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ふみなありはら
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2 患者入院時情報患者情報 ( 医療連携手帳肝がん ) ふりがな : 男女氏名 M T S H 年月日生歳入院日平成年月日発症日平成年月日身長 cm 体重 kg 飲酒歴アレルギー歴禁忌薬内服薬併発疾患なしあり糖尿病高血圧脳血管疾患心疾患腎疾患その他 ( ) 既往歴発症部位 ( 癌取扱い規約分類組織型など ) I C G R15 % P S 肝障害の病因 HBV HCV アルコールその他 ( ) C h i l d - P u g h 分類 A(5 6 点 ) B(7 9 点 ) C(10 15 点 ) 点肝障害度 A B C 最大径 cm 平成年月日紹介元医療機関名医師名 1

3 入院中の経過退院時情報平成年月日)療手術日術式リンパ節郭清なしあり内科的 TACE( 薬剤 : ) RFA PEIT 治療その他 ( ) S t a g e Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣA ⅣB 経過プロト行われた開始日コール名投与量コース回数支持療法入院中の化学退院日歴今平成年月日副作用歴なしあり ( 薬剤 : ) 退院後の経過観察の要点療法後の治(処方内容 2

4 連携元病院医師退院時の特記事項 3

5 連携元病院医師自由記載欄 4

6 連絡先連携元病院かかりつけ医療機関その他医療機関かかりつけ薬局病院名 / 科名主治医名電話番号 FAX 番号診察券番号備考病院名 / 科名主治医名電話番号 FAX 番号診察券番号備考病院名 / 科名主治医名電話番号 FAX 番号診察券番号備考薬局名電話番号 FAX 番号内服薬備考その他 : 5

7 ( 医療連携手帳 ) あなたの治療経過を共有できる地域連携クリティカルパス ( 医療連携手帳 ) を活用しかかりつけ医療機関医師と連携元病院の医師が協力してあなたの治療を行います肝がんの術後は定期的な通院検査で再発の早期発見をすることと肝機能を悪化させないことが重要です医療連携手帳を利用することによりがん患者さんが治療を受けた後連携元病院とかかりつけ医療機関が患者さんの診療計画検査結果治療経過を共有することにより安心安全で質の高い医療を切れ目なく提供することができます医師はこの手帳を利用することが患者さんの療養生活や診療方針に役立つと考える場合利用をお勧めし関係する医療機関患者さんやご家族と相談しながら運用を進めますなお患者さんからの使用中の変更中止の申し出にも応じます十分な機能回復が果たせますように医療者のみならず手術を受けられた方ご家族の方々のご理解ご協力をお願いします ( この医療連携手帳は東京都医療連携手帳を基に作成しています ) 6

8 かかりつけ医の役割病気の予防日常の健康管理を行います ( 生活習慣病などの管理は身近なかかりつけ医が必要です ) 専門的治療 ( 連携元病院や他の医療機関専門病院への受診 ) の必要性を判断します風邪など一般的な病気のことやちょっとした心配ごとなどが気軽に相談できます連携元病院の医師の役割定期的な診療を行います ( かかりつけ医と情報交換しながら年に1 回以上の診察 ) 専門的な検査診察入院治療手術を行います緊急を要する場合必要な対応を行います 7

9 8

10 肝がん ( 肝細胞がん ) の多くは慢性肝炎肝硬変に発生しますがんを根治的に治療しても 3 年で50 70% の再発を認めますしかし再発しても肝機能が保たれていて個数が限られていれば再度の根治的治療が可能ですそのため一定のスケジュールにしたがって再発の有無を確認する検査が必要となりますまた肝機能が悪化すると腹水が貯留したり黄疸が出たり食道静脈瘤から出血する危険性がありますしたがって肝機能検査や内視鏡検査も行う必要がありますかかりつけ医療機関や連携元病院で診察を受けていただき肝機能の変化やがん再発の有無を確認してください病状が落ち着いている時の投薬や日常の診療はかかりつけ医療機関が行い専門的な治療や定期的な検査は治療を施行した連携元病院が行います他の病気で別の医療機関を受診する場合でもお薬手帳と一緒にこの手帳を持参すれば治療内容が正確に伝わり診療に役立ちます (8ページの図参照) 9

