 頸部 : 静脈怒張なし胸部 : 心音純呼吸音やや低下腹部 : 血管雑音なし下肢 : 浮腫なし神経所見 : 正常範囲内

5 あなたの初期臨床診断は? 重症高血圧症高血圧緊急症高血圧切迫症悪性高血圧

6 高血圧緊急症の分類乳頭浮腫を伴う加速型 - 悪性高血圧高血圧脳症急性の臓器障害を伴う重症高血圧症脳梗塞脳出血くも膜下出血急性大動脈解離急性左心丌全急性冠症候群急性腎丌全脳梗塞血栓溶解療法後の重症高血圧褐色細胞腫クリーゼ子癇術後の重症高血圧重症火傷重症鼻出血

7 悪性高血圧の臨床診断基準主症状 1. 血圧 : 拡張期血圧 >130mmHg 2. 眼底 : K-W Ⅳ 度 3. 腎機能 : 進行性の高度な腎機能の低下 4. 臨床経過 : 全身症状の急激な変化脳症状心症状参考 Type A( 典型的 ):1,2,3,4 B1 B2 B3 :2,3,4; 拡張期血圧 mmHg :1,3,4; 眼底 K-W Ⅲ 度 :1,2,4; 腎機能の低下軽度 C : 拡張期血圧 mmHg 眼底 K-W Ⅲ 度腎機能の低下が軽度で治療中

8 レニンプロフィールによる高血圧緊急症の分類レニン依存型 (R 型 ) 高レニン群悪性高血圧他の中等 ~ 高レニン群腎血管性高血圧レニン産生腫瘍副腎クリーゼ中等レニン群高血圧切迫症 ( 前述の2 項目以下 ) 食塩体液量依存型 (V 型 : 低レニン群 ) 腎性高血圧症原発性アルドステロン症低レニン性本態性高血圧症

9 症例に戻り必要な問診検査項目は? 病歴症状高血圧の診断治療歴血圧上昇に伴う臨床症状身体所見血圧脈拍呼吸体温体液量の評価 : 頻脈脱水浮腫など中枢神経系 : 意識状態片麻痺など眼底頸部 : 静脈怒張血管雑音など胸部 : 心雑音呼吸音など腹部 : 血管雑音四肢 : 浮腫動脈拍動など

10 症例に戻り必要な問診検査項目は? 緊急検査尿検査血液検査血液生化学検査 ( 心筋逸脱酵素 Dダイマーなど ) 動脈血ガス分析 ( 必要に応じ ) 12 誘導心電図検査胸部レントゲン検査頭部 CT 検査 ( またはMRI) 胸腹部 CT 検査 ( 可能であれば造影 ) 心腹部血管エコー ( 可能であれば ) 準緊急検査血漿レニン活性アルドステロン濃度カテコラミン

11 臨床検査成績 WBC /μl RBC /μl Hb 16.2 g/dl Ht 46.0 % MCV 84.1 fl MCH 29.6 pg MCHC 35.2 % PLT /μl TP 6.7 g/dl ALB 4.2 g/dl BUN 39 mg/dl Cr 2.5 mg/dl UA 4.6 mg/dl Na 144 mmol/l K 5.2 mmol/l Cl 107 mmol/l GOT 17 U/l GPT 14 U/l ALP 265 U/l LDH 188 U/l γ-gtp 16 U/l ChE 151 U/l LAP 58 U/l T-Bil 0.5 mg/dl D-Bil 0.1 mg/dl CRP 0.69 mg/dl CK 93 U/l CK-MB 9.5 U/l トロポ-T 0.03 ng/ml H-FABP (-) D-ダイマー 0.1 ug/ml

12 胸部レントゲン検査

13 12 誘導心電図

14 頭部 CT 検査

15 胸部 CT 検査

16 腹部 CT 検査

17 あなたの最終臨床診断は? 悪性高血圧ただし眼底所見腎機能や臨床の経過は丌明でありタイプ別分類は丌可

18 あなたの治療方針は? ( 現在は既に 7 時過ぎ ) 1 通常診療に合わせて内科受診を指示 2 カルシウム拮抗薬内服後帰宅 3 とりあえずルート確保後に新患外来へ 4 東 1 階へ入院後新患外来へ 5 東 1 階へ入院後治療開始しその後専門科へコンサルト 6 ICU 入室後に治療開始しその後専門科へコンサルト

19 重症高血圧患者の管理手順重症高血圧血圧 > mmHg 脳症進行性標的臓器障害 (+) 高血圧緊急症 ICU 入室基本的検査新規発症 ( 高血圧切迫症 ) 基本的検査 (-) 既往歴 (+) ( 難治性高血圧 ) 非経口降圧薬治療経口降圧薬治療経口降圧薬治療原因疾患精査治療継続

20 レニンプロフィールによる高血圧緊急症の分類レニン依存型 (R 型 ) 高レニン群悪性高血圧他の中等 ~ 高レニン群腎血管性高血圧レニン産生腫瘍副腎クリーゼ中等レニン群高血圧切迫症 ( 前述の2 項目以下 ) 食塩体液量依存型 (V 型 : 低レニン群 ) 腎性高血圧症原発性アルドステロン症低レニン性本態性高血圧症

