脊損ヘルスケア Q&A 編 NPO 法人日本せきずい基金 /2006 年刊 第 7 章 脊髄損傷患者のリハビリテーション 田中宏太佳 ( 中部労災病院リハビリテーション科 ) Q7-1. 可動域を維持する目的とその方法にはどのようなものがありますか A: 関節の拘縮 ( コウシュク ) は 脊髄損傷患者の機能的な能力を制限します 1) しばしば四肢麻痺患者の上肢では 肩関節の屈曲 ( クッキョク ) 内転( ナイテン ) 内旋 ( ナイセン ) 肘関節の屈曲 前腕の内旋の位置をとることが多く この形で拘縮が進行してしまうことがみられます 頸髄損傷患者では この拘縮を予防するための肢位や 肩関節の外転 伸展 外旋 肘関節の伸展 前腕の外旋を全可動域に渡って維持する訓練が必要です ( 図 7-1) また ベッドで適切な肢位をとることも 関節の可動域制限を最小限に食い止めるためには必要です 図 7-1 肩関節の可動域訓練 手関節や中手指節関節 ( チュウシュシセツカンセツ ) 指節間関節 ( シセツカンカンセツ ) においても充分な屈曲や伸展を維持することは必要ですが 指が過伸展や過屈曲することは避けなければなりません 四肢麻痺患者の手において 手関節が屈曲する場合 指が伸展し 手関節が伸展するときに指が屈曲するという相互的な動きが重要であることを知っておいて下さい 手関節が伸展したときに指の屈筋腱が緊張し引っ張られる テノデーシス 腱固定 アクション は 指の運動機能を消失し手関節の背屈能力しか残存していない患者においても機能的に指の屈曲を行なうために重要な役割を果たします 下肢では 拘縮が股関節の屈筋 膝関節の屈筋 足関節の底屈筋群に多く出現します このことから 特に膝関節の屈筋であるハムストリングス ( 図 7-2) と足関節の屈筋である下腿三頭筋 ( 図 7-3) の十分な伸張を行なうことが重要です 長座位 ( チョウサ イ ) を安定して行なうためには 膝を伸展した場合での股関節の屈曲は110 得られることを目標とすべきです 長座位をとることは 更衣動作や乗り移り動作を行なう場合に必要で ハムストリングスが硬いと長座位でのバランスが不安定となり 後方への転倒傾向が出現します 可能な限り腹這い ( ハラハ イ ) 姿勢をとることで 股関節と膝関節の屈曲拘縮の予防を行なうことができます 足関節の背屈可動域 ( ハイクツカト ウイキ ) を維持することは 車いす上で足部を適切な位置に保持するために必要です また立位歩行の可能性を獲得するためにも重要な要因になります しかし足の背屈制限の結果出現する尖足 ( センソク ) の予防のために ベッドの足部の位置に板を置くことは勧められません なぜなら痙性麻痺 ( ケイセイマヒ ) を持つ脊髄損傷者に対して 足底に板からの刺激が加わることで下肢の伸展痙縮を促進し また感覚のない足部に不適切な状態で板が置かれることによって皮膚障害を起こし 褥瘡 ( シ ョクソウ ) が出来かねないからです 図 7-2 ハムストリングスの伸張図 7-3 下腿三頭筋の伸張 57
Q7-2. 第 4 頸髄節残存完全四肢麻痺患者のリハビリテーションのゴールは何ですか A: このレベルの四肢麻痺患者では 胸鎖乳突 筋 ( キョウサニュウトツキン ) や僧帽筋 ( ソウホ ウキン ) および上部頸椎 の傍脊柱起立筋 ( ホ ウセキチュウキリツキン ) の機能が残存して います 2) 上肢 体幹 下肢筋は完全に麻痺してお り ポータブル スプリングバランサー ( 図 7-4) やオーバーヘッドスリング ( 図 7-5) を使用し マウススティック ( 図 7-6) を使用してキーボード 操作や本のページめくりを行なうことができます また失われた機能を代用する他の実用的な方法として 呼吸スイッチや下顎コントロールを使用した電動車いす ( 図 7-7) の駆動や 環境制御装置 ( カンキョウセイキ ョソウチ )( 図 7-8) を使用した電話や電気器具のスイッチの操作などが有ります 体幹バランスが悪い場合や起立性低血圧 ( キリツセイテイケツアツ ) をしばしばきたす患者では 介助用としてリクライニング車いす ( 図 7-9) を使用します 図 7-9 リクライニング車いす Q7-3. 