11 注意点風邪を引いたら?: ちょっとしたケガや日常の相談はまずかかりつけ医療機関にご相談ください必要に応じて治療を施行した連携元病院を受診していただきます食事について : 慢性肝炎や肝硬変の方は塩分のとりすぎに注意してくださいアルコール摂取は肝機能を悪化させ肝がん発生の危険性を増加させるので控えてください内服薬について : 薬は飲み忘れず時間を守って飲むようにしましょう測定 : 肝がん治療後は腹水や胸水が貯留しやすくなります外見上は変化がなくてもの変化で気付くことがあります毎日決まった時間にを計り記録しておくとよいでしょう診察時には前もって所定の欄にを記入しておいて下さい緊急時の連絡について : 休日や夜間等かかりつけ医に連絡が取れない場合は連携元病院までご連絡ください 10

12 神奈川県医療連携手帳についてこの手帳は治療を施行した連携元病院とかかりつけ医療機関が協力して専門的な医療と総合的な診療をバランスよく提供する共同診療体制を構築することを目的に作成されました本手帳を持参された患者さんに対しては連携元病院医師とかかりつけ医療機関医師が協力しながら検査等を行えるように診察検査予定を組んで頂けるようお願いいたしますまた患者さんは肝障害に伴う疾患を併発することがあります食道静脈瘤高アンモニア血症消化性潰瘍糖尿病など比較的症状が露呈しにくい病態についても定期的な診察の中でご配慮いただけますようお願いいたします 11

13 肝がんについて肝がん ( 肝細胞がん ) は肺胃大腸に続いて 4 番目に多いがんです肝がんの 9 割以上は肝炎ウイルスの感染 (8 割が HCV 1.5 割が HBV) が原因で HCV 持続感染者は慢性肝炎で年率 0.5 5% 肝硬変で年率 6 8% HBV 肝硬変で年率 2.5 3% の頻度で肝がんを発症すると言われています本邦における診断と治療の基本的指針である科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 2005 年版 ( 金原出版 2005) では C 型慢性肝炎 B 型慢性肝炎肝硬変を肝がんの高危険群としていますさらに男性高齢アルコール多飲の因子が加わると超高危険群となり肝がんのサーベイランスとして 3 4 か月毎の超音波検査血液検査 (PIVKA-II AFP AFP-L3 分画 ) 6 12 か月毎の CT / MRI 検査を推奨しています多中心性発癌による新たな肝がんの発生と転移性再発のために肝がん治療後の再発率は高く年 20 30% 5 年間で 80% に達すると言われています ( 日本肝臓学会編 : 肝癌診療マニュアル医学書院 2007) したがって肝がん治療後のフォローアップにおいては超危険群のサーベイランス以上の綿密な検査が不可欠ですご不明な点は連携元病院までお問い合せください 12

14 13 術後経過手術年月日 ( / / ) 受診予定年月日診療医療機関診察血液検査 C T M R I 腹部超音波備考1年/連携先 11 か月/連携先 10 か月/連携先 9か月/連携元 8か月/連携先 7か月/連携先 6か月/連携先 5か月/連携元 4か月/連携先 3か月/連携先 2か月/連携先 1か月/連携元診察検査予定表 ( 肝がん術後 ) : 連携元の病院で施行 : 連携先のかかりつけ医で施行

15 14 術後経過手術年月日 ( / / ) 受診予定年月日診療医療機関診察血液検査 C T M R I 腹部超音波備考1年2か月/連携先 1年6か月/連携先 1年10 か月/連携先 1年3か月/連携先 1年7か月/連携先 1年11 か月/連携先 1年4か月/連携先 1年8か月/連携先 2年/連携先 2年目以降連携元または連携先の担当医とご相談ください1年1か月/連携元 1年5か月/連携元 1年9か月/連携元診察検査予定表 ( 肝がん術後 ) : 連携元の病院で施行 : 連携先のかかりつけ医で施行

16 患者さん記入欄 1 ヶ月目受診日年月日 2 ヶ月目受診日年月日 3 ヶ月目受診日年月日 15

17 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 1 ヶ月目 2 ヶ月目 3 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 16

18 患者さん記入欄 4 ヶ月目受診日年月日 5 ヶ月目受診日年月日 6 ヶ月目受診日年月日 17

19 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 4 ヶ月目 5 ヶ月目 6 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 18

20 患者さん記入欄 7 ヶ月目受診日年月日 8 ヶ月目受診日年月日 9 ヶ月目受診日年月日 19

21 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 7 ヶ月目 8 ヶ月目 9 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 20

22 患者さん記入欄 10 ヶ月目受診日年月日 11 ヶ月目受診日年月日 12 ヶ月目受診日年月日 21

23 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 10 ヶ月目 11 ヶ月目 12 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 22

24 患者さん記入欄 1 年 1 ヶ月目受診日年月日 1 年 2 ヶ月目受診日年月日 1 年 3 ヶ月目受診日年月日 23

25 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 1 年 1 ヶ月目 1 年 2 ヶ月目 1 年 3 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 24

