平成 29 年 2 月 3 日 小児医療ケア実技研修会 重症心身障害児の口腔ケア 基本的な考え方 講義歯科医師佐々木 (20 分 ) 1) 小児の口腔ケアの基本 2) 口腔ケアの姿勢 3) 口腔ケアの材料 4) 口腔ケアの方法 5) 口腔ケアに際しての安全とリスク 演習 口腔ケア 歯科衛生士小棚木 小和田 (30 分 ) 1) 基本的な口腔ケアの手技の理解 2) 各症例による口腔ケアの手技の理解
障害児 者に対する口腔ケアの意義 感染予防 = 器質的アプローチ 1 口腔疾患 ( う蝕 歯周疾患 感染性口腔粘膜疾患 ) の予防 2 呼吸器感染症 ( 誤嚥性肺炎やインフルエンザなど ) の予防 3 口腔内細菌による二次感染 ( 細菌性心内膜炎など ) の予防 口腔機能の維持 ( 廃用予防 ) 向上 = 機能的アプローチ 1 摂食 嚥下機能の維持 向上 2 口腔内爽快感 口腔感覚 ( 味覚や触覚など ) の向上に伴う食欲の増進 3 口腔機能の向上に伴う構音機能の改善 ( 言語の明瞭化 ) 全身の健康の維持 向上 ( 発熱や肺炎の予防効果 ) 要介助者とのコミュニケーション = 心理的アプローチ ( 心地よさの提供 脱感作や異常感覚軽減 )
口腔ケアの実施時期からみた意義急性期 ( 発症後 1 カ月まで ) 肺炎と口腔器官の廃用を予防するために 口腔清掃を中心に実施して身体や意識状態の改善援助を行う 回復期 ( 発症後 9 カ月前後まで ) 状態改善により負荷量の増加が可能となった時点で 円滑な食生活を営めるように清掃のみならず機能も支援する 維持期 ( 発症後 9 カ月後 ~) 口腔の残存機能の維持 食生活における自立支援 介護負担の軽減を図る 本人に適した生活環境の整備を援助し 社会参加を促す 終末期口腔ケアによる心地よさや爽快感を提供して苦痛の緩和を図る 口腔ケアを通じたコミュニケーショによる心理的支援を行う
口腔ケアの位置づけ 一次予防疾病の発生を未然に防止することう蝕 歯周病の予防のためのブラッシングや 甘味物のコントロール etc 二次予防疾病の早期発見 早期治療 口腔の検診 予防処置 etc 三次予防疾病の発症後 症状が悪化するのを防ぎ 治療に導くこと う蝕治療 リハビリテーション etc
経管栄養中の口腔環境の諸問題と対策 口呼吸 開口状態 挿管 発熱 薬剤の副作用 廃用委縮による摂食 嚥下機能の低下 摂食機能療法 唾液分泌の低下 自浄作用の低下 機能的口腔ケア 口臭の発生, 歯石の沈着 口腔細菌の増加 器質的口腔ケア 誤嚥性肺炎リスクの増大 管の汚染 小児のチューブはカフなし 管の衛生管理 吸引
口腔乾燥による影響 歯のう蝕と侵食 (mutans 連鎖球菌 乳酸桿菌による ) 歯肉炎 口腔真菌感染症(Candida albicansによる ) 味覚障害 嚥下障害 義歯の使用困難 QOLの低下
重症心身障害児の 口腔ケアの 4W1P1H ケアの姿勢 体勢 (Posture) ケアの材料 ケアの方法 + いつだれがどこで行う?
