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ありあしどり
5 years ago
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1 循環器救急疾患循環器科石原靖大モーニングセミナー

2 代表的疾患急性冠症候群肺血栓塞栓症急性大動脈症候群 ( 大動脈瘤破裂大動脈解離 )

3 急性冠症候群急性冠症候群 (acute coronary syndrome: ACS) は冠動脈プラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈内腔が急速に狭窄閉塞し心筋が虚血壊死に陥る病態を示す症候群であり ST 上昇型急性心筋梗塞症非 ST 上昇型急性冠症候群心臓突然死の 3 つの病態が含まれる ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2013) ST 上昇型急性心筋梗塞 : STMEI (ST Elevated Myocardial infarction) 非 ST 上昇型急性心筋梗塞 : NSTEMI (Non-ST Elevated Myocardial infarction) 心臓突然死 : 不安定狭心症 : SCD (Sudden Cardiac Death) UAP (Unstable Angina Pectoris)

4 急性冠症候群狭心症心筋梗塞 ( 冠動脈の狭窄閉塞 ) ST 上昇型心筋梗塞の診療に関するガイドライン JCS 2013

5 症例 : 66 歳男性主訴現病歴既往歴生活歴胸部不快感全身麻酔下での手術直後のため HCU (High Care Unit) 入室中であったモニター上心室性期外収縮の連発ありその後持続する胸部不快感を認めた 12 誘導心電図にて異常所見あり当科へコンサルトとなった右腎盂癌 ( 右腎尿管全摘出膀胱部分摘出術 ) 喫煙 : 喫煙歴なし飲酒 : 機会飲酒

6 身長 : 171 cm 体重 : 64.0 kg 血圧 : 100/64 mmhg 脈拍 : 105 bpm 整体温 : 36.7 意識 : 清明 (E4V5M6) 心音 : 整雑音なし呼吸音 : 整ラ音なし腹部四肢 : 平坦軟下腹部正中に術後創あり : 浮腫なし両橈骨大腿膝下足背動脈触知良好神経学的異常所見なし身体所見

7 心電図 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 10mm/mV, 25mm/s

8 血液検査 Alb BUN Cr GOT LDH CK CK-MB 3.2 mg/dl 14.3 mg/dl 1.32 mg/dl 80 U/l 227U/l 810 U/l 88.2 U/l CRP 0.29 mg/dl WBC /μl RBC /μl Hb 12.5 g/dl Ht 36.2 % Plt /μl Na K Cl 140 mmol/l 3.9 mmol/l 105 mmol/l トロポニン T 0.96 ng/ml

9 胸部 Xp

10 心臓超音波検査

11 診断治療 (1) 急性冠症候群 ST 上昇型急性心筋梗塞 (STEMI) 鑑別診断たこつぼ型心筋症急性心筋炎冠動脈造影 (CAG) 経皮的冠動脈形成術 (PCI)

12 診断治療 (2) 急性冠症候群の初期治療 M: モルヒネ硝酸剤でも胸痛が持続する場合に適応となる特に肺うっ血合併例に有効である O: 酸素投与 N: 硝酸薬 ( ニトログリセリンなど ) 禁忌低血圧 90mmHg 以下頻脈 100/ 分以上徐脈 50/ 分以下右室梗塞合併例シルデナフィル ( バイアグラ ) 内服例 A: アスピリン禁忌がない場合は 160~325mg を投与する内科救急診療指針 1st Edition

13 冠動脈造影検査 : CAG

14 経皮的冠動脈形成術 : PCI (1)

15 経皮的冠動脈形成術 : PCI (2)

16 経過 Max-CK: 3870 Max-CKMB: IU/l IU/l 主要重大合併症なし急性心不全急性僧帽弁逆流 ( 乳頭筋断裂等による ) 致死性不整脈心室中隔穿孔心破裂

17 ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2013)

