医師医療スタッフ ( メッセージ特記事項 ) 患者さんご家族 ( 日々の記録や医療者に伝えたいこと ) 受付 ( 受診日医療機関名診療科 ) をご記入下さい医師医療スタッフ ( メッセージ特記事項 ) 患者さんご家族 ( 日々の記録や医療者に伝えたいこと ) 受付 ( 受診日医療

がん診療連携パス医療機関保険薬局に持参し必ず提示しましょう! がん診療連携パス ( 連携パス ) とは地域のかかりつけ医と病院の医師があなたの診療経過を共有できる診療計画表のことですかかりつけ薬局連携パスを活用してあなたを中心にかかりつけ医と病院医師が情報交換を行いよりよい医療と安全を提供します専門病院専門医の役割年に何回かの診療は専門病院の専門医が担当します 1) 専門医の診察 2) 精密検査 ( 血液検査超音波検査 CT 検査 MRI 検査など ) 私のカルテかかりつけ医かかりつけ医の役割日頃の診療は地域のかかりつけ医の先生が担当します 1) 定期的な診察血液検査画像検査など 2) 定期的なお薬の処方 3) 痛みや吐き気など各種症状の診察や治療 4) 風邪をひいたり熱が出たときの診察と治療などをかかりつけ医の先生が行いますこの連携パスを利用しかかりつけ医をもつことで診察の待ち時間の短縮や通院時間の短縮など患者さんの負担の軽減にもなりますさらに患者さんご自身が診療計画や病気を理解した上で治療の目標を管理することができかかりつけ医のもとで手厚い診療を受けることが出来るようになりますあなたも連携パスを活用して専門病院と近くの病院診療所の 2 人の主治医に診てもらいましょう検査結果は私のカルテ内に記載して共有しますまた病状が変化したときなどかかりつけ医の判断で臨時に専門病院で診察を行うこともあります

医師医療スタッフ ( メッセージ特記事項 ) 患者さんご家族 ( 日々の記録や医療者に伝えたいこと ) 受付 ( 受診日医療機関名診療科 ) をご記入下さい医師医療スタッフ ( メッセージ特記事項 ) 患者さんご家族 ( 日々の記録や医療者に伝えたいこと ) 受付 ( 受診日医療機関名診療科 ) をご記入下さい日付記載欄サイン日付記載欄サイン

大腸がん共同診療計画表大腸がん ( 結腸がん直腸がん ) 術後サーベイ連携 ( 開始時 ~30 ヶ月 ) 大腸がん共同診療計画表大腸がん ( 結腸がん直腸がん ) 術後サーベイ連携 (33 ヶ月 ~60 ヶ月 ) 患者名 : 専門医 : 患者名 : 専門医 : 最終目標 5 年間再発を早期に発見し QOLが維持できる手術日 : 最終目標 5 年間再発を早期に発見し QOLが維持できる手術日 : 拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時 QOL が維持できている再発の早期発見後遺症が管理できている体重減少が続くとき再発が疑われるとき体重減少が続くとき再発が疑われるとき開始時 3 ヶ月 6 ヶ月 9 ヶ月 12 ヶ月 15 ヶ月 18 ヶ月 21 ヶ月 24 ヶ月 27 ヶ月 30 ヶ月 33 ヶ月 36 ヶ月 39 ヶ月 42 ヶ月 45 ヶ月 48 ヶ月 51 ヶ月 54 ヶ月 57 ヶ月 60 ヶ月 QOL が維持できている再発の早期発見後遺症が管理できている体重 kg 内に記入体重 kg 血圧体温貧血黄疸後遺症血圧体温貧血黄疸 ( 腹部膨満感腸閉塞症状下痢 ) ( 腹部膨満感腸閉塞症状下痢 ) 後遺症血液検査血液検査腫瘍マーカー腫瘍マーカー (CEA CA19-9) (CEA CA19-9) 画像診断画像診断 ( 胸部 CT 腹部 CT) ( 胸部 CT 腹部 CT) 大腸内視鏡大腸内視鏡 ( 再発兆候確認 ) ( 再発兆候確認 ) 直腸指診 ( 直腸がんのみ ) 直腸指診 ( 直腸がんのみ ) 投薬薬剤処方服薬指導生活指導ありありありありありありありありありありあり投薬薬剤処方服薬指導生活指導内に記入 ( 注 ) ありありありありありありありありありあり ( 注 ) 診察時の異常なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありあり診察時の異常なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありあり Dr サイン Dr サイン Ns サイン Ns サイン ( 注 ) はStageⅢに行う異常があった場合はありにチェックし私の診察記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診察記録へ所見を記入してください

