第13回がん政策サミット 2016秋

第 13 回がん政策サミット 2016 秋 大腸がんの治療 大腸癌研究会会長光仁会第一病院院長杉原健一

右 大腸とは 横行結腸 左 上行結腸 下行結腸 結 腸 S 状結腸 盲腸 肛門 直腸 直 腸

大腸がん ってどんな病気? 粘膜粘膜下層固有筋層漿膜下層漿膜 粘膜から発生したがん細胞 徐々に大きく 深くなっていく 内視鏡で見た大腸がん

大腸がんとは 早期大腸がん Ip Isp Is IIa IIb IIc 進行大腸がん 1 型 2 型 2 型 3 型

大腸がんの進行度 ( ステージ ) ステージ 3 ステージ 4 リンパ節転移がある 他の臓器への転移や腹膜播種がある 肝転移 肺転移 リンパ節転移 腹膜播種

大腸がんの進行度 ( ステージ ) ステージ 0 がんが粘膜の中にとどまっている ステージ 1 がんが粘膜下層あるいは固有筋層までにとどまっている リンパ節転移がない ステージ 2 がんが固有筋層を超えている リンパ節転移がない

治療法の決定 検査 ( 内視鏡検査 注腸検査 CT MRI) の結果 治療前の進行度 ( ステージ ) を判定 治療法を決定

大腸がんの治療法 内視鏡治療 手術治療抗がん剤治療放射線治療 5% 95% 30% 5%

大腸がんの治療方針 大腸癌治療ガイドライン 2014 年版 ステージ 0 ステージ 1 のうち浸潤が浅いもの 一括切除できるもの ステージ 1 のうち浸潤が深いもの ステージ 2 ステージ 3 ステージ 4 ほかの臓器への転移が 取りきれる 取りきれない 内視鏡的切除 経過観察 == 手術 == 腸管切除 + リンパ節郭清 == 手術 == 大腸がんの切除 + 転移も切除 手術以外の治療 抗がん剤治療放射線治療など

大腸がんの内視鏡治療 内視鏡

内視鏡治療 内視鏡治療の対象 がんの深さが粘膜または粘膜下層の浅いもの 無理なく一度でがんを切除できるもの 内視鏡治療の種類 ポリペクトミー 内視鏡的粘膜切除術 (EMR) 内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD)

ポリペクトミー

図 2 内視鏡的粘膜切除術 (Endoscopic Mucosal Resection:EMR) a b c d e

大腸に穴があく 出血 内視鏡治療の後は 合併症 0.7% 1.2% がんの不完全な切除 ( 取り残し ) 病理検査 リンパ節に転移している可能性が高い リンパ管や血管にがん細胞が入り込んでいる 手術腸切除 + リンパ節郭清

大腸がんの手術治療 開腹手術 腹腔鏡手術

大腸がん手術の基本 がんのある腸を切除 吻合 転移の可能性のある範囲のリンパ節を筋膜に包まれた状態で切除 ( リンパ節郭清 ) 血管 Aorta D3 IMA D1 D2 T 10 cm 10 cm

手術治療方針 大腸癌治療ガイドライン 2014 年版 リンパ節転移がない リンパ節転移疑い 粘膜内癌粘膜下層癌固有筋層癌 固有筋層を貫いている癌 D0,D1 D2 D3

結腸がんの手術 回盲部切除術 横行結腸切除術 S 状結腸切除術 安全域 の長さ リンパ節を取る範囲 がんのステージや患者さんの状態に応じて決める

肛門を残す手術 括約筋温存手術 直腸がんの手術 肛門を残さない手術 直腸切断術 肛門括約筋を切除してしまうので肛門機能が残らない

直腸とまわりの臓器 からだを横から見たところ

腹腔鏡手術 開腹手術の傷 腹腔鏡手術の傷 カメラ ポート ( 筒 )

大腸がんに対する腹腔鏡手術は増えてきている 腹腔鏡手術の割合 (NCD: 2011 年 ~2013 年 ) 結腸右半切除 (59246 例 ):34.8% 低位前方切除 (51632 例 ):48.6% 進行癌 早期大腸癌に対する日本で最初の腹腔鏡手術 日本内視鏡外科学会アンケート調査

大腸がんの手術のあとは

大腸がんの手術切除標本 手術後の病理検査 腸管 腸間膜 深達度 リンパ節転移の有 リンパ管侵襲 静脈侵襲 組織型 がん 最終的なステージ診断 手術後の治療方針を決定 再発予防のための抗がん剤治療の必要性など

術後の抗がん剤治療 ( 補助療法 ) の目的 生存率 100 80 60 40 20 再発の抑制 = 治癒率の改善 手術 + 補助療法 手術単独 0 1 2 3 4 5 化学療法の効果なし 化学療法で治癒 + 数 %? 手術のみで治癒 80% の患者には補助化学療法は不要 全例に副作用が起こる可能性あり

大腸がんの補助療法 からだの中に残っているかもしれない 見えないがん細胞を攻撃し 再発を防ぐあるいは再発を遅らせることを目的として手術の後に行う抗がん剤治療 5-FU+LV (RPMI 法 ) UFT+LV カペシタビン S1 FOLFOX6 CapeOX 6 ヶ月間行うのが一般的

