最近の胃がん診療

最近の胃がん診療 診断と治療の実際 高知医療センター消化器 一般外科尾崎和秀

目的 胃がんについて理解を深めて頂く 胃がんの診断 治療の実際を知って頂く 安心して診療を受けて頂けるように

胃がんの統計

死亡0 300 日本人の死亡原因 ( 人口 10 万人あたり ) 250 率200 悪性新生物 ( がん ) 150 結核 100 脳梗塞, 脳出血心疾患 50 不慮の事故 肺炎 自殺 肝疾患 昭和 1950 25 3055 3560 4065 4570 5075 55 80 6085 平成 90 2 795 12 2000 1907 国民衛生の動向 2008

死亡率昭和 30 35 40 45 50 55 60 平成 2 7 12 17 死亡率10 がんの死亡率 ( 部位別 ) 300 全体 男性 300 女性 全体 100 胃 100 胃 気管 気管支及び肺 肝 子宮 食道 大腸 膵 10 肝 大腸気管 気管支及び肺 胆嚢及びその他の胆道 胆嚢及びその他の胆道 白血病 乳房 膵 白血病 食道 1955 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 05 昭和 30 35 40 45 50 55 60 平成 2 7 12 17 1955 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 05 ( 人口 10 万あたり ) 国民衛生の動向の動向 2008

世界の胃がん羅患率 日本は世界的にみて胃がんの多い国である

胃がんの原因 刺激物 喫煙 ストレス 胃がんの発生 ピロリ菌 進展 アルコール 暴飲暴食 遺伝的素因 さまざまな原因

噴門 胃の解剖 穹隆部 酵素 胃酸 幽門 前庭部 体部 がん 粘膜 粘膜下層 筋層 胃は厚い筋肉の壁で できた消化器であり 食物の消化を行う 胃壁の断面 ( 顕微鏡像 ) 漿膜下層 漿膜

胃のリンパ節の分布と働き 流入血管に沿ってたくさん存在する 9 7 1 3a 2 2 APIS 4sa AGB 異物 ( 細菌 腫瘍細胞 ) VGED 6 5 8 3b 4d 4sb 4sb AGES 体内への異物進入を防御する 胃壁 4d VCM VCDA VCD AGB 8p VP 13 8a AHC Pancreas VL VGED 6 17 12p 12b 12a 13 VMS VGED TGC 8a 8p 14v 14a 11p VL AGP 18 11d 4sb 10 体内 リンパ節 TGC VMS 14v VPDSA VCDA VPDSA 13 VCDA VCD ACD AJ ACM AJ,VJ VCM 日本胃癌学会編 : 胃癌取扱い規約第 14 版 ( 金原出版 )p.14-15, 2010

胃がんの進展

胃がんの進展 1 壁進展 4 肝転移 1 直接浸潤 2 リンパ節転移 3 腹膜播種

胃がんの進展 (1 壁進展 ) 粘膜で発生して 胃の壁を外側 ( 漿膜 ) に向けて進展する 肝臓 脾臓 粘膜 早期がん 進行がん 膵臓 漿膜 結腸 1 周囲の臓器へ (= 直接浸潤 ) ちょくせつしんじゅん

胃がんの進展 (2 リンパ節転移 ) 肝臓 胃 リンパ節 リンパ節転移

胃がんの進展 (3 腹膜播種 ) 腹水 腹腔内の結節 癌性腹水 (= 腹膜播種 ) ふくまくはしゅ

胃がんの進展 (4 肝転移 ) 肝臓 肝臓 門脈 肝転移

胃癌の進展状態 1 胃壁進展 4 肝転移 1 直接浸潤 2 リンパ節転移 3 腹膜播種

胃がんの進行度別の割合 腹膜播種 肝転移あり 不明 14.8% 13.2% 25.6% 46.4% 限局したがん リンパ節転移あり

胃がんの診断

胃がん発見の流れ 腹部症状 食欲不振 腹満 体重減少 吐血 黒色便 腹痛 病院受診 検診 他疾患の治療中 検査異常 貧血所見 腫瘍マーカー異常 CT 異常 胃内視鏡検査 生検による病理診断 胃がんの確定診断

