かもくとうりしゅうせい科目等履修生 がんしょ願書 がいこくせき ( 外国籍 しゃ者 よう用 がつ月 にち日 りゅう琉 きゅう球 だい大 がく学 ちょう長 どの殿 フリガナキサイシメイいん氏名 ( パスポート記載アルファベット氏名 印 サイン せいねんがっぴ 生年月日 おとこ 男 おんな 女 せいれき ( 西暦 がつ月 にちうまれ 日生 ざいりゅうしかくりゅうがくたんきたいざい在留資格 : 留学 短期滞在 た その他 / ざいりゅうきかんまんりょうび 在留期間満了日 がつ月 にち日 かもくばんごう 科目番号 じゅぎょうかもくめい 授業科目名 たんいすう単位数 かもくばんごう 科目番号 じゅぎょうかもくめい 授業科目名 たんいすう単位数 しゃ写 しん真 たてよこ縦 4cm 横 3cm りしゅうよていき 履修予定期 かん間 受講希望科目 じゅこう きぼうかもく ねん 2018 年 がつ 10 月から ほんごく本国 がつ月まで じゅうしょ 住所 - ごうかくつうちそうふさきじゅうしょ 合格通知送付先住所 おきなわじゅうしょよてい沖縄での住所 ( 予定 でんわけいたいばんごう電話 ( 携帯 番号 けいたい携帯 /PCのメールアドレス きんきゅうれんらくさき 緊急連絡先 かんけい ( 関係 でんわばんごう / 電話番号 さいしゅうしゅっしんがっこう 最終出身学校 こうこう ( 高校 たんきだいがくだいがく 短期大学 大学 大学院 だいがくいん けいぞく継続出願 ちょうふく重複出願 しゅつがんうむの有無 しゅつがんうむの有無 ちゅうつ ( 注 * には を付けること まえがっきひつづしゅつがん 1 前の学期に引き続き出願していますか じょうきりしゅう上記のとおり, 履修したいので別紙 べっししゅつがんしょるいけんていりょうの出願書類に検定料を添 はい / いいえ まえがっきしゅつがんがくぶがくぶ 2 前の学期に出願した学部はどこですか ( 学部 がくせきばんごうを記入 3 学籍番号 きにゅうしてください ( たがくぶしゅつがん 1 他の学部にも出願しますか しゅつがんよていの学部 2 出願予定 はい / いいえ がくぶはどこですか ( 学部 そえて出願 しゅつがんします がくぶ
り履 れき歴 しょ書 がいこくせき ( 外国籍 しゃ者 よう用 せいれき西暦 つき月 がく学 れき歴 しょうがっこうにゅうがく 小学校入学 しょうがっこうそつぎょう 小学校卒業 ちゅうがっこうにゅうがく 中学校入学 ちゅうがっこうそつぎょう 中学校卒業 にゅうがく入学 しょざいち所在地くにめい ( 国名 ねんすう年数 せいれき西暦 つき月 しょく職 れき歴 とう等 しょざいち所在地くにめい ( 国名 ねんすう年数 にほんごがくしゅうれき A. 自宅学習日本語学習歴 E. その他 / にほんごべんきょう日本語の勉強につかきょうかしょ使った教科書と ちょしゃしゅっぱんしゃ著者 出版社 にほんごのうりょくしけん 日本語能力試験 (JLPT にほんりゅうがくしけん 日本留学試験 (EJU たその他の にほんごりょくしけん 日本語力試験 じたくがくしゅう きょうかしょめい / きょうかしょめい / きょうかしょめい / きょうかしょめい / 1. 教科書名 2. 教科書名 3. 教科書名 こうこう B. 高校 だいがく C. 大学 にほんごがっこう D. 日本語学校 がくしゅうきかん 学習期間 4. 教科書名 著者 じゅけん 1. 受験したことが : ある / ない じゅけんとしした年 : きゅう級 2. 受験 じゅけん 1. 受験したことが : ある / ない じゅけんとしした年 : にほんごのうりょく 2. 受験しけん 1. ビジネス日本語能力試験 (BJT: にほんごのうりょくしけん 2. 日本語能力試験 (JPT: きゅう級 てん点てん 点 ちょしゃしゅっぱんしゃ著者 出版社 / ちょしゃしゅっぱんしゃ著者 出版社 / ちょしゃしゅっぱんしゃ著者 出版社 / ちょしゃしゅっぱんしゃ 出版社 / ごうかく 3. 合格 ごうかく 3. 合格 た 3. その他 ふごうかく / 不合格 ふごうかく / 不合格 げつヶ月 しぼうどうき志望動機 ちゅうゆせいくろかかいしょさんよう ( 注 * 油性ボールペン ( 黒 で書き, 楷書, 算用数字 がくれき * 学歴は小学校 しょうがっこうにゅうがく にほんごがっこうしゅっしん * 日本語学校出身者しゃは, 学歴 つ *には を付けること きにゅう入学から記入すること ( 各学校 がくれきいっしょと一緒に記入 すうじしようを使用する かくがっこうにゅうがくねんの入学年 きにゅうすること つきそつぎょうねんつききにゅう月, 卒業年月を記入すること
日本語理解力調査書 志願者氏名生年月日 ( 西暦 年月日 志願者住所 志願者の母語 * 該当する事項の番号を 印で囲む Ⅰ. 聴解力 Ⅱ. 会話力 1. 理解できない 1. 全く話せない 2. ゆっくりはっきり話せば理解できる 2. 意思の伝達はできる 3. まあまあ理解できる 3. ある程度話せる 4. じゅうぶん理解できる 4. すらすら話せる Ⅲ. 読解力 Ⅳ. 作文 1. 全く理解できない 1. 全く書けない 2. やや理解できる 2. やさしい文章は書ける 3. おおよそ理解できる 3. まとまった文章が書ける 4. じゅうぶん理解できる 4. 論理的な文章が書ける Ⅴ. 所見 ( 大学の講義を受ける能力等 総合的な評価 以上のとおり調査報告します 平成年月日 調査者勤務先 調査者職名 調査者氏名 ( 自署 印 註 この調査書は, 高等学校又は大学において日本語を教授している者, 政府又は公共団体の責任ある 職員にあって日本語を十分理解できる者, 又は各国在日本大使館職員によるものでなければならない
< 日本語理解力調査書 > 裏面
出願承諾書 平成年月日 琉球大学グローバル教育支援機構長殿 氏 名 受験者の職名 上記の者が, 貴大学の科目等履修生として出願することを承諾します 所属長または所轄長 氏名職印
