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KO KI マウス ( 例 ) 受付番号 *: 2011 組換 -2 別記様式 A 受付日 *: 平成 23 年 7 月 25 日 東北大学総長殿 遺伝子組換え実験計画申請書 * 部局担当係が記入 新規 新規 ( これまでの実験計画の変更 ) これまでの実験計画の変更の場合 の欄に詳細を記入の上 変更箇所に赤で下線を引くこと 実験責任者 所属部局 分野 研究科 分野 職 氏名教授東北太郎 印 下記の遺伝子組換え実験の実施について申請します 記 安全主任者記入欄となりますので 申請者の方は記入不要です 実験課題名 遺伝子組換えマウスを用いた記憶 学習機能の解析 実験実施予定期間平成 23 年 9 月 ( 総長承認後 ) 平成 26 年 3 月 (3 年以内 ) 実験責任者の所属部局の安全主任者 執るべき拡散防止措置のレベル 大臣確認申請に該当する可能性 該当する項目にチェックまたは記入の上 確認印を押してください P1 P2 P3 P1A P2A P3A 特定飼育区画 P1P P2P P3P 特定網室 無し 有り 宿主としてのウイルスの使用 無し 有り ( 名称 : ) 職 氏名教授東北次郎 印 実験実施部局の安全主任者 施設の拡散防止措置及び適切な表示がなされていることを確認の上 記入 捺印してください 実施部局が複数ある場合は 2 3 に記入してください 実験実施部局 1 確認日平成 23 年 7 月 20 日職 氏名東北次郎 印 実験実施部局 2 確認日平成年月日職 氏名 印 実験実施部局 3 確認日平成年月日職 氏名 印

これまでの実験計画の変更の場合 承認日平成年月日承認番号 変更内容および変更理由 所属部局 分野 職 研究科 分野教授 事務連絡先 実験責任者 ( 注 1) 氏名東北太郎 ( 郵便番号 : 980-8578 ) 住所仙台市青葉区荒巻字青葉 丁目 - 電話番号 022- - E-mail アドレス taro-t@.tohoku.ac.jp

氏名 所属部局 分野 職 実験経験 氏名東北太郎 有 宿主別取扱い経験年数 教育訓練受講経験 ( 注 2 3 ) 1 所属部局 分野 研究科 分野 30 年 大腸菌マウス 15 年 15 年 有 職教授 無 無 氏名宮城太郎 有 2 所属部局 分野 研究科 分野 25 年 マウス 10 年 有 実験従事者 実験責任者を含む ( 注 4 ) 3 職 准教授 無 無 氏名 仙台太郎 有 所属部局 研究科 有 10 年 大腸菌 10 年 分野 分野 職 研究支援者 無 無 氏名 青葉太郎 有 4 所属部局 分野 研究科 分野 年 マウス 3 年 有 職大学院生 無 無 5 氏名 有年所属部局 有年分野年職 無 無 ( 注 1) 実験責任者になれるのは 常勤の教授 准教授 講師 助教 助手のみです ( 注 2) 教育訓練を受講した者とは 平成 22 年度以降に遺伝子組換え実験安全専門委員会の管轄の下に開催される部局講習会 ( 遺伝子実験センターからの講師派遣による対面講義あるいは ISTU 講義 ) や遺伝子実験センター講習会 ( 日本語および英語 ) を受講 あるいは平成 22 年度中に個人で ISTU 講義を受講した者を指します (ISTU 講義の個人受講制度は平成 22 年度で終了しました ) ( 注 3) 実験責任者は 教育訓練を受講していなければ遺伝子組換え実験計画を申請できません ( 注 4) 実験従事者が大学院生または学部学生の場合 職の欄にその旨を記入してください

