扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 出生したとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 ( 別居の場合のみ入してください ) 1 送金開始年月日平成年月日より 申請者と 同居 別居 送金単位月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 婚姻 ( 内縁の場合も含む ) したとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 婚姻年月日平成年月日 2 婚姻前の収入有 無有の場合収入の種類給与 年金 その他 申請者と 同居 別居 給与の場合 退職 所得限度額以内 退職の場合 退職年月日 平成 年 月 日 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 3 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 ( 上で 婚姻前の収入 [ 有 ] 収入の種類[ 給与 ] [ 退職 ] に該当するもののみ入 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 退職したとき ( 父母 弟妹 孫を除く )) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 申請者と 扶養することとなった経過 1 退職年月日 平成 年 月 日 2 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 ( 別居の場合のみ入してください ) 3 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( ) 同居 別居
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 満 60 歳以上の父母を扶養開始するとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 扶養親族とする者の収入有 無 ( 父母両方を扶養する場合は新たに申出書に載してください ) 有の場合収入の種類給与 年金 その他 申請者と 同居 別居 給与の場合 退職 所得限度額以内 退職の場合 退職年月日 平成 年 月 日 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 2 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 3 扶養親族とする者の配偶者の有無 有 無 有の場合 配偶者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 配偶者が育児休業を開始したとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 申請者と 同居 別居 1 育児休業期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 2 育児休業給付金等受給予定 有 無 有の場合 受給期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 受給額 ( 月額 円 ) 無の場合 その他の収入の有無 有 無 有の場合 ( 理由 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 3 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別紙扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 心身に著しい障害がある満 22 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日を経過した子を扶養するとき ) 平成年月日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 申請者と 同居 別居 扶養することとなった経過 1 扶養親族とする者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 年金 その他 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無 有 無 有の場合 配偶者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 3 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( ) 年額欄には事実発生日以後 12 月末までの収入額を入すること
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別 紙 扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 心身に著しい障害がある父母又は兄弟姉妹等を扶養するとき ) 平成 年 月 日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 申請者と 同居 別居 扶養することとなった経過 1 扶養親族とする者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 年金 その他 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無 有 無 有の場合 配偶者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) 3 扶養親族とする者の父母の有無 1 父 有 無 2 母 有 無 有の場合 1 父の収入 有 無 2 母の収入 有 無 有の場合 1 父の収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) 2 母の収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( ) 年額欄には事実発生日以後 12 月末までの収入額を入すること
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 経済的な負担の状況居住の年収の状態状況負担の年額 月額負担方法有 無金額 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別 紙 扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 収入限度額未満になったとき ( 父母 弟妹 孫を除く )) 平成 年 月 日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 事由 産前産後 長期欠勤 休職 申請者と 同居 別居 その他 ( ) 2 事由変更の事実発生日 平成 年 月 日 3 収入の状況 事実発生後の収入見込額 ( 年額 円 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( ) 年額欄には事実発生日以後 12 月末までの収入額を入すること
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 居住の年収の状態状況負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別 紙 扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 雇用保険の受給が終了したとき ( 父母 弟妹 孫を除く )) 平成 年 月 日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 申請者と扶養することとなった経過 1 雇用保険受給終了年月日平成年月日 2 今後の就労予定有 無有の場合開始時期 ( 予定 ) 平成年月日より ( 別居の場合のみ入してください ) 3 送金開始年月日平成年月日より送金単位月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法振込 その他 ( ) 同居 別居
