講演スライドは, http://www.naramed u.ac.jp/cid/cd.pdf からダウンロード可能です. (2012 年 7 月 15 日まで ) Clostridium difficile の全て 奈良県立医科大学感染症センター笠原敬 まずは C. difficile のことを知ってください Clostridium difficile Clostridium 属 土壌や生物の腸内などの酸素濃度が低い環境に生息する偏性嫌気性菌 酸素存在下では増殖できない 芽胞を形成する Clostridium 属 C. tetani: 破傷風 C. botulinum: 食中毒 C. perfringens: 食中毒, 敗血症, ガス壊疽 C. difficile 1
Clostridium difficile 芽胞を形成する偏性嫌気性のグラム陽性桿菌 difficile = difficult 難しい 培養が難しいことからこの名前がついた. なぜ培養が難しいのか? 偏性嫌気性菌だから. 通性嫌気性菌 : ブドウ球菌, 大腸菌, 連鎖球菌など 偏性嫌気性菌 : バクテロイデス, クロストリジウムなど 微好気性菌 : カンピロバクターなど 偏性好気性菌 : 緑膿菌, 結核菌, 百日咳菌など Clostridium difficile 芽胞を形成する偏性嫌気性のグラム陽性桿菌 芽胞 菌の周囲の環境が成育に不利になったときに形成される耐久器官 休止状態では増殖などの生物活性がほとんどみられなくなる Clostridium 属のほかに,Bacillus 属も形成する 極めて高温に強く,100 の煮沸でも完全に不活化はできない. 数年から10 数年にわたって生存する 生き残った芽胞が, 再びその細菌の増殖に適した環境に置かれると, 芽胞は発芽して, 通常の増殖 代謝能を有する菌体が作られる. 2
Ultrastructure of C. difficile 630 spores. Permpoonpattana P et al. J. Bacteriol. 2011;193:6461-6470 芽胞染色 緑色のものが芽胞 赤色のものが菌体 Clostridium difficile 芽胞を形成する偏性嫌気性のグラム陽性桿菌 3
もっと C. difficile とお近づきになってください C. difficile の歴史 抗菌薬を投与すると, 患者が下痢をする. 1978 年に,Clostridium difficileが原因であることが判明. 当初は, ほとんどがクリンダマイシン ( ダラシン ) 投与例であった. 1989 年 ~1992 年には J strain と呼ばれるクリンダマイシン耐性のC. difficileによる大きなアウトブレイクがあった. C. difficile の歴史 2003 年 ~2006 年には, より高頻度な より重症な より治療抵抗性な より再発しやすい C. difficile 感染症が見られるようになった. この株は NAP1/BI/027 と呼ばれている. 制限酵素処理解析 :BI 型 パルスフィールド電気泳動 :North America PFGE 1 型 PCR リボタイピング :027 型 キノロン系薬の使用と関連があるとされている. 日本では今のところ 稀 4
NAP1/BI/027 C. difficile Toxinotype III に分類される tcdcの欠損 トキシンAの産生性が16 倍 トキシンBの産生性が23 倍 バイナリートキシン産生 キノロン系薬に耐性 日本では稀? 増加する CD 感染症 5
CDI の臨床症状 発症機序 抗菌療法 腸内細菌叢の変化 C. difficile の獲得と定着 Toxin A (enterotoxin) と toxin B (cytotoxin) の放出 腸粘膜の損傷と炎症 CDI の臨床症状 タイプ下痢その他の症状身体所見内視鏡所見 無症候性キャリアなしなし異常なし異常なし 腸炎を伴う CD 関連下痢症 複数の軟便便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 嘔気, 食欲不振, 腹部膨満, 腹痛発熱, 脱水, 白血球増多 腸炎 偽膜性腸炎 より重症の下痢便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 上記の症状がより重篤 上記身体所見がより重篤 偽膜性腸炎 劇症型腸炎 より重症の下痢または麻痺性イレウスにより排便消失外科的処置を考慮 発熱, 頻脈, 腸管拡張 急性腹症様症状 内視鏡検査は禁忌 ( 穿孔のリスクあり ) 6
無症候性キャリア 入院患者の約 20% は無症候性キャリア ( 保菌者 ) 長期療養施設では無症候性キャリアが50% にのぼるという報告もある 院内での感染伝播のソースになることがある CDI の臨床症状 タイプ下痢その他の症状身体所見内視鏡所見 無症候性キャリアなしなし異常なし異常なし 腸炎を伴う CD 関連下痢症 複数の軟便便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 嘔気, 食欲不振, 腹部膨満, 腹痛発熱, 脱水, 白血球増多 腸炎 偽膜性腸炎 より重症の下痢便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 上記の症状がより重篤 上記身体所見がより重篤 偽膜性腸炎 劇症型腸炎 より重症の下痢または麻痺性イレウスにより排便消失外科的処置を考慮 発熱, 頻脈, 腸管拡張 急性腹症様症状 内視鏡検査は禁忌 ( 穿孔のリスクあり ) 腸炎を伴う CD 関連下痢症 典型的には1 日 10~15 回の水様性下痢, 腹痛, 発熱, 白血球増多 38.5 以上の発熱は 重症 のCD 関連下痢症を示唆する 抗菌薬の投与中または終了後 5~10 日経過してから発症する 通常白血球数は15,000 以上となる 7
よく分からない白血球増多は C. difficile を考えろ, という報告もある 原因不明の白血球数上昇 (15,000 以上 ) がみられた60 名の入院患者のうち,58% でCD toxinが陽性であった ( 白血球上昇がみられなかった患者では12%) 原因不明の白血球上昇がCD 感染であった場合,1~2 日以内に下痢が始まることが多い CDI の臨床症状 タイプ下痢その他の症状身体所見内視鏡所見 無症候性キャリアなしなし異常なし異常なし 腸炎を伴う CD 関連下痢症 複数の軟便便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 嘔気, 食欲不振, 腹部膨満, 腹痛発熱, 脱水, 白血球増多 腸炎 偽膜性腸炎 より重症の下痢便中白血球 + 便潜血 + 血便は稀 上記の症状がより重篤 上記身体所見がより重篤 偽膜性腸炎 劇症型腸炎 より重症の下痢または麻痺性イレウスにより排便消失外科的処置を考慮 発熱, 頻脈, 腸管拡張 急性腹症様症状 内視鏡検査は禁忌 ( 穿孔のリスクあり ) 偽膜性腸炎 8
劇症型腸炎 強い腹痛, 下痢, 腹部膨満, 発熱, 脱水, 乳酸アシドーシス, 著明な白血球増多 (40,000/µl 以上 ) 進行すると, 腸管運動が麻痺し, 麻痺性イレウスや中毒性巨大結腸症などを呈する 腸管内圧がさらに上昇すると腸管穿孔 腹膜炎 ショックへ こうなると下部消化管内視鏡検査は禁忌! 中毒性巨大結腸 7cm CDI では便秘は下痢よりヤバイ. 9
CDI の診断 CDI の検査 みなさん, どうやってらっしゃいますか? みなさんの施設では, 何の検査をされてますか? 培養検査? CDチェック? CDトキシン? 検査キットの名前と特性, ご存じですか? CDI の検査 まずは臨床症状 経過が大事 無症状の患者は検査しない つづいて検査 その患者は, トキシン産生性の C. difficile を保有するか? 完璧な ( 感度, 特異度の高い ) 検査をするには 1 便培養検査で C. difficile をみつける 2 生えてきた C. difficile の菌そのものを用いてトキシン産生性かどうかの検査を行う 10
CDI の培養検査 CDI の培養検査 CDI の検査 検体 : 普通は便を用いる 何を検出するのか? 菌の抗原? トキシン?A?B? 両方? 11
CDI の検査 便の中に C. difficile がいるか? 最も感度が高いのは便の培養検査 多くのキットは,GDH (glutamate dehydrogenase) と呼ばれる C. difficile の抗原を調べている 感度は培養検査と比べると落ちる その C. difficile はトキシンを産生するか? 多くのキットは, 便中の トキシンを調べる 便中トキシンが陰性でも, 培養で生えた C. difficile の菌そのものを用いて検査すると陽性のことがある 微生物検査 C. DIFF QUIK CHEK コンプリート 抗原陰性, トキシン陰性 抗原陽性, トキシン陰性 12
C. DIFF QUIK CHEK コンプリート 結果 抗原 陰性 陽性 陽性 陰性 トキシン 陰性 陽性 陰性 陽性 判断 限りなく CDI の可能性は低い 限りなく CDI の可能性は高い 治療が必要 感染対策も必要 トキシン非産生株 トキシンの偽陰性 臨床症状を総合して感染対策 治療を判断 トキシンの偽陽性 菌が死んでしまった 臨床症状を総合して感染対策 治療を判断 思い出してください 検体は 便 である. その 便 に, 検出できるだけのトキシンがなかった. 便を培養して得られた 菌株 を直接調べると, トキシン陽性になることがある. CDI の診断 培養で得られたC. difficileの菌株を直接用いてトキシン産生を確認した症例 便を用いてトキシン産生を確認すると, 約 50~60% の症例しか陽性にならない 感度 に問題あり 2011 日本臨床微生物学雑誌 澤辺悦子, Clostridium difficile 感染症の迅速診断における糞便中 C. difficile 抗原およびトキシン A/B 同時検出キット :C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE の有用性に関する検討 CDI の診断 1 トキシン陽性 基本的に治療や感染対策が必要 2 トキシン陰性, 菌抗原または培養陽性 トキシンは偽陰性かもしれない 培養で生えた菌株を直接調べるとトキシン + のことがある 臨床症状と総合的に判断が必要 3 トキシン陰性, 菌抗原または培養陰性 基本的に CDI は否定して良い 13
CDI の治療 CDI の治療 1. まずは, 現在使用している抗菌薬の中止が可能かどうか検討する. 2. 第一選択薬はメトロニダゾール 3. 第二選択薬は経口バンコマイシン散剤 CDI の治療 初回 第一選択 :MTZ 1 回 500mg 1 日 3 回または 1 回 250mg 1 日 4 回 10~14 日間 第二選択 ( または重症患者 ):VCM 散剤 1 回 125mg 1 日 4 回 10~14 日間 より重症の場合,VCM 散剤を1 回 500mgに増量 さらに重症の場合,VCM 散剤に静注用のMTZを併用する 腸閉塞の場合,VCMの経腸的投与を考慮再発 初回と同様のレジメで再治療再々発 VCM 散剤 1 回 125mg 1 日 4 回 7~14 日間,1 回 125mg 1 日 2 回 7 日間,1 回 125mg 1 日 1 回 7 日間,1 回 125mg 1 日おき 7 日間,VCM 散剤 1 回 125mg 3 日おき 14 日間さらに再発 第一選択 :VCM 1 回 125mg 1 日 4 回,14 日間, ついで rifaximin 1 回 400mg 1 日 2 回 14 日間 第二選択 :fidaxomicin 1 回 200mg 1 日 2 回 10 日間 14
薬価 塩酸バンコマイシン散 500mg 塩野義 3015 円,1 日 4 バイアルで 12,000 円くらい 小林化工 1701 円 マイラン 1526 円 フラジール 250mg 塩野義 36 円,1 日 1500mg 使うと 220 円くらい 富士製薬 19 円 VCM:500mgX4 vs 125mgX4 15
VCM 血中濃度への影響 メトロニダゾールは, 腸管から吸収され, 病変部位に分泌されることにより有効性を発揮する 静注用のメトロニダゾールも有効 バンコマイシンは 障害部位 に到達しないとダメ 静注用のバンコマイシンは無効 障害の強い腸粘膜からは, 経口バンコマイシンは吸収されることもある. バンコマイシン血中濃度に影響を与えることがある 注腸療法 ( 一例 ) 1 回 500mgを100~200mlに溶解し,6 時間おきに投与 止痢薬を投与するという専門家もいる 仰向けでは注腸液は深部に入りませんので 必ず注入時は左側臥位とする 200mlの量では下行結腸までが精一杯 腸の走行によってはS 状結腸までしか入らないかもしれない 体位変換が出来る人なら 左側臥位 腹臥位 左側臥位 仰向け 左側臥位を数回繰り返す これで多くの場合 脾わん曲部まで入る 外科手術の適応 年齢 65 歳以上 白血球数 20,000 以上 乳酸値 2.2~4.9meq/L 腹膜炎, 重症腸閉塞, 中毒性巨大結腸症の所見があるとき 16
毒素吸着剤 免疫グロブリン 糞便注腸療法 プロバイオティクス その他の治療法 糞便療法 ドナーの血液検査 :HAV, HBV, HCV, HIV, 梅毒 ドナーの便検査 : 培養検査および虫卵検査,C. difficile を保菌していないか ドナー : 毎日正常な排便があり,6 か月以内に抗菌薬を投与されておらず,IBD の既往がなく, 日々健康に過ごしていることなどを確認 血縁関係になくてもよい 生活環境を共にしていなくてもよい 200~300g の便を 200~300ml の滅菌生食に溶かし,5 日間連日経腸投与 患者には 6 時間ほど排便を我慢してもらう. ロペラミドなどが有効 経鼻チューブから投与する方法もある Fecal transplant 17
CDI の感染対策 アルコールは芽胞に無効 流水での手指衛生が有効 環境の清掃には 0.1% 次亜塩素酸ナトリウム 標準予防策 + 接触感染予防柵 個室隔離 コホーティング CDI サーベイランスのススメ 入院 退院 48h 4 週間 8 週間 1HO HCFA 2CO HCFA Indeterminate 3CA CDAD 1 Hospital Onset HealthCare Facility Associated 3 Community Associated C. Difficile Associated Diarrhea 2 Community Onset HealthCare Facility Associated 18
小児の CDI 新生児 幼小児の CD 保菌率は高い 新生児の保菌率は 50% 近い, という報告もある 幼児の保菌率は 70% という報告もある 母乳で育った幼児のほうが保菌率は低い しかし, 彼らは CDI を発症しない CD toxin のレセプターを持たない, という説がある 4 歳を過ぎると, 徐々に保菌率は低下する 健常成人の保菌率は 2% 前後 小児の CDI の診断 臨床症状 38.9 以上の発熱 白血球数上昇 血沈高値 ( 40mm) または CRP 高値 ( 4mg/dl) 便中白血球 低アルブミン血症 アシドーシス 重症の下痢 (1 日 3 回以上,5 日以上継続, 血便など ) 腸閉塞による急性腹症 腹部画像所見 ( レントゲン, エコー,CT) 偽膜性腸炎の所見 小児の CDI の診断 危険因子 6 週間以内の抗菌薬使用歴 最近の入院歴, 特に CD 患者がいた病棟 PPI 炎症性腸疾患, ヒルスシュブルング病, 溶血性尿毒症症候群など 免疫不全 腸管の解剖学的異常 ( 手術を含む ) 遠位腸閉塞症候群を伴う嚢胞線維症 新生児ボツリズム症などの motility disorder 19
MRSA 腸炎 MRSA 腸炎 多くの MRSA 腸炎 は, 実は C. difficile 感染症 MRSA が腸炎を起こすという明確なエビデンスはない ただし,MRSA 感染症患者 ( 敗血症, 皮膚 軟部組織感染症, などなど ) で 下痢 をすることはある それでも MRSA が検出される患者で下痢するヒトはいる 20
それでも MRSA が検出される患者で下痢するヒトはいる 院第 7 病 Staphylococcal toxic shock syndrome Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) 多彩な臨床症状 圧低下 : 収縮期圧 90mmHg 膚所 : 膚の紅潮 後に 膚剥離 落屑落屑は特に 掌 底にみられる 多臓器の異常筋 痛や筋 低下 ( しばしば CPK の上昇 ) 消化器症状 ( 特に重症の下痢 ) 腎前性腎不全脳症 治療 抗菌薬の有 性すら証明されていない 毒素産 抑制 クリンダマイシン リネゾリド ガンマグロブリン 21
どのくらいの株が TSST-1 を産 するのか 対象 : 東京都に住む健常成 性 209 名 腔および膣のスワブを採取した 209 中 108 から S.aureus が分離 分離された 159 株中,14 株 (9%) が TSST-1 産 209 中 12 (5.7%) が TSST-1 産 S.aureus の定着 2 (1.0%) が膣に TSST-1 産 S.aureus を保菌 TSST-1 抗体保有率は東京 性が 47%, アメリカ 性が 89% Parsonnet J, Goering RV, Hansmann MA, et al. Prevalence of toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1)- producing strains of Staphylococcus aureus and antibody to TSST-1 among healthy Japanese women. J Clin Microbiol 2008;46:2731-8. ご清聴ありがとうございました 22
CDI の診断 1 まずは臨床症状が大事 無症状の患者は検査しない 2 続いて, 微生物検査 C. difficile が存在するか? トキシンが存在するか? 23