26. ダウン症候群を持つ成人のメタボリックシンドロームと健康管理に関する研究 在宅と施設の比較 植田紀美子 ( 大阪府立母子保健総合医療センター企画調査室 ) 岡本伸彦 ( 大阪府立母子保健総合医療センター遺伝診療科 ) 平山哲 ( 旧重症心身障害児施設すくよか現大阪府立母子保健総合医療センター発達小児科 ) 巽純子 ( 近畿大学理工学部生命科学科 ) はじめに ダウン症候群を持つ者の平均寿命は 1950 年代の 912 歳から著しく改善し 5060 歳となっている (2008 Morris) 当然ながら 心身ともに豊かに過ごせるかが重要である しかし 我が国においては ダウン症候群特有の成人期の健康問題の特徴が十分把握されておらず どのような保健医療供給体制が必要であるかも未整理のままである 平成 20 年 4 月からメタボリックシンドロームに着目した特定健康診査 特定保健指導が実施されているが が問題視されているダウン症候群を持つ成人の健康問題及び健康管理状況を明らかにすることはハイリスク群へのアプローチという観点からも必要である 諸外国では ダウン症候群を持つ成人について 診断が遅れた 治療を適切に受けていないなど 適切な健康管理が行われないことにより 二次的な疾病や障害を持つと報告されている (2007 Henderson) そのようなことを未然に防ぐためにも 本人 家族が適切な健康行動ができるように また 保健医療従事者が適切な支援ができるように ダウン症候群を持つ成人の健康問題及び健康管理状況を明らかにすることは急務である 目的 本研究では ダウン症候群を持つ成人について 合併症の種類 保有割合 健康診断受診等の健康問題及び健康管理状況を明らかにし ダウン症候群を持つ成人の健康管理のあり方について考察する 方法 18 歳以上のダウン症候群を持つ者を対象とし 及び に診療録のあるそれぞれ 59 名 61 名について検討した の対象者の居住場所は施設 の対象者の居住場所は自宅である の対象者については 成人 DS 総合外来での診察及び過去の診療録により の対象者については 診療録により 臨床所見 保有する疾病 尿 血液検査値 身体計測値 身辺自立の状況 ( 歩行 移動 着脱 入浴 食事 排泄 ) 健康管理状況 教育歴 職歴 療育手帳等手帳の保有状況などを調査した 検査値の平均 疾病や症状等の全体に占める割合を算出し 施設間の比較を行った 統計ソフトは STATA10 を用い 割合の比較には χ 二乗検定及びフィッシャーの直接確立検定 検査値などの平均値の差の検定にはウェルチの t 検定を実施した 統計学的な有意水準は両側 p<0.05 とした なお A B 両施設設置の倫理委員会の承認を得て 倫理面 個人情報保護の観点に十分に留意し 調査を実施した 結果 の対象者は 施設で規則正しい生活を送る者であり 1 年に 1 度の定期健康診査とそれに基づく指導をうけ カロリー及び栄養の管理された食事をとるなど 健康管理がなされていた の対象者は 小児専門病院における成人期のダウン症候群の患者であるため 先天性心疾患や先天性消化器疾患などの経過観察が必要であったり 肝炎のため継続的治療を受けている者など 何らかの医療が必要である者がほとんどであった 表 1 に主要な検査所見を施設別男女別に示した の対象者は に比べて有意に年齢が高い集団であった 体重は 男女とも の方が有意に重かった BMI は施設間で有意な差は認めなかったが 男女とも の方が大きかった では 施設入所が早い者の方が BMI が低い傾向にあった では ALT 尿酸値が の方が有意に高く正常上限 HDL コレステロールは の方が有意に低く 基準値より低かった では の方が ALT が有意に高く 総コレステロールは有意に低かった 表 2 に施設別にみた脂質代謝異常 高尿酸血症 高血圧の割合 表 3 に施設別にみた 症 メタボ 123
