2016 年 4 月 1 日 女性の尿失禁 分類と診断アプローチ 東京ベイ浦安 市川医療センター総合内科作成中山由梨 監修森川大樹 分野 : その他テーマ : 診断 治療
症例 80 歳女性 l 高血圧や心不全で当院通院中. 最近物忘れが始まったとのことで ドネペジルを開始した. l 1 ヶ月後のフォロー外来で 尿取りパットが必要になった とのことで長女さんと一緒に来院. l 内服薬 : ドネペジル 10mg/ 日 エナラプリル 2.5mg/ 日 フロセミド 20mg/ 日 アムロジピン 5mg/ 日 カルベジロール 10mg/ 日 ブロチゾラム 0.25mg 頓服
先生 トイレが近いの l 担当医 認知症の進行ですね. 尿パットや おむつは今後仕方ないですよ. l 長女さん そうですか こんな診療風景をみたこと 経験したことはありますか? 私たち医師にはもっとサポートできることがあるはず!!
Clinical Ques6on l 尿失禁は放っておいたらまずい? l 尿失禁の原因は? l 尿失禁へのアプローチは?
尿失禁の疫学 l 市中の高齢者の 15 30% に認める l 施設入所者の 60 70% l 加齢とともに増える 80 歳までは男 女比は 1:2 で 以降は差はない JAMA 2008; 300:1311. Am J Epidemiol 2008; 167:390.
排尿のメカニズム 排尿時 膀胱平滑筋 ( 排尿筋 ) Ø 副交感神経 ( ムスカリン受容体 ) 亢進で収縮する (S2 S4) Ø 一部交感神経 (β3 受容体 ) 抑制で収縮する (T11 L2) 尿道括約筋 弛緩 収縮 Ø 交感神経 (α 受容体 ) 抑制で弛緩する (T11 L2) INCONTINENCE 4 th Interna6onal Consulta6on on Incon6nence, Paris July 5-8,2008 4 th Edi6on 2009 p.116-117 FRANK H.NETTER,MD ATRAS OF HUMAN ANATOMY p.350
排尿のメカニズム 求心路 遠心路 前頭葉皮質 前頭葉の抑制経路 中脳 橋 ( 排尿中枢 ) 仙髄 骨盤神経 ( 副交感神経 ) A 膀胱膀胱平滑筋尿道括約筋 B 1 膀胱充満求心路中脳求心路前頭葉抑制 2 トイレで排尿可能 前頭葉抑制が解除 3 中枢 遠心路 骨盤神経亢進膀胱平滑筋収縮下腹神経抑制尿道括約筋弛緩 下腹神経 ( 交感神経 ) INCONTINENCE 4 th Interna6onal Consulta6on on Incon6nence, Paris July 5-8,2008 4 th Edi6on 2009 p.116-117
尿失禁がもたらす弊害 l 生活の質の低下 l 抑うつ状態 l 患者さんの自己満足感や社会参加度低下 l 性生活への影響 l 尿路感染症や褥瘡などの原因 l 介護者の負担の増大 Neurourol Urodyn 2009; 28:492. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721. だからこそ きちんと対応するべきプロブレム!
尿失禁を起こす要因 メカニズムからみた分類 物理的要因 泌尿生殖器腫瘍 奇形 泌尿器脱 生殖器脱 便秘 膣萎縮 尿路感染症 機能 環境要因 トイレへのアクセスの問題 - 認知機能低下 - 運動能力低下 ( 変形性関節症 関節炎 ) 介護者の不在 不足 神経学的要因 前頭葉皮質障害 - 脳梗塞 正常圧水頭症 うつ病 脊髄遠心路障害 - 脊髄損傷 椎間板ヘルニア 脊柱管狭窄症 脊髄腫瘍 変性疾患 遠位末梢神経障害 - ニューロパチー : DM, Vitamin B 12 欠乏, アルコール性末梢神経障害 - 薬剤 アルコール カフェイン Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
尿失禁のメカニズム 求心路遠心路前頭葉皮質前頭葉の抑制経路中脳橋 ( 排尿中枢 ) 脳卒中正常圧水頭症うつ病アルコール薬剤 ( 鎮静剤 鎮痛剤 ) 脊髄損傷腰椎ヘルニア脊髄腫瘍 仙髄 骨盤神経 ( 副交感神経 ) A 膀胱膀胱平滑筋尿道括約筋 INCONTINENCE 4 th Interna6onal Consulta6on on Incon6nence, Paris July 5-8,2008 4 th Edi6on 2009 p.116-117 B ニューロパチー : DM,Vitamin B 12 欠乏, アルコール 下腹神経 ( 交感神経 ) 泌尿器腫瘍 生殖器脱 便秘
尿失禁のタイプ タイプ病態生理症状患者プロファイル 切迫性尿失禁 膀胱平滑筋過活動 神経調節障害 急に排尿したくなる頻尿 夜間尿 高齢者に最も多い加齢脳卒中後遺症 腹圧性尿失禁 骨盤底筋群脆弱化 腹圧をかけた際に尿がもれる ( くしゃみ 咳 笑い ) 若年女性で最も多い高齢女性で 2 番目に多い 混合性 溢流性尿失禁 上記混合 上記の合併 上記合計のため 全体とし ては最も高頻度 解剖学的閉塞 低活動性膀胱 神経原性障害による膀胱平滑筋収縮障害 尿を出しにくい膀胱充満後の持続的尿漏れ 尿道閉塞遠位ニューロパチー脊髄障害 機能性尿失禁 認知機能低下 移動能力低下 心理的障害 尿が間に合わない排尿方法を忘れる 歩行障害関節炎認知症 Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