26 患者さん記入欄 1 年 4 ヶ月目受診日年月日 1 年 5 ヶ月目受診日年月日 1 年 6 ヶ月目受診日年月日 25

27 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 1 年 4 ヶ月目 1 年 5 ヶ月目 1 年 6 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 26

28 患者さん記入欄 1 年 7 ヶ月目受診日年月日 1 年 8 ヶ月目受診日年月日 1 年 9 ヶ月目受診日年月日 27

29 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 1 年 7 ヶ月目 1 年 8 ヶ月目 1 年 9 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 28

30 患者さん記入欄 1 年 10 ヶ月目受診日年月日 1 年 11 ヶ月目受診日年月日 1 年 12 ヶ月目受診日年月日 29

31 地域連携診療計画書 ( 肝がん ) 初回入院の退院日から 1 年 10 ヶ月目 1 年 11 ヶ月目 1 年 12 ヶ月目診療医療機関連携元連携先連携元連携先連携元連携先外来受診日検査腫瘍マーカー採血(検査結果添付血圧 CT MRI 超音波検査 PIVKA-Ⅱ AFP AFP-L3 PT PLT( 血小板 (10 4 /μl)) AST ALT T-BiL ALB )処方変更治療服薬確認入院期間 ( 入院した場合 ) 症状治療投薬等記入例 1 1: 治療内容等記入次回予約日元先年月日元先年月日元先年月日採血腫瘍マーカーについては検査結果を最終ページのポケットに入れてください 30

32 医師通信欄年月日コメント医師名 31

33 医師通信欄年月日コメント医師名 32

34 肝がん術後の医療連携に関する同意書私は病院の医師より肝がん術後の地域連携クリティカルパスによる医療連携の説明を受けました連携先医療機関クリニック医師診療所病院先生 ( 連携元医療機関の医師が記入してください ) 平成年月日病院科説明医師署名神奈川県医療連携手帳 ( 肝がん ) を保持し神奈川県肝がん医療連携パスにのっとった連携診療を受けることに ( ) 同意します ( ) 同意しません ( いずれかにをお願いします ) 平成年月日患者さんご署名代諾者署名 ( 続柄 : ) 2 部をA4にコピーして連携元病院と連携先医療機関 ( かかりつけ医 ) に1 部ずつ渡します 35

35 神奈川県医療連携手帳の使い方あなたの治療経過を共有できる医療連携手帳を活用しかかりつけ医療機関と連携元病院の医師が協力して治療を行います利用に際し 6 ページ地域連携クリティカルパスページかかりつけ医療機関の先生へ 3 2 をお読みください 1) 連携元病院の先生患者さんにお渡しする前に 1 4 ページ患者情報特記事項自由記載欄をご記入ください標準的な診察検査予定表 (13 ページ ) がありますので患者さんへの説明の際にご利用ください同意書について :35 ページの肝がん術後の医療連携に関する同意書の太線より上部の下線箇所すべてを記入してくださいそして同意の上太線より下部に患者さんから署名をいただいてください 2) 患者さん初めて手帳を受け取ったら裏表紙の氏名欄と 5 ページ連絡先を記入してください医療連携に関する説明を受け同意していただいた後 35 ページの肝がん術後の医療連携に関する同意書の太線より下部に署名してください付属のファイルのポケットに 2 枚ずつ表が見えるように入れてご使用ください 3)15 ページ以降の患者さん記入欄地域連携診療計画書は患者さんと医師が協同で記入していきます患者さんは患者さん記入欄の受診日と気になる症状を記入して受診時に持参してください医師は診察時に地域連携診療計画書に検査結果や所見などを記入してください双方の医師間で伝達が必要な場合など医師通信欄に記入してください採血腫瘍マーカーの検査結果などは最終ページのポケットにて保管してください 2 年を超えて利用する場合は説明内容ページ (6 12 ページ ) 等をまとめて入れ空いたポケットを活用してください 36

Microsoft Word - 03　大腸がんパス（H30.6更新）.doc

Microsoft Word - 03　大腸がんパス（H30.6更新）.doc 地域連携手帳 ( 京都府統一版 ) 名前 ( ふりがな ) ( ) 生明大昭平大腸がん地域連携手帳 ( 京都府統一版 ) 目次地域連携手帳とは 1 連携手帳を用いた診療の流れ 2 連携手帳の使い方について 3 連携手帳使用に係る説明書同意書 4 わたしのプロフィール 6 氏名医療機関等既往歴アレルギー内服薬等手術記録その他特記事項( 連携時 ) 診察検査予定表 10 特記事項