神経内分泌腫瘍 (Neuroendocrine Tumor:NET) 21 年 WHO 分類による病理組織学的分類 病理診断 監修長村義之 ( 山王病院 / 国際医療福祉大学大学院病理診断科 ) 改訂によせて WHO Classification of the Tumours of the Dige

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1 SAS434JG3 216 年 6 月作成

2 神経内分泌腫瘍 (Neuroendocrine Tumor:NET) 21 年 WHO 分類による病理組織学的分類 病理診断 監修長村義之 ( 山王病院 / 国際医療福祉大学大学院病理診断科 ) 改訂によせて WHO Classification of the Tumours of the Digestive System 21では 膵 消化管に発生する神経内分泌細胞を起源とした腫瘍を神経内分泌新生物 (neuroendocrine neoplasm:nen) と総称し 増殖能によって NET G1 NET G2 NECに分類した 以来 早くも 5 年が経過しており 臨床医および病理医の間で その名称は充分に浸透してきたと思われる その間には 膵 消化管神経内分泌腫瘍の診療ガイドラインが出版され 臨床および病理診断に関して多くの情報が共有されている 診療ガイドラインに明記されたように 病理診断には 21 年 WHO 分類を用い 病理診断報告書には 21 年 WHO 分類 形態学的および免疫組織化学的な特徴 TNM 分類 転移の有無 手術例では切除断端での腫瘍細胞の有無などの記載が要求されている また ガストリノーマ インスリノーマなどの特徴を表す用語を追加することが望ましいが Carcinoid という名称は 膵 消化管では病理診断名ではなく カルチノイド症候群のように臨床症状を記載する場合にのみ用いられる 本分類の利点が認識されると同時に いくつかの問題点も指摘されている その中で特に注目されているのは NET G3 の提唱であろう 組織像が典型的な高分化型神経内分泌腫瘍を示し Ki-67 指数が 2% を超える症例に遭遇することは稀ではない 21 年 WHO 分類では分類名として定めておらず このような場合には NET G3という表現が提唱されている 本改訂では この 5 年間に培われた情報および NET G3 の考え方など内容を updateし 日常の診療により有用となるように配慮して出版の運びとなった 本改訂版が初版にも増して大いに活用されることを期待している

3 神経内分泌腫瘍と 21 年 WHO 分類 21 年 WHO 分類では 内分泌系の性質と表現型を有する膵 消化管腫瘍を Neuroendocrine Neoplasms(NEN) と総称し 高分化型の NET( 神経内分泌腫瘍 ) と低分化型の NEC( 神経内分泌癌 ) に大別され NET は増殖能に基づき G1 と G2 に識別されます 消化管 NET(neuroendocrine tumor) は 197 年に Oberndorfer により Carcinoid と命名されて以降 良性腫瘍と考えられる時代が続いていたが 現在では悪性腫瘍と認識され 2 年の WHO 分類では 高分化型内分泌腫瘍 癌 低分化型内分泌癌に分類された さらに 21 年の WHO 分類の改訂により 内分泌系の性質と表現型を有する膵 消化管腫瘍は Neuroendocrine Neoplasms(NEN) と総称され 臨床予後と生物学的動態の異なる NET と NEC (neuroendocrine carcinoma) に大別された ( 表 1) 21 年の WHO 分類は腫瘍の増殖動態すなわち核分裂像数および Ki-67 指数を中心とした分類であり NET は G1(Grade1) と G2(Grade2) の 2 つに識別される ( 表 1) NET は高分化型腫瘍であり 異型度および悪性度は比較的低い ( 表 2) 一方 NEC は低分化型であり 増殖能および悪性度が総じて高く 予後不良である ( 図 1) このような NET の分類は 患者の予後予測や治療選択などに非常に重要といえる 表 1 WHO 分類の変遷と新規 grading 2 年 WHO 分類 21 年 WHO 分類 1. Well-differentiated endocrine tumor(wdet) a 高分化型内分泌腫瘍 2. Well-differentiated endocrine carcinoma (WDEC) a 高分化型内分泌癌 3. Poorly differentiated endocrine carcinoma/small cell carcinoma(pdec) 低分化型内分泌癌 4. Mixed exocrine-endocrine carcinoma (MEEC) 複合型内分泌 - 外分泌癌 5. Tumour-like lesions(tll) 腫瘍様病変 1. Neuroendocrine tumor:net G1(carcinoid) b 神経内分泌腫瘍 G1 2. Neuroendocrine tumor:net G2 神経内分泌腫瘍 G2 3. Neuroendocrine carcinoma:nec (large cell or small cell type) b, c 神経内分泌癌 ( 大細胞癌あるいは小細胞癌 ) 4. Mixed adenoneuroendocrine carcinoma (MANEC) 複合型腺神経内分泌癌 5. Hyperplastic and preneoplastic lesions 過形成 前腫瘍病変 21 年 WHO 分類 Grading Grade 核分裂像数 (/1HPF d ) Ki-67 指数 e (%) NET G1 G1 <2 2% NET G2 G2 2~2 3~2% NEC G3 > 2 > 2% G: grade, NEC: neuroendocrine carcinoma, NET: neuroendocrine tumor a WDET と WDEC の相違は WHO 2 分類に従い定義された G2 NET は WHO 2 の WDEC に必ずしも一致しない b カッコ内は International Classification of Diseases for Oncology(ICD-O) のコード c NET は高分化型と定義されるため このカテゴリーで使用されてきた NET G3 という表現は推奨されない d 核分裂像数 : 少なくとも高倍視野 2mm 2 を検討し 1 視野当たりの核分裂像数を計測 e Ki-67 指数 : 最も核の標識率が高い領域で 5 ~ 2, 個の腫瘍細胞中に占める MIB-1 抗体の陽性率 (%) WHO Classification of Tumours of the Digestive System Eds: Bosman FT, et al. 4th Edition, 21 IARC Press, Lyons France 2

