世界での胃がん死亡者数 癌種別罹患率死亡率(28) 平成24年度 相談支援センター相談員基礎研修(2) 212/5/17 胃がん地域別罹患率死亡率(28) 男性 肺がん 胃がん 前立腺がん 女性 東アジア 大腸がん 64556人/年 人/年 胃がん 肝がん 食道がん 膀胱がん 悪性リンパ

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1 講義 1 胃がん 岩佐悟 国立がん研究センター中央病院消化管腫瘍科消化管内科 97

2 世界での胃がん死亡者数 癌種別罹患率死亡率(28) 平成24年度 相談支援センター相談員基礎研修(2) 212/5/17 胃がん地域別罹患率死亡率(28) 男性 肺がん 胃がん 前立腺がん 女性 東アジア 大腸がん 64556人/年 人/年 胃がん 肝がん 食道がん 膀胱がん 悪性リンパ腫 白血病 食道 胃 すい臓 胆道 十二指腸 国立がん研究センター中央病院 消化管腫瘍科 岩佐悟 口腔がん 腎がん 膵がん 喉頭がん 罹患率 死亡率 脳腫瘍 小腸 大腸 その他咽頭がん 日本での胃がん死亡者数 男 2 日本での胃がん罹患数 女 男 部位別の死亡原因としては 男性では肺がんに次いで2位 女性では乳がん 肺がんについで3位 女 罹患率は 男性で1位 女性では乳がん 子宮がんに次いで 3位である 3 4 胃がんの危険因子 リスクファクター リスク因子 予防因子 確実 喫煙 ヘリコバクター ピロリ感染 なし 可能性大 塩分 塩蔵 高塩分食品 非でんぷん性の野菜 アリウム野菜 果物 可能性あり トウガラシ 加工肉 燻製肉 焼肉 豆類 セレニウム 胃がんの臨床症状 体重減少 食欲不振 上腹部不快感 全身倦怠感 腹部腫瘤触知 嘔吐 吐血 嚥下困難 上記症状は 非特異的である 胃潰瘍 胃炎などでも見られる 無症状のまま 進行がんと診断される場合も少なくない IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective,

3 初診 胃がんの診断 胃バリウム透視 上部消化管内視鏡検査 胃カメラ 問診 診察 あらかじめ問診表を確認 前医での説明を確認 胃がんであること まず病状の把握が必要であること それによって治療法が決まってくる 気持ちの問題 よもやま話 言いたいことを聞く 検査 7 10日 面談 CT検査 2,3日 ご家族と一緒に 検査結果を共にみて 病状 治療法の説明 血液 尿検査 心電図 肺活量 内視鏡 胃透視 バリウム CT 審査腹腔鏡 術前化学療法 注腸検査 内視鏡治療 外科手術 化学療法 7 内視鏡治療 病理結果 非治癒 治癒切除 外科手術 根治手術 Staging 8 胃バリウム透視 化学療法 非治癒 試験開腹 バイパス手術 姑息切除 胃の形態や粘膜表面の異常を調べる 胃壁の動きや進展性の異常などもとらえることができ スキ ルス胃がんの診断に有用 がんの浸潤範囲 壁の深達度などの診断に有用 術後補助化学療法 経過観察 定期的検査 再発 転移 緩和療法 治癒 上部消化管内視鏡検査 胃カメラ まず 1 CT検査 内視鏡施行時に生検をして 胃がんと周囲臓器との位置関係 リンパ節転移 遠隔転移 の有無を調べる 肝転移 IIc型早期胃がん スキルス胃がん type4 ct3 胃角部小弯 -IIc, ct1 9 リンパ節転移 腹水 腹膜播種 中分化型腺癌 胃がんという診断になる

