循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2008 年度合同研究班報告 ) ダイジェスト版 不整脈薬物治療に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias(JCS 2009) 目 次 Sicilian Gambit ( 無断転載を禁ずる ) 1
改訂にあたって Sicilian Gambit J-RHYTHM Ⅰ 序文 CAST Na Vaughan Williams Sicilian Gambit Sicilian Gambit CD-ROM ガイドライン作成の基本方針. Sicilian Gambit... 2
. J-RHYTHM Ⅱ 総論 1 Sicilian Gambitの意義 1 はじめに Sicilian Gambit Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CAST Sicilian Gambit Sicilian Gambit Sicilian Gambit Sicilian Gambit CD-ROM Sicilian Gambit 2 Vaughan Williams 分類とその問題点 Vaughan Williams Singh ( 表 1) Vaughan Williams Ia Ib Ic 表 1 Vaughan Williams による抗不整脈薬分類 Ⅰ 群薬 Ⅱ 群薬 Ⅲ 群薬 Ⅳ 群薬 キニジンプロカインアミドジソピラミドアジマリンシベンゾリンピルメノールリドカインメキシレチンアプリンジンフェニトインプロパフェノンフレカイニドピルジカイニド プロプラノロールナドロール アミオダロンソタロールニフェカラント ベラパミルジルチアゼムベプリジル 3
3 Sicilian Gambit による抗不整脈薬の新しい分類枠組み Sicilian Gambit ( 表 2) PQ QRS QT Na Na fast intermediate slow fast kinetic drugs slow kinetic drugs Ca K I f Vaughan Williams Na/ K Sicilian Gambit Vaughan Williams K K 4 おわりに Sicilian Gambit 表 2 Sicilian Gambit が提唱する薬剤分類枠組 ( 日本版 )( 文献 1 より一部改変して引用 ) イオンチャンネル受容体ポンプ臨床効果心電図所見 薬剤 Na Na-K 左室 Ca K If α β M 2 A 1 Fast Med Slow ATPase 機能 洞調律 心外性 PR QRS JT リドカイン メキシレチン プロカインアミド A ジソピラミド A キニジン A プロパフェノン A アプリンジン I シベンゾリン A ピルメノール A フレカイニド A ピルジカイニド A ベプリジル ベラパミル ジルチアゼム ソタロール アミオダロン ニフェカラント ナドロール プロプラノロール アトロピン ATP? ジゴキシン A I 4
J-RHYTHM Na J-BAF K Sicilian Gambit Sicilian Gambit 2 我が国のエビデンス 1 J-RHYTHM 試験 1 プロトコール 2 試験の主要結果, QOL event-free survival p. 図 1A 図 1B 左 図 1B 右 2 J-BAF 試験 1 プロトコール J-BAF mm mg mg 2 試験の主要結果 mg mg mgmg 5
A 1.0 図 1 J-RHYTHM 試験の主要結果 Event-free Survival 0.8 0.6 0.4 log-rank test p=0.0128 Aevent-free survival curve. B event-free survival curve. event-free survival curve. 0.2 0 0 200 400 600 800 1,000 1,200 No. at risk 419 404 341 310 205 182 92 79 B 1.0 1.0 0.8 0.8 Event-free Survival 0.6 0.4 log-rank test p=0.2568 Event-free Survival 0.6 0.4 log-rank test p=0.0142 0.2 0.2 0 0 200 400 600 800 1,000 1,200 0 0 200 400 600 800 1,000 1,200 mgmg mg QT 3 フレカイニドを用いた二重盲検試験 1 プロトコール mg mg mg 6
2 試験の主要結果 mg mg mg mg 3 薬剤選択に影響を及ぼす病態 心機能, 腎機能, 肝機能, 妊娠 1 心機能低下例における抗不整脈薬の選択 slow kinetics Na fast kinetics Na K Na Ca K 2 腎機能障害の指標と投与量の目安 CcrmL/min Scr. mg/dl CcrmL/ minscr.. mg/dl / / Ccr ml/min Scr. mg/dl / 3 肝機能障害の指標と投与量の目安 mg/dl/ mg/dl / / mg/dl 4 妊婦に対する不整脈治療 FDA 7
