なぜ 多剤処方 は続くのか 医師 - 患者間に作用する認知バイアスの研究 第 89 回日本社会学会大会 2016 年 10 月 8 日福祉 保健 医療 (2) 九州大学伊都キャンパス県立広島大学澤田千恵 casano@pu-hiroshima.ac.jp 本研究は JSPS 科研 25590117 の助成を受けたものです
1. 背景 2014 年 2016 年の診療報酬改定抗不安薬 睡眠薬 抗うつ薬 抗精神病薬は 3 種類以上でおよそ 50% の減算 精神科医らの反対 冨高辰一郎氏 : 多剤になる要因 目の前の患者に薬が効かないというリスクを最大限回避したい これは本能に根ざした判断であり 知性による合理的な判断とは言えない
2. 目的 精神科医は なぜ薬をたくさん出すのか? 無知 金儲け 人殺し 諸説あるが いまひとつ説得力に欠ける そもそも 多剤処方がダメな理由を挙げても 精神科医はなかなか納得しない 知性による合理的な判断 ( 冨高 ) を阻むもの それはいったい何か?
3. 達成課題 多剤処方は精神医療における 専門家文化 として引き継がれているからではないか その文化を成り立たせている認知バイアスを明らかにする
4.1 方法 精神科患者の治療経験の中にも主治医の教えが伝達されている 分析データとして報告者が 2012 年以降実施している聞き取り調査で得たデータを用いる 元患者や医師へのインタビュー調査 薬物療法に対する認識が変わった人たちを対象者としている
4.2 元患者へのインタビュー調査 調査対象者 は以下の条件すべてにあてはまる人たち 1 精神科での一定期間の薬物治療経験 2 治療での難治化 3 断薬を実行した人 また そのことで回復したと捉えている人 4 処方歴 ( カルテ レセプト記録 お薬手帳など過去の治療を裏付ける文書 ) の所持
4.3 元患者へのインタビュー調査 募集方法 被害当事者会の会員を中心に 聞き取り調査を依頼 スノーボール サンプリング方式も採用 倫理的配慮 所属大学の研究倫理委員会の承認を得た 協力者には文書と口頭で説明 自発的な協力の意思を確認し 同意書を交わした 調査の実施方法 半構造化面接 1 受診したきっかけや理由 2 初診の診断名と処方 医師からの説明 3 初診から半年後 以降 受診 1 年ごとの体調の変化と処方内容 4 精神科での治療を受ける以前や受けてから また 服薬を中止して以降の精神科や薬物療法に対する意識の変化 5 現在の状態と元主治医や国 学会等に伝えたいこと
5.1 多剤処方 (Polypharmacy) の定義 向精神薬 : 抗うつ薬 抗精神病薬 抗不安薬 睡眠薬 気分安定薬 副作用止め : 下剤 降圧剤 胃薬 抗パーキンソン薬等 同じ種類の薬を複数用いる 異なった種類の薬を複数用いる 副作用止めの薬や糖尿病 高脂血症など別の疾患の薬を同時に処方する
5.2 抗精神病薬の処方量の変化 八木剛平 薬に頼らない精神科治療 より 1952 年フランスでクロルプロマジン発売 1955 年日本でクロルプロマジン ( コントミン ウィンタミン ) 発売 1963 年頃クロルプロマジン (CP) 換算で100~200mg 1970 年代 2 種類併用が増加 CP 換算 200mg~300mg 1980 年代 3 種類併用が増加 20 世紀の終わりごろ CP 換算 1500mg~2000mg ( 厚労省の研究班で国立病院を調査したデータ ) リスペリドン ( 商品名 : リスパダール ): 日本では1996 年 6 月導入 日本での最初の非定型抗精神病薬 ( 第二世代薬 ) オランザピン ( 商品名 : ジプレキサ )2001 年に導入 スイッチングがうまくいかず 多剤併用大量処方になる患者が出てきた と言われるが
