第 14 回排尿機能検査士講習会 (Advanced コース ) 下部尿路機能障害のアセスメント 名古屋大学泌尿器科後藤百万
下部尿路症状を訴える患者さんのアセスメント 病歴の聴取 症状 QOL 質問票 身体所見 排尿記録( 日誌 ) 尿検査 血液検査 残尿測定 超音波検査 尿流動態検査 内視鏡検査 その他
病歴の聴取 下部尿路症状年齢生活歴生活様式既往歴合併症
下部尿路機能障害 排尿障害 蓄尿障害 下部尿路症状 排尿症状蓄尿症状排尿後症状
蓄尿症状 昼間頻尿 患者の排尿回数が多すぎるとの愁訴 夜間頻尿 尿意切迫感 夜間 1 回以上の愁訴 尿失禁 突然起こる 抑えきれない尿意
尿失禁の状況 咳 くしゃみ 走る 重いものを持つ 立ち上がる スポーツをする間に合わない 手を洗う 流水の音を聞く常に少しずつもれる笑う知らないうちにもれる夜間寝ている間性交時溢流性トイレ以外の場所で排尿する
排尿症状 尿勢低下 : 尿の勢いが弱い尿線分割 : 尿がとびちる尿線途絶 : 尿が途中で途切れる排尿遅延 : 出始めるまでに時間がかかる腹圧排尿 : 排尿時にりきむ終末滴下 : 排尿のおわり頃 尿がぼとぼとたれる
排尿後症状 残尿感 : 排尿後まだ残った感じがする 排尿後尿滴下 : 尿をし終わったあとで 尿がでてくる
問診 自覚症状の評価 現病歴 既往歴
自覚症状の評価と注意点 自覚症状は多彩病態と症状は必ずしも一致しない 下部尿路症状のみならず 薬剤 生活環境 食事 飲水 症状の言い忘れ 聞き忘れ 恥ずかしい 症状の重症度評価 下部尿路症状の詳細な問診 下部尿路機能障害以外の情報も必要 問診票の作成と活用 ( 例 : テキスト p11) 既存の質問票活用 :IPSS (p 10) OABSS(p 12)
既往歴 出産歴 : 帝王切開 / 経膣出産 何人 何歳頃? 既往歴 合併疾患 神経疾患 ( 脳梗塞 脳出血 糖尿病 パーキンソン病 椎間板ヘルニア ) 高血圧 メタボリック症候群 動脈硬化婦人科手術泌尿器科手術骨盤部の放射線治療
薬剤服用状況
症状 QOL 質問票
国際前立腺症状スコア (I-PSS) International Prostate Symptom Score 最近 1 ヶ月間の排尿状態について 全くなし 5 回に 1 回未満 2 回に 1 回未満 2 回に 1 回位 2 回に 1 回以上 ほとんど常に 1. 排尿後に尿がまだ残っている感じがありましたか 0 1 2 3 4 5 2. 排尿後 2 時間以内にもう 1 度いかねばならないこと がありましたか 0 1 2 3 4 5 3. 排尿途中に尿が途切れることがありましたか 0 1 2 3 4 5 4. 排尿を我慢するのがつらいことがありましたか 0 1 2 3 4 5 5. 尿の勢いが弱いことがありましたか 0 1 2 3 4 5 6. 排尿開始時にいきむ必要がありましたか 0 1 2 3 4 5 7. 床に就いてから朝起きるまでに普通何回排尿に起きましたか 0 回 1 回 2 回 3 回 4 回 5 回以上 0 1 2 3 4 5 総スコア (0-35): 軽症 0-7 中等症 8-19 重症 20-35 排尿症状スコア : 残尿感 (1)+ 尿線途絶 (3)+ 尿勢低下 (5)+ 腹圧排尿 (6) 蓄尿症状スコア : 頻尿 (2)+ 尿意切迫感 (4)+ 夜間頻尿 (7)
IPSS QOL スコア
過活動膀胱症状質問票 (OABSS) Overactive Bladder Symptom Score 頻尿 夜間頻尿 過活動膀胱の診断基準 尿意切迫感スコアが 2 点以上かつ OABSS 合計スコアが 3 点以上 尿意切迫感 切迫性尿失禁 過活動膀胱の重症度判定 OABSS 合計スコア軽症 : 5 点以下中等症 :6~11 点重症 : 12 点以上