大腸がん手術後の定期検査 大腸癌治療ガイドライン 2014 年版 大腸がんの治療は 手術をして終わり ではない 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 問診 診察直腸指診 ( 直腸癌 ) 腫瘍マーカー CT 骨盤 CT ( 直腸癌 ) 大腸内視鏡検査 3ヶ月ごと 6ヶ月ごと 6ヶ月ごと 3ヶ月ごと 6ヶ月ごと 6ヶ月ごと 6ヶ月ごと 1~2 年ごと

大腸がん術後再発までの期間 1991-1996 年の大腸がん治癒切除 5230 例再発 :906 例 (17.3%) 1.8 累積.6 再発率.4 81.6% 95.5%.2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 大腸癌術後 ( 月 ) Kobayashi H, et al Surgery 2007;141:67-75

大腸がんの抗がん剤治療

転移 再発した大腸がんの治療 転移, 再発を起こした大腸がんでも 手術で取りきれれば治る可能性がある 転移, 再発がすべて手術で取りきれる 手術 転移, 再発が手術で取りきれない 患者さんが手術に耐えられない 手術以外の治療法 ( 抗がん剤治療 放射線治療など )

抗がん剤治療の目的 がん細胞を攻撃し がんが大きくなるのを遅らせる 生存期間を延ばす 手術で取りきれないがん 抗がん剤が効いて小さくなった / 個数が減った 手術で取れるように!

大腸がんに使用する主な抗がん剤 殺細胞性抗がん剤 5-FU+l-LV 経口薬 UFT+LV カペシタビン S-1 FOLFIRI 療法 FOLFOX 療法 CPT-11 ( イリノテカン ) 分子標的治療薬 ベバシズマブ オキサリプラチン 抗 VEGF 抗体薬 TAS102 セツキシマブ パニツムマブ 抗 EGFR 抗体薬 レゴラフェニブ マルチキナーゼ阻害薬

生存期間 ( 月 ) 30 25 20 切除不能大腸がんに対する抗がん剤治療の進歩 生存期間 2013 年 5 月 Regorafenib 2010 年 10 月 Pmab 6 2008 年 7 月 Cmab 5,7 2007 年 4 月 Bmab 分子標的治療薬 15 10 5 1957 年 2005 年 3 月 1995 年 9 月 5-FU (alone, + LV) Irinotecan 1,2 Oxaliplatin 3 抗がん剤 0 1965 1985 1990 緩和治療 1995 2000 2005 2010 1. Cunningham, et al. Lancet 1998, 2. Rothenberg, et al. JCO 2003, 3. Hurwitz, et al. NEJM 2004, 4. Cunningham, et al. NEJM 2004, 5. Van Cutsem, et al. JCO 2007, 6. Van Cutsem E et al, NEJM 2009

強力な治療が適応となる患者に対する化学療法の治療アルゴリズム < 一次治療 > < 二次治療 > < 三次治療 > < 四次治療 > 大腸癌治療ガイドライン 2014 年版 FOLFIRI + Bmab *1 IRI + Cmab/Pmab *2 regorafenib *4 or or or FOLFOX/CapeOX + IRIS/IRI Cmab/Pmab *2 対症療法 *6 Bmab *1 FOLFIRI + Cmab/Pmab *1, *2 regorafenib *4 or or IRI + Cmab/Pmab *1, *2 対症療法 *6 FOLFIRI + Bmab *1 FOLFOX/CapeOX + Bmab *1 IRI + Cmab/Pmab *2 or regorafenib *4 or Cmab/Pmab *2 対症療法 *6 FOLFOX + Cmab/Pmab *1, *2 FOLFIRI + Bmab *1 or IRIS/ IRI regorafenib *4 or 対症療法 *6 FOLFIRI + FOLFOX/CapeOX + Cmab/Pmab *1, *2 Bmab *1 regorafenib *4 or 対症療法 *6 IRI + Cmab/Pmab *2 regorafenib *4, *5 FOLFOXIRI *3 or or Cmab/Pmab *2 対症療法 *6 FL *7 /Cape + Bmab *1 or UFT+LV 上記 強力な治療が適応となる患者 の一次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する 上記 強力な治療が適応となる患者 の二次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する 上記 強力な治療が適応となる患者 の三次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する regorafenib *4 or 対症療法 *6

抗がん剤治療の主な副作用 自分で気がつくもの 血液検査でわかるもの 食欲不振吐き気嘔吐口内炎下痢腹痛倦怠感 ( だるさ ) 皮膚の異常 ( 皮膚乾燥 にきびのような湿疹 ) 手足の色素沈着 ( 黒ずみ ) 脱毛 毛が抜けない薬もあります味覚障害神経症状 ( めまい 手のしびれなど ) など 白血球の減少 血小板の減少赤血球の減少 ( 貧血 ) 肝機能 腎機能の異常 など

目的を明確にした抗がん剤治療を選択 腫瘍量 大 がん病巣による症状症状による QOL 低下 強力 切除不能肝転移を切除可能に 少数の小さな転移巣症状なし 非強力 腫瘍量 小 経過観察

OECD 参加国の大腸がん5 年生存率 (2004-2009) 日本アイスランド韓国イスラエルアメリカベルギーカナダニュージーランドオーストリアノルウェーオランダフィンランドドイツ OECD 参加国の平均スウェーデンシンガポールポルトガルスロベニアデンマークイギリスアイルランドチェコ共和国ラトヴィア 男性女性 年齢調整生存率 (%) OECD: 経済開発協力機構 (Organization for economic co-operation and development)