祐勉強会 腎丌全 透析 2011 年 5 月 11 日 医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック 理事長 院長 武藤真祐 1
解剖 腎, 尿管, 膀胱といった尿路系は 後腹膜腔に存在する臓器である 腎動脈は ほぼ上腸間膜動脈のレベルで 左右にそれぞれ直接大動脈より分布する ( 図 1) 右腎動脈は 下大静脈の後ろ ( 背側 ) を通り 右腎に到達する ( 図 1,2) 一般的には 腎動脈は左右それぞれ 1 本であるが 複数存在することもよくある 腎静脈も左右それぞれ下大静脈へ直接流入する 腎静脈は腎動脈の腹側に位置し 左腎静脈は大動脈の前面を走行するが 頭側から下方に延びる上腸間膜動脈との間に挟まれる ( 図 2) この解剖学的な狭窄が高度になると左腎静脈が拡張し血尿などの原因となることがある ( ナットクラッカー現象 ) 2
徴候 1 浮腫 浮腫患者の診察と検査の進め方 1. 問診 ( 病歴 家族歴 内服薬 手術歴 浮腫の発症時期 程度 経過 治療歴 ) 2. 診察 ( 浮腫の部位 程度 血圧 心拍数 呼吸状態 ) 3. 臨床検査 ( 検尿 血算 一般生化 特殊なものとして BNP, 甲状腺ホルモン レニン アルドステロン コルチゾール ) 4. 検査 ( 胸部 腹部レントゲン 心電図 心エコー CT MRI) 3
徴候 2 乏尿 尿閉 乏尿の原因は大きく腎前性 腎性 腎後性の 3 つに分けられる 腎前性の乏尿は腎は組織学的にも機能的にも正常であるものの 腎臓に血液が十分に流れず 糸球体濾過量 (GFR) が減尐することにより発症する 臨床的に最も多い原因は 下痢 吐血 出血 経口摂取低下に伴う脱水である 一方 腎性の乏尿は腎実質障害により GFR が低下し発生するものである 腎炎や薬剤による急性尿細管壊死が多い 腎後性の乏尿は尿路の狭窄 閉塞によるものである 一側の障害のみでは発生せず両側の障害が起こって初めて発生する 前立腺肥大症や神経因性膀胱など膀胱より下方に問題がある場合は いわゆる 尿閉 の状態となる 4
徴候 3 多尿 頻尿 多尿ともおおむね一日尿量が 2500cc 以上 多尿と頻尿は混同してはいけない 頻尿には多尿に伴う排尿回数の増加によるもの以外に 膀胱刺激症状 膀胱容量減尐などもある 1 日の排尿回数は多くとも 10 回程度まで 原因として 多尿の他に 心因性 炎症 膀胱内結石 膀胱腫瘍 神経因性膀胱などが考えられる 5
血液検査 1 scr/bun scr( 血清クレアチニン値 ) 男性 0.6-1.0mg/dl 女性 0.4-0.8mg/dl scr の上昇が起こるのは GFR(glomerular filtration rate: 糸球体濾過量 ) がかなり低下してからであり 早期の腎丌全を発見するには scr だけをみていても困難なことが多い BUN( 血中尿素窒素 ) は腎機能を反映するが GFR 以外の多くの因子により変動する 摂取タンパク量の増加や消化管出血 脱水などによって上昇する 妊娠 低たんぱく食 肝丌全 尿崩症などによって BUN が減尐する scr と BUN の比は約 10 である 6
血液検査 2 PSA PSA(Prostate-specific antigen: 前立腺特異抗原 ) の出現によって 前立腺癌の診断法は格段の進歩を遂げた 我が国においても今後急激な増加が予想されている 住民健診では 直腸診 PSA 併用検診から PSA 単独検診に移行した場合 受信者数が増加することが報告されている 7
疾患 1 尿路感染症 / 腎盂腎炎 急性腎盂腎炎では 発熱 側腹部痛 倦怠感 悪心 嘔吐などを呈する 診断を確定し 最近の薬剤感受性を知るためにも必ず尿培養を行う 単一の病原性菌が 中間尿では 10 5 /ml 以上 導尿では 5x10 4 /ml 以上検出されれば尿路感染症と診断できる 細菌尿と膿尿があれば尿路感染症と診断できる 腎盂腎炎の治療後 6 か月間は再発しやすく 定期的に検尿して再発の早期診断治療に努め 発熱があれば 24 時間以内に検尿を受けるよう指導する 再発防止として 一日排尿回数が 4 回以下と尐ない患者には 尿意を自覚してからではなく 3 時間毎に排尿するよう勧める 尿路感染症を反覆する場合には 抗菌薬の予防投不を 6 か月間行うことも考える バクタ ケフラール ケフレックスなど 8