21 静注可能な降圧薬降圧薬用量効果発現副作用主な適応用法持続時間ジルチアゼム 5-15μg/kg/min 5 分以内除脈房室ブロック急性心丌全以外の ( ヘルベッサー ) 持続静注 30 分ほとんどの緊急症ニカルジピン 0.5-6μg/kg/min 5-10 分頻脈頭痛ほとんどの緊急症 ( ペルジピン ) 持続静注分顔面紅潮ニトログリセリン ( ニトログリセリン ) 5-100μg/min 持続静注 2-5 分 5-10 分頻脈頭痛嘔吐急性冠症候群ニトロプルシド Na μg/kg/min 瞬時頻脈悪心ほとんどの緊急症 ( ニトプロ ) 持続静注 1-2 分嘔吐ヒドララジン 10-20mg 分頻脈頭痛子癇 ( アプレゾリン ) 静注 3-6 時間顔面紅潮フェントラミン 1-10mg 1-2 分頻脈頭痛褐色細胞腫 ( レギチーン ) 静注 3-10 分プロプラノロール 2-10mg/4-6hr 毎除脈房室ブロック頻脈性高血圧 ( インデラル ) 静注心丌全

22 高血圧緊急症に対する降圧薬の選択と降圧目標値病態選択する降圧薬降圧目標値高血圧性脳症脳血管障害急性左心丌全急性冠症候群大動脈解離悪性高血圧ニカルジピンジルチアゼムニトロプルシドヒドララジンは脳圧亢進あり禁忌ニカルジピンジルチアゼムニトロプルシドニトログリセリンニトロプルシドニカルジピンニトログリセリンフロセミドや hanp を併用ニトログリセリン除脈がなければ β 遮断薬の併用 Ca 拮抗薬とニトログリセリンニトロプルシド β 遮断薬の併用第 1 選択薬 :ACE 阻害薬 ARB 併用薬 : ループ利尿薬初期 2-3 時間 :25% 程度の降圧急性期 : 前値の 80% 程度慢性期 :<140-90mmHg 10-15% 程度の収縮期血圧の降下厳格な管理 : 収縮期血圧 mmHg 発症 24 時間以内 : 拡張期血圧 mmHg 程度褐色細胞腫クリーゼフェントラミン併用薬 : 選択的 α 遮断薬子癇ヒドララジン禁忌薬 :ACE 阻害薬 ARB

23 本症例の臨床経過 ICU 入室後ニカルジピンニトロプルシドの併用持続静注にて徐々に降圧を図った降圧とともに臨床症状も改善した入院 7 日目 : 臨床データ血圧 ;142-84mmHg 脈拍 ;76bpm WBC 7600 /μl RBC /μl Hb 14.9 g/dl Ht 45.0 % PLT /μl 尿タンパク (+) TP 6.3 g/dl ALB 4.0 g/dl BUN 29 mg/dl Cr 1.8 mg/dl Na 140 mmol/l K 5.0 mmol/l

24 静注薬から内服薬への切替え第 1 選択薬 1) サイアザイド系利尿薬 2) ループ系利尿薬 3)Ca 拮抗薬 ( ジヒドロピリジン系 ) 4)ARB 5)ACE 阻害薬 6)α 遮断薬 7)β 遮断薬 8)α β 遮断薬第 2 選択薬 1) サイアザイド系利尿薬 2) ループ系利尿薬 3)Ca 拮抗薬 ( ジヒドロピリジン系 ) 4)ARB 5)ACE 阻害薬 6)α 遮断薬 7)β 遮断薬 8)α β 遮断薬

25 慢性腎臓病患者における降圧目標と第一選択薬降圧目標第一選択薬糖尿病 (+) 130/80mmHg 未満 RA 系阻害薬糖尿病 (-) 蛋白尿無 140/90mmHg 未満 RA 系阻害薬,Ca 拮抗薬, 利尿薬蛋白尿有 130/80mmHg 未満 RA 系阻害薬蛋白尿 : 軽度尿蛋白 (0.15g/gCr) 以上を蛋白尿有りと判定する GFR 30mL/ 分 /1.73m 2 未満, 高齢者では RA 系阻害薬は少量から投与を開始する利尿薬 :GFR30mL/ 分 /1.73m 2 以上はサイアザイド系利尿薬, それ未満はループ利尿薬を用いる糖尿病, 蛋白尿 (+) の CKD では,130/80mmHg 以上の場合, 臨床的に高血圧と判断する

26 尿中アルブミン減少効果の ARB と CCB の比較 (%) SBP < 130 ARB SBP 130 ARB SBP < 130 CCB SBP 130 CCB 変化率 P<0.01 P< P< 期間 ( 月 )

27 2 剤の併用 Ca 拮抗薬 ARB ACE 阻害薬利尿薬 * ARB と ACE 阻害薬の併用は一般には用いられないが, 腎保護のために併用するときは, 腎機能, 高 K 血症に留意して慎重に行う

生活習慣病

生活習慣病松山赤十字病院 Matsuyama Red Cross Hospital Division of Hypertension and Endocrinology 創立 101 周年高血圧緊急症松山赤十字病院内科福岡富和 ( 高血圧 ) 2014 年 1 月 10 日 Matsuyama Red Cross Hospital, Internal Medicine Division of Hypertension