4 表 2 NET および NEC の病理組織学的特徴 (21 年 WHO 分類の NET および NEC の定義より ) 21 年 WHO 分類病理組織学的特徴 NET a 神経内分泌腫瘍 NET G1 NET G2 NEC b 神経内分泌癌 高分化型 正常な消化管内分泌細胞に類似した細胞で構成 神経内分泌マーカーの発現 ( 一般的に クロモグラニン A やシナプトフィジンをびまん性に強発現 ) ホルモン産生 ( 一般的に 強発現であるが 必ずしもびまん性には発現しない ) 軽 ~ 中等度の核異型性 低増殖能(Grade: G1, G2) 低分化型 高悪性度 小細胞癌 ~ 大細胞癌を含む NET に類似した組織構造を示す場合もある 神経内分泌マーカーの発現 ( シナプトフィジンをびまん性に発現 クロモグラニン A を弱くあるいは局所的に発現 ) 著しい核異型性 多巣性壊死 高増殖能(Grade:G3) a 旧分類のカルチノイド腫瘍を含む b 旧分類の小細胞癌 大細胞癌 低分化型神経内分泌腫瘍に相当する 1. 図 1 Grade 別生存率 (A) 前腸 NET.8 G1 累積生存率.6.4 G2.2 G3 G1 vs. G2 p=.4 G1 vs. G3 p<.1 G2 vs. G3 p<.1 Log-rank 検定 生存期間 ( 月 ) Pape UF, et al. Cancer 28; 113: (B) 中腸および後腸 NET 1..8 G1 累積生存率 G1 vs. G2 p=.27 G1 vs. G3 p<.1 G2 vs. G3 p=.8 Log-rank 検定 G3 G 生存期間 ( 月 ) Jann H, et al. Cancer 211; 117:

