日臨外会誌 75( 6 ),1479 1483,2014 臨床経験 岡山赤十字病院外科 吉 富 誠 二 辻 尚志 安部優子 賀 島 肇 宮 原一彰 黒田雅利 肉芽腫性乳腺炎 (granulomatous mastitis: GM) は腫瘤形成性の慢性炎症性疾患で, 乳癌と似た臨床像を呈するため良性疾患として認識する必要がある. われわれが経験したGM9 例 (10 病変 ) について検討した. 平均年齢は35.6 歳, 出産歴ありが 7 例, 両側例が 1 例あった. 主訴は乳房腫瘤 乳房腫脹 乳房痛であり, 腫瘤の大きさは平均 6.4cm, 多くの病変で皮膚発赤 圧痛があり, 2 例で下腿の結節性紅斑を合併していた. 乳房超音波検査では膿瘍変化を伴う低エコー域として描出されることが多く, 穿刺吸引細胞診 針生検では悪性所見はなかった. 治療は切開排膿,Seton 法によるドレナージ術, ステロイド治療, 抗生剤治療が行われ治療期間は平均 174 日であった.Seton 法を 5 病変に対し行い治療期間は平均 46 日で全病変が治癒に至り有用であると考えられた. 索引用語 : 肉芽腫性乳腺炎,Seton 法, 結節性紅斑 緒言肉芽腫性乳腺炎 (granulomatous mastitis:gm) は比較的稀な腫瘤形成性の慢性炎症性疾患で, 進行とともに多発膿瘍を形成し広範に波及する. 発生機序は十分に解明されていないが, 近年,Corynebacterium kroppenstedtii(c.kroppenstedtii) 感染との関連が注目されている. 臨床所見や画像所見が乳癌と類似しているため鑑別が非常に重要である. 今回, われわれは当科で経験した肉芽腫性乳腺炎 9 例 (10 病変 ) の臨床検査所見 治療法について検討した. また, 5 病変に対しSeton 法を用いたドレナージ術を行い, 有効であったので報告する. 対象および方法 2006 年 1 月から2013 年 12 月までに当院でGMと診断し治療を行った 9 例 (10 病変 ) を対象とし, 臨床検査所見 治療法 再燃の有無について検討した. 結果 GM9 例 (10 病変 ) の臨床検査所見を Table 1に示す. 年齢は20 歳から58 歳 ( 平均 35.6 歳 ), 経産婦は 7 例で最終出産から 5 年以内の症例は 3 例, また妊娠中の症 2014 年 1 月 6 日受付 2014 年 3 月 3 日採用 所属施設住所 700-8607 岡山市北区青江 2-1 - 1 例が1 例であった. 主訴は乳房腫瘤 5 病変, 乳房痛 5 病変, 乳房腫脹 4 病変 ( 重複あり ) であった. 両側に病変が出現した症例が 1 例あり, 全病変で腫瘤を触知し乳房腫瘤の大きさは平均 6.1cm(4.0-10.0cm), 皮膚発赤を 8 病変, 圧痛を全病変, 乳頭分泌を 2 病変に認めた. また, 下腿に結節性紅斑を伴っていた症例が 2 例あった (Fig. 1). 乳腺エコーでは低エコー域が 7 病変, 不整形腫瘤が 3 病変, また, 膿瘍を疑う病変内部の流動性エコーを 8 病変, 腋窩リンパ節腫大を 1 病変に認めた. マンモグラフィは乳房痛と圧痛が強い, あるいは妊娠中のため撮影できなかった症例が多かった. 撮影できた 1 例では局所的非対称陰影, 構築の乱れを認めた. ドレナージ排液の細菌培養検査は 9 病変で陰性, 1 病変で Corynebacterium 属菌が検出され, PCR 検査で C.kroppenstedtii が陽性であった. 穿刺吸引細胞診は 4 病変で行われ, いずれも正常あるいは良性であった. 針生検は 3 病変で行われ, いずれも異型細胞は見られず炎症細胞浸潤を認め肉芽腫性変化を伴っていた. GM10 病変の治療法をまとめてTable 2に示す. 経過観察のみで治癒したのは 1 病変, ドレナージ術は切開排膿 6 病変,Seton 法 5 病変, ステロイド治療 6 病変, 抗菌薬治療 1 病変, 外科的切除を行った症例はなかった. 切開排膿のみでは軽快しなかった 2 例, また 19
1480 Table 1 日本臨床外科学会雑誌 GM ９ 例 10病変 の臨床検査所見 年齢 マンモグラフィ 平均 35.6歳 20-58 FAD １ 病変 20代 構築の乱れ １ 病変 30代 50代 ７例 乳腺エコー 低エコー域 ７ 病変 不整形腫瘤 ３ 病変 流動性エコー ８ 病変 出産 経産婦 ７例 ( 最終出産から ５ 年以内 ３ 例 腋窩リンパ節腫大 １ 病変 妊娠中 主訴 重複あり 細菌培養 陰性 乳房腫瘤 ５ 病変 乳房痛 ５ 病変 乳房腫脹 ４ 病変 身体所見 腫瘤触知 平均腫瘤径 皮膚発赤 圧痛 乳頭分泌 結節性紅斑 75 巻 ９ 病変 C. kroppenstedtii １ 病変 Fig. 1 両下腿結節性紅斑 浸潤の強い大小様々な鮮紅 色の紅斑が多発 強い圧痛と自発痛を伴っていた 穿刺吸引細胞診 