リックシンドロームの割合を示した それぞれの基準は一般成人を対象とした値に準じ 脂質代謝異常は 総コレステロール 220mg/dl 以上 トリグリセリド 150mg/dl 以上 HDL コレステロール 40mg/dl 未満のいずれかを満たすもの 高尿酸血症は 血清尿酸値 7.0mg/dl をこえるもの 高血圧は収縮期血圧 140mmHg 以上または拡張期血圧 90mmHg 以上である は BMI25 以上のもの 症は 腹部 CT 検査による内臓脂肪型の確定を実施しなかったが BMI25 以上で腹囲が 85cm 以上 90cm 以上で上半身があったものとした メタボリックシンドロームは 腹囲が 85cm 以上 90cm 以上で 収縮期血圧 135mmHg 以上または拡張期血圧 85mmHg 以上 空腹時血糖値 110mg/dl 以上 トリグリセリド 150mg/dl 以上もしくは HDL コレステロール 40mg/dl 未満の 2 つ以上の条件にあてはまる場合である 脂質代謝異常である者は 男女とも 両施設とも半数以上であった 高尿酸血症は 男女ともに で有意に多かった の 1 割が高血圧であった 症ともに では の方が に比べて有意に多かった 両施設及び では であるものすべてが 症 ( に起因ないし関連する健康障害を合併するか その合併が予測され 医学的に減量を必要とするような よりハイリスクである病態 ) であった の 20 人に 1 人 の 25 人に 1 人がメタボリックシンドロームであった 表 1. 成人期のダウン症候群の主要な検査所見 ( 施設別男女別 ) ( 基準値 ) 年齢 ( 歳 ) 48.6 (13.5) 23.3 (5.7) <0.001 54.0 (11.3) 22.4 (3.4) <0.001 身長 (cm) 149.3 (5.8) 153.2 (7.0) 0.020 139.6 (6.2) 140.9 (6.4) 体重 (kg) 49.9 (8.6) 57.2 (11.2) 0.005 43.8 (6.4) 49.6 (11.7) 0.042 BMI 22.4 (3.6) 24.4 (4.8) 22.5 (3.3) 24.8 (5.0) 腹囲 (cm) 82.4 (11.1) 84.3 (11.0) 収縮期血圧 (mmhg) 106.6 (18.0) 108.8 (18.5) 拡張期血圧 (mmhg) 67.2 (16.9) 64.2 (17.6) AST(IU/l) (838) 25.5 (7.8) 27.6 (12.3) 25.3 (5.3) 23.3 (8.3) ALT(IU/l) (443) 21.5 (11.4) 38.4 (30.9) 0.004 17.3 (7.1) 26.6 (19.9) 0.042 血清尿酸値 (mg/dl) (3.47.8) 6.2 (1.2) 7.3 (1.3) 0.001 5.7 (1.3) 5.9 (1.0) 総コレステロール (mg/dl) (120220) 179.2 (44.5) 172.7 (37.6) 219.1 (51.4) 164.6 (35.9) 0.0002 トリグリセリド (mg/dl) (45150) 119.7 (47.3) 160.4 (121.9) 132.2 (90.6) 110.4 (43.3) HDLコレステロール (mg/dl) (4981) 53.6 (13.6) 47.1 (5.9) 0.048 62.7 (18.8) 54.8 (11.0) 空腹時血糖値 (mg/dl) (70110) 103.6 (50.9) 100.5 (17.7) 100.0 (18.3) 95.2 (9.2) TSH(μIU/ml) (0.414.01) 3.0 (1.7) 3.1 (1.7) 2.9 (1.6) 5.5 (13.6) T3(pg/ml) (0.751.8) 1.00 (0.22) 1.04 (0.47) ft3(pg/ml) (24.9) 3.39 (0.85) 3.13 (0.99) ft4(ng/ml) (0.821.63) 1.12 (0.19) 1.35 (0.95) 1.15 (0.26) 1.26 (0.33) 表 2. 施設別にみた脂質代謝異常 高尿酸血症 高血圧の割合 脂質代謝異常 52.8% 52.9%. 69.6% 59.3% 高尿酸血症 25.0% 73.5% <0.001 17.4% 44.4% 0.041 高血圧 11.1% 8.7% 表 3. 施設別にみた 症 メタボリックシンドロームの割合 13.9% 40.7% 0.018 17.4% 43.5% 症 13.9% 40.7% 0.009 17.4% 8.7% メタホ リックシント ローム 5.5% 4.4% 表 4 5 に メタボリックシンドロームに関連する値に関して 群と群の比較を施設別男女別に示した のでは BMI 腹囲 血圧 HDL コレステロールにおいて 群間で有意差を認めた 表 6 に 表 4 5 と同様の値に関して におけるメタボリックシンドローム群と非メタボリックシドローム群の比較を男女別で示した 群と群との比較と同様に BMI 以外の腹囲 血圧 HDL コレステロールにおいて 群間に有意差を認めた 124