4 注腸検査 肛門からバリウムと空気を流し 込み 大腸の形をX線写真で確 認する検査 胃がんの腹膜転移の検索にし ばしば用いられる 腹膜転移が 疑われた場合などに行われる 胃癌取扱い規約(14版) 下行結腸 腫瘍の進展と進行度 手術 内視鏡治療結果の評価 手術切除標本の取扱い 病理組織分類 薬物 放射線治療の評価 など についての記述の統一をはかる 国際標準分類(TNM分類)との整合性を はかる 狭窄 直腸 胃がん進行度と病期 ステージ 分類 胃がんのステージと治療 進行度 ステージ と標準治療 T因子 原発巣の進行度 N因子 リンパ節の進行度 T1 粘膜と粘膜下層にとどまる N 領域リンパ節に転移を認めない T2 筋層あるいは漿膜下層まで N1 領域リンパ節に1-2個の転移 T3 胃の表面に出ている N2 領域リンパ節に3-6個の転移 T4 周辺組織へ浸潤している N3 領域リンパ節に7個以上の転移 N T1a -粘膜 T1b -粘膜下層 M P CY H因子 その他の転移の進行度 M,1 領域リンパ節以外の転移 ありなし P,1 腹膜転移 ありなし CY,1 腹腔細胞診にて癌細胞 ありなし H,1 肝転移 ありなし N2 3-6個 IA 内視鏡,胃切除D1 IB 胃切除D1 +No.8a, 9 IA 胃切除D1 (+No.8a, 9) N3 7個以上 IIA IIB T2 -MP IB IIA IIB IIIA T3 -SS IIA IIB IIIA IIIB T4a -SE IIB IIIA IIIB IIIC T4b -SI IIIB IIIB IIIC,合切,合切,合切 IV 化学療法 緩和 姑息 手術 放射線治療 緩和医療 Any T, M1 15 胃がん治療ガイドラインの解説一般用21年12月版 N1 1-2個 治療成績 Any N, M1 IV IIIC,合切 16 胃癌治療ガイドライン 第3版 胃癌 stage 5年生存率 I 91.2 II 8.9 III 54.7 IV 9.4 M ct1 cn ct2/3/4a ct4b cn(+) ct1a ct1b 分化型 2cm以下UL Yes M1 分化型 1.5cm以下 No Yes No がんの統計 4 財団法人がん研究振興財団 EMR ESD 17 胃切除 D1郭清 胃切除 D1+郭清 定型手術 D2郭清 胃切除 合併切除 D2郭清 化学療法 放射線治療 緩和手術 対症療法 18 1

5 内視鏡的切除 胃がんの治療 早期胃がんに対する治療法の時代的変遷 199年代までは 早期胃がんに対する治療は外科手術が標準で あったのが 2年にほぼ同数となり 現在では内視鏡治療の 占める割合が飛躍的に伸びている 内視鏡的切除 内視鏡的粘膜切除術 EMR) 内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD) 手術療法 開腹術 腹腔鏡手術 縮小手術 定型手術(D2) 拡大手術 化学療法 術後化学療法 進行再発がんに対する化学療法 緩和治療 19 2 手術療法 内視鏡的切除 EMRからESDへ 早期癌 ITナイフ フックナイフなどを用いた内視鏡的粘膜下層剥離術 ESD により 従来外科手術が必要であった早期がんも最も 低侵襲な内視鏡治療で根治可能となった ITナイフ オリンパス株式会社 胃全摘出術(脾臓温存) Total gastrectomy(tg) 胃全摘出術(脾臓摘出) Total gastrectomy with splenectomy (TGS) 噴門側胃切除 Proximal gastrectomy(pg) 胃全摘出術(膵体尾部合切) 多臓器合併切除 左内臓全摘出術など 早期癌 幽門側胃切除術 幽門側胃切除 Distal gastrectomy(dg) 幽門保存胃切除術 Pylorus preserving gastrectomy(ppg) フックナイフ 進行癌 噴門側胃切除術 幽門側胃切除術 幽門温存胃切除術 進行癌 幽門側胃切除 Distal gastrectomy(dg) 胃全摘出術 脾臓摘出 胃全摘出術 脾臓温存 周囲臓器 膵 横行結腸 肝臓 を合併切除すること もある

