女性の排尿障害 総合医療センター泌尿器科 山田拓巳 女性の排尿障害には 過活動膀胱 腹圧性尿失禁および間質性膀胱炎があり 特に過活動膀胱 腹圧性尿失禁が多くを占めます 今回は この二つの疾患について 説明いたします 1. 過活動膀胱 (1) 過活動膀胱とはこれは新しい疾患概念で 2002 年に国際尿禁制学会 (International Continence Society : ICS) で提唱されました それまでは 様々な原因で生じる頻尿 尿意切迫感 切迫性尿失禁を診断するのに尿流動態検査 ( ウロダイナミック スタディー ) という煩雑な検査法が必要とされました しかし このような症状を有する患者さんは非常に多く また 抗コリン薬という薬剤が大変有効なことから 診断に多くの労力と時間を費やすことはやめて 症状のみから診断を下し 治療を始める方が患者さんの利益に叶うのではないかという議論がなされました 現在では 頻尿 尿意切迫感 切迫性尿失禁を有し 多に重大な基礎疾患が無ければ 過活動膀胱 : Overactive Bladder (OAB) という症状症候群と診断し 治療を一般医に委ねるという方向性が確立しています (2) 症状それでは 過活動膀胱の症状について説明いたします 尿意切迫感とは 急に起こる 抑えられないような強い尿意で 我慢することが困難なものをいいます 昼間頻尿とは 日中の排尿回数が多すぎる (8 回以上 ) という患者さんの
愁訴です 夜間頻尿とは 夜間に排尿のために2 回以上起きなければならないという愁訴です また 切迫性尿失禁とは尿意切迫感と同時にまたは尿意切迫感の直後に 不随意に尿が漏れるという愁訴です 以上の点から 診断される 過活動膀胱 は非常に多く 欧米では慢性疾患の上位を占めています 米国では 成人人口 2 億人のうちの16.5%(3300 万人 ) を占め ヨーロッパでも40 歳以上の人口 2 億 9300 万人のうちの16.6%(4900 万人 ) を占めています 過活動膀胱の各症状の訴えでは 頻尿が85% と最も多く 尿意切迫感が54% 切迫性尿失禁が36% と続いています 日本での調査では 40 歳以上の人口 6640 万人中 810 万人 (12.4%) の過活動膀胱が報告されており 欧米とほぼ同頻度となっています 過活動膀胱の有病率を年齢別にみていくと 加齢と共に増加しています 過活動膀胱の生活の質 (QOL) に与える影響は多岐にわたり 仕事 社会生活 性生活 家庭生活 身体機能 心の健康に於ける影響が指摘されています また 過活動膀胱と転倒および骨折の関係も重要視され 切迫性尿失禁を伴う女性では 転倒のリスクが26% 骨折のリスクが36% 増大するとの報告が米国から出ています さらには 過活動膀胱とうつ病 抑うつとの関係も報告されており 切迫性尿失禁の約 6 割にうつ病 抑うつがみられたとされています (3) 診断と鑑別診断次に 過活動膀胱の診断および鑑別診断について説明いたします 先ほどお示ししましたように過活動膀胱とは尿意切迫感 切迫性尿失禁 頻尿からなる症状症候群を指す病名です ただし 感染 がん 炎症 結石などを除外する必要があります そしてその症状の意味は 尿意切迫感は必須で 多くは頻尿 ( 昼間 夜間 ) を伴い 一部は切迫性尿失禁を伴うということです ところで この 切迫 とはどういうものでしょうか まず この症状症候群に必ず無けれ
ばならない尿意切迫感ですが トイレに行きたくなると我慢できない 行きたいなと思うとそのままにできないという症状を指します もう一つの切迫性尿失禁は 行きたいと思うともう間に合わない トイレに着くまで 用意するまでに漏れることを示します これは必ずしもある必要は無く 診断の必須項目とはなりません 過活動膀胱と似た名称では 頻尿 尿失禁 腹圧性尿失禁 膀胱刺激症状 不安定膀胱 神経因性膀胱などがあります その違いは 頻尿 尿失禁のみでは尿意切迫感が無いこと 腹圧性尿失禁は尿道が弱いことが原因の尿失禁であること 膀胱刺激症状は膀胱炎なども原因となること 不安定膀胱では尿流動体検査で異常がみられること 