胃腸薬の使い方

2017 年度高松赤十字病院モーニングセミナー 2017. 4. 13 胃腸薬の使い方 これであなたもプライマリーガストロエンテロロジスト! 消化器内科柴峠光成

本日の予定 胃酸関連薬の進歩と現在 慢性胃炎を知ろう 便秘薬にも新たな流れ 下痢への対応を考える 胃腸薬の基本を抑えれば 8 割の消化器患者さんを診られる! かも

H 2 受容体拮抗薬 (H 2 RA) 1991 年オメプラゾール ( オメプラール オメプラゾン ) 発売 再発例の存在プロトンポンプ阻害剤 (PPI) 1981 年シメチジン ( タガメット ) 発売 * 開発者の James Whyte Black は 1988 年ノーベル生理学 医学賞を受賞手術例の減尐難治例 再発例の存在 H.pylori 除菌療法の導入 2000 年保険適応承認再発例の激減 カリウムイオン競合型アシッドブロッカー (P-CAB) 2015 年ボノプラザン ( タケキャブ ) 発売さらに強力な胃酸分泌抑制 胃癌抑制

急性胃炎慢性胃炎の急性増悪胃潰瘍十二指腸潰瘍逆流性食道炎重症逆流性食道炎逆流性食道炎維持療法非びらん性胃食道逆流症 L D A による潰瘍再発抑制 N S A I D 潰瘍再発抑制 H 2 RA 半量 H 2 RA 通常量 PPI 半量 4W PPI 通常量 8W 6W 8W 4W PPI 高用量 ( パリエット のみ ) 8W 6W +8W P-CAB 半量 P-CAB 通常量 8W 6W 4W +4W パリエットは適応外ネキシウムのみ通常量

PPI P-CAB H 2 RA

H 2 RA は短距離選手 効果の発現が早い スタートダッシュが良い 連用により 効果が減弱することがある ( 特にピロリ菌未感染の場合 ) 持久力に不安 PPI よりも胃酸分泌抑制効果が弱い 一世代前のスター選手 高齢者に認知機能低下を起こす危険あり 処方例 : 比較的若い人の心窩部不快感や軽度の悪心ガスター ( ファモチシ ン )1 回 10mg を 1 日 2 回 ( 朝食後 夕食後 ) または 1 回 20mg を 1 日 1 回 ( 就寝前 )

PPI は長距離選手 効果発現がゆっくり (3 日目くらいに最大効果 ) スロースターター 連用しても 効果の減弱はない 持久力あり 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 逆流性食道炎の第一選択薬 現役バリバリの中堅選手 安全性は高いが たまに副作用 ( 女性化乳房や collagenous colitis なども ) 処方例 : 強い心窩部痛や胸焼けネキシウム ( エソメフ ラソ ール )1 回 20mg を 1 日 1 回内視鏡診断は必須!

P-CAB 半量 PPI 通常量 P-CAB は万能選手 効果の発現が早い 連用しても 効果の減弱はない 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 逆流性食道炎の高い治癒率 早い治癒が期待できる 新世代のスター選手 長期投与の影響は 未知数 処方例 : 非常に強い心窩部痛や胸焼け / 内視鏡で大きな潰瘍タケキャブ ( ホ ノフ ラサ ン )1 回 20mg を 1 日 1 回

胃酸関連薬の位置付け 症状の強さ 急性胃炎 P-CAB 逆流性食道炎胃潰瘍 十二指腸潰瘍 H 2 RA PPI 逆流性食道炎維持療法 PPI/P-CAB 半量 LDA/NSAIDs 潰瘍抑制 治療期間

慢性胃炎とは? 健診で胃カメラを受けたら 胃炎がありますね と言われた 内視鏡や透視検査で診断する胃炎 症状の胃炎 症状から診断する胃炎 見た目の胃炎 組織 ( 顕微鏡 ) で診断する胃炎 胃もたれで病院に行ったら 胃炎でしょう と言われた 胃カメラの時に生検をされた 後日 良性です 胃炎です と言われた

見た目の胃炎 萎縮性胃炎 胃の粘膜が薄くなる胃炎 加齢現象と思われていた 若い人にも見られることがある 塩分の摂りすぎ などと解釈されていた 現在は ピロリ菌 ( ヘリコバクター ピロリ ) 感染によって胃に起きる変化と理解されている 萎縮性胃炎は 胃癌の前癌状態 カップラーメンの食べすぎだぞ! 血液中のペプシノゲン値で萎縮性胃炎の程度を推定できる

ピロリ除菌適応 慢性蕁麻疹 鉄欠乏性貧血 特発性血小板減尐性紫斑病 (ITP) 2010 年 2010 年 2 次発癌 分化型胃癌未分化型胃癌 機能性ディスペプシア (FD) 胃 十二指腸潰瘍 2000 年 慢性胃炎 ( ヘリコバクターピロリ感染胃炎 ) ピロリ菌感染 萎縮性胃炎 胃過形成性ポリープ 2010 年 2013 年胃 MALTリンパ腫 見た目の胃炎 ( 組織学的胃炎 ) はピロリ除菌で治療