正常あるいは良性 ４ 病変 10病変 6.4cm 4.0-10.0 ８ 病変 10病変 ２ 病変 ２例 針生検 炎症細胞浸潤 ３ 病変 型は感染症に続発するものが多く 慢性期型は何らか の基礎疾患があるものが多いとされている5 これま で 本邦で肉芽腫性乳腺炎に結節性紅斑を合併した報 告 は ９ 例 で あ る6 7 自 験 例 の １ 例 は C kroppenstedtii 感染が確認された GM に結節性紅斑を合併してい た 結節性紅斑は C kroppenstedtii 感染に誘発され 初回ドレナージ術として ３ 例に対して Seton 法を行っ たものと考えられた た Fig. 2 全治療期間は平均174日 30-320日 で Hovanessian Larsen ら は 54例 の GM を 検 討 し マ あった Seton 法の平均治療期間は46.0日で全例が治 ンモグラフィでは FAD が44 と最も多く 次いで16 癒に至った ステロイド治療では Prednisolone PSL に境界不明瞭な腫瘤を認めたとしている エコーで 投与開始量は20mg が ３ 例 10mg が ３ 例 平均治療 は低エコー域が59 不整形腫瘤が18 あり 腋窩リ 期間は105.8日であった C kroppenstedtii 感染が確 ンパ節腫大 28 や皮膚肥厚 52 も報告されて 認された症例にはマクロライド系抗生剤を投与した いる8 本検討でもエコー所見は同様の結果であった １ 例が治癒と判断してから ３ カ月後に再燃したが 切 が 膿瘍を疑う流動性エコーを伴った低エコー域 不 開排膿を行い治癒した その他の症例は再燃なく経過 整形腫瘤を呈するものが多かった これに加えて 乳 している 房痛 皮膚発赤 圧痛などの炎症所見は肉芽腫性乳腺 考 察 炎と乳癌の鑑別に非常に重要な所見であると考えられ GM は多核巨細胞を含む炎症性細胞の浸潤を特徴と た また Carmalt らは①最終出産より ５ 年以内の妊 す る 良 性 の 炎 症 性 疾 患 で 1972年 に Kessler と Wol- 娠可能な年齢の女性に多い ②病理組織学的には好中 lach らにより報告された 臨床所見や画像所見が乳癌 球やリンパ球の浸潤と異物型 Langhans 型巨細胞を に類似しているため鑑別診断が問題になる1 成因は 伴う肉芽腫を認める ③膿瘍の併存を認める ④病変 不明であるが 近年 C kroppenstedtii 感染との関 の主座は小葉である ⑤乾酪壊死巣 抗酸菌や真菌の 連が報告されている 存在は否定される との診断基準を提唱している9 2 4 結節性紅斑は下腿伸側に好発する有痛性の紅斑であ 治療としては自然軽快も期待できるが 膿瘍形成が り 発熱を伴い女性に好発する 発生機序としては あればドレナージ術 症状が軽快しなければステロイ 何らかのアレルゲンに対する免疫複合体によるⅢ型ア ド治療 腫瘤が残存または再燃するようなら外科的切 レルギーや 遅延性過敏反応に基づく炎症と考えられ 除を考慮する4 6 10 ステロイドの至適投与量に関す ている 病因として 感染症 Behçet 病 炎症性腸 る コ ン セ ン サ ス は 得 ら れ て お ら ず 近 年 で は20 疾患 サルコイドーシス 悪性腫瘍 薬剤などがある 30mg/day の中等量投与 ５ 10mg/day の少量投与 が 原因不明のものが最も多い １ ２ カ月で経過す が報告されている11 12 C kroppenstedtii 感染が同定 る急性期型と数カ月持続する慢性期型があり 急性期 された症例ではテトラサイクリン系あるいはマクロラ 20
6 号 1481 Table 2 GM10 例の治療法 病変数 平均治療期間 ( 日 ) 治療効果治癒軽快不変増悪 経過観察 1 14 1 0 0 0 切開排膿 6 32.2(6-64) 2 2 2 0 ステロイド (PSL) 治療 6 105.8(14-224) 4 2 0 0 Seton 法 5 46.0(28-98) 5 0 0 0 抗生剤治療 1 28 1 0 0 0 外科的切除 0 PSL:Prednisolone. Fig. 2 A 局所所見 : 左乳房 AC 領域に径 10 8 cmの腫瘤を触知する. 乳腺内と皮下組織に広範な膿瘍があり複雑な廔孔を形成しており, 炎症は皮膚に及んでいる. B Seton 法 : 炎症が皮膚あるいは皮下に及んでいる部位を切開し, 廔孔に血管用テープを通し両端を糸で結紮しリング状とする. Table 3 Seton 法を行った肉芽腫性乳腺炎の本邦報告例 症例 報告者 報告年 年齢 腫瘤径 (cm) 他治療 治療期間 ( カ月 ) 効果 外科的切除 1 大森ら 2001 36 10 なし 0.5 軽快 あり 2 34 11 なし 5 治癒なし岡田ら 2005 3 26 不明切開排膿 5 治癒なし 4 後藤ら 2012 39 4.2 4.0 切開排膿 1 治癒 なし 5 20 7.5 7.0 切開排膿,PSL 2 治癒 なし 6 34 10 8 切開排膿,PSL 2 治癒 なし 7 自験例 2013 30 8 4 PSL 3 治癒 なし 8 31 5 5 切開排膿 1 治癒 なし 9 33 9.5 9.0 PSL, 抗生剤 1 治癒 なし イド系抗生剤が有効であったと報告されている 4)~6). 