出産育児一時金直接支払制度における領収 明細書と専用請求書記載例 (1) 正常分娩例 7 例 (2) 弛緩出血 頸管裂傷例 1 例 (3) 吸引分娩例 2 例 (4) 帝王切開例 4 例 1
領収明細書モデル案 ( 項目は医会モデルより ) 平成 21 年 10 月 10 日様金 462,000 也 < 妊婦合計負担額 > 分正現( 代理受取額 42 万につき 現金精算は 42,000 ) 常娩在分と出産年月日 : 平成 年 月 日 ( 出産児数 : 人 ) 使娩関自費分保険分用入院料 (10 係月 1 日 ~10 月 10 日 ) 初 再診料 ( 略 ) と入院料 75,000 しな入院料等 ( 略 ) 中てい室料差額 ( 月日 ~ 月日 ) 医学管理等 ( 略 ) 対異の0 検査 ( 略 ) 常明- 画像診断 ( 略 ) 応分娩介助料(そで細分娩料 260,000 投薬 ( 略 ) 小の新生児管理保育料 60,000 注射 ( 略 ) 額検査 薬剤料 10,000 処置 ( 略 ) 他検査でへは処置 手当料 10,000 手術 ( 略 ) 産科医療補償制度 30,000 麻酔 ( 略 ) その他 12,000 診断群分類 (DPC) ( 略 ) 合計額 457,000 食事療養 ( 略 ) )合計額 合計額 ( 略 ) 負担額 < 一部負担金等 > 5,000 上記負担額は 専用請求書上 その他 の費用 上記のとおり領収いたしました なお 専用請求書の内容と相違ありません 医療機関等名称医療機関等所在地 この文言必須! 印 書可2
専用請求書見本 ( 一名分提示 : 実際は 3 名分記載可能となっている ) 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号医療機関等コード分娩機関管理番号医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 75,000 0-260,000 60,000 10,000 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 10,.000 30,000 17,000-457,000 420,000 備考 3
4
< 正常分娩例 1> 5
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 < 正常分娩例 1> 保険者番号医療機関等コード分娩機関管理番号医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 6 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 90,000 30,000-170,000 67,100 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 35,135 0 422,310 380,000 備考 平成 21 年 10 月 1 日より 42 万 6
< 正常分娩例 2> 7
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 正常分娩例 2> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 40 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 7 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 105,000 24,500-170,000 76,100 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 37,675 0 443,275 420,000 備考 8
入院計算書 自平成 年 月 日 様 至平成 年 月 日 自費診療分 合計 738,000 < 正常分娩例 3> 1. 分娩セット 560,0001. 新生児入院 50,000 2. 個室差額料 100,0002. 光線療法 ー 3. 前泊料 ー 3. 新生児聴力検査 5,000 4. 延泊料 ー 4. その他 ー 5. 無痛分娩加算 ー 6. 夜間加算 ー 7. 休祝日加算 20,000 8. 文書料 3,000 9. その他 ー 保険診療分 ( 自己 ) ( 新生児 ) 1. 入院料 ( 月 日 ~ 月 日 ) 1. 入院料 ( 月 日 ~ 月 日 ) 2. 手術料 2. 処置料 3. 投薬 / 注射料 3. その他 4. その他上記の通り請求いたします 平成 年 月 日 領収書 738,000- 上記の通り領収いたしました ( 印紙税法第 5 条により印紙不要 ) 受領印のないものは無効 様 9
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号医療機関等コード分娩機関管理番号医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 正常分娩例 3> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 38 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 7 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 0 100,000-560,000 50,000 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 0 28,000 0 738,000 380,000 備考 10
請求書様平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日までのご入院につき以下の金額を請求いたします 合計金額 741,470 < 正常分娩例 4> 回数 小計 ( 税込 ) 分娩料 1 回 290,000 入院管理料 1 回 30,000 お部屋代 7 日間 264,600 胎盤及び汚物処理代 1 回 15,750 新生児滞在管理料 4 日間 49,875 出産時間外 休日加算 1 回 21,000 出産深夜加算 休日時間外加算出産時処置 薬代 1 式 5,250 お食事代 1 式 55,125 新生児検査料 1 式 5250 物品購入代 非課税合計課税合計自費合計 * ご不明な点は ご遠慮なくスタッフにお問い合わせくださいますようお願いいたします 4,620 584,600 156,870 741,470 11
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 正常分娩例 4> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 7 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 264,600 - - 290,000 49,875 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 136,995 0 771,470 420,000 備考 12
< 正常分娩例 5> 13