第二種使用等拡散防止措置確認申請書 別記様式 B 平成 23 年 7 月 10 日 東北大学総長殿 申請者 所属部局 分野 研究科 分野 職 氏名東北太郎印 申請者欄は実験責任者名を記入して下さい 遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の確認を受けたいので 次のとおり申請します 第二種使用等の実験課題名 遺伝子組換えマウスを用いた記憶 学習機能の解析 実験実施予定期間平成 23 年 9 月 ( 総長承認後 ) 平成 26 年 3 月 (3 年以内 ) 名 称 研究科 B 棟 101 号動物飼育室 拡散防止措置レベル ( P1A ) 1 所在地 ( 郵便番号 :980-8578 ) 仙台市青葉区荒巻字青葉 丁目 - 電話番号 022- - 実験室等の登録 有り実験室等の承認番号 : 22 組換実 -1 無し申請中 ( 受付番号 : ) 第二種使用等をする場所 2 名称所在地電話番号実験室等の登録 研究科 B 棟 102 号動物実験室拡散防止措置レベル ( P1 P1A ) ( 郵便番号 :980-8578 ) 仙台市青葉区荒巻字青葉 丁目 - 022- - 有り実験室等の承認番号 : 無し申請中 ( 受付番号 : 2011 組換実 -10) 名 称 拡散防止措置レベル ( ) 3 所在地 電話番号 実験室等の登録 ( 郵便番号 : ) 有り実験室等の承認番号 : 無し申請中 ( 受付番号 : )

安全専門委員会が本申請書の実施を適当と認める理由 ( 委員会記入欄 ) 委員長の所属部局 職 氏名 微生物使用実験 大量培養実験 種類 動物使用実験 [ 作成実験 接種実験 ] 選択必須 すでに作成済みの動物を購入 または譲渡を受ける実験は 作成実験 に該当します 植物使用実験 [ 作成実験 接種実験 きのこ作成実験 ] 第二種使用等の目的 概要 目的 細胞融合実験 すべて大臣確認申請が必要です 目的 意義 実験の合理性等について記載してください 遺伝子変異マウスを使用する研究は 現在大変幅広い分野においてさかんに行われており 分子レベルの研究と個体レベルの研究をつなぐ非常に強力な実験アプローチ法である 今回 の制御系に関する 遺伝子欠損マウスを用い マウスの記憶 学習行動における 遺伝子の機能を解析する 別紙 1 および別紙 2 と整合性が取れるよう 実験別に記載してください 実験別にそれぞれの拡散防止措置レベルも記載してください 概要 実験 1: 遺伝子 flox マウス作製用ベクターを構築する (P1) 構築した遺伝子改変用ベクターをエレクトロポレーションにより ES 細胞に導入する 実験 2: 実験 1 で作製した ES 細胞を仮親マウスに移植し キメラマウスを作製する (P1A) 実験 3: 実験 2 で作製したキメラマウスと野生型マウスを掛け合わせ 遺伝子ヘテロ flox マウスを作製する (P1A) 実験 4: 実験 3 で得た 遺伝子ヘテロ flox マウスと センターから譲受した Cre 発現マウスを掛け合わせ 特異的 遺伝子欠損マウスを作製する (P1A) Cre 発現マウスの組織特異性を確認するため レポーター遺伝子 (lacz) を挿入したノックインマウスを使用する なお 当該ノックインマウス [P1A レベル ] は 研研総 76-21- で承認済みである (P1A) 実験 5: 実験 4 で得た 遺伝子欠損マウスを用い 記憶 学習行動におけるその役割を調べる (P1A)