6 腹腔鏡手術 早期胃がん 胃切除後症候群 利点 小 無 胃症状 ダンピング症候群 貧血 ビタミンB12吸収障害 特に胃全摘では補充を 逆流性食道炎 残胃炎 術後胆石症 腸閉塞 小さな傷ですむ 術後の痛みが少ない 術後の癒着などが少ない 欠点 時間がかかる 手術手技には熟練を要する 安全性や長期予後に関する情報が十分ではない 早期胃がんに対する研究的治療として行われており 結果を 待つ必要がある 手術単独 ステージII期 III期の 胃がんの患者さん 術後補助化学療法 R 手術 S-1 1年間内服 1 手術後の再発予防 生存期間延長のためにおこわなれる 抗がん剤治療 1 5 3年生存率 - 手術+S-1 8.1% - 手術 7.1% 生存期間 年 5 3年無再発生存率 - 手術+S % - 手術 59.6% 無再発生存期間 5 年 28 S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 181-2, 27 手術後に抗がん剤治療が必要 手術+術後化学療法 手術単独 再発 4人 1人 1人 無再発 6人 切除不能進行 再発胃がんに対する 化学療法 再発 3人 1人 無再発 7人

7 切除不能 進行胃がん 治療の目指すところは 胃がんの化学療法の薬 5-FU系 フッ化ピリミジン系 フルオロウラシル 5-FU注 テガフール ギメラシル オテラシルカリウム配合 S-1 ティーエスワン カペシタビン ゼローダ テガフール ウラシル配合 UTF:ユーエフティ タキサン系 パクリタキセル タキソール ドセタキセル タキソテール ワンタキソテール イリノテカン トポテシン カンプト シスプラチン ランダ ブリプラチン プラトシン トラスツズマブ ハーセプチン 原発巣や肝転移 腹膜転移などの転移巣の 腫瘍増大をコントロールする 完全に消失させて治癒させることは現時点で はできない 最近では多くの患者さんで一定期間の症状コ ントロールが実現可能となった 従来よりも 明らかに長期間生存するように なった 31 SPIRITS試験 抗がん剤治療での 生存期間の延長が証明されています 治療内容 Murad 抗がん剤 3 5% 1 ヵ月 BSC 1-3ヵ月 抗がん剤 1 3% 1ヵ月 BSC 8-4ヵ月 抗がん剤 21 29% BSC 2 Glimelius Pyrhonen 切除不能進行 再発胃がんの患者さんを対象に 実施された抗がん剤の比較試験 症例数 奏効率 生存期間 P value 報告者 治療成績.1 症例数 奏効率 無増悪生存期間 生存期間 < ヵ月 <.6 3.1ヵ月 TS % TS-1+ シスプラチン % 4. か月 11.か月 p<.1 p= か月 13.か月 27年6月に日本からTS-1+シスプラチン療法の有用性が 報告された BSC Best supportive care 緩和ケア Murad AM, et al. Cancer 72; Glimelius B, et al. Ann Oncol 5; , 1994 Pyrhonen S et al. Br J Cancer 71; , 楢原ら 米国腫瘍学会27, # 分子標的治療薬の登場 ToGA試験 トラスツズマブ ハーセプチン HER2陽性の切除不能進行 再発胃がんの患者さんを 対象に実施された抗がん剤の比較試験 作用 がんの増殖 浸潤 転移にかかわる分子を狙い撃つ 正常細胞 5-FU+シスプラチン ゼローダ+シスプラチン 標準治療 ハーセプチン 症例数 奏効率 % がん細胞 5-FU or ゼローダ + シスプラチン P HER2陽性の切除 不能 進行胃がん P がん細胞 転移 増殖 浸潤 R 無増悪生存期間 生存期間 5.5 か月 11.1か月 p=.4 p= か月 13.8か月 5-FU+シスプラチン ゼローダ+シスプラチン + 標準治療 ハーセプチン % ハーセプチン 5-FU or ゼローダ + シスプラチン + ハーセプチン 29年6月に世界 含む日本 からハーセプチンの抗がん 剤との併用の有用性が報告され 211年3年に適応拡大 が承認された 36 E. Van Cutsem 米国腫瘍学会29, LBA