神経因性膀胱は神経疾患による膀胱の異常であることなどです 特に 腹圧性尿失禁との違いが問題になりますので その違いを表に示します ( 表 1) 説明しますと 尿意切迫感や尿意切迫感を伴う頻尿は 過活動膀胱ではあるが腹圧性尿失禁ではなし 身体活動時 ( 咳 くしゃみ 物の持ち上げなどの際 ) の尿漏れは 過活動膀胱ではないが腹圧性膀胱ではあり 尿失禁時の尿漏れの量は 過活動膀胱では大量だが腹圧性尿失禁では少量 尿意を催したあとトイレに間に合うかどうかは 過活動膀胱では いいえまたは辛うじて だが腹圧性尿失禁では はい 夜間頻尿は 過活動膀胱では いつも だが腹圧性尿失禁では めったにない などの違いがみられます もちろん両方が合併することもあります その場合は混合性尿失禁と診断されます (4) 患者さんの困りごと過活動膀胱と診断される患者さんの困りごとをみていきましょう アンケートをとると様々なことがわかります それらを挙げてみますと 外出時には常に不安 常にトイレのことを気にかけている トイレで目が覚めるため睡眠不足
旅行やドライブなどの遠出を避けている 仕事や家事で不便 不都合 人と会うことや団体行動を避けている 自分の症状に恥ずかしさを感じる 日常生活全般にわたって不自由を感じるなどと大変困っていることがわかります そしてそれらの対策として 外出前には必ずトイレに行く 外ではすぐにトイレの場所を確認する トイレを見つけたら尿意がなくても行く 水分摂取を控えている 映画や観劇では トイレに近い場所に座る 電車や飛行機は通路側に座る おむつやパッドを携帯している 万一漏れても目立たない服装をしているなど 大変苦労をされています ( 表 3) このように 大変多くの方が不自由な生活を強いられているわけですから この病気を速やかに診断し対策を立てることが重要です (5) 診断治療ガイドライン泌尿器科学会では 過活動膀胱の診断治療ガイドラインを作成し 泌尿器科専門医でなくても簡単かつ正確に診断し 治療を開始できるような体制の構築に努めています まず 表 4のような過活動膀胱症状質問表があります この質問表のうち 質問 3の尿意切迫感スコアが2 点以上 かつ 過活動膀胱症状スコア (Overactive Bladder Symptom Score:OABSS) が3 点以上を過活動膀胱と診断します そして 5 点以下を軽症 6 点から11 点を中等症 12 点以上を重症としています 一般には 尿をする回数が多い 急に尿がしたくなって我慢が難しいことがある 我慢できずにもらすことがある これらの3 症状のうち1つ以上があれば過活動膀胱の可能性があります しかし 他の重大な基礎疾患がある場合でも同様の症状を呈することがありますので それを除外する必要があります それらの疾患には 膀胱癌 膀胱結石 間質性膀胱炎 子宮内膜症 尿道結石 細菌性膀胱炎 尿道炎 尿閉 多尿 心因性頻尿などが
含まれます (6) 診断の実際それでは 診断の実際について説明いたします 最初に問診が行なわれます その具体的な内容は 1 日に何回トイレに行きますか? 夜間に何回トイレに行くために目が覚めますか? 強い尿意を突然感じることが一日に何回ありますか? トイレに間に合わずに尿が漏れたことがありますか? トイレに間に合わずに尿が漏れた場合通常どの程度の量の尿漏れがありますか? 笑ったとき くしゃみや咳をしたとき 飛び跳ねたり走ったりしたときに尿が漏れたことはありますか? などです 次に 既往症 身体所見 尿検査を行ないます その際重要なことは 先ほどの重大な基礎疾患が無いことを確認することです 過活動膀胱の診断 治療のアルゴニズムを図に示します これは少し難しい図ですが 泌尿器科専門医でない一般の診療医でも診断治療が行なえるように作成されたものです 説明しますと 問診によって過活動膀胱が疑われた場合 尿検査と残尿測定を行ないます 残尿測定はエコー検査によっても簡単に測定できます 尿検査で血尿が見られた場合は 重大な基礎疾患が隠れている可能性があるので 泌尿器科専門医に紹介されます 膿尿があれば尿路感染症の治療が行なわれ 改善すれば治療は終了となり 改善不良であれば基礎疾患が疑われるので 泌尿器科専門医に紹介されます 尿検査が正常の場合 もし残尿が50ml 以上あれば 他の基礎疾患の合併が疑われるため 泌尿器科専門医に紹介されます 尿検査 残尿ともに異常が無ければ 過活動膀胱として初期治療が行われます 改善すれば 治療は続行され 改善しなければ泌尿器科専門医へ紹介となります これらの診断治療は 泌尿器科専門医でなくとも可能です 逆に 泌尿器科専門医への紹介を考慮すべき場合として 1. 初期治療から2~3 ヵ月