< 出願承諾書 > 裏面
健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH 氏名 Name:, Family name, 琉球大学 UNIVERSITY OF THE RYUKYUSOF THE RYUKYUS First name Middle name 日本語又は英語により明瞭に記載すること Please fill out in Japanese or English. 1. 身体検査 Physical Examination 男 Male 年齢 (1 身長 Height: cm 体重 Weight: kg 女 Female Age: (2 血圧 生年月日 Blood pressure: mm/h mm/hg Date of Birth: (3 視力 Eyesight: (R (L (R (L 裸眼 Without glasses 矯正 With glasses or contact lenses (4 聴力 Hearing: 正常 normal 低下 impaired 2. 申請者の胸部について, 聴診とX 線検査の結果を記入してください X 線検査の日付も記入すること (6ヶ月以上前の検査は無効 Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months prior to this certification are NOT valid. 肺 正常 normal 心臓 正常 normal Lungs: 異常 impaired Cardiomegaly: 異常 impaired 異常がある場合 正常 normal 心電図 Electrocardiograph : 異常 impaired Date Film No. 申請者の胸部について, 状態を記入してください Describe the condition of applicant's lungs. 3. 現在治療中の病気 Under medical treatment at present: Yes ( 状態 Conditions/ 詳細 particulars: No 4. 既往症 Past history : Please indicate with + or - and fill in the date of recovery 結核 ( 症 Tuberculosis ( マラリア Malaria ( 伝染病 感染症 Other communicable disease ( てんかん Epilepsy ( 腎臓病 腎疾患 Kidney disease ( 心臓病 心臓疾患 Heart disease ( 糖尿病 Diabetes ( 薬剤アレルギー Drug allergy ( 四肢機能障害 Functional disorder in extremities ( 学習障害 Learning disability ( 5. 検査 Laboratory tests 検尿 Urinalysis: 糖 glucose (, 蛋白質 protein (, 潜血 occult blood ( 6. 志願者の既往歴, 診察 検査の結果から判断して, 現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか? Yes 又は No にチェックをしてください In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan? Yes No 7. 特記すべき事項 Particulars or additional comments: 日付 Date: 医師氏名 Physician's Name (in block letters: 検査施設名 Office/Institution: 所在 Address: 署名 Signature:
Points to Note When Completing the Health Examination Report おもきおうしょうらんもんしんとうきにゅうりかんじ 1. 主な既往症の欄は問診等によって記入することとし, 罹患時の年齢きにゅう記入してください ねんれいあわも併せて Information regarding the patient s previous illnesses and pre-existing disorders obtained via medical consultation must be stated in the column provided. The patient s age at the time when the illness was diagnosed must also be declared. げんざいしょうの欄 2. 現在症じょう上, 配慮 い はいりょを要 らんかくかしっかんとうちりょうようみとまたとくきょういくは各科疾患等で治療を要すると認められるもの, 又は特に教育ようみとくわきにゅうすると認められるものについて, できるだけ詳しく記入してくださ Under the column for present medical conditions, ongoing disorders that have been diagnosed to require medical attention or special care in the course of receiving education must be listed in detail. しっかんしょうがいや障害 3. 疾患 とうがいとうばあいむねきにゅう等, 該当するものがない場合でも, その旨記入してください If the patient has no known medical conditions, such diagnosis must be indicated clearly in the column provided. けんさほうほうとうがっこうほけんほうしこう 4. 