排尿に影響を及ぼす薬剤 抗アレルギー薬抗ヒスタミン薬鎮静剤 鎮痛剤ベンゾジアゼピン系オピオイド 膀胱への作用機序 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 筋弛緩作用 : 排尿障害膀胱充満の感覚低下 尿道括約筋収縮 抗コリン薬 抗ムスカリン薬 (ex.darifenacin) 鎮痙薬 (ex.dicyclomine) 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 抗パーキンソン病薬 (ex.benztropine) 心血管系 ACE 阻害薬膀胱平滑筋収縮 慢性咳嗽 α 刺激薬 (ex.midodrine) α 刺激作用 : 尿道括約筋収縮 α1 阻害薬 (ex.doxazosin) 抗不整脈薬 (ex.disopyramide,flecainide) 利尿薬 α 阻害作用 : 尿道括約筋収縮 膀胱粘膜への局所麻酔作用 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 尿産生 膀胱平滑筋収縮 Drug Saf 2008; 31:373.
排尿に影響を及ぼす薬剤 膀胱への作用機序 抗鬱薬 SNRI(ex.DuloxeCne) 尿道括約筋収縮 三環系抗鬱薬 (ex.amitriptyline) 抗精神病薬第 1 世代 (ex.chlorpromazine ) 第 2 世代 (ex.clozapine) コリン作動薬 Bethanechol Chloride 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 様々なメカニズム : 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 ドパミン作動 α 刺激作用 : 尿道括約筋収縮 コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 抗コリンエステラーゼ阻害薬 その他 認知症治療薬 (ex. Donepezil) 低緊張型膀胱薬 (ex. DisCgmine) MG 検査薬 (ex. Edrophonium) 筋弛緩薬 (ex.orphenadrine,czanidine) 経口エストロゲン β3 作動薬 (ex.mirabegron) アルコール カフェイン コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 抗コリン作用 : 膀胱平滑筋収縮 β3 刺激作用 : 膀胱平滑筋収縮 膀胱平滑筋収縮 膀胱平滑筋収縮 Drug Saf 2008; 31:373.
実際はどうすればいいか? How to approach
病歴問診 メカニズムの 3 つの軸を意識する 物理的要因機能 環境要因 神経学的要因 既往歴内服歴残存機能生活環境嗜好歴 泌尿生殖器脱 泌尿生殖器腫瘍 奇形 尿路感染症 関節痛や腰痛 ADL 認知機能 トイレへのアクセス 介護者はいるか? 前頭葉皮質障害 - 脳梗塞 正常圧水頭症 うつ病 脊髄遠心路障害 - 脊髄損傷 椎間板ヘルニア 脊柱管狭窄症 脊髄腫瘍 変性疾患 遠位末梢神経障害 - 糖尿病など 排尿に影響を与える薬剤を内服していないか? アルコール摂取歴 カフェイン摂取歴 喫煙歴 Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
尿失禁の症状に関わる問診 l 回数 l 1 回量 l 失禁の増悪因子 l 夜間頻尿 l 尿勢 l 残尿感 l 持続性 l 力んでいるか 質や程度を把握し 重症度とタイプを鑑別していく Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
The 3 Incon6nence Ques6onnaire : 3IQ 1. 3 ヶ月以内に尿失禁があったか? はい いいえ 尿失禁なしと診断 2. 3 ヶ月以内の尿漏れがある状況は (A) 運動時 咳 くしゃみ時か? (B) 切迫感があるが間に合わないときか? (C) 切迫感がないときか? 3. そしてその状況で最も多い場合は (A) 運動時 咳 くしゃみ時か? (B) 切迫感があるが間に合わないときか? (C) 切迫感がないときか? (D) 運動時と切迫感がある時で同頻度? 問診で尿失禁のタイプがある程度鑑別できる (A) 腹圧性 (Sn75%, Sp77%) (B) 切迫性 (Sn86%, Sp60%) (C) その他の原因 (D) 混合性 Ann Intern Med 2006; 144:715.