良い姿勢 悪い姿勢ー口腔ケアの環境を整えるー 悪い姿勢 良い姿勢 唾液が垂れ流れ易い ケアに適した姿勢 頸部は過度に伸展 屈曲しない 反り返ったり 全身を突っ張る方は 膝と股関節を曲げた姿勢 ( ボールポジション ) をとらせる 緊張のコントロール 呼吸が安定する 唾液が適時に口腔から咽頭へと移動するあるいは吸引できる 介助者が無理なく介助できる
口腔ケアの材料 口腔ケア用品例
口腔の保湿剤の要件 塗布しても口腔内に厚くならず 除去も容易 保湿時間が長く 乾燥時残留物が残らない 唾液に溶解し 口腔内に長期間残留しない 消化管 気管に入っても為害作用がない う蝕や歯周病などの誘因とならない 低コストである ブラシに保湿ジェルをつける 指に乗せて広げます
ビパジェルエット ( 東京技研 ) フィットエンジェル ( パナソニックデンタル ) 保湿剤の物性評価結果 流動性乾燥 流動性加湿 溶解性 混入物溶出 厚み伸び 乾燥残留物 コスト ( 対ワセリン ン比 ) 60 70 ++ +++ 51.5-5.3 35 40 +++ +++ 43.9-9.8 オーラルケアアジェル (GC) ウエットキーピング ( オーラルケア ) 25 30 +++ +++ 41.1 + 8.3 10 15 ++ ++ 37.4-9.8 アクアマウスジェル 0 0 - + 37.4 ++ 10.5 オーラルリフレ 25 25 + ++ 51.3-12.6 オーラルバランス 0 5 - + 36.3 ++ 15.8 白色ワセリン 0 0 - - 40.1 ++ 1.0 看護技術, 2009
( ミニ ) モアブラシ こんな方におすすめです お口の中に過敏や緊張があってハミガキを嫌がる お口の中に食べかすが残っている 舌苔 ( ぜったい ) や上あごに汚れが着いている お口の中の乾燥があり 出血しやすくなっている お口から食べていない場合 ( お鼻 胃ろうから注入など ) ブラシが丸く全体が毛でおおわれてソフトな感触 1 頬の内側 2 唇の内側 3 舌の上 4 上あご オーラルケア ガイドより参照
口腔ケアの方法 口腔清拭法対象 : 含嗽ができない意識障害あるいは経管栄養中など 重度の嚥下障害 唾液分泌の低下材料 : モアブラシ スポンジブラシなど 歯磨き法歯垢の除去 : 歯ブラシ デンタルフロス ICUブラシ 含嗽法 ブクブク ガラガラ 条件 :1 意識明瞭 2 口唇を閉じ 水を口の中にためておける 3 頬 舌を動かせる 4 水を吐き出せる 5 頭をのけぞらせられる
口腔粘膜の清掃法 機能的清掃法 : 唾液 化学的清掃法 : 洗口剤消毒剤 機械的清掃法 : 綿 ( 綿球 綿棒 ) ブラシ ( スポンジ モアブラシ ) ガーゼ 不織布 口腔乾燥が強い場合は 保湿剤などにより口腔粘膜を湿潤させておくと 粘膜への汚れの付着を予防することができる
口腔清拭の手順 遠心から近心へ 後方から前方への清拭が基本口腔前庭から始め 固有口腔へと進めていく
水 粘膜清掃後のモアブラシ洗浄水はにごっている 口腔粘膜清掃の効果
舌の清掃法 舌苔 : 舌背への付着物で 白色から褐色または黒色を呈する 剥離上皮 唾液成分 食物残渣 白血球 リンパ球 微生物などが停滞することにより生じる 疾病による口腔機能低下 禁飲食 服薬による唾液分泌の低下 抗菌薬の長期投与や免疫力低下などによる菌後退現象が 口腔環境を悪化させ 舌苔量を増加させる
清掃前 清掃後 経管栄養中の患者などでは 粘膜面にゼリー状のプラークが沈着していることがある 十分に開口させる 粘膜に傷が付かないように水分を吸収させて拭き取る
不正咬合を認めるが 歯や軟組織は健康な状態 ( 脳性麻痺児 )
筋緊張が強い方へのケア工夫一例 緊張の無い時間の利用や体勢作りの工夫 安静時の筋緊張がないある 口腔周囲からの過敏の除去 ある 口腔過敏がない できない 頬の筋刺激訓練 頬 唇側の歯磨きや粘膜ケアは できる 数を数えながら短時間単位での咬みあわせや舌側のケア できる 声かけや歯ブラシをあてる合図で短時間の開口は ない 短期的には 臼歯部後方スポットの刺激での開口誘導や 歯ブラシの柄など咬ませる可及的工夫を図りながら 緊張を減らす脱感作を行う できない 奥歯に動揺歯があるまたはわからない 無理せず歯科に相談