大腸がん術後内服化学療法連携 1 コース ~3 コース大腸がん術後内服化学療法連携 4 コース以降患者名 : 開始時拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方体重 kg 内に記入体重 kg その他 ( ) その他 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注 1 コース 2 コース 3 コース血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 内に記入 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) 内服確認内服確認副作用説明生活指導その他副作用説明生活指導その他診察時の異常 Drサイン Nsサイン Phサインなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり Drサイン Nsサイン Phサイン異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください

大腸がん術後内服化学療法連携 4 コース以降大腸がん術後内服化学療法連携 4 コース以降患者名 : 拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方体重 kg 内に記入体重 kg その他 ( ) その他 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 内に記入 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) 内服確認内服確認副作用説明生活指導その他副作用説明生活指導その他診察時の異常 Drサイン Nsサイン Phサインなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり Drサイン Nsサイン Phサイン異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください

大腸がん内服化学療法連携 1 コース ~3 コース大腸がん内服化学療法連携 4 コース以降患者名 : 開始時拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方体重 kg 内に記入体重 kg その他 ( ) その他 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注 1 コース 2 コース 3 コース血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 内に記入 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) 内服確認内服確認副作用説明生活指導その他副作用説明生活指導その他診察時の異常 Drサイン Nsサイン Phサインなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり Drサイン Nsサイン Phサイン異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください

大腸がん内服化学療法連携 4 コース以降大腸がん内服化学療法連携 4 コース以降患者名 : 拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方拠点病院への紹介基準 : 食事が入らないとき腫瘍マーカー上昇時発熱時 ( ) 処方体重 kg 内に記入体重 kg その他 ( ) その他 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注体重減少が続くとき再発が疑われるとき WBC<2000( ) 皮下注血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 内に記入 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休 ( ) ( ) 週投 ( ) 週休ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) 内服確認内服確認副作用説明生活指導その他副作用説明生活指導その他診察時の異常 Drサイン Nsサイン Phサインなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり Drサイン Nsサイン Phサイン異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください

大腸がん点滴化学療法連携 1 コース ~2 コース大腸がん点滴化学療法連携 3 コース ~4 コース患者名 : 拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後体重 kg 内に記入体重 kg 全身倦怠感皮疹浮腫全身倦怠感その他 ( ) その他 ( ) 血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他診察時の異常 Dr サイン Ns サイン Ph サインレジメン ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 1 コース 2 コース併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 皮疹浮腫ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) レジメン ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり異常があった場合はありにチェックし私の診察記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診察記録へ所見を記入してください Dr サイン Ns サイン Ph サイン内に記入 3 コース 4 コース

大腸がん点滴化学療法連携 5 コース ~6 コース大腸がん点滴化学療法連携 7 コース以降患者名 : 拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後体重 kg 内に記入体重 kg 全身倦怠感皮疹浮腫全身倦怠感その他 ( ) その他 ( ) 血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他診察時の異常 Dr サイン Ns サイン Ph サインレジメン ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 5 コース 6 コース併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 皮疹浮腫ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) レジメン ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください Dr サイン Ns サイン Ph サイン内に記入

大腸がん点滴化学療法連携 7 コース以降大腸がん点滴化学療法連携 7 コース以降患者名 : 拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注拠点病院への紹介基準 : 発熱時 ( ) 処方 WBC<2000( ) 皮下注治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後治療日 10 日前後 20 日前後体重 kg 内に記入体重 kg 全身倦怠感皮疹浮腫全身倦怠感その他 ( ) その他 ( ) 血算 ( ) 血算 ( ) 生化学検査 ( ) 生化学検査 ( ) 腫瘍マーカー ( ) 腫瘍マーカー ( ) 画像診断 ( ) 画像診断 ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他診察時の異常 Dr サイン Ns サイン Ph サインレジメン ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 専門医 : 患者名 : 専門医 : 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 併用薬 ( ) 皮疹浮腫ありありありありありありありありありありありありお薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) お薬手帳に記載 ( 薬剤師が記載 ) レジメン ( ) 副作用説明生活指導自己管理指導その他なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし診察時の異常ありありありありありありありありありありありあり異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください異常があった場合はありにチェックし私の診療記録へ所見を記入してください Dr サイン Ns サイン Ph サイン内に記入