再燃は30% 程度あるとの報告がある 12). 自験例では再燃が 1 病変 (10%) であり, 切開排膿を行い治癒した. Seton 法は痔瘻手術に頻用される方法で, 瘻管内に索状物を通し緩く結紮することで廔孔と索状物の隙間からドレナージが行われ良好な肉芽が形成される (Drainage Seton). 肉芽腫性乳腺炎においても有用性が報告されており, 本邦ではこれまでに自験例を含めて 9 例の報告がある 4)13)14) (Table 3). 切開排膿ではドレナージが不十分で追加で行った症例が 5 例, ステロイド治療を併用したものが 4 例, 治療期間は0.5カ月から 5 カ月 ( 平均 2.3カ月 ) であった. 大森らによる 21
1482 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 最初の報告例では治療効果は良好であったが, 外科的治療が第一であると考え切除が行われた. その他の症例では切除することなく治癒していた. われわれは, 切開排膿ではドレナージが不十分な症例, あるいは複雑な廔孔を形成する症例には初回から Seton 法によるドレナージ術を行っている. 局所麻酔下に炎症が皮膚あるいは皮下に及んでいる部位を切開し, 廔孔に血管用テープを通し両端を糸で結紮しリング状としている (Fig. 2). 複雑な廔孔の場合には別部位にもSeton 法によるドレナージ術を追加している. 術後の創処置は基本的には自己管理としており, シャワー浴は可能で週 1 回程度, 外来で診察している. 切開排膿と比較し, 創処置は簡便で処置時の疼痛は少ないと思われる. 乳房視触診とエコーで炎症所見がなく, 膿瘍が完全に消失し, 乳房腫瘤がほとんど確認できなくなった時点で血管用テープを抜去している. 近年,GM の原因として通常の培養では同定が困難なC. kroppenstedtii 感染との関連が注目されており, 今後は起炎菌が同定される頻度が高まり抗生剤治療が主体になると予測される. しかし, 膿瘍を形成したGMにおいてはドレナージ術を併用する必要があり, 特に切開排膿ではドレナージが不十分な症例, あるいは複雑な廔孔を形成する症例にはSeton 法は非常に有用なドレナージ術であると考えられた. 結語非授乳期の乳房腫瘤を認める症例において乳房痛 皮膚発赤 圧痛などの炎症所見や, エコーで乳腺炎や膿瘍を疑う所見を呈する場合には鑑別疾患にGMを挙げることが重要である.Seton 法はGMに対する非常に有用なドレナージ術であると考えられた. 本論文の一部は, 第 75 回日本臨床外科学会総会 ( 名古屋 ) にて発表した. 文献 1)Kessler E, Wolloch Y : Granulomatous mastitis : a lesion clinically stimulating carcinoma. Am J Clin Pathol 1972 ; 58 : 642-646 2)Paviour S, Musaad S, Roberts S, et al : Corynebacterium species isolated from patients with mastitis. Clin Infect Dis 2002 ; 35 : 1434-1440 3)Bercot B, Kannengiesser C, Oudin C, et al : First description of NOD2 variant associated with defective neutrophil responses in a woman with granulomatous mastitis related to corynebacteria. J Clin Microbiol 2009 ; 47 : 3034-3037 4) 後藤正和, 森本忠興, 三浦連人他 : 肉芽腫性乳腺炎の 4 例. 日臨外会誌 2012;73:1331-1336 5) 清水和宏 : 結節性紅斑を呈する内科疾患. 診断と治療 2011;99:132-137 6) 黒田徹, 山田博文, 桂田純二郎他 : 結節性紅斑を合併した肉芽腫性乳腺炎の 1 例. 日臨外会誌 2013;74:1770-1773 7) 大友直樹, 酒井朗子, 牧野裕子他 : 異なる臨床経過を呈した肉芽腫性乳腺炎の 3 例. 