いずれか該当する項目にチェックを入れてください 1 実験目的を達成するために 遺伝子組換え実験以外の実験方法が無い 2 実験目的を達成するにあたり 代替可能な他の実験方法に比べ 遺伝子組換え実験が実験効果または危険度 ( リスク ) において優れている 必要性判断 ( 代替手段との比較検討 ) 2 の場合 考慮すべき代替可能な実験方法を具体的に示した上で 実験効果と危険度の点で研究計画記載の実験方法が優れていると判断される理由を 簡潔に記載してください 下記の項目を確認してチェックを入れてください ( 複数可 ) 適切性判断 ( 費用対効果の検討 ) 実験目的を達成するために 遺伝子組換え実験の中で最も危険 ( リスク ) の小さい実験方法を採用している 研究計画記載の実験方法により予想される研究成果は 当該実験により生じうる危険 ( リスク ) と比べて これを上回るものである 研究計画記載の実験方法により予想される研究成果は 当該実験にかかる費用 ( コスト ) と比べて これを上回るものである 研究計画記載の遺伝子組換え実験について, その学術的意義 社会還元 波及効果など 予想される研究成果を 簡潔に記載してください の制御系に関する調節機構の解明は 様々な遺伝子機能に起因する病態を理解し それを解決する方策を見出すことにつながる その研究成果が人類の健康の維持の方法論の開発に与えるインパクトははかり知れない 実験に使用した動物の処置方法 ( ) 実験終了後の処置 動物が保有する遺伝子組換え生物の処置 不活化の対象となる遺伝子組換え生物等とその措置 安楽死させた動物が保有する遺伝子組換え生物の処理 高圧滅菌処理 その他 ( ) 具体的に記入すること 高圧滅菌処理 ( 対象組換え生物 : 大腸菌 及びこれらを含む培地 器具類 ) ( 対象組換え生物を保有する植物 : ) 次亜塩素酸ナトリウム処理での不活化 ( 対象組換え生物 : ) その他 ( 麻酔下での頸椎脱臼による安楽死 ) 具体的に記入すること 実験終了後の処置の記載に当たっての注意事項 1. 動物作成実験について トランスジェニック動物やノックアウト動物 ( 組換えウイルス等の微生物を保有していない場合に限る ) の不活化方法は下段の 不活化の対象となる遺伝子組換え生物等とその措置 のその他に記載して下さい

更の場合におけ管と廃棄る保計画の変2. 動物接種実験について ( 動物が組換えウイルス等の微生物を保有する場合 ) に限り 上段の 動物が保有する遺伝子組換え生物の処置 に記載して下さい その場合 1 実験に使用した動物の処置方法及び 2 安楽死させた動物が保有する組換えウイルス等の不活化の方法を併せて記載して下さい これまでの実験 保管 廃棄 対象となる組換え生物 : 対象となる組換え生物 : 対象となる組換え生物 : 対象となる組換え生物 : 上記に該当する場合には 別途 別記様式 E-1(E-2) を提出すること