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 養子縁組したとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 養子縁組年月日平成年月日 2 扶養親族とする者の収入有 無有の場合収入の種類給与 年金 その他 給与の場合退職 所得限度額以内退職の場合退職年月日平成年月日 年金の場合支給終了 所得限度額以内終了の場合支給終了年月日平成年月日 申請者と 同居 別居 その他 ( 理由 ) 3 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 経済的な負担の状況居住の年収の状態状況負担の年額 月額負担方法有 無金額 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 弟妹又は孫を扶養するとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 扶養親族とする者の収入有 無有の場合収入の種類給与 年金 その他 給与の場合退職 所得限度額以内退職の場合退職年月日平成年月日 年金の場合支給終了 所得限度額以内終了の場合支給終了年月日平成年月日 申請者と 同居 別居 その他 ( 理由 ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無 有 無 有の場合 配偶者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) 3 扶養親族とする者の父母の有無 1 父 有 無 2 母 有 無 有の場合 1 父の収入 有 無 2 母の収入 有 無 有の場合 1 父の収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) 2 母の収入の種類 給与 年金 その他 ( ) ( 年額 円 ) ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( ) 年額欄には事実発生日以後 12 月末までの収入額を入すること
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 居住の年収の状態状況負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別 紙 扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 配偶者がいなくなったことにより新たに子を扶養するとき ) 平成 年 月 日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 1 離別年月日 1 離婚年月日 平成 年 月 日 2 死亡年月日 平成 年 月 日 3その他 ( ) 平成 年 月 日 2 扶養親族とする者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 給与の場合 退職 所得限度額以内 退職の場合 退職年月日 平成 年 月 日 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 申請者と 同居 別居 その他 ( 理由 ) 3 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別紙扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( 職員の費用負担が配偶者の費用負担を上回ることにより子を扶養親族とするとき ) 平成年月日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 申請者と 同居 別居 扶養することとなった経過 1 配偶者から職員に扶養義務者が変わることとなった年月日 平成 年 月 日 2 扶養親族とする者の収入 有 無 有の場合 収入の種類 給与 年金 その他 給与の場合 退職 所得限度額以内 退職の場合 退職年月日 平成 年 月 日 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 支給終了年月日 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 3 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定 有 無 ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 年収の状況 負担の有 無 経済的な負担の状況 年額 月額金額 負担方法 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
扶養親族 共済組合被扶養者にかかる申出書 ( その他新たに扶養するとき ) 別 紙 平成年月日 局部担当及び事業所 連絡先 職員番号 下の者を扶養親族とするにあたり 次の事項については事実と相違なく 私が主たる扶養者であることを申し出ます 1 扶養親族 扶養親族とする者の 扶養することとなった経過 申請者と 同居 別居 1 新たに扶養することとなった事実発生年月日平成年月日 2 これまでの収入有 無 有の場合収入の種類給与 年金 その他 給与の場合 退職 所得限度額以内 退職の場合 退職年月日 平成 年 月 日 年金の場合 支給終了 所得限度額以内 終了の場合 平成 年 月 日 その他 ( 理由 ) 3 今後の就労予定 有 無 有の場合 開始時期 ( 予定 ) 平成 年 月 日 もし就労できなかった場合雇用保険の受給予定はありますか 有 無 ( 別居の場合のみ入してください ) 4 送金開始年月日 平成 年 月 日 より 送金単位 月額 その他 ( ) 送金額 ( 円 ) 送金方法 振込 その他 ( )
2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負担を上回っており 主たる扶養者となっています 5 ( 父母 孫又は弟妹を扶養親族とする場合 ) 私以外の扶養義務者の現況については 次に掲げるとおりであり 私が上の者を扶養することについてこれらの扶養義務者から既に同意を得ております 経済的な負担の状況居住の年収の状態状況負担の年額 月額負担方法有 無金額 職員以外の扶養義務者の現況 ( 注 ) 1父母 孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で 職員以外の扶養義務者 ( 既に職員の扶養親族となっている者は除く 以下同じ ) がいるときは 当該扶養義務者の全員について上の欄に入してください 2 職員以外の扶養義務者とは 次に掲げる者をいいます 1) 父 ( 母 ) を扶養親族とする場合 職員の母 ( 父 ) 兄弟又は姉妹 2) 弟妹を扶養親族とする場合 職員の父母 兄弟又は姉妹 3) 孫を扶養親族とする場合 職員の父母 子又は当該孫の兄弟若しくは姉妹 3共済組合被扶養者は 扶養手当の支給対象となる扶養親族の範囲と異なりますので 子 配偶者以外を被扶養者とする場合は全て 上の欄に入してください 6 上事項に変更が生じたときは 必ず直ちに届出をします
別 紙 扶養親族 共済組合被扶養者の減員にかかる申出書 ( 収入限度額以上になったとき ) 平成 年 月 日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を私の扶養から減員するにあたり以下のとおり申し出ます 減員する者の減員することとなった経過 1 事由産前産後終了 長期欠勤終了 休職終了 申請者と 同居 別居 その他 ( ) 2 事由変更の事実発生日 平成 年 月 日 3 収入の状況 事実発生後の収入見込額 ( 年額 円 ) 年額欄には事実発生日以後 12 月末までの収入額を入すること
別紙扶養親族 共済組合被扶養者の減員にかかる申出書 ( 配偶者の費用負担が職員の費用負担を上回ることにより子の扶養を減員するとき ) 平成年月日 局部担当及び事業所連絡先職員番号 下の者を私の扶養から減員するにあたり以下のとおり申し出ます 減員する者の 申請者と同居 別居減員することとなった経過 1 職員から配偶者に扶養義務者が変わることとなった年月日平成年月日