目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

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たつやちゅうか
5 years ago
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1 2014 年 6 月 24 日慈恵 ICU 勉強会研修医 2 年目田邉菜摘

2 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

3 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

4 ICU にて筋力低下を来す疾患ギランバレー症候群重症筋無力症ポルフィリン症イートンランバー症候群血管性神経障害頸椎損傷ボツリヌス神経障害

5 しかし原疾患だけでは説明のつかない重症患者の神経筋障害が報告され近年 ICU- Acquired Weakness という概念が提唱されるようになった

6 ICU- AW が提唱されるきっかけとなった報告年 Oslen らの報告 (JAMA 1956; 160:39-41) 昏睡状態の重症患者の単神経障害と多発神経障害の合併が複数報告された. 昏睡に至った原因は多種多様であった. Oslen らはこの原因を長期圧迫による圧迫性単神経障害と低酸素血症による多発神経障害の合併と結論づけた. しかしこれは ICU- Acquired Weakness だったのではないか??

7 ICU- AW が提唱されるきっかけとなった報告年 MacFarlane らの報告 ( Lancet 1977; 2:615) 24 歳女性, 喘息発作を主訴に入院. 高容量ステロイドと筋弛緩薬を使用し, 人工呼吸器管理により加療された. 呼吸器症状改善後も遠位筋の筋力低下が著しく 2 ヶ月以上にわたる筋力低下により治療に難渋した. この症例も今日の ICU- Acquired Weakness であったのではないか??

8 ICU- AW が提唱されるきっかけとなった報告年 Bolton らの報告 (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47) 重症患者における筋力低下は脱髄を伴わない軸索変性であり特異的な電気生理学的結果を呈する. 感覚神経よりも主に運動神経を障害するということに重点的な研究が報告された ICU- AW が特異的な病態で生じていることが注目されるようになった

9 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

10 ICU- AW の特徴 ICU- AW の概念的特徴重症疾患筋障害高頻度回復率高い重症疾患神経障害低頻度回復率低いオーバーラップすることも多い重症疾患罹患していること自体が神経筋障害の原因となるがその他の薬剤や代謝障害関節拘縮や異化亢進も ICU- AW に寄与している.

11 ICU- AW の特徴 ICU- AW の電気生理学的特徴重症疾患多発神経障害神経伝達速度 : 正常低下 CMAP 振幅 : 低下 SNAP 振幅 : 低下重症疾患筋障害神経伝達速度 : 正常やや低下直接刺激による筋収縮の減弱 CMAP 持続時間 : 長い SNAP: 正常 CMAP: compound muscle acron potenral SNAP: sensory nerve acron potenral

12 ICU- AW の特徴 ICU- AW の臨床的特徴四肢 ( 下肢優位 ) が対称的に障害されることが多く近位筋に生じやすい. さらには呼吸筋が障害されることもあり呼吸器からの離脱を遅らせる. CK の上昇は認められず脱髄が認められないことから Guillain- Barre 症候群とも区別される. ICU 重症患者は意識障害を伴っていることも多く感覚障害の有無については評価し難いが電気生理学的検査にて CMAP の振幅が小さく持続時間は長い. また組織学的検査において太い筋フィラメントの喪失が認められている.

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14 診断そもそも各種検査を用いて診断する意義はあるのか? 電気的筋電図や神経伝達検査は重症患者に施行するのが困難であり各種検査より ICU- AW を診断定義するのは難しい. 電気的筋電図を測定するためには患者の意識があり意図的に筋収縮してもらう必要があり困難である. 神経伝達検査では患者の浮腫が著しく行えない場合が多々ある. そもそも ICU- AW を電気生理学的に診断する意義については疑問視する声もある. 学問的診断をつけるため今後の研究のため診断基準が設けられた

診断 Stevens らによる ICU- AW の診断基準 ICU- AW とは

対称性弛緩性脳神経は障害されない 3)MRC スコア <48 4) 人工呼吸器管理

15 診断 Stevens らによる ICU- AW の診断基準 ICU- AW とは重症患者が筋力低下を来した場合その原疾患である重症疾患以外に筋力低下を来す誘因がない場合に定義されるとしている. 1) 重症疾患罹患後の全身の筋力低下 2) びまん性の筋力低下 ( 近位遠位筋 ) 対称性弛緩性脳神経は障害されない 3)MRC スコア <48 4) 人工呼吸器管理 5) 原疾患以外に筋力低下を来す原因がない診断 : 1), 2), 3) もしくは 4), 5) Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S299 S308

16 Medical Research Council(MRC) scale ICU- AW を診断する際に用いられるスケール. 0 5 段階で評価され点数が高い程筋力が強い. 上下肢のあらゆる筋力で計測され合計スコアが 48 点未満であると ICU- AW の診断に有用であるとされている. MRC によって ICU- AW の可能性があるとされた患者で筋力低下が持続する場合は電気生理学的検査や筋生検等を行う必要がある.