別紙 1< 遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表 > 遺伝子破壊動物については 別紙 2 をご利用ください 目的遺伝子に係る核酸供与体の特性 [ 実験分類 特性 ] 目的遺伝子に係る供与核酸の特性 [ 種類 機能 大きさ及び構成 アクセッション No] ベクター等の特性 [ 構成 名称 伝達性 宿主特異性 ] 宿主等の特性 [ 名称 実験分類 特性等 ] 遺伝子組換え生物等の特性 ( 宿主との相違を含む ) 保有動植物等の特性 [ 移入方法 存在状態 形質 増殖等 ] 拡散防止措置の区分 [ 区分 選択理由 第二種使用等の根拠 ] 目的と実験室名 ( 拡散防止措置のレベル ) 核酸供与体の名称は 二種省令別表第一 第二に記載れている学名を用いて記載し その特性について次に掲げる項目について記載す 次に掲げる項目について記載すること ( 遺伝子組換え実験の場合に限る ) (1) 種類 ( ゲノム核酸 相補的デオキシリボ核酸 合成核酸 次に掲げる項目について記載すること (1) 構成 ベクターを構成する遺伝子 プロモーター 薬剤耐 次に掲げる項目について二種省令別表第一 第二に記載れている学名を用いて記載すること ただし 認定宿主ベクター系の宿主 遺伝子組換え実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主と比べて 当該 動植物が遺伝子組換え生物を保有する場合 次の (1) から (4) までに掲げる項目のうち関係する項目を記載すること さらに (1) 別表第二 別表第三 別表第四又は別表第五の左欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち 当該第二種 実験室については 拡散防止措置レベルを括弧書きで記載すること ること ( 遺伝子組換え実験 等 ) 及び一般的名称 性遺伝子 ( 選択マーカー ) マウス ラット 第二種使用等に係る 当該第二種使用等に係る 使用等をする間に執 の場合に限る ) (2) 機能 大きさ及び構成 polya シグナル等を記載 ウサギ ニワトリ 遺伝子組換え生物等 遺伝子組換え生物等を保 る拡散防止措置の区 (1) 実験分類 (3) 塩基配列情報又は日本 DNA し 併せて 核酸供与体に ゼブラフィッシュ に新たに付与される 有していない動物 植物又 分をすべて記載し 選 (2) 病原性 有害物質の産生 データバンク等の塩基配列 ついても括弧書きで記載 線虫 (C elegance) ことが予想される又 は細胞等と比べて 当該第 択した理由をそれぞ 性その他の特性 データベースのアクセッシ すること ベクターの構造 ショウジョウバエ は付与された特性を 二種使用等に係る遺伝子 れ具体的に記載する その他ベクターを構成す ョンナンバー ( 供与核酸が同 及びクローニングする部 イネ アラビドプシス 記載すること 組換え生物等を保有して こと る遺伝子の核酸供与体に 定済核酸である場合に限 位については別途図を添 に関しては特性の記載を省 学内から譲受した遺 いる動物 植物又は細胞等 (2) 大臣確認申請に ついては記載しなくてよ る ) 付する 略することができる 伝子組換え体を使用 に新たに付与されること 該当しない旨の根 い (2) 名称 (1) 名称および実験分類 する場合は 供給元の が予想される又は付与さ 拠を記載 (3) 伝達性及び宿主特異性 (2) 自然環境における分布状 組換え体を作製或い れた形質について記載す 尚 遺伝子実験セン 備考 遺伝子実験センター HPに情報が登録されているベクターに関しては (2) の名称のみ 況及び生息又は生育が可能な環境 (3) 繁殖又は増殖の様式 (4) 病原性 有害物質の産生 は使用した実験計画書の承認番号を記載すること ること (1) 組換え核酸の移入方法及び育成の経過 ( 継代数を含む ) ター HPには 実験分類の区分ごとの微生物等一覧 を掲載しております 実 記載すること ただし 本来 性その他の特性 (2) 供与核酸の存在状態及 験に使用する宿主 の目的遺伝子クローニング (5) 栄養要求性 薬剤耐性及 び供与核酸による形質 及び核酸供与体の 部位と異なる部位に目的遺 び至適生育条件 ( 微生物 の発現の安定性 ( 遺伝子 実験分類 ( クラス ) 伝子等を挿入する場合 また ( ウイルス又はウイロイド 組換え実験の場合に限 を確認の上 執るべ はベクターを改変する場合 であるものを除く ) であ る ) き拡散防止措置の には それらを図示した別紙 る遺伝子組換え生物等の (3) 繁殖又は増殖の様式 区分を記入して下 を添付すること 使用等をする場合に限 (4) 生育又は生存に対し さい る ) 第二種使用等をする場 (6) 宿主がウイルス及びウイ 所における気象条件に ロイドである場合に限り よって受ける影響 目的遺伝子を組込む前の 状態の遺伝子組換えウイ ルス及び遺伝子組換えウ イロイドの特性について 記載すること