早期胃がん ( 内視鏡 )

進行胃がん ( 内視鏡 )

胃がんの状況を調べるための治療前検査 血液検査 レントゲン 病変の進展状況を正確に診断することで 適切な治療方針が決定される 胃内視鏡 バリウム透視 腹部超音波 CT( 断層撮影 )

胃癌に対する検査の特徴 検査上部消化管造影胃内視鏡超音波内視鏡 CT/MRI 腫瘍マーカーその他 特徴 バリウムと胃を膨らませる発泡剤を飲んで行う X 線検査 一般的に検診で行われる 臓器 病変の全体像の把握 粘膜の微細な描出に有用 スキルス胃癌の診断にも有用 口や鼻から胃の中に内視鏡を挿入して行う検査 胃癌の大部分を発見できる 病変の全体像 形態 色調の観察 生検に有用 微細粘膜構造 血管模様の観察による診断も可能に 超音波探触子のついた内視鏡で 胃壁の内部を観察する検査 深達度の評価に有用 X 線 磁気により人体の断層を描出する検査 リンパ節 他臓器への転移の評価に有用 CEA CA19-9 CA125 などは 再発スクリーニング 予後予測に有用 胃癌の早期診断において有用性が確立した腫瘍マーカーはない 下部消化管造影検査 : 大腸への転移 腹膜播種の診断 骨シンチグラフィー : 骨転移の診断 PET-CT: 進行癌における転移の診断 笹子三津留編 : インフォームドコンセントのための図説シリーズ胃がん ( 医薬ジャーナル社 )p.38-43, 2007 加藤公敏ほか : 消化器外科 31(5), 627-632, 2008 芳野純治ほか : 消化器外科 31(5), 644-650, 2008 澤田武ほか : 消化器外科 31(5), 667-669, 2008

胃がんの治療方針

胃がんの治療法の変化 以前 最近 内視鏡治療 早期 様々な進展状況 肝転移 手術 腹腔鏡手術 直接浸潤 壁進展 化学療法 進行 腹膜播種 リンパ節転移 緩和療法

胃がん治療のガイドライン に従って 基本的な治療方針が決まる

ガイドラインによる胃がん治療内容壁深達度T1a(M) T1b(SM) T2 (MP) T3(SS) T4a(SE) T4b(SI) Any T/N, M1 リンパ節転移の程度 N0 N1(1-2 個 ) N2(3-6 個 ) N3(7 個以上 ) ⅠA ESD/EMR( 一括切除 ) 分化型 2.0cm 以下 UL(-) 胃切除 D1( 上記以外 ) ⅠA 胃切除 D1 ( 分化型 1.5cm 以下 ) 胃切除 D1+( 上記以外 ) ⅠB 定型手術 ⅡA 定型手術 ⅡB 定型手術補助化療 (pstage ⅡB ) ⅢB 定型手術 + 合併切除補助化療 (pstage ⅢB ) 遠隔転移 ⅠB 定型手術 ⅡA 定型手術補助化療 (pstage ⅡA ) ⅡB 定型手術補助化療 (pstage ⅡB ) ⅢA 定型手術補助化療 (pstage ⅢA ) ⅢB 定型手術 + 合併切除補助化療 (pstage ⅢB ) ⅡA 定型手術 ⅡB 定型手術補助化療 (pstage ⅡB ) ⅡA 定型手術補助化療 (pstage ⅢA ) ⅢB 定型手術補助化療 (pstage ⅢB ) ⅢC 定型手術 + 合併切除補助化療 (pstage ⅢC ) Ⅳ 化学療法 放射線治療 緩和手術 対症療法 ⅡB 定型手術 ⅢA 定型手術補助化療 (pstage ⅢA ) ⅢB 定型手術補助化療 (pstage ⅢB ) ⅢC 定型手術補助化療 (pstage ⅢC ) ⅢC 定型手術 + 合併切除補助化療 (pstage ⅢC )