化学療法における有害事象化学療法における有害事象紹介基準 Grade2 以上で拠点病院紹介紹介基準 Grade2 以上で拠点病院紹介 Grade 1 2 3 4 Grade 1 2 3 4 全身倦怠感だるさまたは元気がないだるさまたは元気がない ; 身の回り以外の日常生活動作の制限 - - WBC <LLN- 3000/mm 3 ;<LLN-3.0 10e 9 /L <3000-2000/mm 3 ;<3.0-2.0 10e 9 /L <2000-1000/mm 3 ;<2.0-1.0 10e 9 /L <1000/mm 3 ;<1.0 10e 9 /L 悪心摂食習慣に影響のない食欲低下顕著な体重減少脱水または栄養失調を伴わない経口摂取量の減少カロリーや水分の経口摂取が不十分 ; 経管栄養 /TPN/ 入院を要する - 好中球 <LLN- 1500/mm 3 ;<LLN-1.5 10e 9 /L <1500-1000/mm 3 ;<1.5-1.0 10e 9 /L <1000-500/mm 3 ;<1.0-0.5 10e 9 /L <500/mm 3 ;<0.5 10e 9 /L 嘔吐 24 時間に 1-2 エピソードの嘔吐 (5 分以上間隔が開いたものそれぞれ 1 エピソードとする ) 24 時間に 3-5 エピソードの嘔吐 (5 分以上間隔が開いたものそれぞれ 1 エピソードとする ) 24 時間に 6 エピソード以上の嘔吐 (5 分以上間隔があいたものそれぞれ 1 エピソードとする );TPN または入院を要す生命を脅かす ; 緊急処置を要す Plts <LLN- 75,000/mm 3 ;<LLN- 75.0 10e 9 /L <75,000-50,000/mm 3 ;<75.0-50.0 10e 9 /L <50,000-25,000/mm 3 ;<50.0-25.0 10e 9 /L <25,000/mm 3 ;<25.0 10e 9 /L 食生活の変化を伴わない食欲低下顕著な体重減少や顕著な体重減少または栄養失調を伴う ( 例 : 栄養失調を伴わないカロリーや水分の経口摂取量の変化 ; 経口摂取が不十分 ); 静脈栄養剤による補充を内輸液 / 経管栄養要する /TPNを要する生命を脅かす ; 緊急処置を要す Cr >1-1.5 ベースライン ;>ULN-1.5 ULN >1.5-3.0 ベースライン ;>1.5-3.0 ULN >3.0 ベースライン ;>3.0-6.0 ULN >6.0 ULN 症状がないまたは軽度の症状がある ; 治療を要さない中等度の疼痛 ; 経口摂取に支障がない ; 食事の変更を要する高度の疼痛 ; 経口摂取に支障がある生命を脅かす ; 緊急処置を要す AST >ULN-3.0 ULN AST>3.0-5.0 ULN で症状がない ;>3 ULN で以下の症状の悪化を認める : 疲労, 嘔気, 右上腹部痛, または圧痛, 発熱, 発疹, 好酸球増加 >5.0-20.0 ULN;>5 ULN が 2 週間を超えて持続 >20.0 ULN 皮疹虹彩様皮疹が体表面積の <10% を占め皮膚の圧痛を伴わない虹彩様皮疹が体表面積の 10-30% を占め皮膚の圧痛を伴う虹彩様皮疹が体表面積の >30% を占め口腔内や陰部のびらんを伴う虹彩様皮疹が体表面積の >30% を占め水分バランスの異常または電解質異常を伴う ;ICU や熱傷治療ユニットでの処置を要する ALT >ULN-3.0 ULN ALT>3.0-5.0 ULN で症状がない ;>3 ULN で以下の症状の悪化を認める : 疲労, 嘔気, 右上腹部痛, または圧痛, 発熱, 発疹, 好酸球増加 >5.0-20.0 ULN;>5 ULN が 2 週間を超えて持続 >20.0 ULN 下痢ベースラインと比べて <4 回 / 日の排便回数増加 ; ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加ベースラインと比べて 4-6 回 / 日の排便回数増加 ; ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が中等度増加ベースラインと比べて 7 回 / 日以上の排便回数増加 ; 便失禁 ; 入院を要する ; ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が高度に増加 ; 身の回りの日常生活動作の制限生命を脅かす ; 緊急処置を要す T-Bil >ULN-1.5 ULN >1.5-3.0 ULN >3.0-10.0 ULN >10.0 ULN

