と医療のガイド 医療費が高額に なったときは? 子どもが 生まれたときは? 病気やけがで 働けなくなった ときは? 保険証を なくしたときは? 結婚したときは?
健康保険とは?[ 健康保険組合 ] 健康保険に加入する人は?[ 被保険者 / 被扶養者 ] 保険証が交付されます [ 保険証 ] 保険料を納めます [ 標準報酬月額 / 保険料率 ] いろいろな保険給付 [ 保険給付 ] 病気やけがをしたとき [ 療養の給付 / 入院時食事療養費 ] 医療費が高額になったとき [ 高額療養費 / 合算高額療養費 ] 差額を自己負担する医療を受けたとき [ 保険外併用療養費 ] 在宅医療を受けるとき [ 訪問看護療養費 / 家族訪問看護療養費 ] 立て替え払いをしたとき [ 療養費 / 家族療養費 ] 他人にけがをさせられたとき [ 第三者行為による傷病 ] 出産したとき [ 出産育児一時金 / 家族出産育児一時金 / 出産手当金 ] 病気やけがで働けないとき [ 傷病手当金 ] 死亡したとき [ 埋葬料 / 家族埋葬料 / 埋葬費 ] 退職後の医療保険 [ 任意継続被保険者 / 特例退職被保険者 ] 03 04 05 06 08 10 12 13 13 14 16 17 18 18 19 医療費節約 適正受診のすすめ [ 適正受診 ] ジェネリック医薬品を上手に利用 [ ジェネリック医薬品 ] 医療費で税金が戻ってくる [ 医療費控除 ] 20 21 22 生活習慣改善 健康寿命をのばそう [ 健康寿命 ] 特定健診 特定保健指導 [ 特定健康診査 / 特定保健指導 ] データヘルス計画 23 24 26 介護保険 介護保険のしくみ [ 第 1 号被保険者 / 第 2 号被保険者 ] 28 保健事業 当健康保険組合の保健事業 30 本誌は平成 29 年 4 月末日現在の情報を掲載しています
健康保険とは? 健康保険組合 健康保険は 病気やけが 出産や死亡といった事態に備える公的な医療保険制度です もしものときに備える健康保険 病気やけが またはそれによる休業 出産や死亡といった事態に直面すると 思いがけない出費がかさみ それまでの生活に不安が生じることがあります 健康保険は こういった場合に備えて 日頃から働く人と事業主が保険料を出し合い 不測の事態には必要な医 療や現金を給付して 生活上の不安を少しでも取りのぞこうという 相互扶助 の精神に基づいた制度です わが国では 国民全員が何らかの公的医療保険制度に加入することが義務づけられています これを 国民皆保険制度 といいます 健康保険組合の役割 企業として事業を行うものを 事業主 といいますが 健康保険の場合は 保険料の納付を受け 保険事業を行うものを 保険者 といいます 私たちの場合は 厚生労働大臣の認可を得て設立した 健康保険組合 が保険者になります 健康保険組合は 保険給付 と 保健事業 という2 つの大きな仕事をしています 保険給付 健保組合のメインの仕事です 私たちが病気やけがなどで医療機関にかかったとき 治療に要する医療費を給付したり 病気療養や出産のために会社を休み 給与が支払われなかったようなときの手当金などを支給したりします 保健事業 私たちが健康で明るい毎日を過ごせるように 積極的に病気を予防したり 健康増進の援助をしたりする仕事です 健康診断やスポーツ行事の開催 健康相談など 健保組合が独自に健康づくりの活動を行います 加入者の声が反映されます 独自の保健事業が行えます 適正な保険料率を設定できます 付加給付を実施できます 被保険者の代表と事業 事業主と一体になっ 健保組合の財政状況 法律で定められた保険 主から選ばれた同数の て 各種の疾病予防や 事業内容等に応じ 保 給付 ( 法定給付 ) のほ 議員で運営にあたるた 健康増進のための保健 険料率を 1000 分の かに 健保組合の実状 め 加入者の日常生活 事業を行うことができ 30 から 1000 分の に応じた独自の付加給 や事業所の実態にあっ ます 130 の範囲で適正 自 付を支給することがで た自主的な運営を行う 主的に設定することが きます ことができます できます 03