表 4. 群と群の比較 ( 施設別 ): 5 名 30 名 11 名 16 名 年齢 ( 歳 ) 45.6 (16.9) 49.3 (13.3) 23.0 (3.6) 22.8 (3.8) BMI 28.6 (3.3) 21.3 (2.3) <0.001 29.6 (4.0) 21.7 (2.4) <0.001 腹囲 (cm) 99.7 (9.5) 78.5 (6.8) <0.001 収縮期血圧 (mmhg) 123.2 (23.5) 103.9 (15.8) 0.024 拡張期血圧 (mmhg) 85.6 (11.2) 64.1 (15.8) 0.007 総コレステロール (mg/dl) 167.8 (64.9) 182.6 (41.3) 176.5 (46.4) 167.2 (31.3) トリグリセリド (mg/dl) 113.0 (43.4) 119.0 (48.6) 205.3 (146.1) 113.5 (59.1) HDLコレステロール (mg/dl) 66.7 (16.4) 51.0 (12.0) 0.017 46.3 (6.7) 48.6 (6.0) 空腹時血糖値 (mg/dl) 90.8 (10.5) 107.9 (54.4) 106.7 (18.4) 94.3 (15.6) 表 5. 群と群の比較 ( 施設別 ): 4 名 19 名 年齢 ( 歳 ) 52.8 (10.7) 54.2 (11.7) 21.5 (3.2) 23.6 (3.7) BMI 28.5 (1.9) 21.2 (1.7) <0.001 29.3 (3.7) 21.3 (2.5) <0.001 腹囲 (cm) 101.5 (7.9) 80.6 (7.5) <0.001 収縮期血圧 (mmhg) 109.8 (15.2) 108.6 (19.5) 拡張期血圧 (mmhg) 72.5 (12.3) 62.5 (18.3) 総コレステロール (mg/dl) 252.8 (24.7) 211.6 (53.2) 180.1 (26.6) 152.8 (39.8) トリグリセリド (mg/dl) 88.5 (24.0) 141.9 (97.4) 95.1 (41.9) 130.0 (39.5) HDLコレステロール (mg/dl) 69.7 (11.1) 61.8 (20.1) 58.3 (11.1) 49.4 (9.1) 空腹時血糖値 (mg/dl) 83.3 (6.0) 103.5 (18.1) 0.041 100.4 (7.3) 91.1 (8.8) 0.029 表 7 に における年齢別診断名別保有割合を示した 高脂血症は 関連する検査値が高値であっても診断されていない者は除外した 爪 皮膚白癬は全体の 6 割の者が有し 高齢になるに従い 罹患している者が増えた 同様に甲状腺機能低下症も高齢になるに従い 罹患している者が増え 60 歳代では半数以上の者が罹患していた 高脂血症 高尿酸血症は 全体の 2 割の者が罹患しており 40 歳代の高尿酸血症の割合が他の年 10 名 13 名 表 6.におけるメタボリックシンドローム群と非メタボリックシンドローム群の比較 メタホ リックシント ローム 2 名 非メタホ リックシント ローム 33 名 メタホ リックシント ローム 1 名 非メタホ リックシント ローム 22 名 年齢 ( 歳 ) 55.5 (3.5) 48.2 (13.8) 58.0 (0.0) 53.8 (11.5) BMI 26.4 (1.9) 22.1 (3.5) 24.1 (0.0) 22.4 (3.4) 腹囲 (cm) 103.3 (2.5) 80.7 (9.7) 0.003 95.5 (0.0) 83.8 (11.0) 収縮期血圧 (mmhg) 131.5 (26.2) 105.1 (16.9) 0.043 125.0 (0.0) 108.0 (18.6) 拡張期血圧 (mmhg) 94.0 (7.1) 65.6 (15.9) 0.018 71.0 (0.0) 63.9 (18.0) 総コレステロール (mg/dl) 194.0 (117.4) 178.3 (40.6) 177.0 (0.0) 221.0 (51.8) トリグリセリド (mg/dl) 155.5 (6.4) 117.5 (47.9) 176.0 (0.0) 130.0 (92.3) HDLコレステロール (mg/dl) 72.8 (8.7) 52.3 (12.9) 0.036 59.7 (0.0) 62.9 (19.3) 空腹時血糖値 (mg/dl) 86.0 (7.1) 104.7 (52.2) 120.0 (0.0) 99.1 (18.2) 表 7.