日臨外会誌 2012;73:2758-2762 8)Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B, Klipfel N, et al : Granulomatous lobular mastitis : imaging, diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 2009 ; 193 : 574-581 9)Carmalt HL, Ramsey-Stewart G : Granulomatous mastitis. Med J Aust 1981 ; 1 : 356-359 10)Erhan Y, Veral AE, Kara N : A clinicopathologic study of rare clinical entity mimicking breast carcinoma : idiopathic granulomatous mastitis. Breast 2000 ; 9 : 52-56 11) 加藤久美子, 神尾麻紀子, 野木裕子他 : 肉芽腫性乳腺炎の 3 例. 乳癌の臨 2010;25:593-598 12)DeHertogh DA, Rossof AH, Harris AA : Prednison management of granulomatous masutitis. N Engl J Med 1980 ; 303 : 799-800 13) 大森浩志, 三瓶訓子, 小池誠他 : 乳癌との鑑別に難渋した肉芽腫性乳腺炎の 1 例. 乳癌の臨 2001;16:611-616 14) 岡田憲三, 井上仁, 杉下博基他 : 肉芽腫性乳腺炎に対するSeton 法の有用性. 乳癌の臨 2005; 20:393-398 22
6 号 1483 NINE CASES OF GRANULOMATOUS MASTITIS THE UTILITY OF THE SETON METHOD Seiji YOSHITOMI, Hisashi TSUJI, Yuko ABE, Hajime KASHIMA, Kazuaki MIYAHARA and Masatoshi KURODA Department of Surgery, Japanese Red Cross Okayama Hospital Granulomatous mastitis (GM) is chronic inflammatory disease that forms a mass in the breast. It is necessary to recognize it as a benign disease when presented with a clinical examination for breast cancer. We examined nine cases (ten lesions) of GM, which we experienced. The average age was 35.6 years old, seven cases had experienced childbirth, and one case was bilateral. The chief complaint was a breast lump, swelling of the breast, mastalgia, and the size of the mass was an average of 6.4 cm. Many lesions revealed redness in the skin and tenderness ; two cases were complicated with erythema nodosum of the lower limbs. Ultrasonography of the breast showed many low-echoic lesions with an abscess. There were no malignant findings from the aspiration biopsy cytology or the needle biopsy. The treatments included drainage by a skin incision, the seton method, steroid therapy and antibiotic treatment, where the duration of treatment was an average of 174 days. Five lesions underwent the seton method for drainage, the duration of treatment was an average of 46 days and all lesions healed. It was thought that the seton method was useful. Key words:granulomatous mastitis,seton method,erythema nodosum 23