症状の胃炎はどうする? 症状の胃炎 症状から診断する胃炎 実は 多彩で決まった治療はない 内視鏡や透視検査で診断する胃炎 見た目の胃炎 組織 ( 顕微鏡 ) で診断する胃炎

胃痛 心窩部不快感 ガスター ( ファモチシ ン )10 20mg2 錠 /1 日 2 回症状に応じて PPIやP-CABも検討 急性胃炎 慢性胃炎 胃潰瘍 逆流性食道炎として 補助的に 粘膜保護剤 ムコスタ ( レハ ミヒ ト )3 錠 /1 日 3 回食後セルベックス ( テフ レノン )3カプセル/ 同上 急性胃炎 慢性胃炎 胃潰瘍として

胃もたれ 腹部膨満感 消化管運動促進薬ガスモチン ( モサフ リト )3 錠 /1 日 3 回食前 食後 慢性胃炎として ガスター や PPI を試してみてもよい 急性胃炎 慢性胃炎 胃潰瘍 逆流性食道炎として

食欲不振 悪心 嘔吐 ナウゼリン ( ト ンヘ リト ン )3 錠 /1 日 3 回食前坐薬 ドライシロップあり プリンペラン ( メトクロフ ラミト )2 6 錠 /1 日 2 3 回食 前 錐体外路症状に注意 静注薬あり ザ 吐き気止め ガスター や PPI を試してみてもよい 急性胃炎 慢性胃炎 胃潰瘍 逆流性食道炎として

一般的な治療でスッキリしない時 機能性ディスペプシア (FD)? 上部消化管内視鏡で器質的疾患否定後にアコファイド ( アコチアミト )3 錠 /1 日 3 回食前 国際的診断基準で診断された機能性ディスペプシアに対する有効性を プラセボとの比較試験で証明した世界初の機能性ディスペプシア治療薬 抗不安薬 / 抗うつ薬等の追加を 専門家に相談

便秘の基本薬 思い返せば研修医の基本薬 塩類下剤 マグミット ( 酸化マク ネシウム )1 2g/1 日 3 回食後または 1 日 1 回就寝前 適宜調整服薬指導が大事 高マグネシウム血症に注意 刺激性下剤 プルゼニド ( センノシト )1 2 錠 / 就寝前 ラキソベロン ( ヒ コスルファート )10 15 滴 /1 日 1 回 習慣性が生じやすい! 長期連用を避けよう ( 特にセンノシト ) 新レシカルボン坐薬 1 2 個 グリセリン浣腸通常 (30~)60mL

粘膜上皮機能変容薬 間も無く 慢性便秘症診療ガイドライン ( 日本大腸肛門学会 ) が発表される予定 新しい便秘薬が出た! アミティーザ ( ルヒ フ ロストン )2 錠 /1 日 2 回朝夕食 約 30 年ぶりの新薬クロライドチャネルアクチベーター 吐き気が出やすい印象まずは 1 日 1 回夕食後からでも 妊婦さんには禁忌 リンゼス ( リナクロチト )2 錠 /1 日 1 回 グアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニスト 適応症は 便秘型過敏性腸症候群 不快な腹痛 腹部膨満感を伴う便秘の患者さんに

Red Flag に注意! 器質性疾患を疑うリスク徴候 1. 45 歳未満で家族歴がある 2. 45 歳以上で発症 3. 病悩期間が短く 症状が進行性 4. 異常な身体所見 5. 6 か月以内の予期しない体重減尐 (3kg 以上 ) 6. 夜間の腹痛 下痢 持続性の強い腹痛 7. 発熱 嘔吐 粘血便 便潜血検査陽性 8. 尿 末梢血 血液生化学検査の異常 腹部 X 線 腹部エコー 腹部 CT 大腸内視鏡等での精査へ

One point advise 消化器画像検査計画のコツ 1 単純 X 線検査 : 胃拡張の有無 ニボーの有無 超音波検査 : 肝胆膵のチェックのみならず 腹水の有無 消化管の拡張 壁肥厚 虫垂炎 憩室炎の診断にも有用 予定検査では絶食が望ましい ( 特に胆のうの描出のために ) 最近は超音波検査用の造影剤も発達 CT 検査 : 単純 CT でも腹腔内全体の炎症や腫瘤の有無の拾い上げ Free air の有無のチェックに有用 造影 CT では虚血部分の有無や出血部位の同定 腫瘍の質的診断に有用 造影検査は絶食が必要 MR 検査 : 単純 MR の応用である MRCP で胆道 膵管のチェックができる プリモビスト造影 MR は肝腫瘍の精査に有用 絶食が必要 消化器内視鏡検査 : 消化管内を直接観察し 生検もできる 止血術 ポリープ切除術などの治療もできる 絶食が必要 消化管 X 線透視検査 : 消化管病変の位置 大きさ 狭窄や拡張の状況が分かりやすい 絶食が必要 緊急検査としては 超音波検査 CT 検査が非常に有用