ACE Ⅲ 各論 2 心房細動 1 定義 1 上室期外収縮 1 定義 2 病態 臨床的意義 / 3 薬物治療の実際 Na slow kinetic drug slow kinetic drug intermediate kinetic drug / slow kinetic drugintermediate kinetic drug intermediate kinetic drugslow kinetic drug intermediate kinetic drug 2 薬物治療の実際 1 抗血栓療法 CHADS Congestive heart failure Hypertension Age Diabetes Mellitus Stroke/TIA Stroke/TIA 8
CHADS 図 2 TIA 図 2 図 2 INR.. AINR.. a CINR a B Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial JAST INR2.0 3.0 図 2 心房細動における抗凝固療法 TIA 2 75 %FS 25% =1 70 INR2.0 3.0 70 INR1.6 2.6 6574 INR.. TIA CHADS PT-INR.. B a B B 2 心拍数調節のための薬剤 J-RHYTHM / p. Ca Ca B Ca a B Ca mg.mg/kg.mg/kgmg.mg mg 9
WPWNa K 3 洞調律維持のための薬剤 1) 孤立性心房細動の洞調律維持 1 発作性心房細動 J-RHYTHM Na slow kinetic M 図 3 pill-in-thepocket / / Na Brugada ST 2 持続性心房細動 QOL a 図 3 mg QT mg bmg mgmg 図 3 孤立性心房細動に対する治療戦略 10
mg mg mg 2) 器質的心疾患を有する心房細動の洞調律維持 upstream approach ACEARB 図 4 図 4 QTtorsade de pointes TdP QT 3 非薬物治療の適応 QOL a mm a QOL b QOL 3 心房粗動 1 定義 // Type /Type Type Type Type 図 4 器質的心疾患に伴う心房細動に対する治療戦略 11
2 病態 臨床的意義 / / / c / 3 薬物治療の実際 図 5 1 血行動態が不安定な場合 DC R J 2 血行動態が安定している場合 / DC 図 5 心房粗動治療の進め方 ( 文献 5 より引用 ) DC /DC 3 洞調律復帰のための治療 K Na DC 4 再発予防のための治療 K Na 5WPW 症候群に伴う心房粗動 WPW 6 抗凝固療法の適応.. / 12
DC. 4 発作性上室頻拍 1 定義 2 病態 臨床的意義 / mmhg 3 薬物治療の実際 1 発作の停止 1) 緊急的な停止を要する場合 DC 2) 緊急的な停止を要しない場合 1 迷走神経反射 Valsalva 2 抗不整脈薬静注 ATP mg Ca mg mg Na 3 抗不整脈薬単回経口投与 (Pill in the pocket) DC 2 慢性期の治療 ( 発作再発の予防 ) 1) 心機能が中等度以上低下している場合 Na 2) 心機能が正常 ~ 軽度低下の場合 Ca WPWK 5 心室期外収縮 1 定義 QRS 2 病態 臨床的意義 13
QOL Sicilian Gambit 3 薬物治療の実際 1 特発性心室期外収縮 特発性単形性非持続性心室頻拍 図 6 QOL 1) 右脚ブロック 左軸偏位 (RBBB+LAD) 型 QRS 波形の場合 Ca Ca Ca Ca Ca Na 図 6 基礎心疾患を伴わない ( 特発性 ) 心室期外収縮 単形性非持続性心室頻拍 ( 文献 1 より改変 ) RBBB + LAD LBBB + RAD Ca Na slow Na intermediate-fast Ca Na slow Na intermediate-fast Na slow Na intermediate-fast 14
2) 左脚ブロック 右軸偏位 (LBBB+RAD) 型 QRS 波形の場合 DAD DAD Ca Na 3) その他のQRS 波形の場合 Na 2 虚血性心疾患に伴う心室期外収縮 1) 心筋梗塞急性期 ( 発症 48 時間以内 ) Lown Grade Grade Na 2) 心筋梗塞亜急性期 ( 発症 48 時間 ~1か月 ) 図 7 図 7 基礎心疾患を有する心室期外収縮 単形性非持続性心室頻拍 ( 心筋梗塞亜急性期を含む )( 文献 1 より改変 ) Na slow Na fast-intermediate a Na fast-intermediate a a Ca K Na fast-intermediate a Na fast Na fast Na ACEA- / ICD 15
/ / 図 7 slow kinetic Na ICD fast intermediate kinetic Na K fast kinetic drug ACE A- Na ICD 3) 心筋梗塞慢性期 ( 発症 1か月以降 ) 3その他の心疾患に伴う心室期外収縮 ACEA- 6 持続性心室頻拍 1 定義 wide QRS / 2 病態と臨床的意義 Purkinje / 3 薬物治療の実際 図 8 DC 1 頻拍の停止 1) 基礎疾患がある場合 ( 不明の場合も含む ) DC DC 図 8 持続性心室頻拍の停止法 LVEF 40% a b ATP a RBBB+LAD b LBBB+RAD 16
2) 基礎疾患がない場合 RBBB+LAD Na LBBB+RAD ATPCa Na 2 再発予防 図 9 1) 基礎心疾患がある場合 ( 不明の場合も含む ) ICD ICD 2) 基礎心疾患がない場合 CaNa CaNa 3)ICD 植込み例 ICD ICD Electrical storm 3 突然死予防 ICD 7 多形性心室頻拍 心室細動 無脈性心室頻拍 1 定義 図 9 持続性心室頻拍の再発予防 ICD ICD LBBB+RAD Ca Na RBBB+LAD Ca Na # ICD Electrical Storm # 17