18 非 ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2012) 急性冠症候群の鑑別診断においては特に重篤な疾患を見逃さないことが重要でありその意味で肺血栓塞栓症ならびに急性大動脈症候群が最も重要である急性冠症候群が疑われる患者の初期診療においては 1 回の評価で急性冠症候群を否定してしまうのではなく救急室に一定時間患者を留まらせることや緊急入院の閾値を低くすることの重要性を強調した

19 肺血栓塞栓症急性肺血栓塞栓症は静脈内あるいは心臓内で形成された血栓が遊離して肺動脈を閉塞する疾患でありその塞栓源の約 90% 以上は下肢あるいは骨盤内静脈である院外発症 : 49% 院内発症 : 51% ( うち約 70% が術後症例 ) 整形外科領域産婦人科領域消化器外科領域など腹部骨盤下肢に対する手術が多い高齢肥満 (BMI>25.3) 長期臥床悪性腫瘍外傷骨折後妊娠出産中心静脈カテーテル留置などがリスクである内科救急診療指針 1st Edition

20 症例 : 23 歳男性現病歴 2009 年 7 月起床直後に突然の意識消失を認めた救急車にて近医へ搬送されるも異常は指摘されなかった数日後より労作時の動悸息切れが増悪し当院を受診した心電図心臓超音波検査等にて右心負荷所見を認め精査加療目的に入院となった既往歴 18 歳より統合失調症にて加療中家族歴両親 : 高血圧症母方祖父 : 大腸癌生活歴喫煙 : なし飲酒 : なしアレルギー : なし内服薬 (1 日量 ) ビペリデン 6mg カルバマゼピン 300mg ゾテピン 150mg ジアゼパム 15mg オランザピン 30mg フルニトラゼパム 2mg ファモチジン 40mg レボメプロマジン 25mg ( 頓用 )

21 現症血液検査所見 (Room Air) 身長 : 171 cm 血圧 : 104/30 mmhg 体温 : 36.5 呼吸音 : 異常所見なし下腿浮腫なし WBC RBC Hb Ht Plt Na K Cl Alb x x /μl /μl g/dl % /μl meq / l meq / l meq / l g/dl CRP BUN Cr T-bil GOT GPT ALP LDH PT APTT 体重 : 70 kg (BMI:23.9) 脈拍 : 93 bpm 整心音 : 収縮期雑音 (4LSB, Ⅱ/Ⅵ) 腹部 : 異常所見なし神経学的異常所見なし mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l U/l U/l % 秒 D-dimer FDP BNP μg/ml μg/ml pg/dl Protein C 112 % Protein S 36 % ループスアンチコアグラント 1.10 抗カルジオリピン抗体 3.0 U/ml PH PO Torr PCO Torr

22 胸部 Xp 心電図 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 10mm/mV, 25mm/s

23 心臓超音波検査造影 CT 三尖弁逆流 : peak velocity=3.63m/s ( 推定肺動脈圧 : 63mmHg) 矢印の部分に造影欠損を認める

24 造影 CT 下部消化管内視鏡検査直腸および周囲に炎症性変化を認める直腸はびまん性に発赤し点状出血を認める小潰瘍が散在し一部は輪状潰瘍を形成している直腸型潰瘍性大腸炎

25 BT ( ) D-dimer (μg/ml) 1 10 経過 CRP (mg/dl) PT-INR 病日 IVC filter 留置メサラジン (g/day) 抜去 PSL (mg/day) ワルファリン (mg/day)

26 肺血栓塞栓症 ( 診断 ) 急性肺血栓塞栓症の診断手順 No 循環虚脱あるいは心停止 Yes 低い正常臨床的に見た肺血栓塞栓症の可能性 *1 D ダイマー急性肺血栓症の除外上昇高い以下の 1 項目あるいは組み合わせ造影 CT 肺動脈造影肺シンチ経皮的心肺補助装置の装着 *2 造影 CT 肺動脈造影経食道心エコー検査肺血栓塞栓症を疑った時点でヘパリンを投与する深部静脈血栓症も同時に検索する *1: スクリーニング検査として胸部 X 線心電図動脈血ガス分析経胸壁心エコー血液生化学検査を行う *2: 経皮的心肺補助装置が利用できない場合には心臓マッサージ昇圧薬により循環管理を行う内科救急診療指針 1st Edition