主要下部尿路症状スコア (CLSS) Core Lower Urinary Tract Symptom Score この 1 週間の状態にあてはまる回答を 1 つだけ選んで, 数字に をつけて下さい 何回くらい, 尿をしましたか 1 朝起きてから寝るまで 0 1 2 3 7 回以上 8~9 回 10~14 回 15 回以上 2 夜寝ている間 0 1 2 3 0 回 1 回 2~3 回 4 回以上 以下の症状が, どれくらいの頻度でありましたか なし たまに 時々 いつも 3 我慢できないくらい, 尿がしたくなる 0 1 2 3 4 我慢できずに, 尿がもれる 0 1 2 3 5 セキ クシャミ 運動の時に, 尿がもれる 0 1 2 3 6 尿の勢いが弱い 0 1 2 3 7 尿をするときに, お腹に力を入れる 0 1 2 3 8 尿をした後に, まだ残っている感じがする 0 1 2 3 9 膀胱 ( 下腹部 ) に痛みがある 0 1 2 3 10 尿道に痛みがある 0 1 2 3 1 から 10 の症状のうち, 困る症状を 3 つ以内で選んで番号に をつけてください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 該当な し 上で選んだ症状のうち, もっとも困る症状の番号に をつけてください (1 つだけ ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 該当な し 現在の排尿の状態がこのまま変わらずに続くとしたら どう思いますか? 0 とても満足 1 満足 2 やや満足 3 どちらでもない 4 気が重い 5 いやだ 6 とてもいやだ 初診を含めて診断の確定していない患者や複数の疾患を有する患者には疾患特異的でない質問票が適切なこともある CLSS はわが国で開発された重要な症状を聞き落とさないための質問票 男性下部尿路症状診療ガイドライン ( ブラックウェルパブリッシング ),2008
下部尿路機能障害において 重症度評価 治療選択 治療効果判定においては 支障度あるいは困窮度 QOL の評価が重要
事例 1 72 歳女性尿失禁にて他科より紹介混合型尿失禁尿失禁頻度 : 毎日数回下着交換 :3 4 枚 / 日 60 分パッドテスト :45gm 治療希望せず
事例 2 45 歳女性テニス時の尿失禁腹圧性尿失禁尿失禁頻度 : 日常生活では失禁なし下着交換 : 日常不要 60 分パッドテスト :0 gm 手術治療希望
事例 3 60 歳男性夜間頻尿 (2 回 ) 前立腺肥大症にて手術施行 (TURP) 最大尿流率 :6ml/sec 18ml/sec 夜間頻尿不変 治療結果に不満足
QOL の科学的評価 科学的に検証された自己記入式質問票 (Questionnaire) 妥当性 信頼性 反応性
国際失禁会議質問票短縮版 (ICIQ-SF)(p 19) International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-form
キング健康調査票 (KHQ)(p 20) King's Health Questionnaire 1: 全般的健康感 2: 全般的生活への影響 3: 仕事 家事の制限 4: 身体的活動の制限 5: 社会的活動の制限 6: 個人的人間関係 7: 心の問題 ( 精神面 ) 8: 睡眠 活力 9: 自覚的重症度 4ポイント評価各領域毎に0 100に換算
女性腹圧性尿失禁患者における 外科的治療による QOL の変化 100 ** ** ** ** 術前術後 ** 50 ** * 0 全般的健康感 生活影響 仕事身体活動 キング健康調査票による QOL 評価 社会的活動 個人的人間関係 心 睡眠 自覚的活力重症度
身体所見 ( 理学的検査 )
身体所見 ( 理学的検査 ) 外陰部 : びらん 膀胱瘤 直腸瘤 子宮脱直腸診 : 肛門括約筋緊張 前立腺ストレステスト :p 13 Qチップテスト :p 14 尿失禁定量テスト :p 15
骨盤臓器脱の種類 子宮 おなか 膀胱 直腸 おしり 膀胱瘤子宮脱直腸瘤
膀胱瘤 外陰部視診
直腸指診 前立腺の肥大は? 表面の性状で癌 炎症の鑑別肛門括約筋緊張は? < 正常前立腺の触診 > クルミ大表面が平滑 辺縁明瞭肛門括約筋緊張あり正常硬 ( 石様硬がない )
経直腸的超音波断層法 前立腺肥大症 軽度肥大 正常前立腺 高度肥大 千葉裕 URO Times Supplement Part 1, 2001
理学的検査 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )
Q チップテスト 腹圧で 30 度以上の移動があれば尿道過可動 ( 骨盤底の弛緩 )