5 神経内分泌腫瘍の TNM 分類 Grading と原発巣別の TNM 分類により より精度の高い予後予測が可能です 21 年の WHO 分類は (1) 腫瘍の heterogeneity (2) 腫瘍の分化度 (3) 悪性度という観点で改訂された すなわち NET は発生部位および腫瘍の分化度で腫瘍の性質が異なり NET は長期経過観察から悪性腫瘍に分類される点が強調された 他の癌腫と同様に NET の grading に加えて 原発巣別の TNM 分類 (staging) を行うことによって より精度高く予後を予測することが可能である TNM 分類は ENETS や UICC/AJCC からそれぞれ分類が提唱されている 29 年に公表された UICC/AJCC TNM 分類の第 7 版では Neuroendocrine tumors( 胃 小腸 虫垂 膵 肺 ) の分類が新たに追加された UICC/AJCC TNM 分類は NET を対象としており NEC に関しては通常の癌腫の中で分類することから NET および NEC を含んで分類する ENETS の TNM 分類とは異なる点が指摘される また 膵 NET は UICC/AJCC TNM 分類では膵癌 ( 外分泌癌 ) と同様の分類で扱われており T 分類がENETSとは異なる ( 表 1) このような差異があるため TNM 分類を行う際には どの TNM 分類を用いたかを明記する必要がある すでに それぞれの TNM 分類を用いて 膵 NET 患者の予後が stage ごとに異なることが示され ( 図 1) また ENETS の TNM 分類を用いて消化管 NET 患者の予後が stage ごとに異なることが示されているが ( 図 2) TNM 分類に関しては さらなるエビデンスの蓄積と今後の改良が期待される 表 1 ENETS および UICC/AJCC の膵 NET に対する TNM 分類 ENETS UICC/AJCC T - 原発腫瘍 TX 原発腫瘍の評価が不可能 T 原発腫瘍を認めない T1 膵内に限局 < 2 cm T2 膵内に限局 2 ~ 4 cm T3 膵内に限局 > 4 cm あるいは十二指腸または胆管に浸潤 T4 周囲臓器 ( 胃 脾臓 結腸 副腎 ) あるいは大血管 ( 腹腔動脈や上腸管膜動脈 ) に浸潤 * 腫瘍径を問わず 多発性腫瘍には (m) を付記する TX 原発腫瘍の評価が不可能 T 原発腫瘍を認めない T1 膵内に限局 2 cm T2 膵内に限局 > 2 cm T3 膵外に進展 大血管 ( 腹腔動脈幹または 上腸間膜動脈 ) に浸潤を伴わない T4 大血管に浸潤 N - 所属リンパ節 NX 所属リンパ節転移の評価が不可能 N 所属リンパ節転移なし N1 所属リンパ節転移あり M - 遠隔転移 MX 遠隔転移の評価が不可能 M 遠隔転移なし M1 a 遠隔転移あり Stage M M1 遠隔転移なし遠隔転移あり T N M I T1 N M IA T1 N M IB T2 N M IIa T2 N M IIA T3 N M IIb T3 N M IIB T1~3 N1 M IIIa T4 N M III T4 すべての N M IIIb すべての T N1 M IV すべての T すべての N M1 IV すべての T すべての N M1 a M1 の部位は SobinとWittekindらに従い定義 (Sobin LH, Wittekind C(eds)(22)TNM classification of malignant tumours. Wiley-Liss, New York) 膵の T 分類において 特に T2 と T3 で ENETS 分類と UICC/AJCC 分類で違いがある ENETS 分類では T2 および T3 は膵内に限局した腫瘍であり それぞれ 2 ~ 4cm 4cm を超える場合と腫瘍径により分類されている それに対して UICC/AJCC 分類では T2 に 2cm を超える膵内に限局した腫瘍がすべて含まれ T3 には膵外に進展した腫瘍が含まれる Kulke MH, et al. Pancreas 21; 39:

6 図 1 膵 NET 患者 891 例における TNM 分類を用いた stage ごとの予後 (A)ENETS stage ごとの生存率 (B)UICC/AJCC stage ごとの生存率 生存率.5 生存率.5.25 I vs. IIA p=.2 IIA vs. IIB p=.5 IIB vs. IIIA p=.2 IIIA vs. IIIB p=.4 IIIB vs. IV p< 期間 ( 月 ) 期間 ( 月 ) 論文中に検定方法に関する記載なし.25 IA vs. IB p=.4 IB vs. IIA p<.1 IIA vs. IIB p=.84 IIB vs. III p=1. III vs. IV p=.1 論文中に検定方法に関する記載なし 症例数 I IIA IIB IIIA IIIB IV 症例数 IA IB IIA IIB III IV %CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI 95%CI I IIA IIB IIIA IIIB IV IA IB IIA IIB III IV Rindi G, et al. J Natl Cancer Inst. 212; 14: 図 2 消化管 NET 患者 134 例における ENETS の TNM 分類を用いた stage ごとの予後 TNM stage I II III IV 患者背景 年齢原発巣 n(%) 女性平均 n(%) 前腸中腸後腸 (±SD) n(%) n(%) n(%) 3 1 (2.2) (1.5) 16 9 (11.9)(13.4) 66.3 歳 (9.) 3 (7.1) () () 54.1 歳 (22.7)(14.3) (11) (1.5) 歳 (3.6)(34.3)(21.3)(21.4)(41.1)(1.5) 歳 (24.6)(25.4)(13.3)(26.2)(2.6)(36.8) 歳 (3.6)(23.9)(1.8) (31) (27.4)(42.1) 生存率 症例数 II II vs. III p=.3 II vs. IV p<.1 III vs. IV p=.2 Log-rank 検定 ENETS stage ごとの生存率 期間 ( 年 ) III IV II III IV Dolcetta-Capuzzo A, et al. Cancer 213; 119: COMMENT NET NEC の予後予測において Ki-67 指数のほか TNM 分類が重要である 図 1 図 2 のように 膵 消化管ともに TNM 分類と予後は相関が認められる TNM 分類には ENETS と UICC/AJCC があり いずれの分類を使用したかを明記する必要がある 病理診断には 21 年 WHO 分類に準拠した NET G1 NET G2 NEC の他に TNM 分類を併記することにより 予後のより正確な推定が可能となる 5