27 肺血栓塞栓症 ( 内科治療 ) 抗凝固療法薬物治療の第一選択は抗凝固療法であり禁忌でない限り施行する未分画ヘパリンを5,000 単位静注し以降時間当たり18 単位 /kgあるいは1,300 単位を持続静注する APTT 値がコントロールの1.5~2.0 倍程度に調節しワルファリンの効果が安定するまで継続する (Class Ⅰ) 血栓溶解療法血栓溶解療法は血行動態的に不安定なもしくは心エコーで右心系の拡大を認める広範な血栓塞栓症例に対し行われることが多い現在本邦で本疾患の治療に保険適応があるのはmonteplase ( クリアクター ) だけである内科救急診療指針 1st Edition

28 肺血栓塞栓症 ( 下大静脈フィルター ) 非永久留置型下大静脈フィルターの適応数週間の間, 急性肺血栓塞栓症が予防できればよい病態が適応の原則である. ClassⅠ : なし ClassⅡa : 永久留置型下大静脈フィルターの適応のうち数週間の間, 急性肺血栓塞栓症が予防できればよい病態 ClassⅡb: 回収可能型フィルターの長期留置 Class Ⅲ: 右心不全及び深部静脈血栓がない抗凝固療法施行中の急性肺血栓塞栓症抗凝固療法施行中の末梢性深部静脈血栓症フィルターの永久留置は静脈血栓症を増加すため回収可能型下大静脈フィルターは極力抜去する肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療に関するガイドライン 2009 年改訂版

29 大動脈瘤破裂大動脈瘤は大動脈の一部の壁が全周性または局所性に ( 径 ) 拡大または突出した状態とする大動脈瘤の一部が局所的に拡張して瘤を形成する場合または直径が正常径の 1.5 倍 ( 胸部で 45mm 腹部で 30mm) を超えて拡大した ( 紡錘状に拡大した ) 場合に瘤 (aneurysm) と称している治療可能な限り早く手術室に搬送し血腫の状況で腹腔動脈上部の大動脈あるいは腎動脈下部の大動脈を遮断し出血をコントロールする治療成績病院へ到着した患者でも死亡率は 40~70% である循環不全に伴う多臓器不全呼吸不全腎不全結腸虚血を合併する大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン JCS 2011

30 症例 : 90 歳男性主訴現病歴既往歴身の置き場のない苦悶疼痛夜間就寝中に突然うめき声をあげるようになった家人が救急要請し当院へ搬送となった数十年来の高血圧症 ( 降圧薬内服中 ) 生活歴喫煙 : 過去に喫煙 ( 不詳 ) 飲酒 : 機会飲酒内服薬アスピリン 100mg/ 日ロサルタンカリウム 100mg/ 日イフェンプロジル酒石酸塩 60mg/ 日

31 身長 : 163cm 体重 : 63.0 kg 血圧 : 54/29 mmhg 脈拍 : 50 bpm 整体温 : 36.2 意識 : 混濁 (JCS: 20-R) 心音 : 整雑音なし呼吸音 : 減弱頻回 ( 浅くて速い ) 腹部四肢身体所見 : 下腹部軽度膨隆拍動性あり : 浮腫なし両橈骨大腿膝下足背動脈触知不良神経学的所見は評価できず

32 心電図 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 10mm/mV, 25mm/s

33 血液検査 TP BUN Cr GOT GPT LDH CK CK-MB Na K Cl 4.9 mg/dl 18.9 mg/dl 1.27 mg/dl 22 U/l 17 U/l 227 U/l 59 U/l 16.9 U/l 133 mmol/l 3.7 mmol/l 98 mmol/l CRP 0.37 mg/dl WBC /μl RBC /μl Hb 12.5 g/dl Ht 36.4 % Plt /μl PT APTT FDP D-Dimer 11.0 sec 27.2 sec 25.6 μg/ml 14.1 μg/ml