60 分パッドテスト ( 尿失禁定量テスト ) 0 分 : パッドを重量測定 ( はじめの重量 ;A g) してから装着水 500ml を 15 分以内で飲み終える 椅子またはベッド上で安静 15 分 : 歩行を 30 分続ける 階段の上りと降り一階分 45 分 :1) 椅子に座る 立上がることの繰り返し 10 回 2) 強く咳き込む 10 回 3)1 ヶ所を走り回る 1 分間 4) 床上の物を腰をかがめて拾う動作 5 回 5) 流水で手を洗う 1 分間 60 分 : 終了 パッドの重量測定 ( おわりの重量 ; B g): 尿失禁量 (B - A ) g 尿失禁量 2g 以下 : 尿禁制 2.1~5g: 軽度 5.1~10.0g: 中等度 10.1g 以上 : 高度
排尿日誌 (p16)
簡易型残尿測定装置 ブラッダースキャン
超音波膀胱容量持続測定装置 リリアム α-200
自覚症状 排尿日誌 残尿測定 による排尿状態評価
事例 1 排尿時刻 排尿量 尿失禁 ( ml) 7 時 80 9 時 50 起床 排尿筋過活動 10 時 70 間に合わず 12 時半 100 62 歳 男性 13 時半 70 15 時 60 17 時 80 18 時半 90 昼間尿量 (750ml) 昼間および夜間頻尿 その他に尿意切迫感 切迫性尿失禁を訴える 20 時 70 21 時 100 22 時 60 1 時 80 3 時 100 間に合わず 4 時半 70 就寝 夜間尿量 (350ml) 排尿困難はない 残尿を認めない 2 年前に脳出血の既往がある 7 時 100 起床
排尿時刻 排尿量 尿失禁 ( ml) 7 時 80 ゝ 9 時 80 ゝ 11 時半 90 ゝ 12 時 60 15 時 100 ゝ 17 時 80 ゝ 20 時 70 21 時 90 22 時 80 23 時 100 ゝ 1 時 100 ゝ 2 時 90 ゝ 4 時 100 ゝ 6 時 80 8 時 100 ゝ 起床 就寝 起床 事例 2 昼間尿量 (750ml) 夜間尿量 (470ml) 排尿筋低活動 残尿 :600 ml 60 歳 女性 尿失禁 ( 少しずつちょ ろちょろ ) 頻尿 尿意切迫感 既往歴 : 子宮癌手術 尿路感染 (-)
事例 3 排尿時刻排尿量 ( ml) 7 時 200 尿失禁 起床 夜間多尿 10 時 250 12 時半 200 15 時 250 17 時半 300 20 時 200 22 時 200 12 時 200 就寝 昼間尿量 (1600ml) 76 歳 女性 夜間頻尿 と不眠を訴えるが そ の他の排尿症状の訴え はない 残尿は 30ml 2 時 250 3 時半 200 4 時 250 夜間尿量 (1350ml) 6 時 300 8 時 150 起床 みのもんたおもいっきりテレビ
事例 4 排尿時刻 排尿量 ( ml) 尿失禁 心因性頻尿 7 時 350 9 時 80 11 時半 60 起床 55 歳女性頻尿 12 時 60 17 時 80 20 時 70 昼間尿量 (520ml) 既往歴 : なし 尿路感染 (-) 残尿 10 ml 21 時 40 22 時 80 23 時 50 7 時 300 就寝 起床 夜間尿量 (300ml)
寝たきり患者 尿意を訴えない患者で どうやって排尿日誌をつけるか? 30 分 ~1 時間ごとのおむつチェック 排尿間隔のチェック おむつの計量使用したおむつ重量ー使用前のおむつ重量 = 排尿量 排尿直後の残尿測定も行えば このような症例でも排尿機能の推測が可能となる
尿意を訴えない高齢患者? 認知症 サイン おむつをはずそうとする 便をいじる 陰部をいじる トイレ周囲を徘徊する 看護 介護者のそばから離れない 不穏 興奮行動 脱衣したがる 大声を発するなど あきらめ 自分でトイレに行けないので仕方ない 人に迷惑をかけたくない 呼んでもすぐに来てくれない % おむつの受容 ( 老人施設 :1,042 名 )
尿検査 膀胱癌 尿路感染症 尿路結石などの疾患の鑑別すべての患者に行う基本的検査テステープ検査尿沈渣
血液検査 腎機能検査 : 血清クレアチニン 前立腺特異抗原 :PSA(Prostatic Specific Antigen)
内視鏡検査 その他の検査 膀胱 尿道鏡 膀胱 尿道の観察 前立腺腺腫 膀胱肉柱 膀胱結石 膀胱腫瘍侵襲検査なので 外科治療の治療選択などの目的に限られる その他の検査 上部尿路の超音波検査 静脈性腎盂造影 尿道膀胱造影など