体調の日記平成 / / / 備考日常生活その他食べた食事の量 (%) 夜の睡眠時間 ( 時間 ) 排便回数 ( 回 / 日 ) 排尿回数 ( 回 / 日 ) 体温 ( ) 平成年日常生活その他食べた食事の量 (%) 夜の睡眠時間 ( 時間 ) 排便回数 ( 回 / 日 ) 排尿回数 ( 回 / 日 ) 体温 ( ) 体調の日記月日 / / / / お体の調子体がだるい痛みがある日中に眠気がある吐き気がする嘔吐した息切れがある咳たんがでる気持ちが落ち込む夜眠れない薬を飲むのがキツイ痛みの程度最も痛いかなり痛い痛い少し痛いあまり痛くない痛くない決まった時間に使用する痛み止め強い時弱い時強い時弱い時強い時弱い時痛みの程度強い時弱い時強い時弱い時 10 最も痛い 10 8 かなり痛い 8 6 痛い 6 4 少し痛い 4 2 あまり痛くない 2 0 痛くない 0 1 薬剤名 ( ) mg 時時時時時 1 薬剤名 ( ) mg 時時時時時 2 薬剤名 ( ) mg 時時時時時 2 薬剤名 ( ) mg 時時時時時 3 薬剤名 ( ) mg 時時時時時 3 薬剤名 ( ) mg 時時時時時臨時の痛み止め臨時の痛み止め薬剤名記入例薬剤名 ( ) ( ) 1 回薬剤名薬剤名 ( ) ( ) 1 回薬剤名は医療関係者が記入お体の調子体がだるい痛みがある日中に眠気がある吐き気がする嘔吐した息切れがある咳たんがでる気持ちが落ち込む夜眠れない薬を飲むのがキツイ決まった時間に使用する痛み止め 1 回 1 回強い時薬剤名は医療関係者が記入弱い時強い時弱い時使用した時間にをつける確認した医療者使用した時間にをつける使用した時間にをつける確認した医療者

私のプロフィールは患者さんが記入する欄です高血圧糖尿病心疾患脳血管障害精神疾患よみがな名住前所 ( - ) 生これまでにかかった病気 ( 既往歴 ) 又は治療中の病気アレルギーの有無緊急時の連絡先かかりつけ医専門医医療機関名保険薬局例 ) 吐き気が強くなったらなしあり 1. 名前続柄 2. 名前続柄 ( ) 介護保険証あり自宅 : サービス利用あり利用サービス: 携帯 : 医療福祉居宅: 自宅 : 生活環境に訪問看護: 関して携帯 : 福祉医療受給: 公費医療制度 : ありあり要支援担当 : 担当 : 障害者手帳級障害の種類 : 要介護患者さんご家族の想い緊急のときは 1 日に 2 食とれないときは吐き気止めを飲む治らなければ受診専門医 Q: 大切にしたいことはなんですか? 記入日 : 症状と対応連絡先 Q: 病名症状治療方針についてどのように説明してもらいたいですか? 具体的にはっきり説明して欲しいよくない情報はあまり詳しく知りたくないの中に記入または知りたくないに印をつけましょう今は決められない Q: もし病状が悪化したらどこで療養したいですか? 往診などをつかって自宅で療養したい入院したいなるべく自宅で療養して必要があれば入院したい.

算定ありなし 41502 情報共有書 ( 大腸がん ) 治療内容期間 ( 開始 ~ 終了 ) カナ拠点病院 : 手術患者氏名血液型型 Rh 放射線治療生年齢性別化学療法診断 : がんの部位 : 初発再発病理診断 : ( 年月日 ) T ( ) N ( ) M ( ) Ly ( ) v ( ) n ( / ) Stage ( ) 血液検査 HBsAg 陽性陰性不明その他 ( ) HCVAb 陽性陰性不明腫瘍マ-カ- ( ) ( ) 日付 : ( ) ( ) 備考原発巣手術部位残存病変疼痛部位などを記載患者への説明内容施設名 ( ) 記入者 ( ) 現病歴施設名 ( ) 記入者 ( ) New 1(H25.9)