存率全国胃がん登録調査報告より引用 改変昭和 62~ 平成 2 年度症例生胃癌切除症例の病期 (Stage) 別の治療成績 (%) 100 内視鏡治療 腹腔鏡手術 標準手術 病期 Ⅰ 病期 Ⅱ 99.4% 79.9% 50 0 病期 Ⅲ 標準手術 補助化学療法 病期 Ⅳ ( 姑息手術 ) 化学療法 49.5% 13.0% 0 1 2 3 4 5 ( 年 )

Ⅴ 胃癌の治療方針日常診療における治療法選択の流れ 胃癌 遠隔転移 M0 M1 リンパ節転移 壁深達度 cn0 ct1 ct2/t3/t4a ct4b cn(+) 壁深達度 ct1a(m) ct1b(sm) 病理 分化型 2cm 以下 UL(-) 分化型 1.5cm 以下 Yes EMR ESD No 胃切除 D1 郭清 Yes No 胃切除 D1+ 郭清 定型手術 D2 郭清 胃切除合併切除 D2 郭清 化学療法放射線療法緩和手術対症療法 手術後 pstageⅠ 経過観察 pstageⅡ,Ⅲ pt1 および T3(SS)/N0 を除く 補助化学療法 pstageⅣ 化学療法対症療法 ただし T/N/M および Stage の定義は 胃癌取扱い規約第 14 版による 日本胃癌学会編 : 胃癌治療ガイドライン ( 医師用 ) 第 3 版 ( 金原出版 )p.6, 2010

胃がん治療のガイドラインの解説書 ( 患者さん用 ) 荒井邦佳, 他 : 患者からみたガイドラインの評価. 消化器病セミナー 93:47~55,2003.

治療法決定までの流れ ガイドラインに沿った治療方針 患者さんの状態を加味した修正 患者さん ご家族への説明 選択肢が複数のことも セカンドオピニオン インフォームド コンセント 最終的な治療法の決定

胃がんの治療の実際

内視鏡治療 内視鏡治療 手術 化学療法 緩和療法

内視鏡手術 早期の胃がんの一部は胃カメラで切除できる 病変マーキング 内視鏡 電気メス 生理食塩水を注入 病変回収

内視鏡治療の実際

内視鏡治療の特徴 低侵襲の手術である胃カメラ検査の要領でできる体に傷ができず 時間的には 1 時間在院日数も短く 外来でもできる 適応が限られる早期がんの中でも 限られた条件をみたすがんに対して行われる (2cm 以下の分化型粘膜内癌 潰瘍なし 脈管侵襲なし ) ただし 拡大適応もある 追加切除の可能性切除標本を調べて再発 リンパ節再発のリスクがあるときは胃切除術を追加する必要がある

手術治療 内視鏡治療 手術 薬物療法 緩和療法

手術治療の特徴 胃の切除法には胃全摘 幽門側胃切除 噴門側胃切除があり 腫瘍の位置 進行具合で術式が決まる 胃の周囲にあるリンパ節も一緒に切除する 再建が必要である

手術治療 早期 手術 腹腔鏡手術 ( 低侵襲 ) 開腹手術 ( 標準 ) 胃全摘 幽門側胃切除 噴門側胃切除 バイパス手術 ( 姑息的手術 ) 進行

切除範囲 胃全摘 再建図 胃空腸吻合 リンパ節郭清 食物 ルーワイ法 リンパ節郭清 消化液 Y 吻合 胃をすべて切除 食道と小腸をつなぐ

幽門側胃切除 切除範囲 リンパ節郭清 再建図 食物 ビルロート Ⅰ 法 リンパ節郭清 胃の下 2/3 を切除 胃十二指腸吻合消化液 食物 ルーワイ法 残った胃と十二指腸または小腸をつなぐ手術 消化液 胃空腸吻合 Y 吻合

切除範囲 噴門側胃切除 再建図 食道残胃吻合 リンパ節郭清 食物 リンパ節郭清 残胃 消化液 胃の上 2/3 を切除 食道と残った胃とをつなぐ

早期 手術治療 手術 腹腔鏡手術 ( 低侵襲 ) 開腹手術 ( 標準 ) 胃全摘 幽門側胃切除 噴門側胃切除 バイパス手術 ( 姑息的手術 ) 進行

腹腔鏡下手術 モニター画面 トロッカー 鉗子 腹腔鏡 胃 腹腔内を炭酸ガスで膨らませる お腹の中をビデオモニターに映して 長い鉗子を用いて手術操作を行う 実質上は開腹手術と一緒である