5.3 1970 年代 ~ 薬づけ 批判 朝日新聞東京版朝刊 1970 年 4 月 25 日 精神病患者に 薬づけ の恐怖鎮静させ扱いやすく心ない使用生命の危険も横浜舞岡病院長が学会報告精神分裂病患者に多量に投与されている強力な精神安定剤などの 向精神薬 は 患者の心臓に激しい副作用を及ぼし 死に至らしめる危険がある という研究報告が 徳島市で開かれている日本精神神経学会で 24 日発表された 研究者は横浜市戸塚区 横浜舞岡病院の田口孝源院長 (43) この薬は興奮を静めるには絶大なきき目があるため 看護師の手間をはぶくなど 病院管理の立場から必要以上に使われる恐れがあるとして これまでも良心的な医師から警告が出されていた しかし この心配を裏付ける具体例が学会で発表されたのは わが国では初めてである
6.1 多剤処方の具体例 1 X さん ( 不眠 ) 2005 年初診から 7 年目 ( 中毒死 ) パキシル20mg 2 錠 抗うつ薬 (SSRI) テトラミド10mg 6 錠 抗うつ薬 ( 四環系 ) セルシン5mg 3 錠抗不安薬 デパス1mg 6 錠 抗不安薬 レキソタン5mg 2 錠抗不安薬 メンドン7.5mg 2Cap 抗不安薬 ベンザリン10mg 2 錠 睡眠薬 ハルシオン0.25mg 2 錠 睡眠薬 マイスリー 5mg 1 錠睡眠薬 ラボナ50mg 2 錠睡眠薬 ベゲタミンA 3 錠 睡眠薬 ラボナ50mg 2 錠 ( 不眠時頓服 ) 抗うつ薬 2 種類抗不安薬 4 種類睡眠薬 6 種類 1 日 33 錠
6.2 多剤処方の具体例 2 Y さん ( 不眠 興奮 ) 2013 年初診から 1 年 2 ヵ月目 ( 突然死 ) エビリファイ6mg 1 錠非定型抗精神病薬 エビリファイ12mg 1 錠非定型抗精神病薬 コントミン50mg 1 錠定型抗精神病薬 テグレトール200mg 2 錠気分安定薬 ( 抗てんかん薬 ) リーマス200mg 2 錠気分安定薬 フルニトラゼパム2mg 1 錠睡眠薬 ニトラゼパム5mg 2 錠睡眠薬 ルネスタ2mg 1 錠睡眠薬 レンドルミン0.25mg 1 錠不眠時頓用 センシノド12mg 1 錠下剤 アルセチン10mg 1 錠高脂血症治療薬 アムロジン2.5mg 2 錠血管拡張剤 ジャヌビア50mg 1 錠糖尿病治療薬 抗精神病薬 2 種類気分安定薬 2 種類睡眠薬 4 種類副作用止め 1 種類内科疾患薬 3 種類 1 日 17 錠
6.3 多剤処方の具体例 3 A さん ( 不眠 イライラ ) 2007 年初診から 4 年目 アモキサン50mg 3Cap 抗うつ薬 ( 三環系 ) アモキサン25mg 3Cap 抗うつ薬 ( 三環系 ) トレドミン25mg 4 錠 抗うつ薬 (SNRI) レスリン25mg 1 錠 抗うつ薬 ( 鎮静系 ) コントミン12.5mg 1 錠 定型抗精神病薬 レキソタン1mg 3 錠 抗不安薬 サイレース2mg 1 錠 睡眠薬 ドラール20mg 1 錠 睡眠薬 プルセニド12mg 3 錠 下剤 プリンペラン5mg 2 錠 吐き気止め 抗うつ薬 3 種類抗精神病薬 1 種類抗不安薬 1 種類睡眠薬 2 種類副作用止め 2 種類 1 日 22 錠
6.4 多剤処方の具体例 4 B さん ( 不眠 ) 2011 年初診から 13 年目 トレドミン15mg 4 錠抗うつ薬 (SNRI) ルジオミール10mg 2 錠抗うつ薬 ( 四環系 ) ルボックス75mg 2 錠抗うつ薬 (SNRI) ドグマチール50mg 3 錠抗うつ薬 ( 定型抗精神病薬 胃薬 ) セロクエル25mg 1 錠非定型抗精神病薬 デパス0.5mg 3 錠抗不安薬 ソラナックス0.4mg 2 錠抗不安薬 メイラックス1mg 1 錠抗不安薬 アモバン7.5 1 錠睡眠薬 レンドルミン0.25mg 1 錠睡眠薬 マイスリー 10mg 1 錠睡眠薬 サイレース2mg 1 錠睡眠薬 ベゲタミンB 2 錠睡眠薬 セルベックス50mg 2Cap 胃薬 ガスモチン5mg 2 錠胃薬 マグミット330mg 3 錠下剤 デパス0.5mg ( 頓用 ) 2 錠抗不安薬 抗うつ薬 4 種類抗精神病薬 1 種類抗不安薬 3 種類睡眠薬 5 種類副作用止め 3 種類 1 日 33 錠
