高血圧かどうか 高血圧であればどのような病型なのかを診断するため まずは病歴を確認します 高血圧の原因となる疾患や生活習慣 出来事の有無を確かめることは 特に本態性高血圧か二次性高血圧かを診断する材料として重要です 二次性高血圧については 9. 高血圧の種類 をご参照ください 診察では身体所見を中心に確認します 血圧は安静座位の状態で測定します 初診時には脈拍および血圧の左右差や 血圧と脈拍の起立性変動を確かめます 肥満度は BMI と腹囲によって程度を評価します 12
高血圧の検査は心血管リスクの評価と二次性高血圧の診断のための検査を費用対効果も踏まえて検討し 実施します 一般検査は初診時のほか 経過観察中に年に数回実施します 血液生化学検査 血球数算定 尿一般検査 胸部 X 線写真 ( 心胸郭比 ) 心電図を行います 血液生化学検査項目 : 血球検査 ヘモグロビン ヘマトクリット クレアチニン (Cr) ( またはシスタチン C) 尿酸 ナトリウム (Na) カリウム (K) 空腹時トリグリセライド (TG) HDL コレステロール 総コレステロール ( または LDL コレステロール ) 空腹時血糖 ALT γ-gt 血清 Cr あるいはシスタチン C から egfr を算出 臓器障害およびリスク評価推奨項目では 認知機能テスト 頭部 MRI 眼底検査などの脳および眼底の評価 頸動脈エコーなどの血管の評価 心電図や心エコーなどの心臓の評価 egfr や尿蛋白 尿中微量アルブミンなどの腎臓の評価 HbA1c や 75gOGTT などの糖代謝評価 起立試験などの自律神経の評価を行います 13
高血圧治療ガイドライン2014では 複数の大規模臨床試験の結果から 一般的な降圧目標 は140/90mmHg未満とされています ただし 心血管病のリスクが高い糖尿病 蛋白尿 陽性のCKD患者では 130/80mmHg未満を降圧目標としています 臓器障害を伴うことの 多い後期高齢者では 150/90mmHg未満を降圧目標として慎重に降圧治療を進め 最終的 な降圧目標は140/90mmHg未満とします 家庭血圧の降圧目標は 観察試験の結果より 一般高血圧では135/85mmHg未満 糖尿病 合併高血圧では125/75mmHg未満と設定されています 他の病態ではエビデンスは無いも のの 家庭血圧による高血圧診断時の血圧差を考慮して 家庭血圧の目標値は診察室血圧 よりも5mmHgずつ低い値を目安としています 参照 10.高血圧の診断 高血圧基準と分類 異なる測定法における高血圧基準 mmhg 収縮期血圧 拡張期血圧 診察室血圧 140 かつ/または 90 家庭血圧 135 かつ/または 85 24時間 130 かつ/または 80 昼間 135 かつ/または 85 夜間 120 かつ/または 70 自由行動下血圧 高血圧治療ガイドライン2014, P20, 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編, 日本高血圧学会発行 14
診察室外血圧には家庭血圧と自由行動下血圧があり いずれも診察室血圧と同等かそれ以 上の臨床的価値があるとされています 日本では高血圧患者の77 4人に3人 が家庭血圧計を所有しており 家庭血圧の測定が 普及しています 家庭血圧は長期にわたる多数回の測定が可能であり 季節変動などの長 期の血圧変動性の評価にも有用とされています 家庭血圧による平均値は再現性に優れて いることから 家庭血圧は生命予後の優れた予知因子であると報告されています このような背景から 高血圧治療ガイドライン2014では 診察室血圧と家庭血圧の間に診 断の差がある場合は家庭血圧が優先されることになっています 血圧測定と高血圧診断手順 高血圧治療ガイドライン2014, P21, 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編, 日本高血圧学会発行 15
血圧は測定時の条件で変化することがあり それぞれの条件で基準値も異なります 高血圧は診察室血圧と診察室外血圧によって 正常域血圧 白衣高血圧 仮面高血圧 ( 持続性 ) 高血圧に分けられます 診察室血圧が高血圧 診察室外血圧が正常域血圧を示す状態を白衣高血圧としています 逆に 診察室血圧が正常域血圧 診察室外血圧が高血圧である状態を仮面高血圧としています その病態は多様であり 早朝高血圧や夜間高血圧などが挙げられます 早朝高血圧 昼間高血圧 夜間高血圧は仮面高血圧を構成する病態で 診察室外血圧が上昇している時間帯がそれぞれ異なります 仮面高血圧の高リスク群としては 降圧治療中の高血圧患者 正常高値血圧者 喫煙者 アルコール多飲者 精神的ストレス ( 職場 家庭 ) が多い者 身体活動度が高い者 心拍数の多い者 起立性血圧変動異常者 ( 起立性高血圧 起立性低血圧 ) 肥満 メタボリックシンドロームや糖尿病を有する患者 臓器障害 ( 特に左室肥大 ) や心血管疾患の合併例など が挙げられ これらの対象者には診察室血圧に関わらず 家庭血圧や ABPM を積極的に測定することが重要です 16
初診時における高血圧管理計画は 高血圧の原因と種類を診断し 全ての患者に生活習慣の修正を指導した上でリスク別に分けて治療していきます 血圧測定は初診時に血圧が高くても日を改めて複数回測定し 血圧高値であることを確認します < 参照 >11. 高血圧の診断 心血管病リスク層別化 ( 低リスク群 中等リスク群 高リスク群の詳細 ) 17
高血圧の発症に関わる 環境要因 は生活習慣の影響を受けるため 全ての高血圧患者に対し て生活習慣修正の教育や指導を行います 特に食塩の過剰摂取は血圧上昇と強く関連し 減塩の降圧効果が証明されています 様々 な大規模臨床試験の結果から 欧米のガイドラインでは食塩摂取量6g/日未満あるいはそれ 以下が推奨されており 2012年発表のWHOのガイドラインでは5g/日未満が強く推奨され ています JSH2014では日本の実情を考慮し 減塩目標値は6g/日未満と設定されました 日本では依然として平均食塩摂取量が10g/日を超えており 達成には大きな努力が求めら れます メタ解析の成績では減塩1ｇ/日ごとに収縮期血圧が約1mmHg減少するという報告 もあることから 少しずつでも減塩できるように長期的な指導が必要です DASH食は野菜 果物 低脂肪乳製品などを中心とした食事摂取 飽和脂肪酸とコレステ ロールが少なく カルシウム カリウム マグネシウム 食物繊維が多い のことであり 高血圧の食事療法にも取り入れられています ただし DASH食は欧米を中心に検討されて いるため 日本では資料として推奨されるものが乏しく 健常者を対象にしている 食事 バランスガイド などが参考になります 一方 重篤な腎障害を伴う患者の場合 高カリウム血症を防ぐためにも野菜 果物の積極 的摂取は推奨されません 同様に肥満者や糖尿病患者などのカロリー制限が必要な患者で は 糖分の多い果物の過剰摂取も勧められません n-3多価不飽和脂肪酸 魚油に多く含まれる の摂取量が多い人は血圧が低い傾向にあり 介入試験のメタ解析で魚油の摂取増加は高血圧患者に降圧効果をもたらすことが示されて います その他 減量 運動 節酒 禁煙も高血圧の改善 予防に重要です 18
降圧薬治療における第一選択薬には Ca 拮抗薬 ARB ACE 阻害薬 利尿薬のいずれかを用います これらの薬剤は単剤あるいは併用で十分な降圧効果と忍容性 豊富な心血管病発症抑制のエビデンスを有しています また これらの第一選択薬に β 遮断薬を加えた 5 種類は主要選択薬と位置付けられ 積極的な適応や禁忌 慎重使用となる病態や合併症の有無に応じて使用されます 降圧目標値を達成するために 異なる種類の降圧薬の併用が多く行われます 併用療法による厳格な血圧管理は 心血管イベントのさらなる抑制に寄与するとメタ解析により報告されています 現在 第一選択薬の間で併用が推奨される組合せは 1ACE 阻害薬あるいは ARB+Ca 拮抗薬 2ACE 阻害薬あるいは ARB+ 利尿薬 3Ca 拮抗薬 + 利尿薬となります 第一選択薬の併用療法を行っても目標血圧に達しない場合は β 遮断薬 α 遮断薬 アルドステロン拮抗薬 直接的レニン阻害薬 その他として非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬 中枢性交感神経抑制薬 ヒドララジンなどの追加が考慮されます 19
降圧薬の投与にあたっては 合併症のない Ⅰ 度高血圧 (160/100mmHg 未満 ) の場合は 第一選択薬 (Ca 拮抗薬 ARB ACE 阻害薬 利尿薬 ) の中から 1 剤を選んで少量から開始します 副作用が出現する あるいはほとんど降圧効果が得られない場合は他の降圧薬に変更します 降圧効果が不十分であれば 増量するか もしくは他の種類の降圧薬を少量併用投与します ただし ACE 阻害薬や ARB 以外の降圧薬は 増量した場合 副作用の出現頻度が増加します Ⅱ 度以上 (160/100mmHg 以上 ) の高血圧の場合 通常用量の単剤もしくは少量の 2 剤併用から開始してよいとされていますが 降圧薬の配合剤は保険適応上第一選択薬となっていませんので注意が必要です 2 剤併用でも降圧目標を達成できなければ 3 剤を併用し さらに必要により 4 剤を併用します 降圧薬を服用していても 家庭血圧や 24 時間血圧測定で得られたトラフの血圧が高値の場合 朝に服用している降圧薬を晩に服用したり 朝晩の 2 回に分服 または晩や就寝前に追加投与することが試みられます 降圧速度は 降圧目標には数ヵ月で達成するくらい緩徐なほうが副作用もなく望ましいとされ 特に血圧調節機能が減弱している高齢者は急激な降圧は避けるべきでしょう しかし 心血管病発症リスクが高い患者においては 治療開始後 1-3 ヵ月の間の降圧度の差が疾患発症に影響したという成績があり 数週以内に降圧目標に達することが望ましいと考えられます 20
それぞれ大規模臨床試験の成績などから 積極的適応あるいは不適応となる病態があり 禁忌や慎重使用例を考慮した上で適した薬剤を選択するようにします 主要降圧薬にはそれぞれ禁忌や慎重使用例があり 薬剤選択の際には注意が必要です 非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬の場合 心抑制作用を伴うため心不全や高度徐脈例に対して禁忌となり 潜在性心疾患を有する高齢者やジギタリス β 遮断薬と併用する際には十分に注意します ARB は妊婦 授乳婦への投与は禁忌となり 重症肝障害患者には慎重投与となります egfr が 30mL/ 分 /1.73m 2 以下の場合は 低用量から慎重に開始し 投与量を減らすなどの配慮が必要です ACE 阻害薬は ARB とほぼ同様の禁忌と慎重投与ですが まれに血管神経性浮腫による呼吸困難が出現することがあるので注意します また 最も多い副作用は空咳で 20~30% に投与 1 週間 ~ 数か月以内に出現しますが 中止により速やかに消失します 利尿薬は電解質異常のほか 耐糖能低下や高尿酸血症などの代謝系への悪影響があります β 遮断薬は利尿薬との併用 あるいは単独でも糖 脂質代謝に悪影響を与えることがあります 気管支喘息 Ⅱ 度以上の房室ブロック レイノー症状 褐色細胞腫に対しては禁忌で 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) には慎重投与となります 突然中止すると離脱症候群として狭心症や高血圧発作が起こることもあるため 中止する場合は徐々に減量するようにします また ベラパミルやジルチアゼムとの併用は徐脈や心不全をきたしやすいため注意が必要です 21
上記に主な薬物相互作用の例を挙げています 降圧薬同士の組み合わせは降圧治療においてよく用いられる治療法ですが β 遮断薬 + 非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬 RA 系阻害薬 +K 保持性利尿薬 中枢性交感神経抑制薬 +β 遮断薬では副作用を増強する可能性があるので特に注意が必要です そのほかには 他疾患の治療薬と降圧薬の組み合わせによっても降圧効果への影響などが起こりうるため 患者さんが降圧薬以外にどのような薬剤を使用しているか確認する必要があります また ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬を服用する患者さんには グレープフルーツのジュースや果肉を摂取する場合は時間をあけるよう注意を促すことも重要です 22