別紙 1< 遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表 > 目的遺伝子に係る核酸供与体の特性 [ 実験分類 特性 ] 目的遺伝子に係る供与核酸の特性 [ 種類 機能 大きさ及び構成 アクセッション No] ベクター等の特性 [ 構成 名称 伝達性 宿主特異性 ] 宿主等の特性 [ 名称 実験分類 特性等 ] 遺伝子組換え生物等の特性 ( 宿主との相違を含む ) 保有動植物等の特性 [ 移入方法 存在状態 形質 増殖等 ] 拡散防止措置の区分 [ 区分 選択理由 第二種使用等の根拠 ] 目的と実験室名 ( 拡散防止措置のレベル ) 実験 1 マウス Streptomyces fradiae 遺伝子 (1)cDNA (2) 機能 2.7kbp (3)Ac. No. XXXX ネオマイシン耐性遺伝子 psub-hoxa11 ( コンテ ィショナルターケ ティンク ヘ クター ) 構成及び特性は別紙に記載した ( 資料 ) Escherichia coli アンピシリン耐性を獲得する 病原性 毒性なし 該当なし区分 :P1 目的遺伝子は同定済核酸であり 毒性なし 認定宿主ベクター系に該当するため P1 レベル実験である コンディショナル KO マウス作製用ベクターの構築 B 棟 102 号動物実験室 (P1 P1A) バクテリオファージ P1 loxp 遺伝子座 実験 2 マウス Streptomyces fradiae バクテリオファージ P1 PGK promoter ネオマイシン耐性遺伝子 loxp 遺伝子座 Cre recombinase により組み換えが起こる 同上 マウス 毛色の混じったマウス 野生型マウスの特性と相違なく 病原性 毒性もなし 該当なし 区分 :P1A 目的遺伝子は同定済核酸であり 毒性なし また宿主であるマウスもクラス 1 であることから P1A レベルを選択する キメラマウスの作製及び飼育 B 棟 102 号動物実験室 (P1 P1A) B 棟 101 号動物飼育室 (P1A) 実験 3 同上 同上 マウスゲノムに組込み 済み 同上 Cre 発現マウスとかけ合せる事で 特定の 臓器細胞のみで 遺伝子の欠失が起こる 病原性 毒性なし 該当なし 同上 遺伝子ヘテ ロfloxマウスの 作製及び飼育 B 棟 102 号動物実験室 (P1 P1A) B 棟 101 号動物飼育室 (P1A)

(xxx Cre マウス ) マウス バクテリオファージ P1 xxx promoter Cre recombinase 同上 同上 xxx promoter 下で組織特異的にCre recombinase を発現する病原性 毒性なし センターから譲受する ( 情報提供書添付 ) 該当なし 同上 遺伝子欠損 マウスの作製及 び飼育 B 棟 102 号動物実験室 (P1 P1A) B 棟 101 号動物飼育室 (P1A) 実験 4 (lacz ノックインマウス ) E. coli バクテリオファージ P1 lacz loxp 遺伝子座 Cre recombinase により組み換えが起こる 同上 同上 遺伝子座に lacz 遺伝子を挿入し Cre recombinase が発現した組織では lacz 遺伝子の発現を確認できる 病原性 毒性は付与されない 研研総 76-21- で承認済み 該当なし 同上 ノックインマウスの飼育及びCre 発現マウスの組織特異性を確認 B 棟 102 号動物実験室 (P1 P1A) B 棟 101 号動物飼育室 (P1A)