腹腔鏡下胃切除の実際 腹腔鏡用鉗子

腹腔鏡下手術の特徴 適応 : リンパ節転移がないと考えられる内視鏡治療適応外の早期胃癌 手術時間は長いが 創は小さく開腹手術に比べて術後経過がやや楽である 創の比較 開腹手術 腹腔鏡下手術 胃癌治療ガイドライン上は標準法でない

全国の腹腔鏡胃手術件数 全国的に年々症例増加傾向にある 腹腔鏡胃手術の成績 ( 論文 ) 合併症 術後の成績は開腹手術と同等であることが証明されている

当院における腹腔鏡下胃切除 胃癌手術件数 200 180 160 140 120 100 腹腔鏡手術 開腹手術 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年

当院における腹腔鏡下胃全摘の工夫 接合操作の改良 アンビル挿入操作の改良 頭側 頭側 食道 胃 食道 空腸

活動面手術 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 間目退院術後日数 食事面術後の入院経過 2 週創部離床 歩行リハビリ 外出 ドレーン 抜糸 飲水 経口摂取開始 分割食で段階的に硬い内容に変更 抜去

術後の問題点と対策 1 つかえ感 食事摂取量の低下 ( 入院中 ) 分割摂取で腹八分目まで時間をかけて食べるつかえたら無理をしない 2 術後合併症 ( 入院中 ) 縫合不全 膵液ろう 吻合部狭窄 肺炎など早期発見が重要 3 ダンピング症候群 ( 退院後 ) 食事の通過が速くなるために 食後に自律神経症状がおこるゆっくり食べることで軽減 体重減少 やせ ( 半年 ~ 数年 ) 過度の体重減少でなければ大きな問題にならない

術後の経過 摘出標本の病理報告 最終的な進行具合が分かる 最終進行度 ( 病期診断 ) 本人 家族への説明 術後化学療法の必要性 内容 退院後のフォローアップ計画 退院 がんの進行度に応じた術後定期検査 採血 ( 腫瘍マーカー 貧血 栄養指標 ) CT 検査胃内視鏡 胃透視

術後フォローアップ 再発リスク検査名 1 ヵ月後 6 ヵ月後 1 年後 1.5 年後 血液腫瘍マーカー * 胸部レントゲン 腹部エコー Stage Ⅰ 腹部 CT 内視鏡 注腸血液腫瘍マーカー * 胸部レントゲン 腹部エコー Stage Ⅱ 腹部 CT 内視鏡 注腸血液腫瘍マーカー * 胸部レントゲン 腹部エコー Stage Ⅲ 腹部 CT 内視鏡 * 注腸 CEA CA19-9 CA125 2 年後 2.5 年後 3 年後 3.5 年後 4 年後 4.5 年後 5 年後 ( 国立がんセンター中央病院のフォローアップ プログラムを基に作成 ) 笹子三津留編 : インフォームドコンセントのための図説シリーズ胃がん ( 医薬ジャーナル社 )p125, 2007

手術治療 早期 手術 腹腔鏡手術 ( 低侵襲 ) 開腹手術 ( 標準 ) 胃全摘 幽門側胃切除 噴門側胃切除 バイパス手術 ( 姑息的手術 ) 進行

バイパス手術 腫瘍出血通過障害直接浸潤 胃に小腸をつなぐ手術 ビルロート Ⅱ 法 ルーワイ法

バイパス手術の意義 1) 閉塞を解除し 食事摂取を可能とする 2) 腫瘍出血のコントロール 3) 抗がん剤治療継続のため 4) 緩和医療への移行

非治癒切除と再発 早期 低侵襲手術 手術 標準手術 がん再発 姑息的手術 がん遺残 進行

胃がんの抗癌剤治療 ( 化学療法 )