検査方法等は学校保健法施行規則 きそくの定 さだめるところによってください Medical diagnosis and consultation procedures must be carried out according to regulations prescribed under Japan s School Health Act. If the patient is undergoing the medical examination outside of Japan, medical diagnosis and consultation proceduresust be carried out according to regulations stated under the relevant country s school health laws. きにゅうきおうしょうげんざいちりょうちゅうふくしんしんけんこうじょうたいごうひたいしょう 5. 記入いただいた既往症, 現在治療中を含めた心身の健康状態を, 合否の対象ぜんじゅつちゅういじこうばんしめきょういくじょうおよがくしゅうとすることはありません 前述の注意事項 2 番で示すとおり, 教育上及び学習じょうはいりょかくにんもくてきけんこうしんだんしょもち上での配慮について確認する目的として, 健康診断書は用いられます Diagnosis of illnesses, past or present, as well as health conditions (physical and physiological that the patient is currently receiving treatment for, will not be used as a basis for determining application eligibility. Information contained herein shall only be used for the purpose of determining the need for special care or attention in the course of administering education to the applicant. < 健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH> 裏面
しゅつがんしょるい出願書類チェックシート しがんしゃしめい志願者氏名 せいねんがっぴ生年月日 ( 西暦 せいれき がつ月 にち日 しゅつがんしょるいが揃 出願書類 そろつぎっているか次の項目 こうもくを確認 かくにんらんし, チェック欄に をしてください かくにんこうもく確認する項目 チク欄ェッ 1 かもくとう科目等 りしゅうせいがんしょ 履修生願書 きにゅうもしゃしんはつ記入漏れはありませんか? 写真は貼り付けましたか? 2 りれきしょ履歴書 がくれきしょくれきがいとうしゃきにゅう学歴, 職歴 ( 該当者のみ を記入しましたか? 全員ぜんいん きにゅうたばあいりれきしょようしき 記入スペースが足りない場合は, 履歴書の様式をコピーし, がくれき 学歴欄 らんしょくれきと職歴 らん欄を2 枚 まいに分 わきにゅうけて記入してかまいません 3 せいせきしょうめいしょ成績証明書と さいしゅうしゅっしんがっこう最終出身学校の卒業 そつぎょうしゅうりょうしょうめいしょ ( 修了 証明書はありますか? そつぎょうしょうめいしょ 卒業証明書 とう等 さいしゅうしゅっしんがっこうせいせき最終出身学校の成績 しょうめいしょ証明書はありますか? 4 5 6 7 該当者 がいとうしゃ 日本語 にほんご 科目かもく 履修希望 りしゅうきぼう 者しゃ ざいせききかんすべせいせききさいひつようての成績記載が必要です 在籍期間全 しゅつがんしょうだくしょしょくぎょうゆうひと出願承諾書はありますか?( 職業を有する人のみ にほんご日本語 りかいりょく理解力 にほんご日本語学校 J-CAT 日本語能力 ちょうさしょがいとうしゃ調査書はありますか?( 該当者のみ がっこうしゅっせきじょうきょうしょうめいしょの出席状況証明書 にほんごのうりょくしょうめいを証明 しょるいする書類 せいせきしょうめいしょと, 成績証明書はありますか? せいせきしょう 成績証 Score Report をプリントアウトしましたか?( 全員 かきなかがいとうていしゅつ下記 1~3の中で, 該当するものを提出してください にほんごのうりょくしけんじゅけんしゃ 1 日本語能力試験 (JLPT の受験者 ぜんいん にほんごのうりょくしけんにんていしょごうひけっかつうちしょとう日本語能力試験 (JLPT の認定書, 合否結果通知書等のコピー にほんりゅうがくしけんじゅけんしゃ 2 日本留学試験 (EJU の受験者 にほんりゅうがくしけんにんていしょとう日本留学試験 (EJU の認定書等のコピー ほか, にほんごのうりょくしょうめいしょるい 3その他日本語能力を証明する書類 にほんごのうりょくしょうめいしょうめいしょを証明する証明書 日本語能力 とう等のコピー 8 外国 がいこく パスポート,VISA と ようしすべそろ A4サイズの用紙で, 全てのコピーは揃っていますか? 9 籍せき 二重国籍 にじゅうこくせき者しゃ ざいりゅう在留カードのコピー けんこうしんだんしょ 健康診断書 ざいりゅうりょうめんかくだいひつよう 在留カードは両面をコピーしてください 拡大する必要はありません けんこうしんだんしょびょういんに病院の名前 健康診断書 なまえじゅうしょしんだんい, 住所, 診断医のサイン等 きにゅうがいとうしゃ記入されていますか? ( 該当者のみ とうが