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 正常分娩例 5> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 40 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 6 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 72,000 0-240,000 48,000 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 64,310 0 424,310 380,000 備考 14
領収 明細書 様 金 457.000 也 ( 妊婦合計負担額 ) ( 正常 6) * 出産年月日 : 平成 21 年 10 月 1 日生 ( 出産児数 : 1 人 ) * 直接支払制度 ( するしない ) * 産科医療保障制度 ( 対象対象外混在 ) ( 代理受領額 420.000 につき 現金精算は 37.000 ) 自費分 入院料 (10/1 10/6 ) 室料差額 分娩介助料 分娩料 新生児管理保育料 72.000 240.000000 60.000 平成 21 年 10 月 初 再診料 入院料等 医学管理料 検査 画像診断 投薬 注射 処置 手術 保険診療分 検査 薬剤料 麻酔 処置 手当料 5.000 診断群分類 (DPC) 6 日 産科医療補償制度 30.000 食事療養 その他 50.000 合計額 合計額 457.000 負担額 ( 一部負担金等 ) 上記の通り領収致します 尚 専用請求書の内容と相違ありません 医療機関名称医療機関所在地 産科医療補償制度印 15
平成 2 年月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 [ 正常 異常分娩 ] 保険者番号医療機関等コード ( 正常 6) 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払を求めます 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ ) 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 生年月日 妊娠週数 出産年月日 死産有無 出産児数 : 昭 : 平 60 年 5 月 1 日 39 4: 平 21 年 9 月 1 日 1: 有 2: 無 3: 混在 1 入院日数産科医療補償制度入院料室料差額分娩介助料 6 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 72.000 ー 分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料処置 手当料産科医療補償制度 240.000 60.000 5.000 30.000 その他一部負担均等妊婦合計負担額代理受取額備考 50.000 457.000 420.000 16
領収 明細書 様 金 462.000 也 ( 妊婦合計負担額 ) ( 正常 7) * 出産年月日 : 平成 21 年 10 月 1 日生 ( 出産児数 : 1 人 ) * 直接支払制度 ( するしない ) * 産科医療保障制度 ( 対象対象外混在 ) ( 代理受領額 420.000 につき 現金精算は 42.000 ) 自費分 入院料 (10/1 10/6 ) 室料差額 分娩介助料 分娩料 新生児管理保育料 72.000 240.000000 60.000 平成 21 年 10 月 初 再診料 入院料等 医学管理料 検査 画像診断 投薬 注射 処置 手術 保険診療分 検査 薬剤料 麻酔 処置 手当料 5.000 診断群分類 (DPC) 6 日 産科医療補償制度 30.000 食事療養 その他 50.000 合計額 合計額 457.000 負担額 ( 一部負担金等 ) 5.000 上記の通り領収致します 尚 専用請求書の内容と相違ありません 医療機関名称医療機関所在地 # 上記負担額は 専用請求書上 その他 に計上 産科医療補償制度印 17
平成 2 年月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 [ 正常 異常分娩 ] 保険者番号医療機関等コード ( 正常 7) 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払を求めます 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ ) 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 生年月日 妊娠週数 出産年月日 死産有無 出産児数 : 昭 : 平 60 年 5 月 1 日 39 4: 平 21 年 9 月 1 日 1: 有 2: 無 3: 混在 1 入院日数産科医療補償制度入院料室料差額分娩介助料 6 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 72.000 ー 分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料処置 手当料産科医療補償制度 240.000 60.000 5.000 30.000 その他一部負担均等妊婦合計負担額代理受取額備考 55.000 462.000 420.000 18
< 弛緩出血 頸管裂傷例 > 19
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号医療機関等コード分娩機関管理番号医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 弛緩出血 頸管裂傷例 > 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 7 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 90,000 48,000 170,000-84,500 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 35,435 24,000 481,935 420,000 備考 20
< 吸引分娩例 1> 21
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 吸引分娩例 1> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 7 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 120,000 28,000 170,000-51,100 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 29,715 14,450 443,365 420,000 備考 22
領収 明細書 様 金 472.150 也 ( 妊婦合計負担額 ) * 出産年月日 : 平成 21 年 10 月 1 日生 ( 出産児数 : 1 人 ) * 直接支払制度 ( するしない ) * 産科医療保障制度 ( 対象対象外混在 ) ( 異常分娩 1 吸引分娩 Ⅱ 度裂創 ) ( 代理受領額 420.000 につき 現金精算は 52.150 ) 自費分 入院料 (10/1 10/6 ) 室料差額 分娩介助料 分娩料 新生児管理保育料 検査 薬剤料 処置 手当料 720.00 240.000 60.000 5.000 平成 21 年 10 月 1 日 保険診療分 初 再診料 ( 略 ) 入院料等 ( 略 ) 医学管理料 ( 略 ) 検査 ( 略 ) 画像診断 ( 略 ) 投薬 ( 略 ) 注射 ( 略 ) 処置 ( 略 ) 手術 ( 略 ) 麻酔 ( 略 ) 診断群分類 (DPC) ( 略 ) 産科医療補償制度 30.000 食事療養 ( 略 ) その他 50.000 合計額 ( 略 ) 合計額 457.000 負担額 ( 一部負担金等 ) 15.150 上記の通り領収致します 尚 専用請求書の内容と相違ありません 医療機関名称医療機関所在地 産科医療補償制度印 23