過敏の除去 1. 過敏の部位の確認腕 手 肩 首 顔面 口腔周囲 口腔内の順手のひら全体を 確認部位にしっかり圧迫するようにあてて評価 ( 口腔内は人差し指 ) 2. 過敏の除去方法 過敏の存在部位に 手のひら全体をしっかり圧迫するようにあてる 嫌がり逃げようとしても 途中で力を抜いたり手を離したりせず 子どもが落ち着き力がぬけるまでしっかり触り続ける 一つの部位の過敏がなくなったら次の部位へ進む 食事時間以外に一日数回行う 注意心理的拒否がある場合は 過敏が残っていなくとも嫌がることがあるため 子どもが慣れている人が介助する 好きな歌や声掛けなど 落ち着いた雰囲気のもとで行う工夫をする
頬訓練ー筋刺激訓練法 ( バンゲード法より ) ー 硬さを調べるような気持ちで 人差し指と親指でゆっくりもみほぐす 頬をゆっくり 頬の中央部にあめ玉が入ったようにしっかり外側に膨らませる頬の筋肉の動きを良くする ( 小児の摂食嚥下リハビリテーション 医歯薬出版 )
口腔の観察のポイント 見えないポイント 1 疼痛の有無 2 口臭の有無 3 摂食 嚥下障害の有無
器質的口腔ケアのための口腔観察のポイント目でみるポイント 1 歯の有無 状態 部位 2 歯の動揺の有無 3 う蝕や治療された歯において 鋭縁部分の有無 4 歯肉など軟組織からの出血の有無 5 口腔粘膜の病変や異常の有無 ( 角化 潰瘍 腫脹 出血 カンジタ 舌苔など ) 6 乾燥状態 7 衛生状態 : 食物残渣の状況 セルフケアの状況
病態に応じた手順 方法の選択 対象者の病態に応じた安全 安楽な体位の選択 対象者の病態に適した口腔ケアの用具の選択 口腔ケア時に疼痛を助長しない方法の選択 口腔内の異常による苦痛を緩和できる薬剤の選択 口腔粘膜を保護 唾液分泌を促進し 保湿 加湿を図るための方法や保湿剤の選択 口腔内細菌を減少させ かつ苦痛を与えない含嗽剤の選択
口腔ケア指導計画例 過敏の除去 機能的口腔ケア ( 間接訓練 ) 器質的口腔ケア 対象 口腔周囲から口腔内にかけての過敏 摂食 嚥下機能障害 歯石沈着 舌苔 目的 機能的 器質的口腔ケアの準備 摂食 嚥下などの 口腔機能維持 改善 齲蝕 歯周疾患誤嚥性肺炎予防 方法 過敏のある箇所に手のひら全体をしっかり圧迫するようにあてる 口唇 舌 頬訓練ガムラビング 歯面 粘膜清掃 回数 1 日数回 1 日 1~2 回 注入前 1 日 1~2 回注入後
口腔ケア時の注意点 1) 口腔ケアの前に覚醒状態を確認する覚醒が不十分であると 無意識に水や分泌物が咽頭に流入して誤嚥の危険性が高まる 声かけ を行ったり 口の周囲から刺激するなど 口腔ケアを行うことを意識させ 覚醒させる 2) できる限り口腔内に水分をためない嚥下機能が低下している障害児 者は口腔内に水を貯留するのが困難 3) 看護 介助者に起こりうる事故の防止 ( 感染 外傷 衣服の汚染 装置や義歯の紛失 )
口腔ケアを安全に楽しく進めるために 評価に必要な情報の収集 病態に応じた手順 方法の選択 適切な食事介助 成長や自立を意識した教育と指導 患児をかこむ看護 介助者の間でのコミュニケーション
参考文献等 口腔ケアと摂食 嚥下リハビリテーション, 財団法人口腔保健協会, 2009 口腔ケア基礎知識日本口腔ケア学会 永末書店, 2008 歯ブラシ辞典, 学建書院, 2009 歯育て支援 Q & A, クインテッセンス出版, 2009 口腔ケアにおける保湿剤の必要とその効果, 看護技術, 55:65-76, 2009 う蝕予防に活かせるエビデンス, クインテッセンス出版, 2009. 小児歯科学第 4 版, 医歯薬出版, 2011 Lockhart et al., Bacteria associated with toothbrushing and dental extraction, Circulation 107: 3118-3125, 2008 Lockhart et al., Poor Oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteria. JADA 140: 1238-1244, 2009 岡野恭子 佐々木康成., NICU 入院中経口摂取困難な患児の口腔ケアと その成果, 第 29 回日本障害者歯科学会, 札幌, 9 月 30 日, 2012