以内に症状が改善しない場合 2. 尿検査で感染症が認められないにもかかわ らず血尿がある場合 3. 優位な残尿が認められる場合 (50m 以上 ) などが挙 げられます (7) 治療法治療は 行動療法と薬物療法となります 行動療法には カフェイン 炭酸飲料を避け通常量の水分摂取量を維持するなどの水分摂取の管理 排尿を我慢し 定時排尿 排尿介助を行なう膀胱訓練 骨盤底筋訓練などがあります 薬物療法は膀胱の活動を抑える抗コリン薬が中心になります これは 膀胱の排尿筋や上皮下に存在するムスカリン受容体を遮断する薬です これによって膀胱の活動は抑制されますが 同時にムスカリン受容体を持つ他の臓器の活動も抑えてしまい 様々な副作用を引き起こします 脳ではめまい 傾眠 記憶障害および認知障害 目では視力調節障害 眼球乾燥 口では唾液分泌が抑えられるための口内乾燥 心臓では頻脈 胃および食道では消化不良 大腸では便秘などがあります 最近の過活動膀胱の治療薬は膀胱に選択性の高い薬物が使用され これらの副作用を出来るだけ少なくするように設計されています 2. 腹圧性尿失禁 (1) 腹圧性尿失禁とは腹圧性尿失禁は 笑ったとき くしゃみや咳をしたとき 飛び跳ねたり走ったりしたとき 立ち上がる 重いものを持つときに尿が漏れる状態をいいます それでは 腹圧がかかった状態を 咳をするときの腹圧の変化を例にして説明します 咳をするとき 肺から勢い良く呼気が出ます 同時に腹圧は上昇し
横隔膜 腹筋 骨盤底筋は緊張します このときの膀胱周囲の状態を見てみましょう 膀胱の出口の骨盤底筋がゆるんでいなければ 腹圧がかかっても骨盤底筋がそれ以上の力で膀胱の出口を塞ぐので 膀胱の出口は締まります しかし 膀胱の出口の骨盤底筋がゆるむと 腹圧に負けて膀胱の出口は開いてしまいます したがって 腹圧性尿失禁とは 膀胱の出口および尿道の周囲にある骨盤底筋がゆるんだため生じた病態といえます これを治すためには 様々な方法で ゆるんだ骨盤底筋の働きを修復する必要があります 腹圧性尿失禁は お産や肥満で骨盤底が痛むことと尿道機能が衰えると生じますので 加齢と共に増加し 閉経期以降顕著となります また 症状は身体活動の多いほど強くなるため 中年期以降の活動期である50 歳から60 歳台で治療を必要として医療機関を受診する機会が多くなります (2) 治療治療は 骨盤底筋訓練法 薬物療法 理学療法 手術療法が 治療時期や重症度を考慮して行なわれます 骨盤底筋訓練法は中等症以下の患者さんにはまず最初に必ず試みられるべき方法です 私が行なった約 50 例の集計では 7 3% が改善しています そして 改善するか否かは 年齢や 重症度とはあまり関係ありませんでした ただし 正しい方法で 長く続けなければならないため 最初の指導と動機付けが重要です 薬物療法は 認可された薬がひとつだけありますが 効果は低いようです 理学療法では干渉低周波を用いた ウロマスターという治療器があり 効果は期待できます これらの方法で改善しない場合は 手術療法となります 手術療法の利点として 重症にも効果があり 効果の持続も期待できますが 問題点として感染 出血 骨盤内臓器や消化管の損傷 排尿困難の発生 切迫性尿失禁の出現 尿道の断裂 膣の糜爛な
どがあります 手術法では TVT テープ法 TOT 法 筋膜ハンモック法 ( 山田法 ) などがありますが それぞれ一長一短があり 手術の選択については専門医と よく話し合って決めることが重要です