における年齢別診断名別保有割合 診断名 ~40 歳 n=10 40 歳代 n=9 50 歳代 n=27 60 歳代 n=13 合計 n=59 爪 皮膚白癬 5 (50.0%) 5 (55.6%) 15 (55.6%) 10 (76.9%) 35 (59.3%) 甲状腺機能低下症 2 (20.0%) 2 (22.2%) 7 (25.9%) 7 (53.8%) 18 (30.5%) 白内障 0 (0.0%) 0 (0.0%) 8 (29.6%) 6 (46.2%) 14 (23.7%) 高脂血症 0 (0.0%) 2 (22.2%) 6 (22.2%) 5 (38.5%) 13 (22.0%) 高尿酸血症 2 (20.0%) 4 (44.4%) 5 (18.5%) 2 (15.4%) 13 (22.0%) 神経因性膀胱 1 (10.0%) 1 (11.1%) 7 (25.9%) 2 (15.4%) 11 (18.6%) 認知症 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 (14.8%) 6 (46.2%) 10 (16.9%) てんかん 0 (0.0%) 1 (11.1%) 3 (11.1%) 6 (46.2%) 10 (16.9%) 末梢循環不全 0 (0.0%) 2 (22.2%) 2 (7.4%) 2 (15.4%) 6 (10.2%) 糖尿病 1 (10.0%) 2 (22.2%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 5 (8.5%) 高血圧 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 (14.8%) 1 (7.7%) 5 (8.5%) 無呼吸発作 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 2 (3.4%) 睾丸腫瘍 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (15.4%) 2 (3.4%) 125
代に比べて多かった 神経因性膀胱が 50 歳代以上を中心に全体の 2 割の者が罹患していた 認知症と診断されている者は 50 歳代で 1.5 割 60 歳代では半数にのぼった てんかんは 全例成人発症で 40 歳代 50 歳代の1 割の者 60 歳代では約半数が罹患していた 高血圧は 50 歳以上で認めた また の 30 歳以上のすべてが老人性外観的徴候を示していた 表 8 ににおける年齢別身辺自立状況 ( 有効回答のみ ) を示した 歩行や移動については 40 歳代では 8 人に 1 人 60 歳代では 2 人に 1 人で移動が困難であった 衣類の着脱や入浴については 40 歳代では 4 人に 1 人 60 歳代では 3 人に 2 人が何らかの介助を要した 食事については 40 歳代では 4 人に 1 人 50 60 歳代では 3 人に 1 人が何らかの介助を要した 40 歳までは 歩行や移動 衣類の着脱や入浴 食事について ほぼ自立していた 表 8.における年齢別身辺自立状況 身辺自立状況歩行や移動自力で歩くことには問題ない ~40 歳 n=9 9 (100.0%) 40 歳代 n=8 7 (87.5%) 50 歳代 n=26 18 (69.2%) 60 歳代 n=11 5 (45.5%) 合計 n=54 39 (66.1%) 介助があると歩くことができる 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (7.7%) 0 (0.0%) 2 (3.4%) 移動は困難である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 6 (23.1%) 6 (54.5%) 13 (22.0%) 衣類の着脱や入浴自立 / ゆっくりではあるがほぼ自立 9 (100.0%) 6 (75.0%) 17 (65.4%) 3 (27.3%) 35 (59.3%) 部分介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 5 (19.2%) 2 (18.2%) 8 (13.6%) 