2 病態 臨床的意義 pulseless VT QRS QRS QT QT torsade de pointes Tdp QT QT a QT Brugada QT SQTS 3 薬物治療の実際 1 発作時の治療 図 10 1) 自然停止しない場合 DC DC J CPRACLS CPR DC ACS DC 2) 自然停止するが再発を繰り返す場合 ( 反復性の場合 ) QT QT QT Mg QT QT LQT 図 10 多形性心室頻拍 心室細動 無脈性心室頻拍 : 発作時の治療 DC DC 1 ACLS DC DC QT Mg QT QT QT 18
LQTNa QTQT QT 2 再発予防に対する治療 図 11 ICD QT QT QT ICD QT Brugada ICD ICD ICD 8 徐脈性不整脈 1 定義 2 病態 臨床的意義 3 薬物治療の実際 図 11 多形性心室頻拍 心室細動 無脈性心室頻拍の予防 QT QT ICD QT QT Brugada ICD QT ICD ICD ICD ICD 19
1アトロピン. mg/kg mg 2 交感神経作動薬.. g/kg/ g/ g/kg/ 3テオフィリン A 4シロスタゾール 9 小児の不整脈 1 発作性上室頻拍 1 治療の適応 2 治療 1) 頻拍の停止 図 12 DC ATP Ca Na 2) 発作の予防 WPWNa WPWCa Na Ca 2 非発作性上室頻拍 ( 心房頻拍 ) 1 治療の適応 DC 図 12 発作性上室頻拍の停止 ( 小児 ) ATP 1) 頻拍発作 2) 頻拍発作の予防 Na DC 20
2 治療 1) 心房頻拍の停止, 予防 Ca ATPNa K 2) 心室拍数の調節 Ca 3 特発性非持続性心室頻拍 / short coupled variant torsade de pointes TdP 1 治療の適応 2 治療 1) 頻拍停止 RBBB LADCa Na LBBB RAD Ca Na Na 2) 頻拍予防 1 右脚ブロック 左軸偏位 (RBBB+LAD) 型 Ca Na 2 左脚ブロック 右軸偏位 (LBBB+RAD) 型 Na Ca 3 運動誘発性のものや交感神経緊張時に出現するもの Ca 4 交感神経緊張とは無関係もしくははっきりしない場合 Na 3) 非薬物治療 4 特発性持続性心室頻拍 / 1 治療の適応 / 2 治療 1) 急性期治療 図 13 DC Na QRS RBBB LAD Ca ATP Na 21
図 13 持続性心室頻拍の停止 ( 小児 ) DC RBBB LAD Na fast LBBB RAD Ca Na intermediate slow ATP Na intermediate slow DC Na intermediate slow Na DC 2) 頻拍予防 RBBB LADCa Na LBBB RAD CaNa Ca K ICD 5 カテコラミン誘発多形性心室頻拍 QRS QT Brugada 1 治療の適応 2 治療 1) 頻拍の停止 ATP 2) 頻拍の予防 Ca ICD 22
6 先天性 QT 延長症候群 1 治療の適応 T QT 2torsade de pointes(tdp) の予防 LQTQT torsade de pointes QT 3torsade de pointes(tdp) の治療 Ca DC J/kg 4 一時的ペーシング / Ⅳ おわりに Sicilian Gambit J-RHYTHM 文 献. CD-ROM. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, et al. Optical treatment strategy in patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM study. Circ J ; : -.. Yamashita T, Ogawa S, Sato T, et al. Dose-response effects of bepridil in patients with persistent atrial fibrillation monitored with transtelephonic electrocardiograms: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study (J-BAF study). Circ J ; : -.. Atarashi H, Ogawa S, Inoue H, et al. Dose-response effect of flecainide in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and/or flutter monitored with trans-telephonic electrocardiography. A multicenter, placebo-controlled double-blind trial. Circ J ; : -.. Blomstrom LC, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/ AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines Writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias). Circulation ; : -.. ; : -. 23