存率全国胃がん登録調査報告より引用 改変昭和 62~ 平成 2 年度症例生胃癌切除症例の病期 (Stage) 分類別の治療成績 (%) 100 病期 Ⅰ 病期 Ⅱ 99.4% 79.9% 50 0 病期 Ⅲ 手術 化学療法 ( 手術 +) 化学療法 49.5% 病期 Ⅳ 13.0% 0 1 2 3 4 5 ( 年 )

胃がんの抗癌剤治療 1 補助化学療法 根治手術のあとに見えない小さながん細胞を退治する 2 非根治症例への化学療法 癌が見える形で残っている場合の腫瘍を退治 1) 手術で切除できない場合 2) 再発した場合

1 補助化学療法 再発 放置 根治切除 化学療法 完治 見えないがん細胞 目に見えないがん細胞をやっつけて 再発を予防する

2 非根治症例に対する化学療法 (1) 化学療法 腫瘍が縮小 非切除 通過障害の改善病変出血の改善 切除可能病変 手術 生活の質向上延命効果

2 非根治症例に対する化学療法 (2) 転移巣 転移巣の縮小 再発巣 転移巣 通過障害の改善病変出血の改善 主病変の縮小 生活の質向上延命効果

胃がんの抗癌剤治療の特徴 内服薬と点滴治療薬がある複数の薬剤を組み合わせることが多い点滴治療薬では埋め込み式点滴ルートの使用外来治療が基本化学療法は日進月歩 ( 新しい薬 )

抗がん剤の副作用 ( 有害事象 ) 1 消化管への副作用 ( 口内炎 食欲不振 下痢 ) 2 骨髄抑制 ( 血液細胞が減る ) 3 脱毛 色素沈着 内服薬といっても軽いとは限らない 薬によって有害事象 ( 副作用 ) の特徴が違う 患者自身が薬剤治療について理解することが大切

静注抗がん剤投与の実際 1 点滴抗がん剤 腫瘍内科外来 Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp Infuser pomp 外来通院 前腕部埋め込みポート 2 持続ポンプ抗がん剤

無再発生存率生存手術単独 vs S-1(ACTS-GC 試験 ) 全生存期間 無再発生存期間 (%) (%) 100 80 60 率100 80 60 40 5 年生存率 (%) 40 5 年無再発生存率 (%) 20 手術単独 S-1 61.1 71.7 20 手術単独 S-1 53.1 65.4 HR=0.669 [95%CI, 0.540-0.828] HR=0.653 [95%CI, 0.537-0.793] 0 0 1 2 3 4 5 年 0 0 1 2 3 4 5 年 Sasako M et al.: ESMO 2010 abstract No.709PD

存率全国胃がん登録調査報告より引用 改変昭和 62~ 平成 2 年度症例生胃癌治療の進歩の方向性 (%) 100 病期 Ⅰ 99.4% 1 内視鏡治療 腹腔鏡下手術による低侵襲化 病期 Ⅱ 79.9% 50 0 病期 Ⅲ 49.5% 2 新しい化学療法による治療効果改善 病期 Ⅳ 13.0% 0 1 2 3 4 5 ( 年 )

緩和ケアチーム 一般病棟で緩和ケアを提供するために, がん, 緩和ケアの専門的知識をもった看護師 医師など多職種からなるチーム 心身の 苦痛 を取り除き 生活の質 (Quality Of Life) をめざす 積極的治療 ( 手術 化学療法など ) と平行して行うことができる 痛みだるさ気分の落ち込み吐気孤独感

胃がん診療の連携 術後検査スケジュール 高知医療センター 地域医療機関 地域医療連携室 地域医療連携室 在宅 消化器科 治療内容 消化器外科 医療センターとかかりつけ ホスピス 医との通信欄 腫瘍内科 術後の注意事項 緩和ケアチーム

胃がん診療の現在 早期胃癌の一部には内視鏡治療が行なわれる 手術において 縮小手術として腹腔鏡手術が普及しつつある がんにおける抗癌剤治療 ( 化学療法 ) の進歩は著しい 進行胃癌においては 早期より緩和医療を導入 複数科および地域との連携の中で診療を進めてゆくようになり 胃がん診療の質向上が図られつつある

胃がん診療に関わるスタッフ 消化器科 消化器外科 腫瘍内科 緩和ケアチーム

ご清聴ありがとうございました