6.5 多剤処方の具体例 5 G さん ( うつ ) 2005 年初診から 5 年目 ルボックス25mg 5 錠抗うつ薬 (SSRI) パキシル10mg 4 錠抗うつ薬 (SSRI) ウィンタミン12.5mg 3 錠定型抗精神病薬 ウィンタミン25mg 2 錠定型抗精神病薬 デパケンR200mg 2 錠気分安定薬 ( 抗てんかん薬 ) セルシン2mg 3 錠抗不安薬 デパス0.5mg 2 錠抗不安薬 アモバン10mg 1 錠睡眠薬 ベゲタミンA 1 錠睡眠薬 ベゲタミンB 1 錠睡眠薬 ロヒプノール2mg 1 錠睡眠薬 プリンペラン5mg 3 錠吐き気止め ガスモチン5mg 3 錠胃薬 アローゼン0.5g 1 包下剤 抗うつ薬 2 種類抗精神病薬 2 種類気分安定薬 1 種類抗不安薬 2 種類睡眠薬 4 種類副作用止め 3 種類 1 日 32 錠
6.6 収集した事例の特徴 基本的に 外来処方による被害 診療所が多いが 大学病院 単科精神科病院による処方も含まれている 外来処方の場合 病院薬剤師のチェックが及ばない チーム医療の範囲外となる 医師 患者 二者関係であり モニタリングや環境調整が行われない 医師は診察内での患者の様子から状態を判断するため 患者の訴えに対応した薬を次々と出し 薬物に依存した診療となっていく
7. どのように多剤になるのか 具合の悪さ 不快な症状を訴えると薬が追加される G さん : 多剤処方の具体例 5 徐々に 徐々に増えてったんです で 私もいけなかったのが 本当に治したかったんですよ この病院に変えて 私は本当に治すんだって思って で まあ あの すごくこと細かに自分の症状を説明するっていうのをやってきたんですよね A さん : 多剤処方の具体例 3 妻の病気により幼児 2 名の育児 家事と仕事の両立で寝つきが悪くなりイライラする 不快な症状があれば 訴えれば薬が出てくる ちょっとイライラが強いって言うとイライラを抑える薬を出す 薬の影響で便秘が強いんだったら その薬を出す 胃のイライラを抑える薬もムカムカを抑える薬も出そうかみたいな感じですね
A さんの処方量の変化 イミプラミン換算 :1 日に 200mg MAX300mg ジアゼパム換算 : 外来 MAX15 mg 1 不眠とイライラ レスリン トレドミン ( 抗うつ薬 2 剤 )+ エリスパン ( 抗不安薬 )+ ハルシオン ( 睡眠薬 ) エリスパンは非常に眠気の強い抗うつ薬 日中 強烈な眠気で仕事にならず 1 週間足らずで休職となる 2 出かけるのがしんどいので寝てるかゲームしてるかしかできない アモキサン追加で抗うつ薬 3 剤に 休職がプレッシャーになる 3 消えたい 入院 口渇 便秘 体重増加 リストカット 4 急性腹膜炎で入院 退院後 家財道具と家族がいなくなる 離婚 抗うつ薬の量増加 コントミンでさらに増強 6 生活費が底をつく 死を覚悟 5 職場復帰 半年後 欠勤 薬剤性パーキンソン 8 食欲不振 水溶性の下痢 貧血 激しい頭痛 希死念慮 過量服薬自殺の実行 7 実家に連れ戻される 2 回衝動的家出 大怪我で入院 生活保護受給 9 助けてくれた女性と同居生活開始 性機能障害を自覚し 処方変更を求める 医師や薬剤師の対応への不信から薬について調べる 診断や処方の問題点を認識
E さん 具合が悪いと言うと 薬が増えたので 知識もないので 飲んだんですよね DV シェルター入所 所持薬 ( 保健所で心理相談を受け 心療内科を紹介された ) ドグマチール3 錠抗うつ薬 ソラナックス3 錠 抗不安薬 リズミック2 錠 血圧をあげる薬 レンドルミン 不眠時頓用 正露丸 3 錠 頓用 約 1 か月後 DV シェルター入所 シェルター退所後シェルターの紹介で 提携医のところへ通院開始 通院 3 か月後体重が 43kg 38kg 貧血が酷くて倒れた 血圧も低い 教育方針をめぐって夫ともめた 離婚届を出すぞと言われた 私は子供のために落ち着いた生活がしたい 生活費をくれない 3 週間後保育園に連れて行くのが負担 子供も行きたがらない だんなが病気に理解がないから ご飯ができていなかったら怒鳴ったりするし ご飯食べないだけで怒られる このまま死んじゃおうかな 夫に突き飛ばされたりする 夫は会社を勝手に休む 夫と一緒にいるのが苦痛 逃げ場もない 夫が暴れる しばらく別居という体制もとれるのか? 