実験5別紙 2< 作成あるいは譲受する遺伝子破壊動物 ( マウスおよびラット ) の特性及び拡散防止措置一覧表 > 遺伝子破壊動物に関する動物作成実験以外については 別紙 1 をご利用ください 遺伝子破壊動物の名称 作成方法 ( 計画書の承認番号 ) 入手先 宿主動物 ターゲット遺伝子 [ 名称 機能 ] 改変後の遺伝子座に関する情報 [ 組込まれる供与核酸について ] 遺伝子破壊動物の特性 拡散防止措置区分 [ 区分 選択理由 第二種使用等の根拠 ] 目的と実験室名 ( 拡散防止措置レベル ) 遺伝子破壊動物に遺伝子組換えウイルス等を感染する実験の場合は別紙 1 に記載すること 組換え核酸の移入方法を記載すること 既に作製済みの遺伝子組換え動物を入手する場合は 入手先の記載及び先方から 宿主動物は マウス及びラットに限る 遺伝子破壊のターゲット遺伝子について 一般名称及び機能を記載すること 遺伝子破壊動物を作成する場合 : (1) 使用する薬剤耐性遺伝子 その他宿主染色体に組込まれる供与核酸の名称 実験分類及び特性 遺伝子破壊動物の特性について 新たに付与されることが予想される 又は 付与された特性を記載す (1) 別表第二 別表第三 別表第四又は別表第五の左欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち 実験室については 拡散防止措置レベルを括弧書きで記載すること の情報提供書 あるいは該当論 (2) 改変後の遺伝子座の構造 ( 必要 ること 特に当該遺伝子組 当該第二種使用等をす 備考 文を添付すること 学内から譲受した遺伝子組換え体を使用する場合は 供給元 があれば図を添付する ) 注 ) 作成済みの遺伝子破壊動物を譲受 換え動物の病原性が著しく高められる場合はその旨を記載すること る間に執る拡散防止措置の区分をすべて記載し 選択した理由をそれ の組換え体を作製 或いは使用 する場合は上記 (1) (2) を記載する ぞれ具体的に記載する した実験計画書の承認番号を か譲受したときに提供された情報 こと 記載すること 文書を添付する (2) 大臣確認申請に該 当しない旨の根拠を記 載すること 実験 4 (zzz flox マウス ) マウス Streptomyces fradiae バクテリオファージ P1 PGK promoter ネオマイシン耐性遺伝子 loxp 遺伝子座 マウス 遺伝子 の発現制御機能 遺伝子の第 1-3 エクソンの前後に loxp 配列が挿入されている 改変後の構造については 別図参照 ( 添付資料 ) Cre 発現マウスとかけ合せる事で 特定の 臓器細胞のみで 遺伝子の欠失する 病原性 毒性なし 同上 遺伝子欠損マウスの作製及び飼育 B 棟 102 号動物実験室 ( P1 P1A)B 棟 101 号動物飼育室 (P1A) 遺伝子欠損マウス xxx Cre マウスと flox マウスの交配により取得する ( 別紙 1 の実験 4 参照 ) マウス 遺伝子 の発現制御機能 Cre recombinase が発現した 臓器細胞 遺伝子の第 1-3 エクソン領域が欠失している 改変後の構造については 別図参照 ( 添付資料 ) の発現機構が抑制され 記憶力が低下することが予想される 病原性 毒性なし 区分 :P1A 供与核酸は同定済み かつ 哺乳動物に対する病原性に関与しないため P1A レベル実験である 遺伝子欠損マウスの行動解析及び飼育 B 棟 101 号動物飼育室 (P1A)

[ 備考 ]( 提出時添付不要 ) 1. 第二種使用等の実験課題名 については 当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること 2. 種類 については 当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと 3. 概要 については 当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執るすべての拡散防止措置の区分について 当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること なお 外部機関から譲渡された遺伝子組換え生物等を使用する場合は 情報提供内容を添付し 簡略化して記載することができる 4. 必要性判断 および 適切性判断 は それぞれ 当該実験の目的の倫理適合性( 社会的正当性 ) 実験手段の必要性 ( 代替手段との比較検討 ) 適切性( メリットとデメリットのバランス ) という審査項目にしたがって 具体的に記述すること 5. 実験終了後の処置 については 当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し 当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載すること 6. 別紙 1< 遺伝子組換え生物等の特性及び拡散防止措置一覧表 >に 遺伝子組換え生物等の特性 遺伝子組換え生物等を保有している動物 植物又は細胞等の特性 及び 拡散防止措置区分及び選択理由 について記載すること 7. 別紙 2< 作製あるいは譲受する遺伝子破壊動物の特性及び拡散防止措置一覧表 >は 遺伝子破壊動物 ( マウス及びラットに限定 ) を作製するか 既製の遺伝子破壊動物を譲受する場合に 当該遺伝子破壊動物の特性及び拡散防止措置について記載すること