第 5 頸髄節残存完全四肢麻痺患者のリハビリテーションのゴールは何ですか 図 7-4 ポータブル スプリングバランサー 図 7-5 オーバーヘッドスリング 図 7-6 マウススティック 図 7-7 下顎コントロールを使用した電動車いす このレベルの四肢麻痺患者では 三角筋および上腕二頭筋の機能が残存しています 3) これらの筋力が弱いときには 肘や肩を支えるためにポータブル スプリングバランサーを使用します これを永久的に使用する必要がない場合でも 機能の無い手関節や指を保持するためにコックアップスプリント ( 図 7-10) を装着しユニバーサルカフを使用して 自分で食事を行なうこと 整容動作を行なうこと 上半身の更衣や装具の装着の一部を行なう練習をします このレベルの患者では ハンドリム ( 図 7-11) に工夫を行なうことによって短い距離の車いすの駆動を行なうこと 本のページをめくることや電動車いすの駆動 コンピューターのキーボード操作は可能となります 図 7-10 コックアップスプリント 図 7-8 環境制御装置 図 7-11 プラスチックが塗装されたハンドリム 58
第 7 章脊髄損傷患者のリハビリテーション 普通型車いす ( 図 7-12) だけでなく 長い距離の移動や強い駆動力を得るために電動車いす ( 図 7-13) は必要です また ベッドと車いすの間の移乗はリフターを使用した御家族の介助が必要です 排便時に抗重力位 ( コウシ ュウリョクイ ) を保持するためにシャワーチェアーの使用 また皮膚障害予防のためにパッドを使用する場合もあります スプーンの柄を太くするなどの工夫 ( 図 7-17) や箸の工夫 4) ( 図 7-18) をすることによっても食事動作が自立します 食物をすくいやすくするためにお皿 ( 図 7-19) に工夫をすることもあります 靴のベルクロ 面ファスナー やチャックの輪の工夫 改良ズボン ( 図 7-20) などにより更衣動作の自立度は高くなります 図 7-17 柄を太くしたスプーン 図 7-18 箸自助具 図 7-12 普通型車いす 図 7-13 電動車いす 図 7-19 皿自助具 図 7-20 改良ズボン ( ループ付き ) Q7-4. 第 6 頸髄節残存完全四肢麻痺患者のリハビリテーションのゴールは何ですか A: このレベルの四肢麻痺患者では 肩関節の 多くの筋機能は残存し 肘の屈曲 手関節の背屈が可能になります ユニバーサルカフを装着すれば 歯ブラシ ( 図 7-14) やフォーク及びスプーン ( 図 7-15) ペン( 図 7-16) をその中に装着して使用できます 図 7-14 歯ブラシの付いたユニバーサルカフ 長距離の車いす駆動が可能になりますが プラスチックが塗装されたハンドリムを使用することや 家庭や職場に戻り実用的な移動手段として使用する場合には電動車いすが必要な場合もあります ベッドと車いすの移乗は 肩関節を内転しプッシュアップ動作を行ないトランスファーボードの使用によって可能となります 手関節の自動背屈がテノデースを可能にし 拇指 ( ホ シ ) と示指 ( シ シ ) を対立位 ( タイリツイ ) で屈曲します テノデーシス装具が作成されますが 装着などに手間がかかることもあり しばしば使われなくなります 男性では 間欠的導尿 ( カンケツテキト ウニョウ ) が自助具 ( 図 7-21) のセットアップを援助することにより可能となります 図 7-15 スプーンの付いたユニバーサルカフ 図 7-16 ペンの付いたユニバーサルカフ 図 7-21 間欠的導尿用自助具 59
Q7-5. 第 7 及び 8 頸髄節残存完全四肢麻痺患者のリハビリテーションのゴールは何ですか A: 第 7 頸髄節では肘の伸展筋が 第 8 頸髄節では長指屈筋 ( チョウシクッキン ) が有効になり 車いすレベルでのほとんどの日常生活動作 ( 体重の移動 同じ高さ間での移乗 食事 整容 上半身の更衣 簡単な家事動作 ) が自立します 下半身の更衣はボタンエイド ( 図 7-22) やズボンの工夫をすることにより自立度が改善します 車の使用は移乗と車いすの車載 ( シャサイ ) ができれば可能です 間欠的導尿は 男性では可能ですが 女性では特に股関節の内転の痙縮が強い場合 困難となります 排便動作は 室内便器を使用し座薬挿入器などの自助具を使用することにより 介助を受けながらも可能となります 図 7-22 ボタンエイド Q7-6. 