所持薬リズミック10mg 2 錠 2 回朝 寝る前血圧をあげる薬ザンタック150 2 錠 2 回朝 寝る前胃薬 生理が止まってしまったため 向精神薬は服用を中止していた シェルター内での処方リスパダール1mg 1 錠不安時マイスリー 5mg 2 錠不眠時 初診 ドグマチール50mg 3 錠抗うつ薬 デジレル25mg 1 錠 抗うつ薬 ソラナックス0.4mg 3 錠 抗不安薬 マイスリー 5mg 1 錠 睡眠薬 レンドルミン0.25 mg 1 錠睡眠薬 リズミック10mg 2 錠 血圧の薬 ジェイゾロフト (SSRI)50mg 追加 ジプレキサ ( 非定型抗精神病薬 ) 2.5mg 追加
8. なぜ患者は大量の薬を飲むのか 医師への信頼 医師が処方する薬は安全 治るためには症状を逐一報告すべし 副作用があっても我慢すべし 薬は多いほど効く 薬をたくさん出されると安心 たくさん飲んだら早く良くなる 薬を飲まないと治らない 薬をやめたら悪化し 再起不能となる 自分は病気だと思っている 薬の耐性 依存形成 自分は病気なのだから 医師の指示通り治療すれば治る 疑うとかえってよくならない 医師は患者の訴え ( 情報 ) が増えればサービスとして薬を処方する 症状対応型診療 副作用があることが むしろ薬の効果を保証する 薬が効き始めるには時間がかかる 生物医学バイアス 廃人化バイアス 身体的不調の解釈の問題 生活問題の身体化が精神疾患と解釈されている 服薬するにつれて耐性がつき 依存が形成される 離脱も起きるため 減薬したくない これらの認識は受診前にはなかったものであり 診療での精神科医とのやりとりを通じて獲得されている
9. 医師は多剤処方をどうとらえているか a 医師 ( 精神科医歴 30 年 ) の語りから 見て真似る多剤処方 薬物療法ありき ( 損失回避 ) 廃人化バイアス 先輩先生たちの処方 から ちょっとずつの作用をミックスして そういうふうにやるというのをなんとなく見て覚えた 薬物療法なしで良くなった例を知らない 薬を使わないことは 清水の舞台から飛び降りるくらいじゃないとできない 古典的で重篤な精神病のイメージ 統合失調症とか あるいはほかの疾患でも興奮した状態を放置するとか たとえば やわな対応をするとだんだんと精神が荒廃していって崩れてしまう 疾患の複雑化言説 生物医学バイアス ストレス社会である現代においては精神疾患は複雑化しており 単剤では対応できない難治例が増加 脳の疾患 障害 薬物療法をスタンダードとする考え
10. インタビュー協力者 ( 元患者 医師 ) に共通する薬物療法に対する認識の変化 以前 薬を飲まないと治らない 悪化する 眠れないこと 気分の落ち込み イライラなどは精神病である 薬の副作用は我慢しなければならない 眠れないこと 気分の落ち込み イライラなどは脳の機能障害であり 薬はそれを調整 改善してくれる 病気の悪化 心身の不快な症状は医師に委ねるべき 向精神薬には効果がある 以後 薬によって難治化 複雑化している 精神病というより人生の悩み 危機助け ( 福祉的サポート ) が必要な状態 たとえ便秘のような副作用症状であっても 体に害を及ぼしている証拠 副作用を我慢してまで飲む必要はない 薬は対症療法に過ぎず 脳の神経伝達物質を人工的にいじることで かえって生体のバランスを崩す きわめて侵襲度が高い 脳に不可逆的なダメージを与える 服薬による薬剤性の症状の増加 セルフ ケア 自然治癒力が大事 向精神薬は脳機能に障害をもたらし 服薬によって問題行動が生じる