7 神経内分泌腫瘍の病理診断の役割 NET の病理診断は臨床指針の決定に不可欠であり 的確な記載内容が求められます NET の臨床指針を決定するためには 腫瘍の病理診断とその内容の的確な記載が必須である NET の病理診断に記載すべき最低限の情報については 21 年の WHO 分類において項目が挙げられている また NET の病理診断に関するコンセンサスレポートが欧州と米国を中心とした病理医と外科医により発表されている まず WHO 分類に従った病理組織診断名 病変部位 組織学的グレード (grading) TNM 分類を分類法とともに記載することが推奨されている 細胞型や機能性は臨床上必要な場合は記載し 旧 WHO 分類名を付記する場合もある 病理所見としては 腫瘍径や断端からの距離 核分裂像数および Ki-67 指数を記載する 内分泌機能は必要性に応じて記載する また ホルモンによる臨床症状が認められる機能性腫瘍の場合にはガストリノーマ ソマトスタチノーマというように記載し 免疫染色でホルモン産生は認められる 非機能性 の腫瘍とは区別する 本邦の膵 消化管神経内分泌腫瘍 (NET) 診療ガイドライン ( 第 1 版 215 年 ) においては 発生する臓器名 組織形態的および免疫組織化学的な NET の特徴 21 年 WHO 分類 TNM 分類を分類法とともに記載することが推奨されている ( 表 1) さらに 転移や腫瘍の切除断端についての記載も推奨されている( 表 1) これらが的確に記載された病理診断は治療選択に重要であり 適切な病理組織学的分類を病理医と臨床医が共有することが重要である 表 1 病理診断に記載が必要な項目 発生する臓器名 ( グレード A ) 組織形態的および免疫組織化学的な NET の特徴 ( グレード A) 21 年 WHO 分類 ( グレード A) TNM 分類 ( グレード A) *ENETS と UICC/AJCC のいずれの分類を用いたかを明記 リンパ節転移の有無 転移リンパ節の数 遠隔転移 ( グレード A) 腫瘍の切除断端 ; 腫瘍露出の有無 断端までの距離 ( グレード B) 推奨グレード A: 強い科学的根拠があり 行うよう強く勧められる推奨グレード B: 科学的根拠があり 行うよう勧められる 日本神経内分泌腫瘍研究会 (JNETS) 膵 消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン作成委員会編膵 消化管神経内分泌腫瘍 (NET) 診療ガイドライン 215 年 第 1 版 金原出版 COMMENT 病理診断の記載については WHO の提唱する項目に加えて 脈管浸潤の有無をはじめとする項目を記載する必要があると考えられる 特に脈管浸潤は 24 年の旧 WHO 分類の指標の1 つであり 特筆すべき腫瘍細胞の生物学的特徴である また これまでは海外とは異なり ソマトスタチン受容体シンチグラフィ (SRS) が臨床使用できなかった本邦においては SSTR2 の免疫組織染色が治療方針の決定に重要な情報となるため 検討が必要な項目であると考えられてきた 現在では 215 年 9 月に SRS の一つであるオクトレオスキャンが本邦で承認となったことにより オクトレオスキャンと SSTR2 免疫組織染色の役割の理解とそれぞれの有効な活用方法の検討が求められている 6