17 診断アルゴリズム鎮静鎮痛剤の中止患者は覚醒しており指示に従えるか? MRC スコア継続して鎮静鎮痛剤の中止正常対称性限局性意識障害の遷延各種検査と理学療法末梢性中枢性理学療法作業療法経過観察改善あり不変画像脳波 CSF 評価 NCS, EMG, 筋生検神経伝達速度 : 正常脱髄所見 : なし CMAP, SNAP 振幅 : 低下 CMAP: 振幅持続時間筋組織の太いフィラメントの虚脱. 筋組織の壊死. 重症疾患多発神経障害重症疾患筋障害

18 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

重症状態から救命した患者と比べて亡くなった患者はミトコンドリアの傷害度が高かった Am J Respir Crit Care Med 2010; 182 病態生理重症敗血症患者では特に骨格筋の異化が亢進して筋力低下をきたす Intensive Care Med 2001; 27 全身性炎症や酸素ストレスにより筋力低下をきたす J Physiol 2011; 589

19 重症状態から救命した患者と比べて亡くなった患者はミトコンドリアの傷害度が高かった Am J Respir Crit Care Med 2010; 182 病態生理重症敗血症患者では特に骨格筋の異化が亢進して筋力低下をきたす Intensive Care Med 2001; 27 全身性炎症や酸素ストレスにより筋力低下をきたす J Physiol 2011; 589 人工呼吸器による横隔膜不使用によってプロテアーゼが活性化し蛋白異化亢進が起きる Am J Respi Crit Care Med 2011; 183 絶対安静や鎮静剤による無動 JAMA 1944; 125 ナトリウムチャネルの不活性化により神経筋が傷害される J Physiol 2003; 547 敗血症などで内皮細胞が活性化すると微小血管が障害されて神経細胞の循環障害を来たし神経が傷害される Acta Neuropathol 2003; 106 糖毒性により神経が傷害される Neurology 2005; 64

20 病態生理 Levine らは人工呼吸器装着時間が長い患者 (18-69 時間 ) と短い患者 (2-3 時間 ) の横隔膜生検をしたところ長時間装着した患者の方が遅筋速筋ともに萎縮していることが分かった. NEJM 2008; 358:

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22 発症リスクと回復不良因子発症リスク回復予後不良因子長期重症疾患発症わ ICU- AW発症身体機能回復身体機能低下

23 ICU- AW 発症のリスク因子女性敗血症異化亢進多臓器不全全身炎症性疾患長期間の人工呼吸器管理無動高血糖糖質コルチコイドの使用筋弛緩薬の使用 JAMA; 2002 Intensive Care Med; 2001 JAMA; 2002 Clin Neurophysiol; 2001 Intensive Care Med; 2001 Am J Respi Crit Care Med; 2011 JAMA; 2002 NEJM; 2008 Am J Respi Crit Med; 2011 NEJM; 2001 JAMA; 2002 Lancet; 1977 Am J Respi Crit Care Med; 1996

24 重症患者の身体機能予後 ICU- AW を発症してしまった場合の身体機能の予後臓器不全 ( 特に呼吸不全 ) により臓器補助装置を必要とした重症患者では安静期間が長く身体能力の低下につながる. Herridge らは ARDS 患者を 5 年後まで追跡調査した結果 1 年後には高頻度に筋力低下が認められ 5 年後においても身体能力の回復は不完全であったと報告している. NEJM 2011; 364: Scanella らは高齢の生存患者では著明な身体機能の低下を認めたとしている. Crit Care 2011; 15(2): R105

25 ICU- AW からの回復不良因子高齢者呼吸不全や循環不全に至った患者長期にわたって人工呼吸器を使用していた患者血糖管理不良

26 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

27 重症患者の早期回復のために ICU- AW を防ぐために過去にされた研究呼吸不全を合併した患者に対する短期間の筋弛緩は ICU- AW を減らす NEJM 2010; 363: 筋弛緩薬を使用した患者の下肢を受動的に動かした場合動かさないよりも筋力低下は防げる NutriRon 1995; 11:

28 重症患者の早期回復のために ICU- AW を防ぐために過去にされた研究従来は鎮静剤の使用や患者の絶対安静が ICU でのルーチーンの管理として行われていたが近年は過鎮静を避ける方向にある. NEJM 2010; 363: ICU 患者の過鎮静を避けリハビリは ICU 入室時から始めて退院するまで継続するべきと言われ始めている. 多くの研究者たちが患者重症度に関わらず早期の身体活動の最適化 (= 鎮静剤の最小化と早期リハビリ ) を測る研究を行っている.

29 ICU- AW の予防 1. 過鎮静の防止 2. 血糖管理 3. 早期からの運動介入

30 ICU- AW の予防鎮静剤の最小限化と血糖管理いくつかの研究では人工呼吸使用中の鎮静剤の過剰投与をやめたところ患者の意識状態がよく指示に従える日が増えたとしている NEJM 2000; 342: De Jonghe らは鎮静剤の最小限化を行ったところ褥瘡の数が減ったと報告している Crit Care Med 2003; 31: Needham らは鎮静剤の減量によって ICU 患者の院内での活動性が上がったと報告している Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: Van Den Berghe らは, 血糖管理の不良が ICU- AW の発症の一つの原因因子であるとして有意差をもって報告した. NEJM 2001; 345:

31 ICU- AW の予防早期からの運動介入臥床した状態で使用できる自転車エルゴメーターを開発し使用使用群で有意に退院時の身体能力の向上が認められたしかし入院日数や退院後の死亡率に関しては有意差は認められなかった. Crit Care Med 2009; 37:

32 ICU- AW の予防早期からの運動介入人工呼吸器を使用した患者の早期運動介入についての前向き非ランダム化試験施行 ü ü 早期介入群の方が離床が早く入院日数も短かった人工呼吸器装着期間や退院時の患者状態は変わらなかった 1 年後フォローアップでは早期介入群の方が死亡率と再入院率が半減していた Crit Care Med 2008; 36:

33 ICU- AW の予防早期からの運動介入 ü 介入群で有意に自宅退院が多かった. ü ICU 退室時の身体機能自立度向上因子は若年敗血症の有無早期の理学作業療法介入であった. ü 早期介入の妨げとなった大きな要因は鎮静からの覚醒不良鎮静減量による興奮予定検査であった. Lancet 2009;373: 退院時の身体能力の自立度は介入群で約 2 倍の効果があった入院日数は介入群と非介入群で変わらず介入群では人工呼吸器使用期間が短くせん妄の発症率が低かった

34 目次 ICU- AWという概念が生まれるまでー ICUにて筋力低下を来す疾患とこれまでの報告 ICU- AWとはー分類と特徴診断基準とアルゴリズム病態生理リスク因子ー発症リスクと回復不良因子予防と早期回復まとめと私見

35 まとめここ 20 年の間で ICU に在室した患者の予後が改善しておりそれに伴って ICU での身体能力低下 (ICU- Acquired Weakness) の存在が認識されるようになってきた. 今までは ICU での筋力低下を定義づけるものはなかったが患者数の増加と身体機能低下が回復予後を悪化させることから概念化することに意義が出てきた. ICU 患者の救命率が上がっている今身体機能の低下を伴う患者数は今後更に増えることが予想され ICU における身体機能低下の概念化が測られている.

36 まとめ ICU- AW のリスク因子としては敗血症や多臓器不全, 血糖管理不良である. 近年 ICU 患者の早期運動介入が奨められている. しかし早期運動介入によって退院後の ADL や予後が改善しているかは定かではない. 早期より介入するため鎮静剤の使用は最小限にとどめるべきである. ICU での治療者は他職種で患者の早期運動介入の重要性を理解しなければならない. 今後早期運動介入の効果が退院後にも出ているのか研究を進めていく必要がある.

37 私見 ICU 患者の生存率が上昇している現在,ICU- AW を発症する患者は増えることが予想される. 重症疾患に罹患している患者に対しては早期に運動介入を開始し ICU- AW の診断を付ける状況を作らないことが重要である. そのためには,ICU- AW のリスク因子を理解し, 早期運動介入や栄養血糖管理を含めた全身の管理をすることによって発症を未然に防ぐことが重要であると考える.

スライド 1

スライド 1 感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果予後判定判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011

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