8 抗がん剤治療のまとめ 手術後の抗がん剤治療は TS-1療法 1年間内服 切除不能進行 再発胃がんの 緩和治療 切除不能進行 再発胃がんの抗がん剤治療は HER2過剰発現なし 85%程度 TS-1+シスプラチン HER2過剰発現あり 15 程度 ゼローダ 5-FU +シスプラチン+ハーセプチン 難渋する病態と対処法 胃癌の患者さんでよく起こること 黄疸 全身倦怠感 痛み 肝機能障害 胃癌の患者さんで難渋する病態 骨盤CT 食欲不振 痛み 出血 肝転移 腹水 おなかが張る 苦しい 食べれない 原発巣 リンパ節転移 腸閉塞 腹水 水腎症 痛み 腹膜転移 腸閉塞 吐き気 嘔吐 たべれない お腹が痛い 痛み 水腎症 神経圧迫 狭窄 直腸 39 下行結腸 4 経皮経食道胃管挿入術 PTEG percutaneous transesophageal gastric tubing) 胃癌の患者さんで難渋する病態 腹膜転移 腹膜播種 腸閉塞 多発狭窄 に対する 経口摂取不能 中心静脈栄養 中心静脈ポート 胃ろうなど 消化管閉塞が合併し現実的ではないことが多い 腹水貯留 腹腔穿刺 腹水ドレナージ 腹水濾過濃縮再静注法 CART 腸閉塞 バイパス術 人工肛門造設 多発の播種狭窄では困難 経鼻胃管留置 経食道胃管挿入 PTEG 腹腔内化学療法;腹腔内パクリタキセル投与 保険未承認 高度医療評価制度のもと臨床試験が進行中

9 腹水濾過濃縮再静注法 CART Cell-free and concentrated Ascites Reinfusion Therapy Denver shunt デンバーシャント 難治性腹水に対する 歴史:1977年に製品化され 難治性腹水治療として1981年に保 険認可された 以降 25年以上経過し 近年の装置の改良によ り肝性腹水だけでなく細胞成分の多い癌性腹水においても大量 処理が可能となっている 鎖骨下静脈 シャント 心臓 目的 癌や肝硬変などによって溜まった腹水 又は胸水 を濾過 濃縮し 有用なタンパク成分を回収し 体内に補填する 効果:腹水ドレナージによる症状緩和効果 患者自身の栄養 免疫状態の維持を図る 肝臓 保険適用 手技料 2,81点 材料価格 6,24点 ちなみに 腹腔穿刺 23点 腹腔 腹水 CART研究会 抗がん剤治療 レジメン価格表 新薬導入にともなう患者負担 相談支援センター 外来各診療ブース に配置 ハーセプチンを含む標準治療 ゼローダ+シスプラチン+ハーセプチン 体重5kg 体表面積1.6m2として 1コースあたり 3週間 ゼローダ 3mg/分2 1錠/日 2週内服1週休薬 1錠/日 14日 35.5円/錠 14 49,7円 シスプラチン 8mg/m2 128mg/body 41,821円 ハーセプチン 初回; 8mg/kg 4mg 168,33円 2回目以降; 6mg/kg 3mg 112,22円 先発医薬品での算出 薬剤費 初回 2回目以降 259,221円/コース 約26万円 23,111円/コース 約2万円 胃がんまとめ 世界の死亡統計を見ても 胃がんはアジアが高率であり 日 本では依然としてがん死亡の第2位である 症状は非典型的であり 検診が重要となる 早期胃がんであれば9 以上は治癒可能であり 早期発見 が望まれる 切除不能進行再発胃がんでは 治癒は望めないが 化学療 法による延命 症状緩和が可能である 痛みよりも原発巣 腹膜播種による経口摂取困難 腹水貯留 腸閉塞が大きな障壁となる 在宅支援に難渋する 47 15

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1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する

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