健康保険に加入する人は? 被保険者被扶養者 就職すると その日から健康保険をはじめとする各種社会保険の 被保険者 となります 就職したその日から被保険者 健康保険に加入している人を 被保険者 といいます 健康保険では 一定の事業所に常勤で働く人はすべて加入することが義務づけられており ( 強制適用 ) 本人の意思に関係なく被保険者となります 被保険者の資格は 就職した日から発生し ( 資格取得 ) 退職または死亡した日の翌日に失います( 資格喪失 ) 勝手に加入したり脱退したりすることはできません 被保険者の資格期間 資格取得 被保険者の資格は 就職した日に取得します 被保険者 資格喪失 被保険者の資格は 退職または死亡した日の翌日に喪失します 一定の要件を満たす短時間労働者 ( パート勤務など ) は 健康保険の被保険者となります 被扶養者になれる家族 要申請 被扶養者になれる範囲 健康保険では 被保険者の家族 ( 後期高齢者をのぞく ) に対しても 一定の条件を満たせば 被扶養者 として認定し 医療などの給付を行っています 被扶養者になれる範囲は 三親等内と決められており 同居 別居によって条件が異なります 収入面の基準は 主として被保険者の収入によって 生活していること が原則です これは 生活費の 2 分の 1 以上を被保険者によって維持していることを意味します そのうえで年収が130 万円未満 * であり 別居の場合は さらにその額が被保険者の援助額より少ない場合に限られます 被扶養者になるためには その 資格 を証明する書類を添付して 健保組合に申請します *60 歳以上または障害年金受給者は 180 万円未満 被扶養者の認定は厳正に行われます 被扶養者は 本来必要な保険料を負担することなく保険給付を受けることができます 該当しない人を被扶養者に認定してしまうと その分の保険給付まで健保組合が行うため 大切な保険料をむだに使い 結果的には事業主や被保険者に損害を与えることになります このようなことを防ぐために 被扶養者の認定については 健保組合がさまざまな扶養条件を総合的に判断して行います また 認定後も 定期的に被扶養者認定調査を実施します 04
保険証が交付されます 保険証 健康保険に加入すると 加入の証である 健康保険被保険者証 ( 保険証 ) が交付されます 保険証は医療のパスポート 保険証さえ提示すれば 被保険者 被扶養者として 医療費の一部を負担するだけで 病気やけがなどの診療 投薬などが 全国のどこの医療機関でも受けられます 医師は治療に要した費用を あとから健保組合に請求することになるため 保険証は医師と患者をつなぐパスポートのようなもの お金と同様に価値のある大切なものです 治療後は大切に保管します 医療機関にかかるときは保険証を忘れずに持参し 治療が終わったら必ず返してもらいます 紛失によって思わぬトラブルにあうこともあるので 取り扱いには十分注意し 大切に保管してください 保険証を他人に貸したり 不正使用したりすることは 法律で禁止されています 70 74 歳の人は高齢受給者証も必要です 健康保険で医療を受ける70~74 歳の被保険者 被扶養者の一部負担は 所得に応じて 2 割 * または 3 割になっています 所得水準に見合った負担割合を確認するものとして 保険証とは別に 高齢受給者証 が 1 人 1 枚交付されます 医療を受けるときには保険証と併せて 70 歳の誕生月の翌月 ( 誕生日が1 日の人は当月 ) から窓口に提出します * 誕生日が昭和 19 年 4 月 1 日以前の人は 1 割 こんなときにはこんな届出を こんなときは事業主を通じてすみやかに健保組合へ届け出てください 下記以外の提出書類が必要な場合もありますので 詳しくは健保組合へお問い合わせください 保険証を紛失 破損したとき ただちに 被保険者証滅失 毀損再交付申請書 を提出 保険証の更新 検認のため提出を求められたとき ただちに 保険証 を提出 結婚などで氏名に変更があったとき 被保険者氏名変更 ( 訂正 ) 届 を提出 結婚 子どもの誕生などで被扶養者に異動があったとき 被扶養者 ( 異動 ) 届 を提出 退職や死亡などにより被保険者の資格を失ったとき 保険証 を提出 05