34 胸部 Xp

35 単純 CT

36 造影 CT

37 経過初期治療血行動態の安定化 ( 輸液尐量カテコラミン ) 専門的治療心臓血管外科にて Urgent Operation として EVAR (Endovascular Aortic Repair) を施行イメージ術後は独歩にて退院 Zenith Flex

38 大動脈解離大動脈解離 (aortic dissection) とは大動脈壁が中膜のレベルで二層に剥離し動脈走行に沿ってある長さを持ち二腔になった状態で大動脈壁内に血流もしくは血腫が存在する動的な病態である解離範囲による分類 Stanford 分類 A 型 : 上行大動脈に解離があるもの B 型 : 上行大動脈に解離がないもの大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン JCS 2011

39 症例 : 56 歳男性主訴現病歴既往歴生活歴胸背部痛突然の胸背部痛が出現し改善ないため救急要請緊急搬送となった 55 歳時十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎喫煙 : 20 本 / 日 35 年飲酒 : 機会飲酒

40 身長 : 171cm 体重 : 60.5 kg 血圧 : 160/92 mmhg 脈拍 : 55 bpm 整体温 : 36.2 意識 : 清明 (E4V5M6) 心音 : 整雑音なし呼吸音 : 整ラ音なし腹部四肢 : 平坦軟圧痛なし手術痕あり : 浮腫なし両橈骨大腿膝下足背動脈触知良好神経学的異常所見なし身体所見

41 心電図 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 10mm/mV, 25mm/s

42 胸部 Xp

43 血液検査 TP BUN Cr T.Bil GOT GPT LDH ALP CPK TG LDL Na K Cl 6.6 g/dl 10.6 mg/dl 0.59 mg/dl 0.8 mg/dl 15 U/l 11 U/l 194 U/l 383 U/l 231 U/l 99 mg/dl 84 mg/dl 138 mmol/l 4.1 mmol/l 99 mmol/l CRP 0.43 mg/dl WBC /μl RBC /μl Hb 15.2 g/dl Ht 45.2 % Plt /μl D-Dimer FDP 3.4 μg/ml 6.8 μg/ml

44 造影 CT1

45 臨床経過降圧療法 (CCB, β-blocker, ARB, etc) mg/dl 造影 CT 1 BUN Cr 第 1 病日腰痛間欠性跛行第 7 病日第 14 病日第 20 病日造影 CT2

46 造影 CT2 偽腔真腔

47 経過 mg/dl 造影 CT 2 降圧療法 (CCB, β-blocker, ARB, etc) 無尿造影 CT 3 経カテーテル的開窓術 BUN Cr

48 造影 CT3 偽腔真腔

49 血管造影経カテーテル的開窓術 (1)

50 血管造影経カテーテル的開窓術 (2)

51 血管造影経カテーテル的開窓術 (3)

52 急性期治療 (Stanford B 型 ) 大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン JCS 2011

53 大動脈解離に対する血管内治療大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン JCS 2011

54 急性期治療 (Stanford A 型 ) 大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン JCS 2011

55 Take Home Message 救急疾患において救命率を左右する大きな要因病院までの搬送診断初期対応適切な専門医への引き継ぎ

エントリーが発生真腔と偽腔に解離図 2 急性大動脈解離 ( 動脈の壁が急にはがれる ) Stanford Classification Type A Type B 図 3 スタンフォード分類 (A 型,B 型 ) (Kouchoukos et al:n Engl J Med 1997) 液が血管

エントリーが発生真腔と偽腔に解離図 2 急性大動脈解離 ( 動脈の壁が急にはがれる ) Stanford Classification Type A Type B 図 3 スタンフォード分類 (A 型,B 型 ) (Kouchoukos et al:n Engl J Med 1997) 液が血管心臓財団虚血性心疾患セミナー急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチ安達秀雄 ( 自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科 ) 本日は急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチというテーマでお話しいたします. 概念まず, 急性大動脈解離という疾患の概念についてお話しいたします. 急性大動脈解離は, 急性心筋梗塞とともに, 緊急処置を要する循環器急性疾患の代表格といえます.