8 日本における病理診断例 病理医が臨床医に確認するポイント 病理診断名膵 ( 原発巣 )NET(Neuroendocrine tumor)g2 T2, N1, M, Stage Ⅲ b (ENETS TNM) (Well-differentiated neuroendocrine carcinoma) 膵癌取扱い規約内分泌腫瘍 ( 高分化内分泌癌 ) 病理所見腫瘍径は 3.5cm 組織学的には比較的均一な円型の細胞から構成されている 増殖動態核分裂像数 5/1HPF Ki-67 指数 6~7% 免疫染色クロモグラニン A びまん性に陽性シナプトフィジンびまん性に陽性 SSTR2a スコア 3 細胞膜に陽性 リンパ節転移 (+) 血管浸潤 (-) 神経浸潤 (-) 断端陰性非機能性 発生する臓器名 TNM 分類 (ENETS or UICC/AJCC) 転移リンパ節の数転移巣か原発巣か? 特に転移性の場合は 手術時期 手術時の病理組織診断 可能であれば手術時の標本を入手する 腫瘍最大径は? 切除標本の場合には外科医に確認し 切除標本がない場合は CT と MRI から想定される最大径を確認する 家族歴は? NET は多発性内分泌腫瘍症 1 型 (MEN1) などの遺伝性腫瘍に合併して発症することがあるので留意する 腫瘍の切除断端 腫瘍露出の有無と断端までの距離内分泌症状や血中ホルモン値は? インスリノーマを除き これらの結果から治療法が変わることは少ないが 参考情報として確認する コラム 癌取扱い規約上では 神経内分泌腫瘍 ( 膵や胆道 ) の他に 悪性上皮性腫瘍 ( 胃 ) や 内分泌細胞腫瘍 ( 大腸や肛門管 ) に記載されています 本邦の癌取扱い規約では NET は部位によって神経内分泌腫瘍や悪性上皮性腫瘍 内分泌細胞腫瘍に分類されている このため 癌取扱い規約における分類名と WHO21 における分類名を併記することが望ましい 表 本邦の取扱い規約における NET の名称 分類と WHO 分類との対応 部位 取扱い規約上の NET の分類 (21 年 WHO 分類との対応関係 a ) 食道 内分泌細胞腫瘍カルチノイド腫瘍 ( 記載なし ) 内分泌細胞癌 ( 記載なし ) 膵 神経内分泌腫瘍神経内分泌腫瘍 (NETs G1/G2) 神経内分泌癌 (NECs) 胃 悪性上皮性腫瘍特殊型カルチノイド腫瘍 (WDET と WDEC) 内分泌細胞癌 (PDEC) 胆道 神経内分泌腫瘍神経内分泌腫瘍 (NET G1/G2) 神経内分泌癌 (Large cell NEC/Small cell NEC) 大腸 内分泌細胞腫瘍カルチノイド腫瘍 (NET G1/G2) 内分泌細胞癌 (NEC) 虫垂 カルチノイド腫瘍 (NET G1/G2) 腺癌 ( 記載なし ) 杯細胞型カルチノイド ( 記載なし ) 肛門管 内分泌細胞腫瘍カルチノイド腫瘍 (NET G1/G2) 内分泌細胞癌 (NEC) a 胃癌取扱い規約のみ 2 年 WHO 分類との対応関係 215 年 9 月現在の癌取扱い規約 7

9 NET(Neuroendocrine tumor) の病理診断 NET の病理診断においては HE 染色にてNET を疑う特徴的な組織像がみられた場合には 神経内分泌細胞マーカーを用いた免疫組織化学的な検索を実施することが重要である また grading に必須であるKi-67 指数および核分裂像数に加えて 脈管浸潤も悪性度の指標となる HE 染色 NET は 特徴的な所見として carcinoid pattern として知られている組織構築である索状 リボン状 ロゼット状などの多様な増生パターンを呈す NET の組織像は比較的均一であり 一般的に円形ないし多稜形で 類円形の核と淡明な胞体を有する単調な細胞像を示す また 核クロマチンが粗である点などの特徴がある 直腸 NET G1 リボン状など NET の典型像 膵神経内分泌腫瘍 (PNET) 膵消化管の神経内分泌腫瘍を総合して Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor(gepnet) と称される 直腸 NET G1 胃 NET G2 肝転移胃 NEC(small cell) 8

10 神経内分泌細胞マーカーの免疫組織化学的な検索 NET の分化度の指標として クロモグラニン Aやシナプトフィジンなどの代表的な神経内分泌細胞マーカーが挙げられる また 神経細胞に発現する細胞接着因子である CD56(neural cell adhesion molecule:ncam) もマーカーとなる なお 細胞膜上のソマトスタチン受容体 (somatostatin receptor:sstr) サブタイプの発現を確認することは 治療指針を決める上でも有用である さらに Ki-67 指数はNETの悪性度の評価にきわめて重要な指標であり 優れた予後予測因子であるため 核分裂像数とともに NETをgrading するために必須である また 高分化型の NET では クロモグラニン A や特異的マーカーであるホルモンが強く発現しているのに対し 低分化型の NEC では一般的にはクロモグラニン A の発現は弱いが シナプトフィジンや PGP 9.5 が強く発現しているという特徴がある マーカー クロモグラニン A シナプトフィジン CD56 (Neural cell adhesion molecule:ncam) Somatostatin receptor type 2:SSTR2 Ki-67 指数 陽性率 細胞内分布 NET G1 NET G2 NEC 内分泌顆粒 高 高 低 シナプス小胞 高 高 高 細胞膜 高 高 高 細胞膜 高 中 ~ 高 低 核 低 中 高 NCAM Synaptobrevins PLASMA MEMBRANE Syntaxin SNAP25 神経内分泌細胞マーカー Synaptophysins Chromogranins Secretory granules PC1/3,PC2 CSPs Rab 3 s Rab 5 s Synaptogyrins NUCLEUS SV2s TTF-1 * NEUROENDOCRINE PROTEINS RELATED WITH CDX-2 * SECRETORY GRANULES, CELL MEMBRANE AND NUCLEI * 肺 (TTF-1) と消化管 (CDX-2) の NET NEC の鑑別に有用とされている Srivastava A, Hornick JL. Am J Surg Pathol. 29; 33: Lin X, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 27; 15: NET の分化度や悪性度をはかる上で重要なマーカークロモグラニン A 特徴 439 個のアミノ酸からなる糖タンパクで内分泌顆粒成分 NET では強く発現しているが NEC では 内分泌顆粒が少なく陰性になる場合もある ~ 例 ~ 抗体 抗ヒトクロモグラニン A(clone: DAK-A3) マウスモノクローナル抗体 ダコ ジャパン株式会社(Code No. M869) 染色の注意 前処置:pH6. クエン酸緩衝液 オートクレーブで 15 分間熱処理による抗原賦活化 希釈倍率 :5 倍 診断のポイント 腫瘍細胞質内に顆粒状に染色される場合を陽性と判定する 直腸 NET G1( 陽性 ) 肺カルチノイド ( 陽性 ) 肺カルチノイド ( 強陽性 ) 9