緩和ケアとは緩和ケアとは重い病を抱える患者さんやその家族一人一人の身体や心などの様々なつらさをやわらげより豊かな人生を送ることができるように支えていくケアのことですまた緩和ケアは治療ができなくなってから始めるものではありません緩和ケアというと末期と誤解される方々がいらっしゃいますがこれは明らかな間違いです重い病と診断され身体や心のつらさが大きいと日常生活に及ぼす悪影響が心配されますそのためつらさを和らげる = 緩和ケアが大切なのです私たちは治療療養を受けられる皆様ができるだけ安心して日常生活をすごし心配な事に対処していくことができるように支えていきたいと考えています在宅緩和ケアとは? 抗がん剤治療を外来で受けているが通院が大変になってきた痛みなどの苦痛があり通院が困難でできれば自宅で治療を受けたい緩和ケア病棟など病院に入院するのではなく自宅で最期まで過ごしたいこんな方には在宅緩和ケアという方法があります医師や訪問看護師が定期的に自宅に訪問し症状緩和などの治療を行い緊急時には 24 時間電話対応し必要ならば往診や訪問看護を行います入院が必要な際には治療を受けた病院や緩和ケア病棟を有する病院などと連絡をとって入院の手配もしますどの医療機関で在宅緩和ケアが受けられるかについては治療を受けておられる病院のがん相談支援センターや医療相談窓口地域医療連携室にお問い合わせください熊本県では私のノートを使った緩和ケアをすすめています重い病にかかった方々にはこれからの治療生活仕事家族のこと等様々な心配事や不安が降りかかります私のノートはこのような方々にとって病気と向き合いながら日常生活をできるだけ普通にすごすことを目的に作成されましたこれからの治療療養を適切に行うためには皆様ご自身が医療関係者と十分に話し合うことが大切ですこの私のノートには病気や治療生活への影響わからないこと等を自由に記入して医療者と皆様が十分に意思疎通するための交換日記記録のように使うことができます

Ver.12(H25.3) がん診療連携パスに関する説明書同意書平成病院科説明者 ( 担当医師名 ) ( 担当者 ) 私は患者下記の如く説明いたしました様の今後の診療とがん診療連携パスについて 1. 目的熊本県では患者さんご家族にわかりやすく質の高い医療を目指してがん診療連携パス ( 連携パス ) を活用しています連携パスでは病気の経過を予測して各々の患者さんにとって現時点で一番よい診療の計画を立て患者さんご家族に納得していただいた上で医療者 ( 医師看護師薬剤師ソーシャルワーカーなど ) が協力して診療にあたります当院ではこの連携パスを用いて地域の病院や診療所と協力して同じ診療方針のもとにより安全で質の高い医療を提供したいと考えています患者さんご家族を中心に関係する医療者が診療方針や検査結果などを知った上で協力体制をつくります患者さんには私のカルテとお薬手帳を利用していただきます 2. 方法当院と地域のかかりつけの医療機関 ( 病院や診療所 ) と共同して役割分担をしながら診察検査治療を続けて参ります具体的にはかかりつけ医が日々の診察や投薬などを担当し当院が節目の診察検査を行います病状が急に変わった時やなんらかの問題が生じた時に備え 24 時間 365 日対応し安心できる体制を作っています又かかりつけ医や当院から電話等でお問い合わせの連絡をさせて頂く場合があります 3. 期待されること 4. 同意と撤回連携パスを使用してかかりつけの医療機関と連携することで患者さんの主治医が複数になります異常の早期発見やきめ細かい対応が可能になります患者さんや家族の日々の相談ももっとお聞きできるようになると考えます日常の生活のなかで安心して治療することが可能となります私たちは連携パスが患者さんの療養生活や診療の方針に合っているか吟味し利用された方が良いと考えた場合にお勧めします患者さんご家族と十分相談しながら運用をすすめて参ります途中で中止されてもかまいません中止されたからといってなんら不利益を受けることはございません 5. 負担がん診療連携パス ( 連携パス ) を使用することで有害な事が生じることはありませんまた医療機関によっては保険診療上自己負担が生じる可能性があります 6. 紛失私のカルテは患者さんご自身のものです紛失の責任はご自身にあります個人情報ですので紛失されないようご注意ください 7. 質問の自由ご不明の点や心配があればいつでもご相談下さい連絡先 ( : ) 私は地域連携診療の目的や方法などについて上記の説明を受け十分に理解した上でこの地域連携診療に参加することに同意します平成患者氏名家族等氏名続柄 ( )