全面介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 6 (54.5%) 11 (18.6%) 食事自立 / 配膳が整うとほぼ自立 9 (100.0%) 6 (75.0%) 17 (65.4%) 4 (36.4%) 36 (61.0%) 部分介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 1 (9.1%) 6 (10.2%) 全面介助が必要である 0 (0.0%) 1 (12.5%) 4 (15.4%) 1 (9.1%) 9 (15.3%) 口から摂食できない 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (3.8%) 2 (18.2%) 3 (5.1%) 考察 施設でくらすダウン症候群を持つ中高年者 在宅でくらすダウン症候群の若者について 特に生活習慣病に関連した疾病を中心に実態を把握するとともに 施設と在宅との比較を行った また 施設でくらすダウン症候群を持つ中高年者については 罹患している疾患や身辺自立状況 外観的老化兆候等を明らかにした 対象者である在宅でくらすダウン症候群の若者は 小児専門病院受診者という特殊性があり 若年であっても何らかの症状があると考えられる そのため 本研究において 施設と在宅との比較結果を一般化することは 困難ではあることに留意すべきであるが これまでの報告 (2000 菅野 ) と同様に 在宅でくらす対象者の方が 若年にもかかわらず 脂質代謝異常 高尿酸血症に罹患している者が多かった 一般成人でメタボリックシンドロームを診断するのは きわめて高い動脈硬化性疾患リスク状態であることを認識して早急に適切な対策を行うためである (2005 松澤 ) ダウン症候群を持つ者は アテロームフリーモデル と Murdoch らが 1970 年代に初めて指摘したように これまで動脈性心疾患や高血圧の者が少ないことが指摘されている その理由は十分解明されていないが 心筋梗塞発生に関連する PAI1 がダウン症候群を持つ成人は低いことが報告されている (2000 Hopkins) 染色体異常そのものが心臓の機能 循環器系に影響している可能性も示唆されている 健康管理のために ダウン症候群を持つ者に メタボリックシンドロームや高血圧の一般成人の基準を使用できるかどうかは 不明である そのため それら基準を参照できるかどうかも考察することとし 本研究では 一般成人の基準を用い 評価分析した ダウン症候群を持つ者は これまで身体活動が低いことからになりやすいと指摘されている 特にのダウン症候群で である者の方がそうでない者よりも 腹囲が太く 血圧が高く HDL コレステロールが低かった これらは メタボリックシンドロームに関連する因子である ( 表 4 6) 人間ドックを受診した成人の調査 (2005 高橋 ) で 症であった者は 21% メタボリックシンドロームであった者は 9.3% で 症でなくともメタボリックシンドロームであった者はメタボリックシンドロームの 1/3 であったと報告されている 本研究では メタボリックシンドロームであった者すべてがであり ではの者はすべて症であったことを考えると 前述の表 4 6 の結果と合わせ ダウン症候群を持つ成人については がメタボリックシンドロームの指標となり得る可能性があると示唆される 一方 ダウン症候群を持つ者の集団におけるや症 メタボリックシンドロームの構成比が一般成人とは異なっていることは とメタボリックシンドロームとの関連が一般成人とは異なる機序である可能性も示唆される 動脈性硬化性疾患や高血圧の者が少ないというこれまでの疫学的調査報告もあわせて考えると ダウン症候群を持つ成人の健康管理には メタボリックシンドロームというよりもむしろに着目し に起因ないし関連するような疾患 ( 脂質代謝異常 肝機能障害 高尿酸血症 整形外科的疾患 睡眠時無呼吸発作など ) 予防の観点から 健康管理に必要なに関する独自の基準を検討すべきであるとも考えられる ダウン症候群を持つ成人が 腹囲計測や血液検査 腹部 CT 撮影に協力を得られない場合があることを考えると 身長と体重の計測から算出できる 126