11 シナプトフィジン 特徴 神経細胞のシナプス小胞 副腎髄質細胞や下垂体細胞などの分泌顆粒に局在する糖タンパク クロモグラニン A に比し特異性は低いとされるが 内分泌顆粒が少なくても陽性を示すことが多い ~ 例 ~ 抗体 抗ヒトシナプトフィジン ウサギポリクローナル抗体 ダコ ジャパン株式会社 (Code No. A1) 染色の注意 前処置:.1% トリプシンで 37 3 分処理による抗原賦活化 希釈倍率 :5 倍 診断のポイント 腫瘍細胞質内に染色される場合 陽性と判定する 副腎皮質細胞にも陽性となることが知られ 副腎腫瘍の判定には注意を要する 肺カルチノイド ( 弱陽性 ) 直腸 NET G1( 陽性 ) 肺カルチノイド ( 陽性 ) CD56(Neural cell adhesion molecule:ncam) 特徴 免疫グロブリンファミリーに属する細胞接着因子であり NK 細胞との関係が深い 肺の NET で有用性が高いことが知られている ~ 例 ~ 抗体 抗ヒト CD56 マウスモノクローナル抗体 Novocastra Laboratories Ltd.(Product Code: NCL-CD56-1B6) 染色の注意 前処置:pH6. クエン酸緩衝液 オートクレーブで 15 分間熱処理による抗原賦活化 希釈倍率 :3 倍 診断のポイント 腎尿細管上皮 甲状腺濾胞上皮 腎癌 副腎皮質癌 横紋筋肉腫なども陽性を示すことがある 子宮頚部神経内分泌癌 ( 陰性 ) 肺カルチノイド ( 陰性 ~ 弱陽性 ) 肺カルチノイド ( 陽性 ) 1

12 Somatostatin receptor type 2:SSTR2 NETにおける SSTR2a の免疫組織化学染色の判定染色濃度や部位などにより Score Score 1 Score 2 Score 3 に大別される ( 下図 ) Score Score 1 Score 2 SSTR2 のスコアリングの指標 Score Score 3 Score 1 Score 2 Score 3 特徴 ペプチドホルモンであるソマトスタチンの受容体のサブタイプ SSTR の 1 つ NET の多くは SSTR2 を発現しており 分化度が低くなるにつれて発現頻度は低下する ~ 例 ~ 抗体 SSTR2 antibody ラビットモノクローナル抗体 E P 1 4 9( U M B - 1 ) Epitomics(#3582-1) 染色方法 抗原賦活 : Target Retrieval solution (DAKO) オートクレーブ (121 ) 1 分ブロッキング : 3% 過酸化水素水 1 分第一次抗体 : SSTR2 antibody 4 overnight 酵素標識第二次抗体 : ヒストファインシンプルステイン MAX-PO(R) 3 分発色 : 3,3'-diaminobenzidine 5 分 診断のポイント 陽性細胞の割合 染色強度など症例によって異なるが 必ず細胞膜の染色を陽性と判定する Score : 陰性 Score 1: 細胞内のみ 局所性あるいはびまん性 Score 2: 細胞膜の一部 ( 陽性腫瘍細胞 <5%) Score 3: 細胞膜の全周囲 ( 陽性腫瘍細胞 >5%) Volante M, et al. Mod Pathol. 27; 2: Ki-67 指数 特徴 細胞増殖関連抗原 Ki-67 に対するモノクローナル抗体 MIB-1 による標識率 優れた細胞増殖能の指標 高悪性度の NEC で高い ~ 例 ~ 抗体 抗ヒト Ki-67 抗原 (clone: MIB-1) マウスモノクローナル抗体 ダコ ジャパン株式会社 (Code No. M724) 染色の注意 前処置:pH6. クエン酸緩衝液 オートクレーブで 15 分間熱処理による抗原賦活化 希釈倍率 :5 倍 診断のポイント 対物 2 で 5 視野での核をカウントする 総核数 1 個以上カウントし 陽性核の比率を出すことが推奨されている 直腸 NET G1 胃 NEC 11