胸髄損傷による完全対麻痺患者のリビリテーションのゴールは何ですか A: 第 1 胸髄節残存の対麻痺患者では 上肢は正常ですが座位バランスを保持する体幹筋 ( タイカンキン ) や 横隔膜呼吸 ( オウカクマクコキュウ ) を補助する役割を持つ肋間筋 ( ロッカンキン ) や腹筋力は欠如しています しかし 車いすでの日常生活 ( 更衣 食事 排泄の処理 移乗 車いすの駆動 ) は自立しています 中部胸髄節残存の対麻痺患者では 上部の肋間筋や背部筋は残存しているので 呼吸機能は横隔膜のみの場合に比べて残存しています 立位のための股関節継ぎ手が付いた下肢装具 ( 図 7-23) が処方されることはありますが 歩行に関してはエネルギー効率が悪いために実用的ではありません 第 12 胸髄節残存の対麻痺患者では 座位バランスを保つための体幹筋は残存し 当然上肢は正常で安定した座位がとれます 下肢装具での歩行は まだ実用的ではありませんが 起立や歩行を目的とした装具の処方が検討される場合も多く見られます 車いす駆動は平地のみでなく坂道の駆動も行なえます また床から車いすへの移乗も自立します 図 7-23 股継手の付いた両側長下肢装具 Q7-7. 腰仙髄損傷による完全対麻痺患者のリハビリテーションのゴールは何ですか A: 第 1 2 腰髄節残存の完全対麻痺患者では 股関節の屈曲と大腿四頭筋 ( タ イタイシトウキン ) が部分的に収縮できるので短距離の歩行はできますが 実用的には車いすを使用した移動が必要です 第 3 4 腰髄節残存の完全対麻痺患者では 膝伸展は完全に可能で足関節の背屈もある程度可能です 歩行には たいてい短下肢装具および杖 ( 図 7-24) や歩行車 ( 図 7-25) を使用します 排便においては反射が消失しているために座薬は無効であることが多く 腹圧をかけることや摘便が必要になります 階段昇降や座位からの立ち上がりを繰り返すことなどは困難が伴います 第 5 腰髄節および仙髄節残存の障害では 下肢の痛みや膀胱直腸障害 ( ホ ウコウチョクチョウショウカ イ ) は伴いますが多くの下肢機能は保たれます 図 7-24 T 字杖 ( 上 ) とロフストランド杖 ( 下 ) 図 7-25 歩行車 60
第 7 章脊髄損傷患者のリハビリテーション Q7-8. 車いす付属品のポイントについて A: ブレーキでは トグルタイプ 機構 が非常に扱いやすい種類です ブレーキを使用することは 手関節の背屈力が保持されている患者にとって問題はありませんが 手関節の背屈力の低下のある場合や上肢のブレーキの位置までのリーチが不十分な場合には困難になります ブレーキの操作が困難な場合には 例えば移乗の時に不安定になるなどの問題が生じますが バランスや筋力の強化によって対応します アームレストでは フレームの穴にロックされたアームレストは ボタンやレバーによって外し垂直に引き抜きます 乗り移り動作の折にアームレストは外しますが その後すぐに元に戻せるように置く場所を工夫します または前方のみを引き上げる方式のアームレストを使用します ( 図 7-26) レッグレストは脱着可能なものと開閉が可能 ( 図 7-27) なものがあります フットレストでは 四肢麻痺者においても伸縮や取り外すことが容易になる工夫をした機構を使用することができます Q7-9. 移乗動作にはどのようなものがありますか A: 移乗訓練は 脊髄損傷患者にとって重要で 高位の頸髄損傷四肢麻痺患者では一生涯移乗には介助がいりますが 対麻痺者では初期には介助が必要であっても 訓練後にはベッドやイスや床への移乗が自立します 移乗動作の種類を以下に列記します 1. 1 人介助の起立旋回移乗 は 介助する者がテコの原理と体のメカニズムを理解して行ないます 介助者は患者の背部の腰の部分を掴み 患者の膝に介助者の膝を当てて 足を軸として患者を廻旋させて移乗させます ( 図 7-28) 患者は介助者が移乗させやすいように背部に手を回します 図 7-28 1 人介助の起立旋回移乗 図 7-26 アームレストを引き上げた後の移乗動作 ( 車いす ベッドへ ) 2. スライディングボードを使用した移乗 は 移乗する面の間にギャップがある場合に行ないます 患者の状況に応じて適切な形や大きさのスライディングボード ( 図 7-29) を使用します 移乗をするために体のプロポーションは重要で 肘の伸展ロックが可能で上肢が長い場合 移乗の間に臀部を空中に高く保つことができ 移乗が容易になります 図 7-27 開閉可能なレッグレスト 図 7-29 スライディングボード 61