BMI は簡単に得られる身近な情報であり 今後 ダウン症候群を持つ者のライフステージにおける健康管理や疾病予防に活用されることを期待したい また が多いとされるダウン症候群を持つ成人の健康管理のためには まずは 動脈硬化性疾患や後天性心疾患の罹患率なども含む関連疾患の長期的なデータの蓄積が必要である 高尿酸血症 ( 無症候性含む ) は 成人の約 20% は閉経後は約 5% 閉経前はそれ以下と言われており これらに比して 両施設の 及び のは非常に多かった 高尿酸血症は 無症候性に進むことが多く発見されにくいが 痛風以外にも腎機能障害や尿路結石などを生じる原因となることから 定期的な血液検査で早期発見し 対応していく必要がある に関連する疾患である高血圧は 年齢とともに増加する傾向にあり 我が国では 30 歳以上の約 40% が高血圧といわれている 本研究では 高血圧の者は において約 1 割であり ダウン症候群でない成人の集団よりも少なかった これまでのダウン症候群を持つ成人の高血圧に関する報告でも同様な報告 (2001 山縣 ) があり その中で 対象者が若年であったため年齢を拡大した実態把握の必要性を指摘していたが 本研究により 施設入所者という限定ではあるが 中高年でも同様な結果を得た ダウン症候群を持つ成人の血圧が一般成人よりも低めであり ダウン症候群を持つ者の健康管理のためには 健康障害を与えうる高血圧の基準自体を一般成人とは別に検討していく必要があると考えられる 甲状腺機能低下症は 成人期のダウン症候群を持つ者に多く合併すると言われているが 本研究においても の約 3 割に認めた 同時期に認める退行現象やうつ病 アルツハイマー認知症と臨床像が似ていることから鑑別が重要である疾患で 甲状腺機能低下症に対しては治療が確立していることから定期的な血液検査が重要である 認知症と診断されている者の割合は 海外の報告 (2006 Coppus) と比べると本研究における での 40 歳代 50 歳代の割合は少ない 対象者が知的障害をともない認知機能の評価が困難であること 画像診断の機会が少ないことから診断に至るのは 実際の症例よりも少ないと考えられる 将来 ダウン症候群を持つ中高年の QOL の向上のため ダウン症候群のアルツハイマー型認知症に対する塩酸 donepezil の安定的な使用が期待されているが (2010 近藤 ) そのためには 正確な診断及び客観的な臨床症状の評価指標がまず確立されていくことが必要である ダウン症候群を持つ者のてんかんは 乳幼児期の点頭てんかん 及び成人期に発症するてんかんが多いといわれているが 本研究においては 全例が成人発症であった てんかん 神経因性膀胱 無呼吸発作など 成人期からみられる疾患もあり 健康管理上 注意が必要である 歩行や移動 衣類の着脱や入浴は 50 歳代 60 歳代に介助が必要となる者が多くいることが分かった 年齢に応じて生活環境をどのように整えていくかを考える上で参考となる結果であるが 本研究での年齢別身辺自立状況の把握は横断的であるため 年齢の推移とともにどのように変化していくかは 今後 縦断的に検討していく必要がある また 退行やアルツハイマー認知症を診断していく上でも有益な情報である 成人期のダウン症候群を持つ者は 小児期から継続して管理が必要な疾患とともに 成人期から問題となる疾患があり かつ 内科的疾患 精神心理面の問題 耳鼻科眼科疾患 整形外科的疾患 泌尿器科的疾患と幅広い疾患群を考慮する必要があり 総合的な健康管理が重要になってくる そのためには 成人期の健康管理ガイドライン (2003 Roizen, 1999 Cohen, 2001 Smith, 2006 McGuire) の日本版の整備 成人期のダウン症候群を持つ者の臨床的特徴やその対応策の保健医療関係者及び本人 家族への周知 ダウン症候群を持つ者が受診しやすい保健医療提供体制の整備が重要である 本研究において 対象者数が少ない上 施設の特殊性があり 比較的健康な若者 在宅でくらす中高年者が本研究対象に含まれなかった ダウン症候群を持つ成人の健康管理のあり方についてより深めていくためには 今後 対象者数を拡大した研究分析 健康意識や行動に関する本人や家族への調査などが必要である 研究を実施する貴重な機会を頂戴し 大同生命厚生事業団及び関係者各位に心から感謝申し上げます 経費使途明細 報償費 ( 医師調査員 @14,100 円 4 日, 技術調査員 @2,000 円 23 時間 データチェック 入力調査員 @1,000 円 110 時間 ) データベースソフト ( ファイルメーカープロ ) HD 参考図書購入費調査協力謝礼通信運搬費合計 212,000 円 88,441 円 142,121 円 49,770 円 11,400 円 504,732 円 127