13 NET の病理診断アルゴリズム 本邦の膵 消化管 NET 診療ガイドラインにおいて 病理診断アルゴリズムが示されています 膵 消化管神経内分泌腫瘍 (NET) 診療ガイドライン病理診断アルゴリズム EUS-FNA 手術検体 細胞診組織診断またはセルブロック *1 切り出し 検体不適 検体適正 検体不適 検体適正 組織型診断 組織学的に NET を疑う 免疫染色クロモグラニン A シナプトフィジン EUS-FNA: 超音波内視鏡下穿刺吸引生検法 *1 固形成分が十分に採取されない場合にはセルブロック標本を作製する *2 内分泌マーカーのうち シナプトフィジンのみ陽性の場合は その他の免疫染色を追加し solid-pseudopapillary neoplasm acinar cell carcinoma/neoplasm serous cystic neoplasm 転移性腫瘍など 他腫瘍の可能性がないか検討する *3 腫瘍細胞数 2, 個を目安とする (Rindi G, et al. Virchow Arch. 26; 449(4): ) *4 必要に応じて SSTR の免疫染色を追加する 陰性陽性 *2 NET 以外 NET 細胞量少ない細胞量多い *3 WHO 分類の評価は不適 *3,4 核分裂 Ki67 指数による WHO 分類の推定 *3,4 日本神経内分泌腫瘍研究会 (JNETS) 膵 消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン作成委員会編膵 消化管神経内分泌腫瘍 (NET) 診療ガイドライン 215 年 第 1 版 金原出版 COMMENT Ki-67 の算定方法として ENETS は Hot spot の 2, 個を対象として % で表記することを提案している *3 長谷川らも EUS-FNA 検体でも 2, 個カウントできれば Grading に用いることができると報告している (Hasegawa T, et al. Endoscopy 214) 本邦ガイドラインでは 膵 NET 生検組織における Ki-67 指数は手術標本の Ki-67 指数と相関し悪性度因子となるが 腫瘍内 heterogeneity により生検検体では過小評価される場合があると示されており 小組織片 細胞診などでは慎重に対処するよう記載されている 一方で 実際の病理診断の際には 必ずしも Hot spot を 2, 個数えることが叶わない場合にも遭遇する これまでの報告では Hot spot で 4 個以上 (The Scientific World J 212) とする報告もあり 21 年 WHO 分類でも 5-2, 個が採用されている 私は エビデンスは示されていないものの 極端に癌細胞が少ない場合を除いて ( たとえば 1 個以上 ) 患者の治療を考慮して カウントした腫瘍細胞数を述べた上で 参考値 として臨床サイドに報告する 場面もあるのではないかと考えている 12

14 NET の病理診断の流れ HE 染色を行い NET が疑われる場合には 神経内分泌細胞マーカーを用いた免疫組織化学的な検索を行う クロモグラニン A シナプトフィジンなどの発現を確認し その腫瘍が NET であると確定診断が可能である核分裂像数 Ki-67 指数により grading を行う 電子顕微鏡では神経内分泌顆粒が確認できる NET G2( 小腸原発 ) 原発腫瘍 リンパ節転移 肉眼診断 顕微鏡診断 NET 様の病理組織像 : 索状 リボン状 ロゼット状などの増生パターン NET G2 の HE 染色像 NET G2 のクロモグラニン A 染色 免疫組織化学 神経内分泌細胞マーカーの検索 クロモグラニン A シナプトフィジン CD56(NCAM) Somatostatin receptor type 2 Ki-67 指数 悪性度評価に重要 分子標的治療 免疫組織化学的に Somatostatin receptor Type 2(SSTR2a) 陽性の場合 ソマトスタチンアナログによる治療効果が期待できる NET G2 の SSTR2a 免疫組織化学染色細胞膜に陽性所見を認める 1 15 COMMENT 神経内分泌腫瘍の病理診断は 以下のような手順で行われる 1.HE 染色にて NET の組織パターンを認識する 2. 神経内分泌細胞マーカー ( クロモグラニン A シナプトフィジン CD56) の免疫組織化学的解析 これによって確定診断がなされる その際に Ki-67 の測定も重要である また 確定診断がついたら SSTR2 の染色を行いサンドスタチン治療の指標とする 確定診断 治療指針が上記フローチャートとなる 13