評価 検査 l 身体所見 認知機能評価 l 骨盤底の臓器診察 : 臓器脱がないか l 立位での咳嗽テスト l うつ病スクリーニング l 尿検査 ( 全員に ) l 排尿日記 l 残尿測定 :>200mlで排尿後残尿ありと判断 Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
診察 骨盤底の支持の状態を診る 高齢女性の排尿障害をみたら 身体所 見ではまず骨盤臓器脱がないか確認 膀胱脱 直腸脱 Cystocele Rectocele
尿失禁に対するマネージメント ゴールは困っている症状を良くすること l 治りうる原疾患の治療 l 被疑薬の中止 l 段階的に進める ライフスタイル改善 認知行動 療法 薬物療法 外科療法 時間軸 Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
治療 タイプ保存的治療薬物治療外科的治療 切迫性尿失禁減量カフェイン摂取制限排便コントロール骨盤底筋群運動 腹圧性尿失禁減量カフェイン摂取制限排便コントロール禁煙骨盤底筋群運動デバイス ( ペッサリー 尿道プラグ ) 抗ムスカリン薬 (ex.darifenacin) β3 作動薬 (ex.mirabegron) ボツリヌス毒素 A 膣内エストロゲン α 刺激薬 (ex.phenylephrine) SNRI(ex.Duloxe6ne) 混合性上記混合優位な症状に合わせて治療 神経調節 ( 仙骨神経刺激装置挿入 ) 膣断端固定術 溢流性尿失禁閉塞の解除間欠的導尿尿道カテーテル留置 α ブロッカー (ex. Tamsulosin) コリンエステラーゼ阻害薬 (ex. Dis6gmine): 低緊張性膀胱のみ 恥骨上カテーテル Am Fam Physician.2013;87(9):634-640
治療薬の作用機序 FRANK H.NETTER,MD ATRAS OF HUMAN ANATOMY p.350 膀胱平滑筋収縮 ムスカリン受容体 β3 受容体 尿道括約筋弛緩 α 受容体 抗ムスカリン薬 : 膀胱平滑筋収縮抑制 ( 過活動膀胱による切迫性尿失禁に有用 ) 抗コリンエステラーゼ阻害薬 : 膀胱平滑筋収縮 ( 低緊張性膀胱による溢流性尿失禁に有用 ) β3 刺激薬 : 膀胱平滑筋収縮抑制 ( 過活動膀胱による切迫性尿失禁に有用 ) α 阻害薬 : 尿道括約筋弛緩 ( 溢流性尿失禁に有用 )
女性の尿失禁のアルゴリズム さらなる評価 あり 修正できる要因の治療 改善 尿失禁 複雑性 血尿 腹痛 尿路奇形 ( 瘻孔 臓器脱 ) 神経症状合併 あり 改善なし 溢流性は別マネジメント なし 修正できる要因の検索 (ex. 薬剤 便秘 尿路感染症 ) なし 尿失禁のタイプを判断する 腹圧性 切迫性 / 過活動膀胱 混合型 機能性 次ページへ
初期治療 ライフスタイルの改善 骨盤底筋群の運動 膀胱トレーニング 閉経後女性に局所エストロゲン 腹圧性 改善なし 切迫性 改善 その他の治療 ペッサリー 外科的介入 改善なし 薬物治療 抗ムスカリン薬 β3 作動薬 ( ミラベグロン ) その他の治療 ボツリヌス毒素 仙骨神経調節 改善 AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188:2455.
症例 80 歳女性 l 尿失禁のアルゴリズムに従い評価 l 病歴 診察上複雑性の要素なし. l 修正できる要因の検索として薬剤を見直した. 被疑薬はドネペジル エナラプリル カルベジロール ラシックス ブロチゾラム. l 中でも 1 ヶ月前に開始されたドネペジルで 抗コリンエステラーゼ作用で膀胱平滑筋収縮亢進で過活動膀胱 切迫性尿失禁に至ったと推測. l ドネペジルを中止により尿失禁は改善した.
まとめ l 尿失禁は高齢者において頻度が高く 生活の質を下げ 新たな疾患や介護量の増加につながる. l 尿失禁のタイプやそれに応じたマネージメント法を理解する. l 治療は複雑性および可逆性の要素 ( 薬剤 便秘 尿路感染 ) を評価した上で 段階的に行う.
参考文献 Am Fam Physician.2013;87(9):634-640 INCONTINENCE 4 th Interna6onal Consulta6on on Incon6nence, Paris July 5-8,2008 4 th Edi6on 2009 p. 116-117 FRANK H.NETTER,MD ATRAS OF HUMAN ANATOMY p.350 AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188:2455. Ann Intern Med 2006; 144:715.