3. 自立した起立旋回移乗 は 体幹バラン スが良好で短 ( 端 ) 座位が上手にとれ 車いすでのプッシュアップが可能な患者で行ないます セラピストの介助やトランスファーボードの使用は行なわず アームレストを外した車いすを斜め前方からマットに近づけ プッシュアップをしながら臀部を移動させたい方向と反対側に頭と肩をすばやく回し 挙上した臀部を移動させます 4. 側方移乗および前方移乗 は 患者の上肢筋力が保持され 長座位バランスが良好でハムストリングスに柔軟性がある場合に行なわれます 側方移乗では 車いすを斜め前方からマットに近づけ アームレストを外し 患者は長座位姿勢で両下肢をマットの上に置きます プッシュアップをしながら車いすの前外方のマット上に下肢を推し進め移乗を完了します 前方移乗は 両側のレッグレストを開き 前方から車いすをマットに付けて両下肢をマットの上に置き 側方移乗と同様にプッシュアップをしながら移乗をすすめてゆきます ( 図 7-30) 図 7-30 前方移乗 Q7-10. マット動作にはどのようなものがありますか A: 寝返り ( 図 7-31) は マット運動のプログラムにおいて 最初に行なわれる動作の一つで ベッドで体位変換を行なう時や更衣動作のようなより進んだ行為を行なう前段階の動作として重要です 患者は側臥位 ( ソクカ イ ) の姿勢で廻旋方向へ下肢を交差させ背臥位 ( ハイカ イ ) となり 最終的には下肢を交差させずに頭部や肩甲骨 体幹や上肢を使用して完全な背臥位になれるようにします 腹臥位や側臥位への移動が容易に行なえるようになった後 腹臥位において肘を屈曲位で状態を 起こし もう一方の前腕を下肢に引っ掛けて体幹を引っ張るようにし長座位姿勢をとります 図 7-31 寝返り動作上腕三頭筋力が保持されている患者では 背臥位で肘を屈曲位から伸展させて長座位姿勢をとります 背臥位で一方の上肢を肘屈曲位にし 他方の上肢を背部に動かし肘伸展位にロックし体幹の体重をその伸展した上肢にかけて もう一方の上肢の肘を同様に伸展位にします その後体幹と上肢を前方に移動することによって完全な長座位姿勢をとります 長座位では 上肢をつくことなくバランスを取れることは重要です しかし四肢麻痺患者では 上肢で体重を支えることは手関節のテノデーシスの練習になります また長座位を取っている間にプッシュアップを行ない 移乗や更衣動作や下肢への装具の装着のための準備練習にもなります 長座位や腹臥位から四つ這い位になるためには 介助をしてもらい股関節や足関節を安定させます 四つ這い位では 患者は注意を集中してバランスや協調性を念頭において 前方から車いすへの移乗動作なども行ないます 長座位を安定して行なえることは 移乗やベッドでの運動や自己可動域訓練を行なうために重要ですが 端 ( 短 ) 座位が安定して行なえることも同様に移乗などの動作には重要で 四肢麻痺患者では難しい課題です 上肢で支えてもかまわないので 頭部や体幹の小さな動きによっても不安定にならない端 ( 短 ) 座位バランスを獲得するように練習する必要があります 手関節の背屈機能が残存している患者では 端 ( 短 ) 座位から背臥位をとる場合に 下肢を自力でマットに挙げることができますが 手関節の背屈機能の低い患者では難しく時間がかかり体力を消耗します 62
第 7 章脊髄損傷患者のリハビリテーション 膝立ちと座位の姿勢はともに 床と車いすとの移乗の準備の姿勢として重要です 膝立ちでの床から車いすへの移乗 ( 図 7-32) では 車いすに向かい合いプッシュアップで臀部を挙上させ体幹を廻旋させると同時に臀部を座面に収めます ことができれば有益です 体重移動が自立して行なえるほどに上肢筋力やバランスが保持されている患者の場合 上肢を車いすにひっかけて安定させ体幹を左右や前方に交互に傾けます または上腕三頭筋力が保持されている場合は 車輪やアームレストに上肢をついて肘を伸展位にロックさせて シートから臀部を浮かせます この他に 体幹を強く前屈することによって体重心を頭側に移行する方法があります 図 7-32 膝立ちでの床から車いすへの移乗座位姿勢での床から車いすへの移乗 ( 図 7-33) は上肢筋力の高い患者で行ないます 車いすを背部にして座り 肩関節を伸展させてアームレストを掴みプッシュアップによって臀部を挙上させて座面に近づけます この場合 頭部と体幹は臀部を動かしたいと思う方向と逆の方向に動かすことが効率的です 車いす駆動 : 車いすを前方に駆動するには 肩関節の屈曲 内転 外旋力が必要です 車いすの後方駆動には 肩関節の伸展 内転 内旋が必要になります 体幹を屈伸させることによって 駆動力を増大することができます 上肢や指の筋力が低下している場合 ハンドリムにプラスチックを塗装しゴムを巻きつけることで手とハンドリムの摩擦を増大させることによって駆動効率が改善されます 車いすのハンドリムに突起をつけることによって駆動力を増すことができますが 垂直なもの以外は車いす幅を増大させることが欠点です また患者が手関節装具やグローブを使用することも有益です 図 7-33 座位姿勢での床から車いすへの移乗 Q7-11. 