15 21 年 WHO 分類が抱える課題 NEC を単一の疾患と捉えてよいか との問題点が提起されています 21 年 WHO 分類は腫瘍の増殖動態 ( 核分裂像数および Ki-67 指数 ) に基づく分類であり 膵 消化管 NET は 組織学的に高分化型 (NET G1/G2) と低分化型 (NEC) に大別される この NEC の中には Ki-67 指数は 2% を超えるが形態は高分化型を呈し 典型的な低分化型の NEC とは異なる臨床像を示すものが存在する 図 1に示すように NEC は病理形態学的所見から 1 NET G1/G2 と類似した組織像を呈する病変 ( 高分化型 NEC) 2 肺の大細胞神経内分泌癌 (LCNEC) に類似した大細胞型 3 肺小細胞癌に類似した小細胞型の 3 つに大別される 病理診断の際には 組織型と Grade を記載することが重要である さらに NEC 患者 ( 表 1) を対象とした NORDIC NEC study において Ki-67 指数が 55% 未満の症例は 55% 以上の症例に比べて化学療法への反応性が低いが ( 表 2) その一方で生存期間は有意に長いこと ( 図 2) が示されている このような結果を受け 21 年 WHO 分類には NEC を単一の疾患と捉えてよいかという問題点が提起されている 図 1 NEC の病理形態学的所見 NET G3 高分化型 Ki-67 3% Ki-67 8% 大細胞型 NEC 低分化型 小細胞型 HE 染色像 HE 染色像 HE 染色像 HE 染色像 Ki-67 3% Ki-67 8% Ki-67 7% Ki-67 9% SSTR2 Score 3 SSTR2 Score 2 SSTR2 陰性 SSTR2 Score 2 COMMENT NEC と NET G3 神経内分泌腫瘍の診断は 形態学的な特徴 (neuroendocrine pattern) と増殖マーカー ( 核分裂像 Ki-67) にゆだねられる 現行の 21 年 WHO 分類では 増殖能を重視し NEC を組織学的に Large cell と Small cell のみに分けたところに無理があることがその後の検討で判明した 結果として増殖能は NEC の定義に合致するが neuroendocrine pattern を保持している腫瘍群を NET G3 として区別することが提案された NEC に比して NET G3 は増殖能がより低く SSTR2 の発現が高いことが報告されている 14

16 表 1 NORDIC NEC study 患者背景 全例 n(%) 化学療法施行例 n(%) 最良支持療法施行例 n(%) 総数 (82%) 53(18%) 年齢 a (n=35) 6(24-89) 58(24-82) 7(42-89) 原発巣 食道 12(4%) 9(4%) 3(6%) 胃 2(7%) 16(6%) 4(8%) 膵臓 71(23%) 65(26%) 6(12%) 結腸 61(2%) 48(19%) 13(26%) 直腸 21(7%) 18(7%) 3(4%) b 不明 98(32%) 78(31%) 2(39%) その他 2(7%) 18(7%) 2(4%) Ki < 55% 136(47%) 115(46%) 21(5%) 55% 154(53%) 133(54%) 21(5%) 全例 n(%) SRS : ソマトスタチン受容体シンチグラフィ a 中央値 ( 範囲 ) b 主な転移巣は消化管 化学療法施行例 n(%) 最良支持療法施行例 n(%) クロモグラニン A 強陽性 138(45%) 123(49%) 15(29%) 陽性 148(49%) 121(48%) 27(53%) 陰性 17(6%) 8(3%) 9(18%) シナプトフィジン 強陽性 231(76%) 194(77%) 37(71%) 陽性 6(2%) 48(19%) 12(23%) 陰性 13(4%) 1(4%) 3(6%) SRS で肝を超える強度の取り込み (n=182) 68(37%) 64(39%) 4(2%) Sorbye H, et al. Ann Oncol. 213; 24: 表 2 NORDIC NEC study NEC における Ki-67 指数別化学療法の効果 全例 Ki-67 < 55% Ki-67 55% a p 値 PR/CR (%) <.1 SD (%) PD (%) PFS 中央値 ( 月 ) (95% 信頼区間 ) 4 (3.4~4.6) 4 (3.2~4.8) 4 (3.1~4.9) OS 中央値 ( 月 ) (95% 信頼区間 ) 11 (9.4~12.6) 14 (1.7~17.3) 1 (8.4~11.6).1 a 論文中に検定方法に関する記載なし Sorbye H, et al. Ann Oncol. 213; 24: 図 2 NORDIC NEC study 化学療法を施行した NEC における Ki-67 指数別の生存曲線 累積生存率 Ki-67<55% Ki-67 55% 3 ヵ月時における生存率 Ki-67<55% 群 23% Ki-67 55% 群 7% p<.1 * 期間 ( 月 ) 6 * 論文中に検定方法に関する記載なし Sorbye H, et al. Ann Oncol. 213; 24: