( 別記報告様式 1 ) 記載例 1 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 1 報告年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 1 5 時 0 0 分現在 2 施設等の名称 函館地域の郷 ( 種 別 ) ( 特別養護老人ホーム ) 4 報 告 者 職 氏 名 施 設 長 名 函 館 太 郎 5 診 断 名 感染症 ( 疑 ) の内容食中毒または感染症 ( ノロウイルス ) の疑い 6 患者 別紙に記載所在地函館市五稜郭町 2 3 番 1 号 7 施設等の概要入所者数等定員 1 0 0 名 ( 現員 9 6 名 ) 職員数等職員 ( うち調理員 ) 6 0 名 ( 名 外部委託 1 0 名 ) 4 ~ 5 日前から入所者 職員に下痢 嘔吐 発熱の症状が 8 症状 経過あり, 現在 1 0 名にのぼる 9 治療状況 有症状者は協力病院を受診, 2 名入院 10 対 応 施設の嘱託医の指示により施設内の消毒, 協力病院受診者を除く入所者および職員全員の診察 調理員等給食担当職員が外部委託の場合は, 業者名等を記載調理委託業者 - 函館市東雲町番号 11 備 考 ( 株 ) 函館厚生食品 ( 0 1 3 8-2 1 - )
( 別記報告様式 1 ) 記載例 2 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 1 報告年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 1 5 時 0 0 分現在 2 施設等の名称 学校法人 函館学院 函館保健所幼稚園 ( 種 別 ) ( 私立幼稚園 ) 4 報 告 者 職 氏 名 園 長 名 函 館 太 郎 5 診 断 名 感染症 ( 疑 ) の内容食中毒または感染症 ( ノロウイルス ) の疑い 6 患者 別紙に記載所在地函館市五稜郭町 2 3 番 1 号 7 施設等の概要入園者数等定員 1 0 0 名 ( 現員 9 6 名 ) 職員数等職員 ( うち調理員 )2 0 名 ( 名 外部委託 1 0 名 ) 3 月 2 8 日朝から園児 職員に下痢 嘔吐 発熱の症状が 8 症状 経過あり, 本日 1 0 名が欠席, 現在有症状者が 2 7 名にのぼる うち 1 名が入院 9 治療状況 有症状者はかかりつけの病院を受診, 1 名入院 10 対 応 園医の指示により施設内の消毒, 保護者への周知と注意喚起 調理員等給食担当職員が外部委託の場合は, 業者名等を記載調理委託業者 - 函館市東雲町番号 11 備 考 ( 株 ) 函館厚生食品 ( 0 1 3 8-2 1 - )
( 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 - 別紙 ) 記載例 1 番患者氏名等室番号等症状受診の有無 号 発症日 氏名 ( 性別 区分函館花子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 205 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 1 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 14 年 3 月 8 日 ( 満 82 歳 ) 3/27 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 急病センター ) 氏名 ( 性別 区分館山緑子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 211 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 2 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 8 年 4 月 1 日 ( 満 78 歳 ) 3 /28 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 急病センター ) 氏名 ( 性別 区分海峡凧夫 ( 男 女, 利用者 職員 ) 206 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 3 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 2 年 11 月 13 日 ( 満 83 歳 ) 3/28 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 急病センター ) 氏名 ( 性別 区分青空晴子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 301 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 4 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 9 年 9 月 27 日 ( 満 86 歳 ) 3/29 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 氏名 ( 性別 区分北海道子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 305 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 5 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 3 年 6 月 4 日 ( 満 78 歳 ) 3/30 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 氏名 ( 性別 区分函田てし ( 男 女, 利用者 職員 ) 302 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 6 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 11 年 10 月 9 日 ( 満 70 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 氏名 ( 性別 区分保見所助 ( 男 女, 利用者 職員 ) 309 号室吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 7 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 5 年 7 月 7 日 ( 満 77 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 氏名 ( 性別 区分保健所健子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 2 階担当吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 8 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 46 年 7 月 9 日 ( 満 39 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 9 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 10 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 11 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 12 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 13 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 14 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 15 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : )
( 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 - 別紙 ) 記載例 2 番患者氏名等室番号等症状受診の有無 号 発症日 氏名 ( 性別 区分函館花子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 3 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 1 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 18 年 8 月 11 日 ( 満 4 歳 ) 3/27 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 急病センター ) 氏名 ( 性別 区分館山緑子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 3 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 2 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 18 年 11 月 3 日 ( 満 4 歳 ) 3 /28 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 急病センター ) 氏名 ( 性別 区分海峡凧夫 ( 男 女, 利用者 職員 ) 3 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 3 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 18 年 9 月 21 日 ( 満 4 歳 ) 3/28 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 氏名 ( 性別 区分青空晴子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 4 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 4 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 17 年 12 月 6 日 ( 満 5 歳 ) 3/29 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 氏名 ( 性別 区分北海道子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 4 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 5 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 17 年 7 月 21 日 ( 満 5 歳 ) 3/30 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 氏名 ( 性別 区分函田リカ ( 男 女, 利用者 職員 ) 5 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 6 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 16 年 11 月 16 日 ( 満 6 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 氏名 ( 性別 区分保見所助 ( 男 女, 利用者 職員 ) 5 歳クラス吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 7 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 16 年 10 月 9 日 ( 満 6 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 氏名 ( 性別 区分保健所健子 ( 男 女, 利用者 職員 ) 5 歳担当吐気 嘔吐 腹痛無有 ( 通院 入院 ) 8 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 46 年 7 月 9 日 ( 満 39 歳 ) 3/31 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : 市立函館病院 ) 9 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 10 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 11 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 12 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 13 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 14 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : ) 15 生年月日 ( 年齢 ) M T S H 年月日 ( 満歳 ) / 下痢 発熱 その他 ( 病院名 : )
( 別記報告様式 2 ) 記載例 1 感染症等終息報告票 1 報告年月日平成 1 9 年 5 月 1 日 ( 火 ) 2 施設等の名称函館地域の郷 ( 種別 ) ( 特別養護老人ホーム ) 4 報告者職氏名施設長名函館太郎 5 疾患名感染性胃腸炎 ( ノロウイルス ) 6 患者発生状況 入所者数等 定員 1 0 0 名 ( 現員 9 6 名 : うち患者数 8 名 ) 職員数等 職員 6 0 名 ( うち患者数 2 名 ) 7 発生年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 8 終息年月日 平成 1 9 年 5 月 1 日 ( 火 ) 9 発生 ( 感染 ) 素手で汚物処理 職員による媒介 共同空間での嘔吐等 原 因 消毒の不備 有症者との接触 不明 ( 推定含む ) その他 ( 具体的な発生または感染原因 ) 10 所轄保健所から の指示 指導事 項 手荒い, 消毒の徹底 有症者の報告 講習会の出席および伝達講習の実施 11 施設の対応 施設内感染症対策委員会の開催 ( 回 ) 有症者の受診 保健所の調査への協力および指導への対応 トイレ, ドアノブ等を中心に消毒の徹底と回数の増加, 手袋の着用 家族への説明 ( 月 日 ) 全職員対象の研修会 ( 月 日 ) 12 備 考
( 別記報告様式 2 ) 記載例 2 感染症等終息報告票 1 報告年月日平成 1 9 年 5 月 1 日 ( 火 ) 2 施設等の名称学校法人函館学院函館保健所幼稚園 ( 種別 ) ( 私立幼稚園 ) 4 報告者職氏名園長名函館太郎 5 疾患名感染性胃腸炎 ( ノロウイルス ) 6 患者発生状況 入園者数等 定員 1 0 0 名 ( 現員 9 6 名 : うち患者数 2 5 名 ) 職員数等 職員 2 0 名 ( うち患者数 2 名 ) 7 発生年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 8 終息年月日 平成 1 9 年 5 月 1 日 ( 火 ) 9 発生 ( 感染 ) 素手で汚物処理 職員による媒介 共同空間での嘔吐等 原 因 消毒の不備 有症者との接触 不明 ( 推定含む ) その他 ( 具体的な発生または感染原因 ) 10 所轄保健所から の指示 指導事 項 手荒い, 消毒の徹底 有症者の報告 行事等の自粛 11 施設の対応 12 備 考 有症者の把握と受診勧奨 保健所の調査への協力および指導への対応 トイレ, ドアノブ等を中心に消毒の徹底と回数の増加, 手袋の着用 保護者への説明 ( 月日 ) 全職員対象の研修会 ( 月日 )