平成 2 年月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 [ 正常 異常 分娩 ] 保険者番号 ( 異常分娩 1 吸引分娩 Ⅱ 度裂創 ) 医療機関等コード分娩機関管理番号医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払を求めます 社国 本家 被保険者証記号 被保険者証番号 妊婦氏名 ( カナ ) 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 生年月日 妊娠週数 出産年月日 死産有無 出産児数 : 昭 : 平 60 年 5 月 1 日 39 4: 平 21 年 9 月 1 日 1: 有 2: 無 3: 混在 1 入院日数 産科医療補償制度 入院料 室料差額 分娩介助料 6 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 72.000 240.000 分娩料 新生児管理保育料 検査 薬剤料 処置 手当料 産科医療補償制度 ー 60.000 5.000 30.000 その他 一部負担均等 妊婦合計負担額 代理受取額 備考 15.150 472.150 420.000 24
< 帝王切開例 1> 25
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 帝王切開例 1> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 9 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 0 31,500 170,000-86,900 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 34,635 112,650 465,695 420,000 保険診療が行われた場合はレセプト ( 診療報酬明細書 ) の特記事項に 25 出産 と記載も忘れずに 26 備考
< 帝王切開例 2> 27
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 帝王切開例 2> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 9 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 0 64,000 160,000-72,000 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 33,930 92,610 422,540 380,000 保険診療が行われた場合はレセプト ( 診療報酬明細書 ) の特記事項に 25 出産 と記載も忘れずに 28 備考
本部一日 8000?! 会保険見解で算定でない室料差帝王切開術例 3 入院 11 日 保険 40000 点 社b 室料差額 0 限度額 84,000 0 0 a 入院料 6,000 11 66,000 c 分娩介助料 120,000 1 120,000 はe 新生児管理保育料 10,000 10 110,000 f 検査 薬剤料 0 0 0 きg 処置 手当料 0 0 0 h 産科医療保障制度 30,000 1 30,000 i その他 21,000 1 21,000 j 一部負担金 84,000 1 84,000 総 限度額適用認定証の呈示有 額総額合計 431,000 は可29
専用請求書 平成 2 年 月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 正常 異常分娩 保険者番号 医療機関等コード 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払いを求めます < 帝王切開例 3> 社国本家被保険者証記号被保険者証番号妊婦氏名 ( カナ氏名 ) 生年月日 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 3: 昭 4 平年月日 妊娠週数出産年月日死産出産数入院日数産科医療補償制度 39 4: 平年月日 1: 有 2: 無 3: 混合 1 11 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 入院料室料差額分娩介助料分娩料新生児管理保育料検査 薬剤料 0 66,000 120,000-110,000 0 処置 手数料産科医療補償制度その他一部負担金等妊婦合計負担額代理受取額 0 30,000 21,000 84,000 431,000 420,000 限度額適用認定証の呈示で 備考 30
領収 明細書 様 ( 帝切 4) 金 322.000 +? 也 ( 妊婦合計負担額 ) * 出産年月日 : 平成 21 年 10 月 1 日生 ( 出産児数 : 1 人 ) * 直接支払制度 ( するしない ) * 産科医療保障制度 ( 対象対象外混在 ) ( 代理受領額 420.000 につき 現金精算は ) 自費分 入院料 (10/1 10/11) 0 室料差額 0 分娩介助料 分娩料 新生児管理保育料 検査 薬剤料 処置 手当料 120.000 88.000 平成 21 年 10 月 1 日 保険診療分 初 再診料 ( 略 ) 入院料等 ( 略 ) 医学管理料 ( 略 ) 検査 ( 略 ) 画像診断 ( 略 ) 投薬 ( 略 ) 注射 ( 略 ) 処置 ( 略 ) 手術 ( 略 ) 麻酔 ( 略 ) 診断群分類 (DPC) ( 略 ) 産科医療補償制度 30.000 食事療養 ( 略 ) その他? 合計額 ( 略 ) 合計額 238.000 負担額 ( 一部負担金等 ) 84.000 上記の通り領収致します 尚 専用請求書の内容と相違ありません 医療機関名称医療機関所在地 産科医療補償制度印 31
平成 2 年月分出産育児一時金等代理申請 受取請求書 [ 正常 異常 分娩 ] 保険者番号 医療機関等コード ( 帝切 4) 分娩機関管理番号 医療機関等所在地及び名称 被保険者等との申請及び受取に係る契約に基づき 被保険者等に代わり以下の通り支払を求めます 社国 本家 被保険者証記号 被保険者証番号 妊婦氏名 ( カナ ) 1: 社 2: 国 1: 本 2: 家 生年月日 妊娠週数 出産年月日 死産有無 出産児数 : 昭 : 平 60 年 5 月 1 日 39 4: 平 21 年 9 月 1 日 1: 有 2: 無 3: 混在 1 入院日数 産科医療補償制度 入院料 室料差額 分娩介助料 11 1: 対象 2: 対象外 3: 混在 120.000 分娩料 新生児管理保育料 検査 薬剤料 処置 手当料 産科医療補償制度 ー 88.000 30.000 その他 一部負担均等 妊婦合計負担額 代理受取額 備考 84.000 322.000 420.000 32