11. インタビューした元患者と a 医師の違い 元患者 精神科医は薬に対する知識が無知で不勉強か 世間知らず あるいは 患者のことなどどうでもよく たとえ死んでもかまわないと考えている あっ こんなに社会のこと知らないんだなと思いました 医者が うん 診察室にずっといるので うん たとえば 家庭生活でのこと あの 地域の生活でのこと いわゆる その 就職生活でのこと そういった相談に対して お医者さん自身がイメージがわかないみたいで あの 話にもならなかったから こっちから話をしなかったっていう いや そこまでとは思わなかった もうちょっとこう 社会的な認識とか その 一般企業で働くとかっていうことは どういうことなのかってことも ちょっと中に入って知ってるもんだと思ったので 期待した自分が バカだったという話 ( 笑 ) (D さん ) 今 こうやって被害を受けて振り返ると 精神科っていうのは 本当に人を殺すためのものだなって よくわかった 本当になくしていかないといけないと思う 科学でもないし でっちあげとお金儲けだけで こんだけお金を吸い取って 人を駄目にして殺して 絶対これはなくさないといけないと思う (B さん ) A 医師 精神科医は患者の最悪の事態を防ぐために 副作用があったとしても 心を鬼 にして強制的に治療を行っている 精神科医は副作用よりも 本人の訴えよりも なによりもなによりも薬で救ってあげなければ しかも早く救ってあげなければこの人は後々とっても大変なことになると だから人権なんてなんとも思っていないでもなんでもなくて本当に良いこと 正しいことをして 拘束することも隔離することも お薬で鎮静することも飲まない人には注射をすることも全部これが正しい道だって思ってる
今後の課題 元患者 精神科医の聞き取りを増やしていく 医者以外の専門職の聞き取りも行う 医師の指導の下に断薬した患者の聞き取りを行い 自己判断 自力で断薬した人たちとの違いを検討する
参考文献 1 冨高辰一郎,2012, 多剤併用療法と気分障害診断の拡がり 精神科治療学特集 精神科医の多剤併用 大量処方を考える Ⅰ 27(1),63-69. 2Groopman,Jerome.& Hatzband,Pamela,2011,Your Medical Mind:How to decide what is right for you,the Penguine Press,a member of Penguine Group(USA)Inc.(=2013, 堀内志奈訳 決められない患者たち 医学書院.) 3 池原毅和,2011, 精神障害法 三省堂. 2 より多くの患者が ある薬を飲むことや医療処置を受けることに 気が進む あるいは すすまない ということを自分の治療方針の選択理由に挙げる ある特定の治療法の何に あるいは何もしないという選択の何に 気が進んだ り すすまなかった りするのだろう? 治療に関するこうした見方 考え方は何に由来するのだろうか? こころの内外にあるどんな力が患者に働いて そのひとの見方を形作るのだろう?(9-10)
可用性バイアス 誰がどういう選択をしたかという話は 私たち全てが自分自身あるいは自分の住む世界をどう理解するかに強力な影響を与える こうした心情の形成は 親が話してくれる物語を聞いたり 寝る前に童話を読んでくれたりする子供時代にすでに始まる さらに大きくなるにつれ 同僚や友人 知り合いの経験談も耳にするようになってくる また 本や雑誌 映画 テレビそしてインターネットでも様々な話を見聞きする こうした個々の話が私たちの思考に与える強い影響力のことを 認知心理学者は 可用性バイアス と呼ぶ ある種の物語や クチコミ は それがドラマチックで珍しい話であればいっそう 私たちの心にしっかりと刷り込まれる そうした記憶は思い出すのも容易なので 不安な状況下で難しい決断に頭を悩ませるときにもすぐに 使用可能 なのだ (19-20)
医師として 私たちは 30 年以上患者を診てきたが 自分の家族や友人 あるいは知人が治療を受けた経緯あるいはあの教会の女性のように副作用に苦しむ様についてひとびとが語るのを数えきれない耳にしてきた ( 治療せずに長生きした 友人と同じ薬をリクエストしてきた ) こうした他人の話には安心感を与えるものもあれば 逆に不安感をあおるものもあるが いずれにしてもそのひとの志向に与える影響は大きい ありありと感じられるそれぞれの話は 起こるかもしれない未来の姿を映した鏡のようなものとなる おそらく可用性バイアスは 患者が治療の選択をするとき最初にどう判断するかに最も強く 普遍的に影響している力だ (20)