消化器画像検査計画のコツ 2 同日に複数の検査を予定する場合 内視鏡検査 透視検査は 消化管内に送気 送水したり 造影剤を注入したりするので 後回しにする 透視検査 ( バリウム ) を行ったあと数日は CT 検査を行うとハレーションが起きて診断できないので 透視検査は日程の最後に予定する

下痢への一般的な対応 まず原因検索 急性下痢の 90% 以上は感染症 重症度の把握と重篤な感染症 (O-157 等 ) の鑑別が重要 慢性下痢 (3 週間以上続く下痢 ) のほとんどは非感染性 分泌性 ( ホルモン産生腫瘍等 ) 浸透圧性 ( 下剤 吸収不 良症候群等 ) 脂肪性 ( 慢性膵炎等 ) 炎症性 ( 潰瘍性大 腸炎等 ) 運動機能障害性 ( 過敏性腸症候群等 ) 血液検査 糞便検査 ( 抗菌薬投与前の培養検査 ) 超音波検査 CT 検査が腸管の病変範囲や炎症範囲の把握に役立つ 高度な下痢や嘔吐に伴う循環血漿量の減尐や電解質異常がある場合には十分な輸液が必要

代表的な整腸薬腸内菌叢の異常による諸症状の改善 ビフィズス菌 lactobacillus bifidus ラックビー 3~6g/1 日 3 回 酪酸菌 clostridium butyricum ミヤ BM 1.5~3.0g/1 日 3 回 ラクトミン lactomin ビオフェルミン 3~9g/1 日 3 回 ラクトミン 酪酸菌 糖化菌配合ビオスリー 1.5~3.0g/1 日 3 回 耐性乳酸菌 [ 抗菌性物質 投与時にもよく繁殖 ] エンテロノン R 3g/1 日 3 回 ペニシリン系 セファロスポリン系 アミノグリコシド系 マクロライド系 テトラサイクリン系 ナリジクス酸 牛乳に対しアレルギーがある場合に禁忌

代表的な止痢薬 タンニン酸アルブミンタンナルビン 3~4g/1 日 3 4 回 天然ケイ酸アルミニウムアドソルビン 3~4g/1 日 3 4 回 ゲンノショウコ / ベルベリン塩化物水和物フェロベリン錠 1 回 2 錠 /1 日 3 回 ロペラミド塩酸塩ロペミンカプセル 1~2 カプセル /1 日 1 2 回 いずれも出血性大腸炎 (O-157 等 ) では禁忌 細菌性下痢患者には原則禁忌

抗菌薬必ずしも必要ではないが 発熱 頻回の下痢 強い腹痛 下血などを伴う中等症 ~ 重症例については投与を考慮 赤痢菌 サルモネラ感染等でレボフロキサシン水和物 ( クラビット錠 500mg )1 回 500mg/1 日 1 回 3~5 日間 カンピロバクター感染等でクラリスロマイシン ( クラリス錠 200 )1 回 200mg/1 日 2 回 5 日間ホスホマイシン ( ホスミシン錠 500 )1 日 2~3g/1 日 3 4 回 3~5 日間 腸管出血性大腸菌 (O-157 等 ) 抗菌薬投与の是非については慎重論が大勢 抗菌薬を用いると HUS の発症率が高くなるとの報告あり 使用するなら発症 2 日以内にホスホマイシンを投与? クロストリジウム ディフィシル ( 抗菌薬関連性腸炎 ) 抗菌薬中止で改善しない場合に投与メトロニダゾール ( フラジール内服錠 250 mg )1 回 2 錠 /1 日 3 回または 1 回 1 錠 /1 日 4 回 10~14 日間バンコマイシン塩酸塩 ( 塩酸バンコマイシン散 0.5g )1 回 0.125g/1 日 4 回 10 日間! 注射用の抗菌薬で 感染性腸炎 に保険適応がある抗菌薬は無いことに注意!

下痢型過敏性腸症候群への対応 消化管に対する治療 抗うつ薬 抗不安薬 心理療法を段階に応じて適用する 代表的な薬 ポリカルボフィルカルシウム ( コロネル ) トリメブチンマレイン酸塩 ( セレキノン ) ラモセトロン塩酸塩 ( イリボー ) + ロペミン 頓用 ブスコパン 頓用 乳酸菌製剤

まとめ 消化性潰瘍薬は劇的に進化しており 症状 病態に応じて 上手に使い分けよう 便秘薬の使い方の今後の動向 ( 新薬 ガイドライン ) に注目しよう Red Flag に注意し 必要に応じて 検査を申し込もう