疾患 2 尿路感染症 / 膀胱炎 尿路感染症は細菌感染としては最も頻度の高い感染症である 尿路基礎疾患の合併がない単純性尿路感染症では 抗菌薬治療に対する反応性も良好である 一方 尿路における器質的あるいは機能的な異常をその原因とする複雑性尿路感染症は 多種の細菌がその原因菌となりうる 複雑性膀胱炎は その基礎疾患を除去しない限り 感染を繰り返すことが多いということを念頭に置き 治療に当たるべきである 複雑性膀胱炎で細菌尿 膿尿が認められてもまったく症状がないもの ( 無症候性細菌尿 ) は 抗菌化学療法の対象とならないことが多い 慢性に経過している複雑性膀胱炎が急性増悪し 排尿痛 頻尿 残尿感などをきたしている場合は 抗菌化学療法の対象となる 通常は経口薬が適応であり 想定される原因菌の幅により抗生剤を選択する 9
疾患 3 前立腺肥大症 治療方針は 重症度により無治療経過観察 薬物療法 外科療法 尿道留置カテーテルなどが選択される まずはほとんどの場合 初回治療として 交感神経 α1 ブロッカー ( フリバス アビショット ハルナール ユリーフ ) による薬物療法が選択される 抗男性ホルモン薬は 副作用や PSA 値を下げるため前立腺癌の発見を遅らせることもあり 初期治療としては使用しない 10
疾患 4 慢性腎丌全 慢性腎丌全は 糸球体 尿細管が進行性に障害された結果 GFR の低下とともに体液の恒常性が失われた状態である 大部分は丌可逆性である 腎丌全による透析患者の数的な増加抑制をめざして 慢性腎丌全を CKD(chronic kidney disease) という疾患概念のなかでの捉え直し作業が始まっている CKD の診断基準は原疾患がはずれている 新規透析療法開始患者の頻度順は 1 糖尿病性腎症 43% 2 慢性糸球体腎炎 26% 3 腎硬化症 10% となっている 治療としては 原疾患への対応も当然重要であるが 同時に心血管系合併症 脱水 尿毒性薬剤などの危険因子への対策が必要となる 血圧コントロールは 110-120/70-80mmHg を目標として 減塩食 (3-7g) を基本に ACEI, ARB を使用する 尿毒症毒素の除去あるいは減尐させるために 低蛋白食 (0.6-1.0g/BW/ 日 ) 低リン食を主体とする食事療法を行う 脂質コントロールのためにスタチン系治療薬を また血液凝固能コントロール目的で抗血小板薬 抗凝固薬を検討する ヘモグロビン濃度 10.5-12.0mg/dl を目標としてエリスロポエチンを使用する 11
疾患 5 神経因性膀胱 神経因性膀胱とは 排尿に関不する大脳 脳幹部 脊髄および末梢神経の障害によって誘起される排尿異常の総称である 成人においては 脊髄損傷 脳血管障害 パーキンソン病 多発性硬化症および糖尿病などが主である また器質的異常がみられず 機能的原因と考えられる状態が DV(dysfunctional voiding) である 蓄尿 排尿という下部尿路の働きは第 2-4 仙髄の排尿中枢の指令による膀胱排尿筋と尿道括約筋の協調運動でなされる この協調運動の障害が神経因性膀胱であり 蓄尿障害と排尿障害に分類される 検査としては 超音波検査が第一選択である それ以外にも排尿膀胱尿道造影検査 核医学検査などがある 治療の原則は 1 腎機能保持 2 尿路感染症対策 3 尿失禁対策である 保存的治療法の柱は 清潔間欠導尿法である 尿道留置カテーテル法は長期留置は極力行わない 薬物療法としては 高圧膀胱には膀胱容量を増加させ 低圧化が望める抗コリン薬や排尿困難例における α ブロッカーであるウラピジル ( エブランチル ) 投不などが効果的である 12
治療 1 生活指導 CKD では薬物療法とともに 食事療法が必須である また禁煙の重要性も指摘されている 蛋白制限 :0.6-0.8g/BW/ 日が推奨される 尿たんぱく量が多く ネフローゼ症候群を示す腎丌全例では 0.6g/BW/ 日に 一日の尿たんぱく量を加算した蛋白制限が推奨されている 塩分制限 :10g/ 日では ACEI, ARB による蛋白尿減尐効果がなく 6g/ 日で効果がみられる ネフローゼ症候群による浮腫に対しては 5g/ 日の塩分制限とともに食事中の水分を 1000-1200ml 以内 さらに飲水量を前日尿量と同じにする カリウム リン制限 : 生野菜 果物は控える 野菜類は水にさらす あるいは湯通しでカリウム含有量は 10% 減る 血糖管理 : 糖尿病の場合必須 13
治療 2 透析 透析導入する時期の決定は 腎機能レベルの低下を中心に考慮されながらも 尿毒症症状や日常生活に対する制限程度なども考慮に入れて総合判断しなくてはならない 右導入基準で 合計 60 点以上で透析導入とするとされている 14