車いすを使用する技術にはどのようなものがありますか A: 体重移動 : 患者が車いすに座っている間は 20 分 ~30 分ごとに体重移動を行なう必要があります 多くの脊髄損傷患者は感覚のフィードバックを行なえないので 障害を受けた早い時期から除圧の動作を意識して 慢性期には無意識的に除圧動作を行なえることが必要です 高位頸髄損傷患者の場合は他人の介助が必要で リクライニングの車いすを使用して30 分毎に左右に体位交換をしてもらい アームレストが外せる車いすの場合は数分間マットやベッドに横たわる 63 電動車いす操作 : 電動車いすは高位頸髄損傷患者や機敏な移動動作が要求される患者に処方されます 電動車いすを選択するにあたって いくつかの選択肢があります 電動車いすの操作方法においては 顎または舌でのコントロール 呼吸でのコントロール 手でのコントロールがあります リクライニングシステムが付属している場合 患者自身が体位変換や体重移動を操作して自力で行なうことができます 人工呼吸器を使用している患者のためには ポータブルの人工呼吸器を搭載することができるものも選択できます また 電動車いすの操作時に頭部や体幹や四肢を支える付属品を装着することが可能です バッテリーの維持や充電は大切で 多くの車いすでは日中車いすを駆動するために一晩充電することが必要です
Q7-12. より高度な車いすの駆動技術にはどのようなものがありますか A: キャスター上げ : キャスター上げが行なえるようになると カーブや砂利道などの荒れた道路をスムーズに移動することができます ( 図 7-34) キャスター上げを修得するために まずこの位置のバランス感覚を習得するためにセラピストによって この位置を保持してもらいます 車いすの車輪の手を外さずに後方に車輪を戻し すぐに前方に車輪を勢いよく駆動して前方キャスターを床から上げます この後にキャスター上げの位置を保持したままで前方 後方 廻旋が行なえるように訓練します 図 7-34 キャスター上げ 坂道の駆動 : 坂道はキャスター上げ動作で下れますが 最も安全に坂道を下る方法は後ろ向きです 安全のために 下る場合には後方に体を倒す必要があり 坂道を登る場合には前方に体を倒す必要があります 転倒動作 : 車いすから転倒することは避けることができない場合もあるので いかにして外傷をおこさないかということや どのようにして車いすにもどるのかということを知っておく必要があります バランスを崩して後方転倒したときに すぐに顎をひいて頭を前屈し 頭部を打撲することを予防するために上肢を使用します 車いすが転倒した場合 上半身が健常な患者は 車いすを起こして床から乗り移ります 謝辞 : ご協力いただきました中部労災病院の江口雅之主任理学療法士 木村綾香作業療法士に深謝いたします 参考文献 1)Nawoczenski DA, et al: Physical Management. In Buchanan LE, et al (ed): Spinal Cord Injury. Concepts and Management Approaches. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, pp125-184. 2)Freed MM: Traumatic and Congenital lesions of the Spinal Cord. In Kottke FJ, et al (ed): Krusen s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4ed, Saunders, 1990, pp717-748. 3)Kirshblum S: Rehabilitation of Spinal Cord Injury. In DeLisa JA, et al (ed): Physical Medicine and Rehabilitation, Principales and Practice. 4ed, Philadelphia, Lippincott Lilliams &Wilkins, 2005, pp 1715-1751. 4) 植手加奈子 : 頸髄損傷者が使用する箸の工夫. 田中宏太佳他編 : リハビリテーション機器の工夫とアイデア. 大阪, 永井書店,2004,pp217-222. ( たなかひろたか ) 64